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399G ITAL CARDIOL | VOL 16 | LUGLIO-AGOSTO 2015

Trattamento dell’aorta toraco-addominale: cosa ci dicono le nuove linee guida europee

e cosa ci ha insegnato l’esperienzaSanti Trimarchi

Chirurgia Vascolare, Università degli Studi di Milano e Chirurgia Vascolare II, Dipartimento Cardiovascolare,

Policlinico San Donato IRCCS, Centro Ricerche sulle Malattie dell’Aorta Toracica, San Donato Milanese (MI)

G Ital Cardiol 2015;16(7-8):399-404

INTRODUZIONE

Il trattamento delle patologie dell’aorta discendente, toracica etoraco-addominale, si è evoluto notevolmente soprattutto negliultimi due decenni, con l’introduzione delle metodiche endova-scolari1, le quali hanno trovato applicazione in condizioni clini-che acute e croniche e per patologie di origine varia come glianeurismi aterosclerotici, le dissecazioni e le lesioni traumatiche.

Il trattamento delle malattie dell’aorta toracica e toraco-ad-dominale si può associare ad alcune complicanze specifiche qua-li l’ischemia midollare e l’ischemia viscerale, che possono avereesiti estremamente gravi, come la paraplegia e l’infarto intesti-nale. Nel tentativo di ridurre l’incidenza di tali complicanze so-no state sviluppate differenti tecniche chirurgiche e di gestioneperioperatoria2-11 sino all’introduzione delle metodiche endova-scolari che hanno rivoluzionato approcci e risultati.

La recente pubblicazione delle linee guida europee per iltrattamento delle patologie dell’aorta12 pone in evidenza comele indicazioni per il trattamento endovascolare si stiano esten-dendo. Questo editoriale rappresenta una breve analisi di tali li-nee guida con particolare enfasi sul confronto con le precedentilinee guida internazionali sul trattamento della patologia aor-tica13 e con la regolare pratica clinica.

PATOLOGIA TRAUMATICA DELL’AORTA TORACICA

La rottura traumatica dell’aorta rappresenta un evento spesso fa-tale; per la minoranza dei casi che giungono vivi in ospedale, iltrattamento di prima scelta consiste nell’esclusione endovascola-re (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C; Tabella 1),che si è dimostrato superiore alla chirurgia convenzionale, sia intermini di mortalità che di morbilità. In pazienti con rotture aorti-che parziali di grado I-III secondo la classificazione radiologica diLee et al.14, ad alto rischio per altri traumi associati, il trattamen-

to endovascolare può essere differito. Come nelle linee guida del2010, esso rimane consigliabile, previa stabilizzazione medica. Neicasi di rottura franca, quindi di grado IV (Figura 1), il trattamentoendovascolare in emergenza è il trattamento di prima scelta.

© 2015 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 29.05.2015; accettato 12.06.2015.L’autore dichiara di aver ricevuto onorari per consulenze e relazioni daMedtronic e WL Gore.Le opinioni espresse in questo articolo non riflettono necessariamentequelle dell’Editor del Giornale Italiano di Cardiologia.Per la corrispondenza:Prof. Santi Trimarchi Chirurgia Vascolare, Università degli Studi di Milano, e Chirurgia Vascolare II, Dipartimento Cardiovascolare,Policlinico San Donato IRCCS, Centro Ricerche sulle Malattiedell’Aorta Toracica, Piazza Malan 2, 20097 San Donato Milanese (MI)e-mail: [email protected]

EDITORIALE

Tabella 1. Trattamento della rottura traumatica dell’aorta toracica.

Raccomandazioni Classea Livellob

Nei casi di sospetta rottura traumatica I Cdell’aorta toracica, è raccomandata la TC.

Qualora la TC non sia disponibile, deve essere IIa Cpresa in considerazione l’ETE.

Nei pazienti con rottura traumatica dell’aorta IIa Ctoracica che presentano una anatomia favorevole, deve essere privilegiato l’intervento di TEVAR rispetto al trattamento chirurgico.

ETE, ecocardiografia transesofagea; TC, tomografia computerizzata;TEVAR, riparazione endovascolare di aneurisma dell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Figura 1. Rottura traumatica dell’aorta toraci-ca di grado IV (rottura franca). Immagine to-mografica.

