EcocolorDopplertesticolare:lineeguidasullarefertazione

L'ecocolorDopplertesticolareèunametodicadiagnosticanoninvasiva,chepermettedidefinirelecaratteristichemorfologicheestrutturalidelletunichescrotali,deltesticolo,dell’epididimo,degliannessiembrionari,deldottodeferenteedelfunicolospermatico.

Nellostilareilrefertodiun’ecografiatesticolare,siiniziaingeneredescrivendoletonachescrotalie letonachedirivestimentodeitesticoli(tonacaalbugineaevaginale),andandoadevidenziarneeventuali alterazioni (per es. ispessimento delle tonache scrotali per aumentato riflessocremasterico; iperecogenicitàdelle tonache vaginali comeper segni di pachivaginalite, etc.) e laquantità di falda liquida, normale o patologica. In presenza di falda liquida aumentata bisognariportarenel refertouna stimadellaquantità inml (per es. idroceledi lieve,media, importanteentità)esegnalarel’eventualepresenzadimaterialecorpuscolatoalsuointerno,chepuòindicareunapregressa infiammazione. Lapresenzadi falda liquidaaumentatapuòmeglioevidenziare lestrutture embrionarie (appendici testicolari, epididimarie), di cui vanno segnalate l’ecostruttura(peres.appendicenormoecogena,calcifica,etc.)eledimensioni.

Neldescrivereitesticoli(Figura1),ènecessarioriportareperentrambi:

- lasede(peres.testicoloinsedescrotale,scrotalealta,inguinale);- lamobilità(peres.testicolomobile,retrattile,etc.);- lavolumetria, riportandonel testosia i trediametriprincipali–antero-posteriore, latero-

laterale,trasversale-siailvolumestimato,utilizzandolaformuladell’ellissoide.Iltesticolovieneconsideratodinormalidimensioniquandopresentaunvolumecompresotra12e25ml, lievemente ipotrofico se il volume è volume compreso tra 10 e 12ml e ridotto didimensioniseilvolumeèinferioreai10ml.Lavolumetriadeveessereinterpretatainbaseall’età del paziente e ad eventuali patologie note, fornendo indicazioni riguardo lanormalità o meno del volume testicolare (per es. volume non ancora nel range diriferimentodell’adulto,ridotto,neilimiti,aumentato,etc);

- l’eventuale presenza di dismetria testicolare, indicando anche se questa sia significativa(>25%)omeno;

- l’ecostrutturadiciascundidimo,segnalandoinmanieraaccuratalapresenzadialterazionidiffuse(peres.aspettolinciato,maculato,areeadifferenteecogenicità,etc.)ofocali;

Figura1.Ildidimosinistro,volumetricamenteneilimiti,presentaecostrutturaomogenea;ildidimodestro, ridotto di dimensioni (con dismetria destra significativa) presenta ecostrutturamarcatamenteediffusamentedisomogenea,perl’alternanzadiareeadifferenteecogenicità.

- Inpresenzadi lesioni focali, ènecessariodescriverne lanatura (solida,mista, liquida), lalocalizzazione (per es. terzo superiore, medio, inferiore), l’ecostruttura (ipoecogena,disomogenea, iperecogena), i margini (per es. netti, irregolari, morulati), lavascolarizzazione (per es. periferica, intralesionale), la presenza di calcificazioniintralesionali,eselestrutturecircostanti(peres.tuniche,epididimo)sonointeressatidalprocessoomeno(Figura2).E’necessariosiariportatanelrefertoanchel’assenzadilesionifocali,soprattuttoneltesticolocontrolateralediunpazienteconnuovoriscontrodilesionesospetta,inmododaeseguireunadeguatofollow-upecograficodeltesticoloresiduodopoeventualerimozionedellalesione/orchiectomia;

Figura2.Acaricodelterzomedio-superioredeldidimosinistrosisegnalaunaformazionesolida,ipoecogena, a margini ben definiti, con alcuni macroaggregati calcifici periferici, che presentavascolarizzazioneinterna.

