Edema Polmonare

Edema polmonare

Edema polmonare

AUTORE: Giuseppe Dino LoreficeSITO WEB: www.infocardiovet.com

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Edema polmonare

Indice

Introduzione 2

Anatomia e fisiologia alveolo capillare 3

Cause di edema polmonare 4

Fattori di protezione dall'edema polmonare 6

Sviluppo dell'edema polmonare 8

Sintomatologia 8

Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno 9

Terapia dell'edema polmonare cardiogeno 14

Cosa deve fare il proprietario dell'animale 19

Introduzione

L'edema polmonare è un anomalo accumulo di liquido negli spazi

peribronchiali (intorno ai bronchi), interstiziali (tra i bronchi e tra gli

alveoli) e alveolari del polmone quando sono esaurite le capacità di

drenarlo, creando quindi un'alterazione degli scambi gassosi e del

normale movimento meccanico del polmone.

Anatomia e fisiologia alveolo capillare

La struttura bronchiale origina dalla trachea con i bronchi principali di


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destra e sinistra che entrano nel rispettivo polmone attraverso l'ilo

polmonare e continuano, riducendosi sempre più di calibro, nei bronchioli

che sono molto piccoli (diametro minore di 1 mm.) e terminano con

strutture sacciformi, gli alveoli polmonari.

L'alveolo polmonare ha una parete costituita da cellule chiamate

pneumociti di primo tipo che formano un epitelio e pneumociti di

secondo tipo che producono il surfattante che è una sostanza

tensioattiva che impedisce l'eccessiva dilatazione dell'alveolo polmonare

durante l'inspirazione e il suo collasso durante l'espirazione.

L'epitelio alveolare è sostenuto da fibre reticolari (trama fibroelastica) ed

è a contatto diretto con l'endotelio (parete) dei capillari sanguigni,

formando la cosiddetta “barriera aria-sangue” che permette gli scambi

gassosi. Questi avvengono con notevole rapidità tra i gas presenti

nell'alveolo e quelli trasportati dal sangue.

L'ossigeno passa dagli alveoli al sangue legandosi all'emoglobina, mentre

l'anidride carbonica dal sangue agli alveoli e questo principalmente

attraverso la differente pressione che hanno i gas nell'alveolo e nel

sangue.

L'equilibrio a livello alveolare è descritto dall'equazione di Starling, che

è un po' complessa, ma che possiamo riassumere così :

La pressione di filtrazione, cioè la pressione che permette il passaggio

dei liquidi attraverso la parete del capillare, è uguale alla pressione


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idrostatica meno la pressione oncotica.

La pressione idrostatica è quella che tende a spingere il liquido

all'esterno del capillare.

La pressione oncotica è data dalla presenza delle proteine del sangue

e favorisce il passaggio dei liquidi all'interno del capillare.

Cause di edema polmonare

Le cause che portano alla formazione dell'edema polmonare sono :

1) incremento della pressione idrostatica capillare polmonare

2) aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare

3) diminuzione della pressione oncotica colloidale

4) insufficienza della circolazione linfatica polmonare

Nelle malattie cardiache sono presenti soprattutto le cause 1 e 2,

isolatamente o assieme.


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Aumento della pressione idrostatica capillare polmonare

Questo meccanismo è provocato da malattie cardiache che sviluppano

insufficienza cardiaca congestizia.

Nel cane da insufficienza mitralica conseguente a endocardiosi valvolare

(causa più frequente), da cardiomiopatia dilatativa, da insufficienza

aortica specialmente come conseguenza di endocardite batterica, da

malattie congenite come il dotto arterioso pervio o il difetto del setto

interventricolare.

Nel gatto soprattutto da cardiomiopatie.

Anche la somministrazione eccessiva di fluidi può portare all'edema

polmonare con la stessa modalità.

Nelle forme acute la formazione dell'edema polmonare inizia quando le

pressioni nell'atrio sinistro superano i 23 mmHg, mentre nelle forme

croniche con pressioni superiori ai 40-45 mmHg in quanto l'aumento

graduale della pressione stimola l'azione drenante dei vasi linfatici.