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S TRIMARCHI

ANEURISMI ROTTI DELL’AORTA TORACICADISCENDENTECome per la patologia traumatica, il trattamento endovascola-re si conferma, laddove applicabile, l’intervento di prima sceltanei casi acuti, con rottura tamponata o franca (Tabella 2 e Fi-gura 2) (raccomandazione di classe I, livello di evidenza C), ri-servando l’approccio open ai casi con colletto inadeguato (lun-ghezza <20 mm; diametro >40 mm), eccessiva tortuosità o ac-cesso ileo-femorale ostile.

ANEURISMI CRONICI DELL’AORTA TORACICADISCENDENTEAnche per gli aneurismi cronici (Figura 3) l’esclusione endova-scolare è indicata come trattamento di prima scelta; in partico-lare nei casi trattabili mediante endoprotesi l’indicazione all’in-tervento appare più precoce (55 vs 60 mm) rispetto ai casi chepossono essere operati solamente con chirurgia open (racco-mandazione di classe IIa, livello di evidenza C; Tabella 3).

Da un punto di vista tecnico le linee guida confermano, ne-gli aneurismi degenerativi, la necessità di sovradimensionare

l’endoprotesi rispetto al diametro del tratto adiacente di aortasana, in modo da favorire il completo accollamento e limitareil rischio di migrazione ed endoleak (raccomandazione di clas-se I, livello di evidenza C; Tabella 4).

Per quanto riguarda le strategie di protezione midollare, lenuove linee guida europee consigliano l’utilizzo del drenaggioliquorale, proseguito nell’immediato postoperatorio per alme-no 72h – nei pazienti trattati con endoprotesi considerati ad al-to rischio (copertura estesa dell’aorta toracica; pregressa ripa-razione chirurgica di aneurismi addominali) (raccomandazionedi classe IIa, livello di evidenza C; Tabella 4), mentre in caso dichirurgia open si consiglia l’utilizzo del bypass sinistro (racco-mandazione di classe IIa, livello di evidenza C; Tabella 5) riser-vando il clampaggio semplice nei casi in cui i tempi di clam-paggio non superino i 30 min (raccomandazione di classe II, li-vello di evidenza C).

Tabella 2. Trattamento in caso di rottura di aneurisma dell’aorta toracica.


Nei pazienti con sospetta rottura di aneurisma I Cdell’aorta toracica, è raccomandata l’angio-TC d’emergenza per la conferma diagnostica.

Nei pazienti con rottura di aneurisma acuto I Cdell’aorta toracica di dimensioni contenute, è raccomandato l’intervento di riparazione in urgenza.

In presenza di anatomia favorevole e di operatori I Cesperti, deve essere privilegiata la riparazione endovascolare (TEVAR) rispetto alla chirurgia aperta.

TC, tomografia computerizzata; TEVAR, riparazione endovascolare dianeurisma dell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Figura 2. Aneurisma dell’aorta toracica rotto. Immagi-ne tomografica diagnostica.

Figura 3. Aneurisma cronico dell’aorta toracica. Immagini tomo-grafiche prima (A) e dopo (B) trattamento endovascolare.

A B

Tabella 3. Trattamento degli aneurismi dell’aorta toracica discendente.


In presenza di anatomia favorevole deve essere IIa Cpresa in considerazione la TEVAR piuttosto che il trattamento chirurgico.

Nei pazienti con aneurisma dell’aorta toracica IIa Cdiscendente di diametro ≥55 mm deve essere presa in considerazione la TEVAR.

Qualora la TEVAR non sia tecnicamente fattibile, IIa Cnei pazienti con aneurisma dell’aorta toracica discendente di diametro ≥60 mm deve essere preso in considerazione il trattamento chirurgico.

Quando vi sia l’indicazione all’intervento, IIa Cnei pazienti con sindrome di Marfan o altre connettiviti, è opportuno il trattamento chirurgico piuttosto che la TEVAR.

TEVAR, riparazione endovascolare di aneurisma dell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Particolare menzione necessitano gli aneurismi estesi versol’arco aortico distale, in cui non sussiste un colletto prossimaleutile tra arteria carotide comune sinistra e arteria succlavia si-nistra. In tale situazione le linee guida non forniscono un’indi-cazione chiara tra chirurgia open, con necessità di utilizzo del-la circolazione extracorporea e dell’arresto di circolo ipotermi-co, ed il trattamento endovascolare ibrido, con il confeziona-mento di un bypass carotido-succlavio e successiva esclusioneendovascolare dell’aneurisma toracico.

