Efficacia

delle terapie

Dante Baronciani

La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007

Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

premessa

la valutazione dell’efficacia delle terapie deve tenere conto che la depressione presenta un elevata frequenza di remissione spontanea

le opzioni terapeutiche di provata efficacia, relative alla popolazioni generali, devono essere valutate rispetto non solo alla salute materna ma anche a quella fetale e neonatale

note metodologichecome viene definita la depressione ?definizione “clinica”, DSM IV, punteggio del test

vulnerabili

depresse

la “plausibilità clinica” dell’efficacia delle terapie

se il campione comprende anche i casi di depressione maggiore ha senso misurare l’efficacia di “terapie brevi” isolate ? … e viceversa

dimensioni degli studi !!

note metodologiche

l’analisi dei risultati deve tenere conto che i gruppi confrontati risentono della “preferenza della donna”; estrema attenzione ai “persi al follow-up”

massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento in termini di fattibilità e sostenibilità massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento nel “gruppo di confronto”

quali sono gli esiti che si misurano ? guarigione o miglioramento ? esiti a breve o ricorrenza ?

la prevenzione: interventi farmacologici

Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2

non è possibile trarre alcuna conclusione e l‘approccio farmacologico non può essere raccomandato quale profilassi per ridurre il rischio di ricorrenza

interventi farmacologic

i

le donne hanno la stessa probabilità di sviluppare una depressione postpartum di quelle che sono assistite secondo i normali piani assistenziali.

interventi psicosociali

2 RCT, 73 donne

15 RCT, 7600 donne

Dennis C-L, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature.Health Technology Assessment 2000; 4(13)

8 dei 13 studi relativi all’efficacia delle visite domiciliari evidenziano effetti benefici sulla salute psicologica materna

sembrerebbero positivi i dati relativi alla capacità di rilevazione della depressione postnatale e della riduzione dei sintomi. Nella maggior parte degli studi il test utilizzato (EPDS) è autosomministrato e ciò può sovrastimare l’effetto.non è chiaro se i risultati ottenuti in fascia di popolazione a rischio elevato siano riproducibili nella popolazione generale

la prevenzione: le visite domiciliari

il trattamento farmacologico in gravidanzaprobabili effetti benefici

SSRI: fluoxetina e paroxetina

efficacia pratica non conosciuta (non RCT)

altri antidepressivi

ormoni

2 RCT di piccola dimensione e con limiti metodologici. Le prove di efficacia sono relative popolazione generale.associate a sessioni (1-12) di terapia cognitivo-comportamentale

Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

farmaci alla madre e salute feto-infantile

aumentato rischio di abortività spontanea in donne trattate con antidepressivi

segnalata associazione tra SSRI e aumento anomalie congenite (in particolare paroxetina)

dati contrastanti su associazione tra SSRI e basso peso, problemi di adattamento neonatale e sindrome neonatale da sospensione

SSRI antidepressants and birth defects. Prescrire Int. 2006;15:222-3 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579-87

associazione significativa tra SSRI (dopo le 20 sett. e.g.) e sviluppo di ipertensione polmonare neonatale (

farmaci e gravidanza: alcuni problemi

Mastroiacovo P. et al. Farmaci in gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco – Roma, 2005

Bonari L, Koren G, Einarson TR, et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Womens Ment Health. 2005;8:214-20

le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci in gravidanza non sono tratte da RCT ma da “case report” o studi caso-controllo

nonostante siano fornite “rassicurazioni” basate su prove di efficacia il 15% delle donne “sospende” il trattamento in gravidanza per timori di danneggiare il feto (vs. 1% antibiotici)

Bellantuono C, Imperadore G. Gli psicofarmaci in gravidanza e nell’allattamento. Il Pensiero Scientifico Editore. 2005

Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

trattamento farmacologico nel post-partumeffetti benefici

inibitori monoamino-ossidasi vs. altri farmaciSSRI vs. altri farmaci

triciclici vs. altri farmaci

venlafaxina vs. altri farmaci

triciclici (anche a basse dosi), SSRI, inibitori MAO, reboxetina e venlafaxina vs. placebo

limiti all’uso rispetto all’allattamento al seno

il trattamento non farmacologico

Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

probabili effetti benefici

terapia cognitivo comportamentale (individuale)

counselling non direttivopsicoterapia interpersonaleterapia psicodinamica

nel complesso provati effetti benefici a breve termine (rispetto alle cure standard) ma non a

lungo termine

4 RCT 405 donne !!

il trattamento non farmacologico

efficacia pratica non conosciuta

Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

terapia cognitivo comportamentale (gruppo)

“coaching” interazione madre-bambinopsicoeducazione con il partner

supporto telefonico (gruppo tra “pari”)

assenza di RCT o singoli RCT di scarsa qualità

la “care” nel post-partum

Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth. 2006;33:210-20

non vi sono prove di efficacia (da RCT) che interventi di supporto universali durante il periodo del post-partum migliorino la salute mentale e la qualità della vita della madre. Vi sono alcune prove sui benefici che possono trarne popolazioni ad alto rischio.in donne ad alto rischio per disfunzioni familiari o depressione post-partum gli interventi producono una riduzione nei punteggi della scala di Edimburgo (statisticamente significativa)

alcune considerazioni nel post-partum

Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

nella depressione lieve o moderata non vi sono prove di efficacia che un trattamento sia superiore all’altro nel migliorare i sintomi. Nella depressione severa solo la prescrizione di antidepressivi e terapia elettrocunvulsiva possono migliorare i sintomi nel trattamento farmacologico i benefici si rilevano a breve termine; la scelta tra farmaci è basata sulle reazioni avverse

l’associazione trattamento farmacologico con trattamento psicologico può determinare un aumento dell’efficacia

… sintesi

esistono interventi per il trattamento della depressione la cui efficacia è stata solo relativamente valutata in gravidanza e nel post-partum

il trattamento farmacologico richiede competenze specialistiche e una attenta analisi del rapporto rischio-beneficio

per quanto riguarda gli interventi di tipo psicosociale è necessario porre attenzione alle caratteristiche degli interventi per comprenderne la fattibilità

il rischio che deriva da una lettura rigida dell’EBM è quello di pensare che il livello delle evidenze rappresenti l’unico indicatore della qualità degli studi (assunto come sinonimo

dell’utilità degli stessi)

questa interpretazione porta gli autori degli studi a preoccuparsi di fornire informazioni su quanto funziona un intervento piuttosto che sul perché e come

funziona.

la valutazione degli interventi

Una lezione, forse, è che l’evidenza non è abbastanza. I dati sono soltanto punti che abbiamo scelto di osservare ed a volte non sono i punti realmente rilevanti. E se torturate i dati abbastanza a lungo, qualche cosa confesseranno.

Le evidenze sono molto utili, ma tendiamo ad usarle come gli ubriachi usano i pali dei lampioni - per supporto-, piuttosto che per essere illuminati.

Enkin MW. Mezzo secolo di assistenza alla maternità. (SaPeRiDoc)

“Non tutto ciò che si può contare conta, e non tutto ciò che conta si può contare”. (A. Einstein)

La verità è figlia del tempo e non dell’autorità. La nostra ignoranza è infinita: diminuiamola almeno di un millimetro cubo! Perché voler essere adesso tanto intelligenti, se potremo alla fine essere un pochino, un nonnulla meno sciocchi?

Bertolt Brecht