RUOLO DEL PEDIATRA VERSO IL NUOVO CALENDARIO

VACCINALE E LA SOSPENSIONE DELL’OBBLIGO

“In Occidente non si è mai vissuto così a lungo, mai in migliore salute, mai l’efficacia della Medicina è stata così grande. Nessuno può mettere in dubbio i passi in avanti degli ultimi 50 anni. La Medicina ha salvato più vite in questo periodo che in tutta la sua storia…

Roy Porter, 1996 …

“Paradosso di Salute”: la Medicina non ha mai attirato in passato tanti dubbi e critiche come oggi (ciò vale anche per i Vaccini).

“I vaccini superano per riduzione di mortalità, migliore qualità di vita, costo-efficacia di risultato, ogni altra arma sanitaria, antibiotici compresi (solo la potabilizzazione dell’acqua vanta risultati di così alto rilievo)”

S.A. PLOTKIN, 1998.

L’affermazione di Plotkin è un “credo” scientifico indiscutibile; i pediatri devono contribuire a consolidarlo e migliorarlo.

La Pediatria nasce come professione verso il 1920; fino al 1960 prevale la cura delle malattie, poi la Prevenzione occupa spazi sempre più rilevanti in Letteratura come nella professione del pediatra.

Oggi il 50% dell’attività del pediatra di famiglia è orientato nella Prevenzione con priorità programmate per la notificazione e l’affermazione dei Piani Vaccinali Regionali.

Nella Prevenzione vaccinale la Pediatria di famiglia ritiene, per fattori tipici di Società e Medicina post-moderne e per il variare dei Calendari vaccinali, indispensabile l’alleanza strategica con i Colleghi Igienisti con parametri di collaborazione paritaria:

o Decisioni scientifiche condivise, programmate e sostenute in modo unitario.

o Formazione comune dalla preparazione alla esecuzione dei programmi.

• In pochi decenni la natalità è calata del 50%

(da 18,4 nel 1961 a 9,4 nel 2001)

• La Mortalità Infantile è del 50% nell’ultimo decennio.

• Le Infezioni non sono causa importante di morte in

Pediatria.

• Fattori demografici e sociali aumentano le esigenze

di sicurezza dei genitori vs i figli creando i “paradossi di

salute”.

• Le famiglie non accettano perdite di “figli rari, unici,

tardivi”, specie se ritenute evitabili.

•Tutto ciò va tenuto presente nella futura prevenzione

vaccinale.

FONTE DATI: ANNUARI ISTAT

La Società è cambiata

“L’Igiene Pubblica (tutto il SSN) si rende conto di non poter ricorrere all’infinito all’obbligo vaccinale di legge che, giustificato in Paesi arretrati, non è più sostenibile in Società evolute , attente ai diritti dell’individuo e fondate sul consenso più che sull’imposizione”

“Il problema è destinato ad aggravarsi per due motivi: • l’integrazione europea rende anacronistico l’obbligo

vaccinale • il numero crescente di nuovi vaccini tutti

“raccomandati” esaspera questo anacronismo

Ugazio A, Editoriale, L’Igiene pubblica e le vaccinazioni, Vaccinare oggi, 3/2003

Società cambiata & Caduta dell’obbligo

90% dichiarano di affidarsi al consiglio del Pdf

80% pronta a procedere alla vaccinazione se consigliata dal Pdf 3540 mamme

10 regioni 88 USL (di questa situazione i pediatri di famiglia hanno consapevoli riscontri nella professione quotidiana)

In Italia solo 4 vaccini sono obbligatori, gli altri sono raccomandati

La coesistenza nel ns SSN tra vaccini obbligatori e non obbligatori non significa che i primi siano più importanti dei secondi.

E’ giusto rivedere l’obbligo di legge, ma prima dobbiamo raggiungere gli stessi obiettivi ottenuti con decenni di vaccinazione obbligatoria.