Aumento della permeabilità alveolo-capillare

Svariate malattie possono provocare un'alterazione della permeabilità

alveolo-capillare : sepsi, shock, tromboembolismo polmonare, uremia,

pancreatite, DIC (coagulazione intravasale disseminata), reazione

trasfusionale, inalazione di fumo e gas, infezioni polmonari, reazioni

autoimmuni.

Diminuzione della pressione oncotica colloidale

La causa più comune di diminuzione della pressione oncotica è

l'ipoalbuminemia (concentrazione delle albumine bassa nel sangue).


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Questa malattia da sola raramente provoca edema polmonare, più

spesso agisce assieme all'aumento della pressione idrostatica e

all'aumento della permeabilità alveolo-capillare.

Insufficienza della circolazione linfatica polmonare

E' una causa non comune di edema polmonare ed è soprattutto causata

dalla presenza di tumori che ostacolano la circolazione linfatica.

Fattori di protezione dall'edema polmonare

L'organismo possiede dei fattori che vengono attivati per impedire la

formazione dell'edema polmonare.

Equilibrio tra pressione idrostatica e pressione oncotica

La pressione oncotica capillare maggiore di quella idrostatica previene la

formazione dell'edema polmonare.

Questa protezione permane fino a quando la pressione idrostatica supera

quella oncotica di oltre 3 mmHg.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio dei liquidi attraverso il sistema linfatico svolge

un'importante funzione nell'ostacolare l'accumulo dei fluidi.

I vasi l infatici presenti presenti nello spazio interstiziale, perivascolare

(intorno ai vasi) e peribronchiale (intorno ai bronchi) drenano i liquidi


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che sono portati ai linfonodi bronchiali e ilari e da qui immessi nella

circolazione venosa.

Surfattante

ll surfattante è una sostanza che abbassa la tensione superficiale

alveolare e diminuisce la tendenza del liquido ad entrare nell'alveolo.

Ipossia alveolare

L'ipossia alveolare (carenza di ossigeno) presente negli alveoli poco

ventilati determina la vasocostrizione delle arterie polmonari e quindi la

diminuzione del flusso sanguigno agli stessi, ostacolando in questo modo

la formazione dell'edema.

Tosse

La tosse favorisce l'eliminazione dei fluidi e delle secrezioni dalle vie

respiratorie.

Sviluppo dell'edema polmonare

L'edema polmonare si sviluppa attraverso tre stadi progressivi:

1. Stadio 1 : aumenta il volume del sangue circolante e aumenta

progressivamente la pressione capillare (congestione venosa).

Aumenta anche il drenaggio del liquido da parte del sistema

linfatico.


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2. Stadio 2 : superate le capacità di drenaggio, il liquido comincia ad

accumularsi nell'interstizio polmonare (edema interstiziale).

3. Stadio 3 : quando la capacità di accumulo del liquido

nell'interstizio è esaurita, questo comincia a passare negli

alveoli (edema alveolare).

Sintomatologia

All'inizio i sintomi, sotto forma di modica dispnea (respiro difficoltoso) o

tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), possono essere lievi e

sfuggire all'osservazione del proprietario.

Si può avere la comparsa della dispnea quando l'animale compie un

esercizio o può manifestarsi la tosse nel cane, mentre nel gatto questa è

poco frequente.

Quando l'edema tende a peggiorare, il respiro diventa più frequente e

superficiale, può comparire ortopnea cioè la presenza di respiro

difficoltoso quando l'animale è sdraiato per cui è costretto ad assumere

la posizione seduta o quella in stazione quadrupedale (i gatti anche la

posizione sternale).

L'ortopnea è causata da una maggiore quantità di sangue che ritorna

verso il cuore quando l'animale è sdraiato, peggiorando così la

congestione polmonare.


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In presenza di edema grave, compare il respiro di Cheyne-Stokes,

espettorazione rosata, cianosi, respirazione a bocca aperta.

Il respiro di Cheyne-Stokes è una respirazione patologica ciclica

caratterizzata da atti respiratori inizialmente profondi che diventano

sempre più superficiali fino ad arrivare ad una fase di apnea che può

durare parecchi secondi.

All'ascoltazione del torace si possono udire suoni respiratori

anormali come crepitii e/o sibili che però non sono specifici per l'edema

polmonare.

