EcocolorDoppler testicolare: linee guida sulla ...Letture consigliate: 1) Isidori AM, Lenzi A....
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EcocolorDoppler testicolare: linee guida sulla refertazione L'ecocolorDoppler testicolare è una metodica diagnostica non invasiva, che permette di definire le caratteristiche morfologiche e strutturali delle tuniche scrotali, del testicolo, dell’epididimo, degli annessi embrionari, del dotto deferente e del funicolo spermatico. Nello stilare il referto di un’ecografia testicolare, si inizia in genere descrivendo le tonache scrotali e le tonache di rivestimento dei testicoli (tonaca albuginea e vaginale), andando ad evidenziarne eventuali alterazioni (per es. ispessimento delle tonache scrotali per aumentato riflesso cremasterico; iperecogenicità delle tonache vaginali come per segni di pachivaginalite, etc.) e la quantità di falda liquida, normale o patologica. In presenza di falda liquida aumentata bisogna riportare nel referto una stima della quantità in ml (per es. idrocele di lieve, media, importante entità) e segnalare l’eventuale presenza di materiale corpuscolato al suo interno, che può indicare una pregressa infiammazione. La presenza di falda liquida aumentata può meglio evidenziare le strutture embrionarie (appendici testicolari, epididimarie), di cui vanno segnalate l’ecostruttura (per es. appendice normoecogena, calcifica, etc.) e le dimensioni. Nel descrivere i testicoli (Figura 1), è necessario riportare per entrambi: - la sede (per es. testicolo in sede scrotale, scrotale alta, inguinale); - la mobilità (per es. testicolo mobile, retrattile, etc.); - la volumetria, riportando nel testo sia i tre diametri principali –antero-posteriore, latero- laterale, trasversale- sia il volume stimato, utilizzando la formula dell’ellissoide. Il testicolo viene considerato di normali dimensioni quando presenta un volume compreso tra 12 e 25 ml, lievemente ipotrofico se il volume è volume compreso tra 10 e 12 ml e ridotto di dimensioni se il volume è inferiore ai 10 ml. La volumetria deve essere interpretata in base all’età del paziente e ad eventuali patologie note, fornendo indicazioni riguardo la normalità o meno del volume testicolare (per es. volume non ancora nel range di riferimento dell’adulto, ridotto, nei limiti, aumentato, etc); - l’eventuale presenza di dismetria testicolare, indicando anche se questa sia significativa (>25%) o meno; - l’ecostruttura di ciascun didimo, segnalando in maniera accurata la presenza di alterazioni diffuse (per es. aspetto linciato, maculato, aree a differente ecogenicità, etc.) o focali; Figura 1. Il didimo sinistro, volumetricamente nei limiti, presenta ecostruttura omogenea; il didimo destro, ridotto di dimensioni (con dismetria destra significativa) presenta ecostruttura marcatamente e diffusamente disomogenea, per l’alternanza di aree a differente ecogenicità.
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EcocolorDopplertesticolare:lineeguidasullarefertazione
L'ecocolorDopplertesticolareèunametodicadiagnosticanoninvasiva,chepermettedidefinirelecaratteristichemorfologicheestrutturalidelletunichescrotali,deltesticolo,dell’epididimo,degliannessiembrionari,deldottodeferenteedelfunicolospermatico.
Nellostilareilrefertodiun’ecografiatesticolare,siiniziaingeneredescrivendoletonachescrotalie letonachedirivestimentodeitesticoli(tonacaalbugineaevaginale),andandoadevidenziarneeventuali alterazioni (per es. ispessimento delle tonache scrotali per aumentato riflessocremasterico; iperecogenicitàdelle tonache vaginali comeper segni di pachivaginalite, etc.) e laquantità di falda liquida, normale o patologica. In presenza di falda liquida aumentata bisognariportarenel refertouna stimadellaquantità inml (per es. idroceledi lieve,media, importanteentità)esegnalarel’eventualepresenzadimaterialecorpuscolatoalsuointerno,chepuòindicareunapregressa infiammazione. Lapresenzadi falda liquidaaumentatapuòmeglioevidenziare lestrutture embrionarie (appendici testicolari, epididimarie), di cui vanno segnalate l’ecostruttura(peres.appendicenormoecogena,calcifica,etc.)eledimensioni.
Neldescrivereitesticoli(Figura1),ènecessarioriportareperentrambi:
- lasede(peres.testicoloinsedescrotale,scrotalealta,inguinale);- lamobilità(peres.testicolomobile,retrattile,etc.);- lavolumetria, riportandonel testosia i trediametriprincipali–antero-posteriore, latero-
laterale,trasversale-siailvolumestimato,utilizzandolaformuladell’ellissoide.Iltesticolovieneconsideratodinormalidimensioniquandopresentaunvolumecompresotra12e25ml, lievemente ipotrofico se il volume è volume compreso tra 10 e 12ml e ridotto didimensioniseilvolumeèinferioreai10ml.Lavolumetriadeveessereinterpretatainbaseall’età del paziente e ad eventuali patologie note, fornendo indicazioni riguardo lanormalità o meno del volume testicolare (per es. volume non ancora nel range diriferimentodell’adulto,ridotto,neilimiti,aumentato,etc);
- l’eventuale presenza di dismetria testicolare, indicando anche se questa sia significativa(>25%)omeno;
- l’ecostrutturadiciascundidimo,segnalandoinmanieraaccuratalapresenzadialterazionidiffuse(peres.aspettolinciato,maculato,areeadifferenteecogenicità,etc.)ofocali;
Figura1.Ildidimosinistro,volumetricamenteneilimiti,presentaecostrutturaomogenea;ildidimodestro, ridotto di dimensioni (con dismetria destra significativa) presenta ecostrutturamarcatamenteediffusamentedisomogenea,perl’alternanzadiareeadifferenteecogenicità.
