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Preparazione del paziente ed esecuzione dell’indagine PET/TC

Marcello Rodari

Medicina Nucleare, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano – Milano.

Consensus Meeting18F-FDG PET/TC nella valutazione della risposta

terapeutica nei tumori solidi

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Disclosure Slide

Il sottoscritto Rodari Marcello

DICHIARA

X che, nell’esercizio delle funzioni di Relatore, NON E’ in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio;

che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):

1……………………………………………………………………………………………………………………2…………………………………………………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………………………

5……………………………………………………………………………………………………………………

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DOMANDA 1Qualora l’analisi clinica dell’indagine preveda una valutazione

semiquantitativa dell’uptake tumorale, i parametri antropometrici del paziente (peso ed altezza) devono essere

misurati e non riferiti dal paziente.

• Sono d’accordo 86%• Non sono d’accordo 14%• Non ho un’opinione definitiva in merito 0%

Il peso e altezza vanno misurati direttamente prima di ogni esame, anche in caso di ripetizione dell’esame nel tempo in quanto ci possono essere cambiamenti nel corso della malattia.

(FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging)

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DOMANDA 2La glicemia deve essere determinata mediante glucometro

prima della somministrazione di FDG


La glicemia deve essere misurata sempre e prima della somministrazione di FDG mediante glucometro, come sottolineato nelle linee guida.


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DOMANDA 3L’esame non è eseguibile quando la glicemia a

digiuno ≥ 200 mg/dl.


(FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014)

Per poter eseguire l’esame in maniera corretta la glicemia deve essere inferiore a 200 mg/dl o 11mmol/L.

Altre linee guida propongono una soglia più restrittiva 150-200 mg/dl.

(Procedure Guideline for Tumor Imaging with FDG PET/TC 1.0. JNM SNM, 2006)

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DOMANDA 4In caso di iperglicemia a digiuno può essere considerata la

somministrazione estemporanea di insulina rapida e la esecuzione dell’esame, previo ricontrollo della glicemia.


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DOMANDA 4 - Insulina rapida

In pazienti diabetici insulino-dipendenti, con valori di glicemia >200mg/dl può essere utile fare il tentativo di iniettare insulina rapida o «ultra rapida» e ricontrollare la glicemia dopo almeno un’ora. In seguito alla visualizzazione di un trend in discesa della glicemia si può iniettare FDG.

La domanda su questo quesito deriva dal fatto che in alcuni centri saltuariamente si usa fare questa procedura, in pazienti selezionati.

C’è comunque il rischio della captazione muscolare che può limitare la sensibilità dell’esame.

L’insulina, ormone prodotto dalle cellule beta del pancreas, agisce infatti sulle cellule muscolari, adipociti ed eritrociti estraendo glucosio dal sangue e diminuendo cosi il valore della glicemia.

230 mg/dl 140 mg/dl

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DOMANDA 4 – Insulina rapida

(Nuclear Medicine Communications 2014, 35:459-456)

E’ stato confrontato il SUV calcolato in sede muscolare in tre gruppi rispetto al gruppo controllo con glicemia normale

- 30 pz. diabetici con glicemia <160 mg/dl -- iniezione FDG senza insulina- 30 pz diabetici con glicemia >168<260 mg/dl --iniezione di insulina e quando glicemia <160 -- iniezione di

FDG - 30 pz diabetici con glicemia >192<324 mg/dl --iniezione di insulina -- 4 h dopo iniezione di FDG

- Gruppo controllo 30 pz non diabetici con glicemia >72<104 mg/dl

In conclusione il SUV del muscolo è uguale a quello del gruppo controllo solamente del III gruppo. Quindi l’FDG non va somministrato prima di 4 h dopo iniezione di insulina rapida (come da linee guida EANM).

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DOMANDA 5In due esami eseguiti in tempi diversi nello stesso paziente, le variazioni accettabili di glicemia sono ± 30 mg/dl nel paziente

non diabetico. Variazioni più rilevanti possono essere accettate nel paziente diabetico.


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DOMANDA 5 – Variazioni di glicemia

• Da studi sulla valutazione della risposta nei tumori solidi, i livelli di glicemia possono cambiare dopo la terapia.

• In letteratura ci sono diversi studi a riguardo del SUVs normalizzato per la glicemia, e non c’è una chiara evidenza che il SUVs normalizzato sia meglio per la valutazione della risposta rispetto al SUV non normalizzato.

• Non è neanche chiaro se il concetto di glucose normalisation sia valido per le neoplasie.


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re Domanda 5 – Variazioni di glicemia

• La glicemia è un parametro importante per una corretta valutazione del SUV.

• La glicemia è stata dimostrata essere inversamente proporzionale al valore del SUV.

In questo studio prospettico, in pazienti in cui c’è stato un incremento della glicemia (92.4 ±10.2 a 158 ± 13.8 mg/dl), il SUV medio calcolato su lesioni epatiche è diminuito (da 9.4 ± 5.7 a 4.3 ± 8.3).

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re DOMANDA 5 – Variazioni di glicemia

Di fatto non vi è una soglia in letteratura a riguardo di un range definito di variazione della glicemia, per una corretta valutazione della risposta.