ANEURISMI TORACO-ADDOMINALI

Negli aneurismi toraco-addominali (TAAA) l’estensione dellamalattia richiede nella grande maggioranza dei casi una chi-

rurgia altamente invasiva con tassi di mortalità e morbilità tut-tora superiori a quelli relativi al trattamento dei distretti toraci-co e addominale separati.

La classificazione di Crawford che suddivide i TAAA in quat-tro sottotipi, in funzione dell’estensione dell’aneurisma, rap-presenta un fattore primario nel determinare mortalità e mor-bilità, indipendentemente dalle strategie di protezione d’orga-no adottate. Attualmente i risultati della chirurgia aperta deiTAAA, in centri ad alta esperienza, riportano tassi di mortalitàdel 6% e di paraplegia del 6-8%5-8.

Nel trattamento chirurgico open, le nuove linee guida eu-ropee confermano quanto già riportato in precedenza. Il by-pass sinistro rappresenta la strategia di perfusione distale piùutilizzata, nei casi in cui è possibile il clampaggio prossimale di-stalmente all’arco aortico, permettendo anche la perfusione se-lettiva dei vasi viscerali e renali. Queste tecniche sono associa-te a risultati eccellenti in centri selezionati6-9.

Il drenaggio liquorale perioperatorio si è dimostrato in gra-do di ridurre l’incidenza di paraplegia9-12 e tale evidenza vieneconfermata anche nelle linee guida europee (raccomandazionedi classe IIa, livello di evidenza C; Tabella 4).

Lo sviluppo delle metodiche di esclusione endovascolare,associato alla rivascolarizzazione viscerale chirurgica, permettein un discreto numero di casi di optare per un trattamento ibri-do, limita in parte l’aggressività dell’intervento chirurgico conconseguente riduzione di mortalità e morbilità. Tuttavia i risul-tati della rivascolarizzazione viscerale chirurgica in questi pa-zienti sono ancora subottimali.

Questo programma è simile a ciò che sta già avvenendo peraltri distretti aortici (impianto transapicale per la valvola aorti-ca, debranching per l’arco aortico). Attualmente è in fase di no-tevole sviluppo la produzione di endoprotesi modulabili, chenel futuro prossimo ci permetterà di avere un trattamento com-pletamente endovascolare, con fenestrazioni o branche per itronchi epiaortici, i vasi viscerali e renali.

DISSECAZIONI AORTICHE DI TIPO B E SINDROMI CORRELATE

Nelle dissecazioni aortiche di tipo B non complicate, situazioniin cui la terapia medica è da sempre considerata il “gold stan-dard”, il trattamento endovascolare viene considerato come fat-tibile in casi selezionati anche nelle recenti linee guida europee(raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B; Tabella 6).

Nelle dissecazioni aortiche di tipo B complicate (Figura 4), iltrattamento endovascolare si conferma il trattamento di primascelta (raccomandazione di classe I, livello di evidenza C), pre-feribile alla chirurgia convenzionale (raccomandazione di clas-se IIb, livello di evidenza C; Tabella 6).

La storia naturale dell’ematoma intramurale aortico (Figura5) è simile a quella della dissecazione classica e le indicazioni altrattamento sono analoghe (Tabella 7).

L’ulcera penetrante dell’aorta discendente (Figura 6) pre-senta spesso una progressiva dilatazione del tratto di aorta in-teressato e rappresenta il 2-7% dei casi di sindromi aorticheacute; le indicazioni al trattamento sono riservate ai casi com-plicati (Tabella 8), ed anche in questo caso il trattamento en-dovascolare è da preferirsi alla chirurgia convenzionale.

Nelle dissecazioni aortiche di tipo B, l’endoprotesi non do-vrebbe essere sovra-dimensionata per non favorire la progres-sione della dissecazione stessa.


LINEE GUIDA ESC: TRATTAMENTO DELL’AORTA TORACO-ADDOMINALE

Tabella 4. Trattamento endovascolare delle patologie dell’aorta tora-cica.


Si raccomanda di porre l’indicazione a TEVAR I Co EVAR su base individuale adottando un approccio multidisciplinare che tenga in considerazione l’anatomia, la patologia, le comorbilità e la durabilità prevista.

Ai fini del corretto posizionamento I Ce del fissaggio duraturo dell’endoprotesi nella TEVAR si raccomanda una zona di atterraggio prossimale o distale di almeno 2 cm.

In caso di aneurisma aortico, si raccomanda I Cdi selezionare uno stent-graft di diametro superiore a quello della zona di atterraggio di almeno il 10-15% rispetto al vaso di riferimento.