Salmaso S, ISS, Direttrice Cnesps, Epicentro, 23/02/2006.

Il futuro dei vaccini dipende dalla capacità del SSN nel convincere la popolazione che essi garantiscono alte protezioni con enormi vantaggi di salute contro minimi rischi.

La purificazione degli antigeni senza perdite di potere immunogeno e i vaccini combinati hanno portato a successi prima impensabili.

Malattie importanti come Pertosse ed Hib invasivo, hanno raggiunto in Italia valide coperture solo dopo l’ingresso negli “esavalenti”

Più saranno disponibili vaccini combinati, sicuri, efficaci, più alto sarà il successo sulla popolazione delle vaccinazioni come intervento primario di Sanità pubblica.

Assael BM, Il futuro della Vaccinazione e le Vaccinazioni del futuro, il Giornale della Vaccinazione, 2005; 3: 1-3.

COMUNICAZIONE & CADUTA OBBLIGO

• Il SSN deve investire nelle comunicazioni sui vaccini tra gli operatori di diverse aree

•Gli operatori devono sentire come centrale il ruolo di comunicatori “omogenei” verso i cittadini

• I cittadini e le loro organizzazioni devono diventare parte attiva del SSN, assumere responsabilità, non sentirsi solo portatori di diritti

• Ruolo corretto dei Mass Media come strumento “mediato ” di comunicazione “ufficiale” del SSN.

Verso la caduta dell’obbligo

La Pediatria di Famiglia per l’attuazione di tale cambiamento col minimo rischio consiglia: Sperimentare inizialmente in Regioni ed ASL affidabili Ottimizzare la comunicazione vaccinale alle famiglie Alleanza strategica tra SISP, PDF e MMG Monitoraggio stretto a scadenze brevi dei risultati acquisiti Interventi formativi sugli operatori in forme condivise e di parità di rapporto.

Madonna Litta, Leonardo da Vinci et al 1490 ca, Pietroburgo, Ermitage

“I vaccini sono una ricchezza per le Nazioni, un risparmio per la Sanità e per le famiglie, eliminano sofferenze in primis ai bambini con vantaggi a tutta la popolazione ”.

Rolf Zinckermagel, immunologo, Premio Nobel 1996 per la Medicina

Comunicare e promuovere in tema di vaccinazioni: un compito del pediatra di

famiglia.

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Tanta paura Poca paura Nessuna paura Non risponde

Istogram. 3D 1 Istogram. 3D 2

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90%

PDF Consultorio MMG Ufficiod'Igiene

PediatriaOspedale

Non risponde

Istogram. 3D 1 Istogram. 3D 2

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Molto Abbastanza Poco Per nulla Non risponde

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3540 mamme 10 regioni 88 ASL 90% dei genitori dichiarano di

affidarsi al consiglio del Pediatra di Famiglia

80% esegue la vaccinazione se consigliata dal Pediatra di Famiglia

È fondamentale

È istituzionalizzato

È complementare

È fondamentale in quanto il Pediatra di Famiglia ha incontri ripetuti con la famiglia corretta informazione comunicazione/educazione

COSTRUISCE IL RAPPORTO DI FIDUCIA

ADESIONE AL PROGETTO SALUTE

È istituzionalizzato Il Sistema Sanitario Nazionale demanda con

l’ACN al Pediatra di Famiglia

la responsabilità dell’approccio globale alla protezione della salute in età evolutiva

(Art. 17 Accordo Integrativo Regionale)

I° area – Prevenzione delle condizioni a rischio …omissis… promuovere l’adesione ai programmi vaccinali.