- Inpresenzadi lesioni focali, ènecessariodescriverne lanatura (solida,mista, liquida), lalocalizzazione (per es. terzo superiore, medio, inferiore), l’ecostruttura (ipoecogena,disomogenea, iperecogena), i margini (per es. netti, irregolari, morulati), lavascolarizzazione (per es. periferica, intralesionale), la presenza di calcificazioniintralesionali,eselestrutturecircostanti(peres.tuniche,epididimo)sonointeressatidalprocessoomeno(Figura2).E’necessariosiariportatanelrefertoanchel’assenzadilesionifocali,soprattuttoneltesticolocontrolateralediunpazienteconnuovoriscontrodilesionesospetta,inmododaeseguireunadeguatofollow-upecograficodeltesticoloresiduodopoeventualerimozionedellalesione/orchiectomia;
Figura2.Acaricodelterzomedio-superioredeldidimosinistrosisegnalaunaformazionesolida,ipoecogena, a margini ben definiti, con alcuni macroaggregati calcifici periferici, che presentavascolarizzazioneinterna.
- lapresenzadimicrolitiasi,quantificandonel’entità(peres.digradolieve,inpresenzadi6-10 spot iperecogeni per scansione;moderata, in presenza di 10-20 spot iperecogeni perscansione;severao“acielostellato”,inpresenzadi>20spotiperecogeniperscansione);
- le caratteristiche della rete testis bilateralmente (per es. iniziale dilatazione della retetestis);
- l’ecoriflettenza dei didimi, ponendola a confronto con il didimo controlaterale (per es.didiminormoecogeni, isoecogenitra loro; ildidimodestroapparepiù ipoecogenorispettoalcontrolaterale,etc.)
Si procede quindi alla descrizione degli epididimi, riportando se sono in sede, descrivendone lavolumetriael’ecostrutturaesegnalandoqualsiasitipodialterazioneosservata(peres.epididimiinsede,volumetricamenteaumentatididimensioniacaricodelcorpo,adecostrutturafinementedisomogenea, con aspetto cribrato come per ostruzione/subostruzione, esiti flogistici, etc). Inpresenzadicistiepididimarie,deveesserneriportatalasede(testa,corpo,coda)eledimensioni.
Nelcasoincuisiriescanoavisualizzareidottideferenti,nevadescrittoilcalibroedildecorso(peres.rettilineo,tortuoso,etc.).
Tramite lo studio colorDoppler, va studiata edescritta la vascolarizzazione intraparenchimaledientrambi i didimi e degli epididimi, che può essere normorappresentata, ridotta, aumentata,disorganizzata, etc. Se il quesito clinicoè il dolore testicolare, per escludere sofferenze subaseischemica deve essere confermata e riportata la presenza di flussi intraparenchimali a bassaresistenza(caratterizzatidaunafasesistolicaprolungata,dallapresenzadiflussodurantel’interadiastoleedaunbassoindicediresistenza).
Siprocedequindiallostudioealladescrizionedelplessopampiniforme(Figura3),einpresenzadiectasievenosedeveesserneriportata:
- lalocalizzazione(funicolare,sovratesticolare,peritesticolare,intratesticolare)- ilnumero(rare,diverse,numerose)- ladimensione(piccole≥2.5cm,medie�≥3,grandi≥4cm).
ConlostudioDopplerdeveesserestudiatoseilreflussoèpresenteincondizionibasaliodurantemanovradiValsalva,descrivendoilfenomenosiainclino-cheinortostatismo.Siriportaquindinelrefertoilgradodivaricocelestimato,indicandolaclassificazioneacuisifariferimento(tabella1).
Figura3.Acaricodelplessopampiniformesinistro, in sedesovra-eperitesticolare, si segnalanonumeroseectasievenose,dimedioegrandecalibro,chemostranounreflussobasalechenonsimodificadurantemanovradiValsalva,siainclino-cheinortostatismo,comepervaricocelediIVgradoradiologico.
E’consigliatostilaredelleconclusionichesianodiausilioper ilclinicoche leggerà ilrefertoedèopportuno allegare al referto le immagini delle scansioni principali effettuate e dei riscontripatologici, per dimostrare che l’esame è stato eseguito inmaniera appropriata e tecnicamentecorretta.