Durante il posizionamento dello stent-graft, I Csi raccomanda il monitoraggio invasivo e il controllo della pressione arteriosa (sia con terapia farmacologica che durante stimolazione ventricolare rapida).

Nei pazienti ad alto rischio deve essere preso IIa Cin considerazione il drenaggio preventivo del liquido cerebrospinale.

EVAR, riparazione endovascolare di aneurisma aortico; TEVAR, ripara-zione endovascolare di aneurisma dell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Tabella 5. Trattamento chirurgico delle patologie dell’aorta toracica.


Nel trattamento chirurgico dell’aorta I Btoraco-addominale si raccomanda il drenaggio del liquido cerebrospinale allo scopo di ridurre il rischio di paraplegia.

Nei pazienti con disturbi del tessuto connettivoc I Cche devono essere sottoposti a trattamento chirurgico è indicata la sostituzione dei seni aortici.

In corso di riparazione dell’aorta discendente IIa Co toraco-addominale deve essere preso in considerazione il bypass sinistro al fine di garantire un’adeguata perfusione distale.

aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza; csindromi di Ehlers-Danlos IV, Marfan e Loeys-Dietz.Adattata da Erbel et al.12.

ANEURISMI ASINTOMATICI DELL’AORTAADDOMINALE

Per gli aneurismi dell’aorta addominale asintomatici, il tratta-mento endoprotesico costituisce una valida alternativa alla ri-parazione chirurgica standard (raccomandazione di classe I, li-vello di evidenza A; Tabella 9) ma solo nei casi con anatomia fa-vorevole; ad esempio per gli aneurismi pararenali il trattamentochirurgico rimane il “gold standard” secondo le linee guida eu-ropee, anche se è ipotizzabile in un futuro prossimo che nuove


S TRIMARCHI

Tabella 6. Trattamento delle dissecazioni aortiche.


Nelle AD di tipo B non complicate deve essere I Csempre raccomandata la terapia medica.

Nelle AD di tipo B non complicate deve essere IIa Bpresa in considerazione la TEVAR.

Nelle AD di tipo B complicate è raccomandata I Cla TEVAR.

Nelle AD di tipo B complicate può essere preso IIb Cin considerazione il trattamento chirurgico.

AD, dissecazione aortica; TEVAR, riparazione endovascolare di aneuri-sma dell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Figura 4. Dissecazione aortica di tipo B, trattamento endovascolare.

Figura 5. Ematoma intramurale aortico. Immaginetomografica (particolare).

Figura 6. Ulcera aortica penetrante. Immagi-ne tomografica.

Tabella 7. Trattamento dell’ematoma intramurale aortico.


Nei pazienti con IMH è raccomandata la terapia I Cmedica volta ad alleviare il dolore e a tenere sotto controllo i valori pressori.

Negli IMH di tipo A è indicata la chirurgia I Cd’urgenza.

Negli IMH di tipo B è raccomandato di istituire I Cinizialmente la terapia medica sotto stretta sorveglianza.

Negli IMH di tipo B non complicatic è indicato I Ceseguire esami seriati di imaging (RM o TC).

Negli IMH di tipo B complicatic deve essere IIa Cpresa in considerazione la TEVAR.

Negli IMH di tipo B complicatic può essere IIb Cpreso in considerazione il trattamento chirurgico.

IMH, ematoma intramurale; RM, risonanza magnetica; TC, tomografiacomputerizzata; TEVAR, riparazione endovascolare di aneurisma del-l’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza; cper IMH non com-plicati/complicati si intende l’assenza o presenza di dolore ricorrente,estensione dell’IMH, ematoma periaortico, lacerazione intimale.Adattata da Erbel et al.12.

protesi fenestrate o “branched” possano garantire la stessa af-fidabilità a distanza. Nei pazienti ad alto rischio chirurgico il trat-tamento endovascolare è da preferirsi a quello convenzionale(raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza B; Tabella 9).

ANEURISMI SINTOMATICI DELL’AORTA ADDOMINALE

Per il trattamento degli aneurismi addominali sintomatici (mi-naccia di rottura o rottura franca) (Figura 7) non vi sono dubbicirca l’indicazione chirurgica e il relativo timing (urgenza odemergenza). Rispetto agli aneurismi toracici rotti, per i quali siè visto che il trattamento endovascolare è da preferire, non visono ad oggi chiare evidenze a favore di quest’ultima metodi-ca rispetto alla chirurgia convenzionale. Le linee guida europeepongono in evidenza come la scelta del tipo di trattamento di-penda dall’esperienza dei singoli operatori con le metodicheendovascolari (raccomandazione di classe I, livello di evidenzaA; Tabella 10). Tuttora sono in corso trial clinici di confronto trale due metodiche.