Essendo fondamentale la collaborazione tra i Servizi Aziendali di Prevenzione ed i pediatri di libera scelta nella realizzazione e nel monitoraggio delle corrette coperture vaccinali, nonché nella segnalazione dei soggetti cronici per completarne il calendario, rientrano tra i compiti convenzionali: - la promozione attiva delle vaccinazioni prioritarie; - la sorveglianza e la segnalazione di eventuali

effetti collaterali; - la rilevazione anamnestica, durante i Bilanci di

Salute, delle avvenute vaccinazioni; - l’informazione sulle vaccinazioni non prioritarie a

tutti i pazienti.

È complementare Deve collaborare con altri operatori:

medici coinvolti nei corsi di preparazione al parto ed alla puericultura (anche ginecologi ed ostetrici)

neonatologi e pediatri ospedalieri igienisti, medici dei servizi vaccinali pediatri consultoriali e di comunità assistenti sanitari e personale

infermieristico

Percorso disseminato di interferenze

Mass media Televisione, Radio, Giornali Internet

Gruppi sociali scuola (asilo nido, materna,

elementare) lavoro tempo libero

Gruppo familiare nonni, zii, vicini di casa, ….

Ma anche

Medici (PdF, MMG, Igienisti, Ospedalieri, Specialisti,…)

Infermieri

Il Pediatra di Famiglia deve prendere coscienza (o

comunque non deve dimenticare) di essere il

fulcro dell’informazione ai genitori

I visita (a seconda delle realtà punto nascita/territorio)

Comunque al bilancio di salute del I mese

Bilancio di salute dei 2-3 mesi Spesso visite intercorrenti tra i

bilanci salute programmati

La prima seduta vaccinale incalza e alcune decisioni (se non già tutte in campo vaccinale) devono già essere effettuate

Non è un passaggio di informazione

Non è una comunicazione improvvisata

È un processo dinamico

È una comunicazione all’interno di una

relazione con la persona utente che ha un ruolo attivo nel processo di collaborazione e di corresponsabilizzazione con il medico (o con l’operatore sanitario) con cui entra in contatto

“ Se una persona si trova in difficoltà, il miglior modo di venirle in aiuto non è dirle cosa fare, quanto piuttosto aiutarla a comprendere la sua situazione e a gestire il problema assumendo da sola e pienamente le responsabilità delle scelte eventuali”

(Carl R. Rogers)

Processo

di

Corresponsabilizzazione

Occorre DIVENTARE

ESPERTI

CON L’ESPERTO

Occorre lavorare in modo personalizzato con il genitore

Occorre attivare negli operatori oltre alle competenze tecnico-scientifiche anche delle competenze relazionali

COUNSELLING

Pertanto lo scopo dell’intervento di

counselling non è convincere, persuadere, consigliare o dare direttive, ma piuttosto facilitare una scelta vaccinale consapevole e autonoma.

L’intervento è centrato sulla persona,

sulla specificità delle esperienze che racconta e dei problemi che pone, ma anche sulle risorse e sulle opportunità che emergono dalla sua narrazione.

L’obiettivo non è “vincere” nella relazione, ma piuttosto mantenere la relazione.

Quindi ascoltare, comprendere senza banalizzare, potenziare le risorse e l’autonomia della persona per:

• condividere le informazioni • favorire la consapevolezza dei benefici e dei

rischi della vaccinazione • facilitare la scelta. La diversità dei punti di vista dell’operatore e dei

genitori non può e non deve trasformarsi in conflitto tra persone.

L’operatore non può prescindere da tutto quello che i genitori e il sistema circostante sanno o pensano di sapere in merito ai rischi e ai benefici vaccinali, non può trascurare la loro percezione.