Classificazionesec.Sarteschi Classificazionerivisistata(Dubin-Solbiati)
Corrispondentealla
Classificazionesec.Dubin
Classificazionesec.Solbiati
Corrispondentealla
Classificazionesec.Dubin
1 B-mode:NonsiosservanovaricositàinB-mode.ECD:Siapprezzaprolungatoreflussovenosoall’emergenzascrotale.
B-mode:Ectasievenosedipiccolocalibro(>2.5mm)alivellodellaregioneinguinale.ECD:ReflussoinguinalesolodurantelamanovradiValsalva,delladurata<3secondi
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ECD:ReflussoinguinalesolodurantemanovradiValsalva.
1
2 B-mode:Piccolevaricositàposteriori,spessoaccompagnatedauntroncovenosorettilineoventrale,cheperònonscendonoaldisottodellivellodelpolosuperioredeltesticoloecheincrementanodidiametroconlamanovradiValsalva.ECD:reflussovenosonellaregionesovratesticolare.
B-mode:Ectasievenosedipiccoloemediocalibro(>3.0mm)alivelloprevalentementesopratesticolare.ECD:ReflussosopratesticolaresolodurantemanovradiValsalva,delladurata>3secondi.
ECD:ReflussosopratesticolaresolodurantemanovradiValsalva.
3 B-mode:InortostatismoivasivenosisidilatanoprontamentedurantemanovradiValsalvainB-mode,raggiungendoilpoloinferioredeltesticolo.ECD:nonevidenziadireflussoariposomareflussiprolungatidurantemanovradiValsalva.
B-mode:Ectasievenosedipiccoloemediocalibro(>3.0mm)alivellosopratesticolareeperitesticolare.ECD:Reflussosopra-eperitesticolareariposocheaumentadurantemanovradiValsalva,delladurata>3secondi
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ECD:ReflussoperitesticolaresolodurantemanovradiValsalva.
4 B-mode:Ivasivenosidelfunicoloappaionodilatatiinalivellofunicolareperitesticolare;lamanovradiValsalvadeterminaunulterioreallargamentodeicalibrivenosi.Puòesserepresenteipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:presenzadireflussipatologicigiàincondizionibasali,incrementabilidurantemanovradiValsalva.
B-mode:EctasievenoseperitesticolariconulterioredilatazionedurantelamanovradiValsalva;eventualeipotrofiatesticolare.ECD:ReflussoperitesticolareariposochepuòaumentareononaumentaredurantemanovradiValsalva.
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ECD:ReflussotesticolareariposocheaumentadurantemanovradiValsalva. 2
5 B-mode:IvasivenosiappaionoestremamentedilatatiinB-Modealivellofunicolareeperitesticolare,talvoltainmanieraabnorme.LamanovradiValsalvadeterminaaumentodelcalibrovenoso.Puòesserepresenteipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:reflussopatologicopresenteariposochecomunquenonincrementaoincrementapochissimodurantel’esecuzionedellemanovrefunzionali.Talvoltapossonoesserepresentivariciintratesticolari.
B-mode:EctasievenoseperitesticolarichenonsidilatanoulteriormentedurantelamanovradiValsalva,ovaricoceleintratesticolare.Eventualeipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:ReflussoperitesticolareariposocheaumentaminimamentedurantemanovradiValsalvaoectasieintratesticolarichemostranosegnalecoloredurantemanovradiValsalva.
ECD:ReflussoperitesticolareariposocheaumentaminimamentedurantemanovradiValsalva.
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Tabella1.Classificazionidelvaricocele.Laclassificazionerivisitata,integralaclassificazioneclinica(Dubin)equellaecografica(Solbiati)delvaricoceletesticolare.ModificatadaScrotalUltrasound.Morphologicalandfunctionalatlas.A.M.Isidori,A.Lenzi.ForumService,2011,ISBN:9788889620465
Lettureconsigliate:
1) IsidoriAM,LenziA.ScrotalUltrasound.MorphologicalandFunctionalAtlas.ForumService,2011,ISBN:9788889620465
2) BarozziL,DeGaetanoA.,DerchiL.etal.Colour-DopplerUrogenitale.In:GuidoGnocchiEditore,1996
3) SarteschiM,MenchiniFabrisG.EcografiaAndrologica.AthenaAudiovisuals,20034) IsidoriAM,PozzaC,GianfrilliD,GiannettaE,LemmaA,PofiR,BarbagalloF,ManganaroL,Martino
G,LombardoF,CantisaniV,FrancoG,LenziA.Differentialdiagnosisofnonpalpabletesticularlesions:qualitativeandquantitativecontrast-enhancedUSofbenignandmalignanttesticulartumors.Radiology.2014Nov;273(2):606-18.doi:10.1148/radiol.14132718.Epub2014Jun26
5) OyenRH.Scrotalultrasound.Europeanradiology.2002;12(1):19-34.
Autore:CarlottaPozza(Roma)Commissione Linee Guida SIAMS : Elisa Giannetta (Roma) , Sandro La Vignera(Catania),SaraMarchiani(Firenze),PierFrancescoPalego(Padova).