CONCLUSIONI

Il trattamento della patologia dell’aorta discendente si sta ra-pidamente evolvendo, grazie anche allo sviluppo delle metodi-


LINEE GUIDA ESC: TRATTAMENTO DELL’AORTA TORACO-ADDOMINALE

Figura 7. Aneurisma dell’aorta addominale, rottura ed emoperito-neo. Immagine tomografica.

Tabella 8. Trattamento dell’ulcera penetrante aortica.


Nei pazienti con PAU è raccomandata la terapia I Cmedica volta ad alleviare il dolore e a tenere sotto controllo i valori pressori.

Nelle PAU di tipo A deve essere preso IIa Cin considerazione il trattamento chirurgico.

Nelle PAU di tipo B è raccomandato I Cdi istituire inizialmente la terapia medica sotto stretta sorveglianza.

Nelle PAU di tipo B non complicate è indicato I Ceseguire esami seriati di imaging (RM o TC).

Nelle PAU di tipo B complicate deve essere IIa Cpresa in considerazione la TEVAR.

Nelle PAU di tipo B complicate può essere IIb Cpreso in considerazione il trattamento chirurgico.

PAU, ulcera penetrante aortica; RM, risonanza magnetica; TC, tomo-grafia computerizzata; TEVAR, riparazione endovascolare di aneurismadell’aorta toracica.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.Adattata da Erbel et al.12.

Tabella 9. Trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale asinto-matici.


La riparazione dell’AAA è indicata quando: I B• il diametro dell’AAA è >55 mmc

• le dimensioni dell’AAA aumentano di oltre 10 mm/anno.

Nel caso di aneurismi di grosse dimensioni I Acon anatomia favorevole al trattamento mediante EVAR, nei pazienti con un rischio operatorio accettabile è raccomandata la riparazione sia endovascolare che chirurgica aperta.

Nel caso di aneurismi di grosse dimensioni I Ccon anatomia sfavorevole al trattamento mediante EVAR, è raccomandata la riparazione con chirurgia aperta.

Nei pazienti con AAA asintomatici non IIb Bcandidabili a chirurgia aperta, può essere preso in considerazione il trattamento mediante EVAR unitamente alla terapia medica ottimaled.

AAA, aneurisma dell’aorta addominale; EVAR, riparazione endovasco-lare di aneurisma aortico.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza; cla decisione di pro-cedere alla correzione dell’aneurisma deve essere presa anche in baseal sesso. A parità di dimensioni, gli AAA nelle donne sono soggetti adun rischio di rottura di 4 volte superiore rispetto agli uomini, quindil’opportunità della riparazione aortica può essere valutata in presenzadi un diametro di riferimento inferiore forse di 50 mm. Prima di porreindicazione all’intervento deve essere presa in considerazione anchel’aspettativa di vita del paziente; dpoiché determina un miglioramentodella sola mortalità correlata all’aneurisma e non della mortalità da ognicausa, deve essere presa in considerazione la scelta informata del pa-ziente.Adattata da Erbel et al.12.

Tabella 10. Trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale sinto-matici.


Nei pazienti con sospetta rottura di AAA I Cè raccomandata l’esecuzione immediata dell’ecografia addominale o della TC.Nel caso di rottura di AAA è indicata I Cla riparazione in emergenza.Nel caso di AAA sintomatici ma non rotti I Cè indicata la riparazione in urgenza. Ne caso di AAA sintomatici con anatomia I Afavorevole al trattamento mediante EVAR è raccomandata sia la riparazione endovascolare che quella chirurgica apertac.

AAA, aneurisma dell’aorta addominale; EVAR, riparazione endovasco-lare di aneurisma aortico; TC, tomografia computerizzata.aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza; cin base al grado dicompetenza del team interventistico e del livello di rischio del paziente.Adattata da Erbel et al.12.

che endovascolari, come evidenziato dalla pratica clinica e dal-le linee guida internazionali recentemente pubblicate.

Sebbene non vi siano significative modificazioni circa l’in-dicazione chirurgica nella patologia aneurismatica, confer-mando il limite di 55 mm per gli aneurismi toracici e 60 mmper i toraco-addominali, la scelta dell’approccio terapeutico staevolvendo sempre più verso il trattamento endovascolare.