Questi suoni tendono ad aumentare di frequenza con il progredire della

malattia e pertanto nell'edema interstiziale possono non essere uditi.

Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno

La diagnosi dell'edema polmonare è soprattutto radiografica ma può

anche essere fatta con l'ausilio dell'ecografia.

Esame radiografico in corso di edema polmonare

La radiografia

• deve essere di buona qualità

• il posizionamento dell'animale deve essere corretto

• deve essere eseguita possibilmente a fine inspirazione

• non deve presentare artefatti.


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Vanno valutati il cuore, i vasi polmonari e il parenchima polmonare.

Cuore

Viene ricercata la presenza di cardiomegalia ( aumento delle dimensioni

del cuore) che nella radiografia è rappresentata dall'ingrandimento della

silhouette cardiaca.

La cardiomegalia può essere presente in quelle malattie nelle quali c'è

una dilatazione delle camere cardiache come nell'insufficienza mitralica

cronica del cane, nelle cardiomiopatie dilatative, nelle malattie congenite

con shunt sinistro-destro (passaggio anomalo di sangue dalla parte

sinistra a quella destra del cuore o dalla circolazione generale sinistra a

quella destra).

Può essere poco evidente in malattie nelle quali la silhouette cardiaca

varia poco o niente come nella cardiomiopatia ipertrofica, nella

pericardite costrittiva e nelle malattie cardiache acute dove le camere

non fanno in tempo a dilatarsi.

Vasi polmonari

Con la presenza di insufficienza cardiaca congestizia sinistra, le vene

polmonari tendono a dilatarsi e questo è visibile anche con la radiografia.

Vengono quindi valutate le vene lobari craniali (anteriori) nella proiezione

radiografica latero-laterale (con la parte laterale dell'animale a contatto

con il tavolo radiografico) e le vene lobari caudali (posteriori) nelle

proiezioni dorso-ventrali o ventro-dorsali (con rispettivamente il torace e

l'addome o la schiena a contatto con il tavolo radiografico).

Le vene, che in condizioni normali sono dello stesso diametro della

corrispondente arteria, con insufficienza cardiaca congestizia si


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presentano di diametro maggiore.

Parenchima polmonare (insieme delle cellule polmonari che servono

per la specifica funzione dell'organo)

L'edema polmonare del parenchima si può presentare come :

• edema polmonare interstiziale

• edema polmonare alveolare

Edema polmonare interstiziale

Nel cane l'accumulo del liquido nell'interstizio polmonare porta il polmone

a presentare un'opacità detta “a vetro smerigliato”.

Può essere presente contemporaneamente una presentazione bronchiale

(pattern bronchiale) sotto forma di anelli bronchiali ispessiti radiopachi

(biancastri) con area centrale radiotrasparente (scura) per l'accumulo di

liquido nelle pareti bronchiali e nei tessuti intorno ai bronchi (edema

peribronchiale).

Edema alveolare

L'edema alveolare è rilevabile quando i fluidi riempiono gli alveoli

polmonari.

Alla radiografia ampie zone di polmone si presentano di colore

biancastro, indice della presenza di fluidi, con linee radiotrasparenti (più

scure) che indicano la presenza di bronchi ancora ripieni di aria che

vengono definiti broncogrammi aerei.


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Nel cane, all'inizio, l'edema tende a localizzarsi intorno all'ilo polmonare

(edema perilare) mentre nelle forme più avanzate l'edema tende ad

essere generalizzato e simmetrico.

Nel gatto l'edema polmonare si presenta in genere sia regolarmente che

irregolarmente diffuso. Alle volte può essere più concentrato nelle zone

mediane.

Negli animali che rimangono in posizione distesa, l'edema può

presentarsi in modo asimmetrico in quanto i liquidi tendono ad

accumularsi nelle parti più declivi del polmone.

Nel cane una differente localizzazione può verificarsi nei soggetti affetti

da endocardiosi mitralica rispetto a quelli con cardiomiopatia dilatativa

in relazione alla direzione del jet rigurgitante (sangue che torna indietro

nell'atrio sinistro) della valvola mitrale.