- lapresenzadimicrolitiasi,quantificandonel’entità(peres.digradolieve,inpresenzadi6-10 spot iperecogeni per scansione;moderata, in presenza di 10-20 spot iperecogeni perscansione;severao“acielostellato”,inpresenzadi>20spotiperecogeniperscansione);

- le caratteristiche della rete testis bilateralmente (per es. iniziale dilatazione della retetestis);

- l’ecoriflettenza dei didimi, ponendola a confronto con il didimo controlaterale (per es.didiminormoecogeni, isoecogenitra loro; ildidimodestroapparepiù ipoecogenorispettoalcontrolaterale,etc.)

Si procede quindi alla descrizione degli epididimi, riportando se sono in sede, descrivendone lavolumetriael’ecostrutturaesegnalandoqualsiasitipodialterazioneosservata(peres.epididimiinsede,volumetricamenteaumentatididimensioniacaricodelcorpo,adecostrutturafinementedisomogenea, con aspetto cribrato come per ostruzione/subostruzione, esiti flogistici, etc). Inpresenzadicistiepididimarie,deveesserneriportatalasede(testa,corpo,coda)eledimensioni.

Nelcasoincuisiriescanoavisualizzareidottideferenti,nevadescrittoilcalibroedildecorso(peres.rettilineo,tortuoso,etc.).

Tramite lo studio colorDoppler, va studiata edescritta la vascolarizzazione intraparenchimaledientrambi i didimi e degli epididimi, che può essere normorappresentata, ridotta, aumentata,disorganizzata, etc. Se il quesito clinicoè il dolore testicolare, per escludere sofferenze subaseischemica deve essere confermata e riportata la presenza di flussi intraparenchimali a bassaresistenza(caratterizzatidaunafasesistolicaprolungata,dallapresenzadiflussodurantel’interadiastoleedaunbassoindicediresistenza).

Siprocedequindiallostudioealladescrizionedelplessopampiniforme(Figura3),einpresenzadiectasievenosedeveesserneriportata:

- lalocalizzazione(funicolare,sovratesticolare,peritesticolare,intratesticolare)- ilnumero(rare,diverse,numerose)- ladimensione(piccole≥2.5cm,medie�≥3,grandi≥4cm).

ConlostudioDopplerdeveesserestudiatoseilreflussoèpresenteincondizionibasaliodurantemanovradiValsalva,descrivendoilfenomenosiainclino-cheinortostatismo.Siriportaquindinelrefertoilgradodivaricocelestimato,indicandolaclassificazioneacuisifariferimento(tabella1).

Figura3.Acaricodelplessopampiniformesinistro, in sedesovra-eperitesticolare, si segnalanonumeroseectasievenose,dimedioegrandecalibro,chemostranounreflussobasalechenonsimodificadurantemanovradiValsalva,siainclino-cheinortostatismo,comepervaricocelediIVgradoradiologico.

E’consigliatostilaredelleconclusionichesianodiausilioper ilclinicoche leggerà ilrefertoedèopportuno allegare al referto le immagini delle scansioni principali effettuate e dei riscontripatologici, per dimostrare che l’esame è stato eseguito inmaniera appropriata e tecnicamentecorretta.

Classificazionesec.Sarteschi Classificazionerivisistata(Dubin-Solbiati)

Corrispondentealla

Classificazionesec.Dubin

Classificazionesec.Solbiati

Corrispondentealla

Classificazionesec.Dubin

1 B-mode:NonsiosservanovaricositàinB-mode.ECD:Siapprezzaprolungatoreflussovenosoall’emergenzascrotale.

B-mode:Ectasievenosedipiccolocalibro(>2.5mm)alivellodellaregioneinguinale.ECD:ReflussoinguinalesolodurantelamanovradiValsalva,delladurata<3secondi

1

ECD:ReflussoinguinalesolodurantemanovradiValsalva.

1

2 B-mode:Piccolevaricositàposteriori,spessoaccompagnatedauntroncovenosorettilineoventrale,cheperònonscendonoaldisottodellivellodelpolosuperioredeltesticoloecheincrementanodidiametroconlamanovradiValsalva.ECD:reflussovenosonellaregionesovratesticolare.