Rimangono tuttora aperte, in attesa di trial clinici mirati, va-rie controversie. In particolare nella dissecazione di tipo B noncomplicata, in cui la pratica clinica evidenzia come la storia na-

turale non sia priva di eventi fatali a medio e lungo-termine. Inquesti casi potrebbe essere utile intervenire in fase subacuta,in presenza di fattori predittivi negativi mediante endoprotesi,cercando di prevenire tale evoluzione infausta15. Altre contro-versie ancora da chiarire sono rappresentate dalla patologiaaneurismatica associata a connettivopatie, in cui il trattamen-to chirurgico aperto è tuttora da preferirsi a quello endovasco-lare, e dagli aneurismi dell’aorta toraco-addominale in cui l’in-teressamento dei vasi viscerali pone ancora qualche limite al-l’approccio ibrido e totalmente endovascolare.


S TRIMARCHI

Dake MD, Miller DC, Semba CP,1.Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Translu-minal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending tho-racic aortic aneurysms. N Engl J Med1994;331:1729-34.

Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al.2.Thoracoabdominal aortic aneurysms: pre-operative and intraoperative factors deter-mining immediate and long-term results ofoperations in 605 patients. J Vasc Surg1986;3:389-404.

Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA.3.Open surgical repair of 2286 thoracoab-dominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg2007;83:S862-4.

Kouchoukos NT. Thoracoabdominal aor-4.tic aneurysm repair using hypothermic car-diopulmonary bypass and circulatory arrest.Ann Cardiothorac Surg 2012;1:409-11.

Schepens MA, Vermeulen FE, Morshuis5.WJ, et al. Impact of left heart bypass on theresults of thoracoabdominal aorticaneurysm repair. Ann Thorac Surg 1999;67:1963-7; discussion 1979-80.

Koksoy C, LeMaire SA, Curling PE, et al.6.Renal perfusion during thoracoabdominalaortic operations: cold crystalloid is superi-or to normothermic blood. Ann Thorac Surg2002;73:730-8.

Lemaire SA, Jones MM, Conklin LD, et7.

al. Randomized comparison of cold bloodand cold crystalloid renal perfusion for re-nal protection during thoracoabdominalaortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2009;49:11-9.

Kulik A, Castner CF, Kouchoukos NT.8.Outcomes after thoracoabdominal aorticaneurysm repair with hypothermic circula-tory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:953-60.

Coselli JS, LeMaire SA, Koksoy C,9.Schmittling ZC, Curling PE. Cerebrospinalfluid drainage reduces paraplegia after tho-racoabdominal aortic aneurysm repair: re-sults of a randomized clinical trial. J VascSurg 2002;35:631-9.

Crawford ES, Svensson LG, Hess KR, et10.al. A prospective randomized study of cere-brospinal fluid drainage to prevent paraple-gia after high-risk surgery on the thora-coabdominal aorta. J Vasc Surg 1991;13:36-46.

Acher CW, Wynn MM, Hoch JR, Popic11.P, Archibald J, Turnipseed WD. Combineduse of cerebral spinal fluid drainage andnaloxone reduces the risk of paraplegia inthoracoabdominal aneurysm repair. J VascSurg 1994;19:236-46.

Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al.12.2014 ESC Guidelines on the diagnosis andtreatment of aortic diseases: document cov-

ering acute and chronic aortic diseases ofthe thoracic and abdominal aorta of theadult. The Task Force for the Diagnosis andTreatment of Aortic Diseases of the Euro-pean Society of Cardiology. Eur Heart J2014;35:2873-926.

Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et13.al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the dia-gnosis and management of patients withThoracic Aortic Disease: a report of theAmerican College of Cardiology Founda-tion/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines, American Associa-tion for Thoracic Surgery, American Collegeof Radiology, American Stroke Association,Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, Society of Interventional Ra-diology, Society of Thoracic Surgeons, andSociety for Vascular Medicine. J Am CollCardiol 2010;55:e27-129.

Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, et14.al. Endovascular repair of traumatic thoracicaortic injury: clinical practice guidelines ofthe Society for Vascular Surgery J Vasc Surg2011;53:187-92.

van Bogerijen GH, Tolenaar JL, Ram-15.poldi V, et al. Predictors of aortic growth inuncomplicated type B aortic dissection. JVasc Surg 2014;4:1134-43.

BIBLIOGRAFIA

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