Con jet di rigurgito eccentrico (tende ad andare verso le pareti dell'atrio

piuttosto che al centro della camera), l'aumento della pressione si

manifesta maggiormente a carico delle vene polmonari il cui sangue,

entrando nell'atrio sinistro, va ad impattare il flusso di rigurgito mitralico.

Questo incremento fa si che l'edema polmonare si manifesti

maggiormente nelle aree polmonari drenate da queste vene e assuma

quindi una distribuzione asimmetrica.

Per la stessa ragione nella cardiomiopatia dilatativa con prevalente

rigurgito centrale, l'edema polmonare tende a presentarsi in forma

simmetrica.


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Esame ecografico in corso di edema polmonare

Fino a non molti anni fa si pensava che l'ecografia servisse poco o nulla

per la diagnosi delle patologie polmonari in quanto l'aria, contenuta in

essi, non lascia passare gli ultrasuoni.

Si è invece notato come anche l'ecografia possa dare il suo contributo

nella diagnosi di determinate malattie polmonari.

Con l'accumulo di liquido al di fuori dei vasi, il polmone tende ad

assumere un colore biancastro (polmone bianco ecografico) con la

presenza, accanto alle normali linee A, di linee B (dette code di cometa)

che appaiono come linee verticali che partono dalla zona superiore

dell'area ecografica e si portano verso il basso.

Queste linee sono date da fenomeni di interferenza tra gli ultrasuoni e le

strutture polmonari e in particolare con i setti interlobulari ispessiti.

I setti interlobulari dividono tra loro i lobuli del polmone.

Il lobulo è la più piccola struttura polmonare visibile ad occhio nudo.

Terapia dell'edema polmonare cardiogeno

Per il trattamento dell'edema polmonare bisogna distinguere tra edema

polmonare acuto ed edema polmonare cronico.


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Edema polmonare acuto

L'edema polmonare acuto è un'emergenza medica che, se non trattato,

porta a morte l'animale.

Gli scopi della terapia (vale per tutti i tipi di edema polmonare) sono:

1. migliorare l'ossigenazione del soggetto

2. ridurre il fluido uscito dai vasi (fluido extravascolare) specialmente

quello negli alveoli polmonari

3. cercare di trattare la causa sottostante

Sono quindi usati diversi farmaci o presidi :

1. ossigeno (O2) può essere somministrato

- attraverso la gabbia di ossigeno

- con una maschera facciale

- con un catetere nasale

-intubando il paziente (tubo endotracheale)

In quest'ultimo caso l'ossigeno può essere somministrato con la

ventilazione artificiale, che sostituisce in tutto o in parte l'attività

dei muscoli respiratori per permettere un'adeguata respirazione

al paziente.


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2. Diuretici

Vengono utilizzati per ridurre il liquido presente negli alveoli e

nell'interstizio.

Nell'edema polmonare acuto viene di solito utilizzata la

furosemide, che è un diuretico dell'ansa, per via endovenosa

per ottenere un'azione più rapida ed efficace.

Nel cane è somministrata all'inizio a dosaggi molto alti

(da 2 a 5mg/ kg) ogni 30-60 minuti, oppure per via endovenosa

continua (goccia a goccia) fino alla comparsa della diuresi e alla

diminuzione della frequenza respiratoria.

In seguito al miglioramento clinico, si può somministrare ogni

8-12 ore con dosaggi più bassi (mediamente 1-2 mg/kg).

Nel gatto, che è più sensibile all'azione della furosemide,

vengono all'inizio utilizzati dosaggi da 1 a 2 mg/kg.

Durante questo periodo gli animali devono essere monitorati

attentamente specialmente per quanto riguarda la pressione, la

funzionalità renale e gli elettroliti del sangue (es. calcio,

potassio, magnesio, cloro, sodio).

3. Tranquillanti

Nel cane può essere utilizzata la morfina (analgesico narcotico).


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I suoi effetti sono una diminuzione dello stato ansioso

dell'animale, una riduzione della frequenza respiratoria e un

aumento della profondità del respiro.

Aiuta inoltre a ridistribuire il sangue nell'apparato circolatorio

con una azione di vasodilatazione arteriosa e venosa.