Informazione generica (dato)

Informazione elaborata(dato letto e interpretato)

Messaggio efficace

Percezione (preoccupazioni, ansie, dubbi emergenti nella

figura genitoriale)

La percezione individuale attiva Componente cognitiva Componente emotiva

Regola ciò che è percepito come reale lo

sarà anche nelle sue conseguenze

L’aspetto emotivo tende a prevalere sull’aspetto cognitivo

Con il counselling

si passa ad una formazione del medico ad un livello scientifico

relazionale organizzando assieme

le competenze cognitive e

le competenze relazionali (emotive)

Aumentare le conoscenze Modificare le false convinzioni Illustrare la frequenza , la gravità della malattia e le

complicanze Indicare le possibilità di terapia Descrivere le modalità dell’atto vaccinale Dare istruzioni su cosa fare dopo l’esecuzione della

vaccinazione

Utilizzare linguaggio professionale ma

comprensibile Dare istruzioni semplici, specifiche, non

generiche Dare poche informazioni alla volta Enfatizzare i messaggi chiave Fare domande per accertarsi di essere stati

compresi Capire e tener conto del livello culturale e sociale

dell’interlocutore

Siti WEB Mass Media Disinformazione Vissuto personale Diversità dei punti di vista tra pediatra e

genitori conflittualità

Distorsione del processo comunicativo

Comunicazione unidirezionale

Tranquillo Sa di esserlo Delega al medico ogni decisione Passivo/non partecipa alle decisioni (apparenza???)

Dubbioso/preoccupato Durante il colloquio può far emergere situazioni di dubbio, disaccordo, opposizione

Ostile/aggressivo Si oppone in modo aggressivo alle proposte Apparentemente non vuol “sentir ragione”

In caso di genitore tranquillo

Informare a strati verifica comprensione (I)

Farsi fare domande Conosce il programma vaccinale? Ha ricevuto informazioni….? Ha dubbi su…..?

Poche informazioni per volta Fare domande verifica comprensione

(II) Ha dubbi su quello

In caso di dubbio/preoccupazione genitoriale Lasciar manifestare l’obiezione completamente Riformulare l’obiezione (l’abbiamo ben capita?) Inserire il proprio “scientificamente corretto” Far propria l’ansia e riconoscere lo stato

emotivo Non minimizzare il problema esposto Utilizzare la narrazione per convogliare l’ansia e

così razionalizzarla

In caso di opposizione genitoriale Evitare ogni tipo di polemica Dare segnali di ascolto e interesse soprattutto

nei punti di contrasto (mai svalutare il suo “pensare”)

Capire perché pensa così Razionalizzare

Quali sono le fonti delle sue informazioni? Ha considerato i benefici delle vaccinazioni? Ne possiamo parlare?

Il Pediatra dovrà quindi possedere quelle abilità di counselling necessarie alla creazione di un rapporto orientato sul paziente e non sul medico: 1) Ascoltare, prima di dire o fare. 2) Essere disposti a credere che ciò che l’altro dice

può avere senso. 3) Non convincersi troppo presto di avere capito

tutto. 4) Non dare mai nulla per scontato. 5) Non contrapporsi. 6) Non dare giudizi di valore.

La formazione all’informazione e alla comunicazione deve essere inserita nell’educazione di base e permanente dei professionisti della Sanità.

Bisogno culturale del medico: oggi e non domani, ……

Gangemi M, Bert G,Quadrino S, Elli P, Sbrogiò L. Counselling vaccinale. Manuale per operatori Sanitari. Regione Veneto 2005.

Coulter A: paternalism or partnership? BMJ 1999;319:19. Bert G,Quadrino S Parole di medici, parole di pazienti.Il

pensiero Scientifico. Roma 2002. Bert G, Quadrino S. L’Arte di comunicare. Cuen. Napoli

1998. Gangemi M, Quadrino S. Il counselling in pediatria di

famiglia.UTET. Milano 2000. M. Picca, P. Cremonese, L.M. Nino, C. Scilletta.

Informazione e relazione nel percorso vaccinale. Area Pediatrica Elsevier Masson anno 8 Nov 2007

L.M. Nino M. Picca, P. Cremonese,, C. Scilletta Presentazione “L’importanza che i genitori danno alle vaccinazioni” Congresso Nazionale FIMP “Vaccini e Vaccinazioni” 26-27.01.2007 Roma