B-mode:Ectasievenosedipiccoloemediocalibro(>3.0mm)alivelloprevalentementesopratesticolare.ECD:ReflussosopratesticolaresolodurantemanovradiValsalva,delladurata>3secondi.

ECD:ReflussosopratesticolaresolodurantemanovradiValsalva.

3 B-mode:InortostatismoivasivenosisidilatanoprontamentedurantemanovradiValsalvainB-mode,raggiungendoilpoloinferioredeltesticolo.ECD:nonevidenziadireflussoariposomareflussiprolungatidurantemanovradiValsalva.

B-mode:Ectasievenosedipiccoloemediocalibro(>3.0mm)alivellosopratesticolareeperitesticolare.ECD:Reflussosopra-eperitesticolareariposocheaumentadurantemanovradiValsalva,delladurata>3secondi

2

ECD:ReflussoperitesticolaresolodurantemanovradiValsalva.

4 B-mode:Ivasivenosidelfunicoloappaionodilatatiinalivellofunicolareperitesticolare;lamanovradiValsalvadeterminaunulterioreallargamentodeicalibrivenosi.Puòesserepresenteipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:presenzadireflussipatologicigiàincondizionibasali,incrementabilidurantemanovradiValsalva.

B-mode:EctasievenoseperitesticolariconulterioredilatazionedurantelamanovradiValsalva;eventualeipotrofiatesticolare.ECD:ReflussoperitesticolareariposochepuòaumentareononaumentaredurantemanovradiValsalva.

3

ECD:ReflussotesticolareariposocheaumentadurantemanovradiValsalva. 2

5 B-mode:IvasivenosiappaionoestremamentedilatatiinB-Modealivellofunicolareeperitesticolare,talvoltainmanieraabnorme.LamanovradiValsalvadeterminaaumentodelcalibrovenoso.Puòesserepresenteipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:reflussopatologicopresenteariposochecomunquenonincrementaoincrementapochissimodurantel’esecuzionedellemanovrefunzionali.Talvoltapossonoesserepresentivariciintratesticolari.

B-mode:EctasievenoseperitesticolarichenonsidilatanoulteriormentedurantelamanovradiValsalva,ovaricoceleintratesticolare.Eventualeipotrofiadeltesticoloomolaterale.ECD:ReflussoperitesticolareariposocheaumentaminimamentedurantemanovradiValsalvaoectasieintratesticolarichemostranosegnalecoloredurantemanovradiValsalva.

ECD:ReflussoperitesticolareariposocheaumentaminimamentedurantemanovradiValsalva.

3

Tabella1.Classificazionidelvaricocele.Laclassificazionerivisitata,integralaclassificazioneclinica(Dubin)equellaecografica(Solbiati)delvaricoceletesticolare.ModificatadaScrotalUltrasound.Morphologicalandfunctionalatlas.A.M.Isidori,A.Lenzi.ForumService,2011,ISBN:9788889620465

Lettureconsigliate:

1) IsidoriAM,LenziA.ScrotalUltrasound.MorphologicalandFunctionalAtlas.ForumService,2011,ISBN:9788889620465

2) BarozziL,DeGaetanoA.,DerchiL.etal.Colour-DopplerUrogenitale.In:GuidoGnocchiEditore,1996

3) SarteschiM,MenchiniFabrisG.EcografiaAndrologica.AthenaAudiovisuals,20034) IsidoriAM,PozzaC,GianfrilliD,GiannettaE,LemmaA,PofiR,BarbagalloF,ManganaroL,Martino

G,LombardoF,CantisaniV,FrancoG,LenziA.Differentialdiagnosisofnonpalpabletesticularlesions:qualitativeandquantitativecontrast-enhancedUSofbenignandmalignanttesticulartumors.Radiology.2014Nov;273(2):606-18.doi:10.1148/radiol.14132718.Epub2014Jun26

5) OyenRH.Scrotalultrasound.Europeanradiology.2002;12(1):19-34.

Autore:CarlottaPozza(Roma)Commissione Linee Guida SIAMS : Elisa Giannetta (Roma) , Sandro La Vignera(Catania),SaraMarchiani(Firenze),PierFrancescoPalego(Padova).