Possono anche essere usati il diazepam o il midazolam

(tranquillanti benzodiazepinici)

Nei gatti l'utilizzo della morfina è controindicato. Per ottenere un

effetto simile, è stata impiegata l'acepromazina (tranquillante

vasodilatatore) o il butorfanolo (narcotico).

4. Vasodilatatori

Nell'edema polmonare acuto è impiegato il nitroprussato che è

un potente vasodilatatore sia arterioso sia venoso che riduce la

pressione venosa polmonare e aumenta la capacità del sistema

venoso sistemico (generale).

L'idralazina può essere utilizzata nell'edema polmonare acuto

da rigurgito mitralico. E' un vasodilatatore arterioso e può

essere somministrato solo per via orale.

Può essere usata anche la nitroglicerina in pomata al 2%

o come cerotto per favorire la vasodilatazione venosa.


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5. Inotropi positivi

Vengono utilizzati con edema polmonare e disfunzione

sistolica (funzione di pompa del cuore) e comprendono le

catecolamine come la dopamina e la dobutamina che

vengono somministrate per via endovenosa e il pimobendan

che può essere somministrato assieme alle catecolamine o

può essere una loro alternativa nel caso l'animale sia in grado

di assumerlo (si può dare solo per via orale).

6. Altre misure terapeutiche

Può essere impiegato il salasso, durante il quale viene

prelevato fino al 25% del sangue circolante, o la fasciatura

degli arti a rotazione per ridurre il ritorno venoso al cuore.

La fasciatura degli arti sembra essere meno efficace negli

animali rispetto all'uomo.

Edema polmonare cronico

Dopo l'episodio acuto si continua la terapia con la somministrazione di

farmaci che cercano di tenere sotto controllo la malattia cardiaca e la

formazione di fluido a livello polmonare.

I farmaci comunemente usati in questa fase sono :


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– diuretici al dosaggio minimo efficace (di solito si utilizza la

furosemide)

– ace inibitori (farmaci vasodilatatori)

– pimobendan (farmaco inodilatatore cioè con la capacità di

aumentare la contrattilità del cuore e di dilatare i vasi)

– spironolattone, un diuretico che possiede anche altre proprietà

– se richiesti, farmaci per il controllo delle aritmie

Cosa deve fare il proprietario dell'animale in caso di

malattia cardiaca con edema polmonare

Anche se il trattamento dell'edema polmonare è di competenza del

medico veterinario, il proprietario dell'animale può giocare un ruolo

importante nel trattamento cronico e nella prevenzione degli episodi

acuti.

Pertanto per agire concretamente :

1) Il proprietario deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni del

medico veterinario.

2) Il proprietario deve fare in modo che il proprio animale assuma

tutti i farmaci prescritti al dosaggio corretto e agli orari indicati e

non deve fare cambiamenti senza prima avere consultato il medico

veterinario perché può già essere difficile tenere sotto controllo


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l'edema polmonare con una somministrazione corretta.

3) Il proprietario deve rendersi conto che l'animale deve essere

monitorato costantemente anche con la ripetizione di esami già

effettuati e questo può richiedere un certo esborso economico.

4) Una pratica utile, che il proprietario dovrebbe imparare, è quella del

controllo giornaliero della frequenza respiratoria.

Questa deve essere inferiore a 30 atti respiratori al minuto (nel

gatto sono tollerate frequenze inferiori a 40) nell'animale a riposo.

Se la frequenza tende ad aumentare, è probabile un peggioramento

dell'edema polmonare.

5) E' stata proposta, nelle malattie cardiache croniche del cane e del

gatto, la compilazione di un diario da parte del proprietario

dove possono essere registrati alcuni parametri come la

frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e la presenza

e la frequenza di altri sintomi (es. tosse, debolezza, sincope).

Indubbiamente ciò è molto utile perché permette al medico

veterinario un certo controllo delle condizioni cliniche dell'animale

a casa e anche il proprietario ha un quadro più oggettivo della

salute del proprio animale

E' necessaria, però, la presenza di un proprietario motivato.


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Per informazioni, domande o suggerimenti potete scrivermi al

seguente indirizzo : [email protected]


Immagine ecografica di edema polmonare con presenza di linee B (code di cometa) in un cane con insufficienza mitralica (per gentile concessione del dott.Billi Giulio)

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