I requisiti per una ottimale valutazione della risposta sono quelli descritti nelle linee guida EANM (standardizzazione del protocollo di esecuzione della PET):

-PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

-RIPETERE ESAME SULLA STESSA MACCHINA

-STESSA DOSE

-STESSO TEMPO DI UPTAKE

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DOMANDA 6Le linee guida EAMN sono adeguate per la esecuzione di una

PET/TC nel paziente diabetico e ad esse bisogna attenersi.


Diabete di tipo II: paziente in terapia terapia orale• Eseguire PET in tarda mattinata dopo controllo glicemico

Diabete di tipo I: Insulino dipendente• Eseguire PET non prima di 4 ore dopo l’iniezione di insulina rapida

e 6 ore dall’insulina lenta dopo controllo glicemico

(FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 2.0. Eur J Nuc Med Mol Imaging, 2014)

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DOMANDA 7In pazienti selezionati, per minimizzare la captazione di FDG nel

grasso bruno può essere indicata una premedicazione con benzodiazepine o B-bloccanti.


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re DOMANDA 7 - BAT

• Twenty-five patients increased BAT FDG uptake• 5mg of intravenous diazepam, administered ten minutes prior to FDG.• FDG uptake in BAT was recorded using the maximum standardized uptake

value (SUVmax)• Conclusion: We observed a significant reduction in brown fat activity in

para-spinal, cervical, mediastinal, para-adrenal, and supra- and infra-clavicular regions on PET/CT following premedication with intravenous diazepam.

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DOMANDA 7 - BAT

(Clin Nucl Med 2007;32: 351–357)

Conclusions: In this patient cohort, there was significant reduction of FDG uptake in BAT following propranolol administration, allowing for adequate interpretation of FDG-PET and software-fused FDG-PET with CT images, particularly in the mediastinal area, without affecting tumor tracer uptake.

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DOMANDA 7- BAT

During the injection of FDG and the subsequent uptakephase, the patient should remain seated or recumbent andsilent (this is particularly true for head and neck cancerpatients) to minimise FDG uptake in muscles. The patientshould be kept warm starting 30 – 60 min before theinjection of FDG and continuing throughout the subsequentuptake period and examination to minimise FDGaccumulation in brown fat (especially relevant in winter orif the room is air-conditioned).

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re DOMANDA 8Nei pazienti adulti è preferibile la somministrazione di dosi di

FDG personalizzate pro Kilo rispetto ad una dose standard.


• Indicazione a somministrazione di dosi personalizzate pro kg (5 MBq/kg in caso di scansioni 2D; 2-4 MBq/kg in caso di scansioni 3D).

• Pazienti obesi aumentare tempi di acquisizione.• Per pazienti pediatrici e con età <18 anni l’attività somministrata va ridotta in

accordo con le raccomandazioni EANM.


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DOMANDA 9Nel caso di ripetizione dell’esame, è accettabile una variazione ±20% della attività somministrata di FDG.


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DOMANDA 9 – attività iniettata

Patients should have been fasting for at least 4–6 h before undergoing scanning, and the measured serum glucose level (no correction) must be less than 200 mg/dL. The patients may be on oral hypoglycemics but not on insulin. A baseline PET scan should be obtained at 50–70 min after tracer injection. The follow-up scan should be obtained within 15 min (but always 50 min or later) of the baseline scan. All scans should be performed on the same PET scanner with the same injected dose ± 20% of radioactivity. Appropriate attenuation correction along with evaluation for proper PET and CT registration of the quantitated areas should be performed.

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re DOMANDA 10Dopo la somministrazione di FDG, la valutazione

dell’attività residua in siringa non è necessaria se è stato effettuato il lavaggio della siringa con soluzione

fisiologica dopo la iniezione del bolo del radiofarmaco.


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DOMANDA 10 - valutazione attività residua

• L’attività residua in siringa è uno dei fattori che interferiscono sulla definizione della quantificazione FDG-PET (errori tecnici, fisici, biologici)

• L’attività residua rientra negli errori tecnici ed è descritto in letteratura come il 0-5% dell’attività iniettata. Tenuto conto di tutti gli errori (errori tecnici, fisici, biologici) è descritta una variazione del 15 % sul valore del SUV.

• Si conclude di seguire le linee guida in merito alla standardizzazione nell’esecuzione della PET

• In conclusione, se non ci sono dubbi di fuorivena ed è stato effettuato il lavaggio, non è necessaria ulteriore valutazione.

(Standards for PET Image Acquisition and Quantitative Data Analysis. J Nucl Med. 2009;50:11S-20S.)

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DOMANDA 11Nel sospetto di stravaso del radiofarmaco è opportuno verificare l’entità del problema mediante acquisizione

mirata nel punto di inoculo


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DOMANDA 11 – stravaso di radiofarmaco

• In letteratura è riportato una frequenza di stravaso di circa il 10 %

• E’ importante sapere se c’è stato stravaso in quanto, proporzionalmente alla sua entità, vi sarà una sottostima del SUV.

• Nel caso di importanti stravasi è necessario ripetere l’esame dopo altra iniezione di tracciante.

• In caso di studio eseguito con le braccia abbassate è necessario ripetere lo studio con le braccia alzate, per la valutazione del distretto addominale (eventuali artefatti)

• Alla luce degli studi che dimostrano una sottostima del SUV in caso di stravaso, ritengo che sia necessario, se non incluso nel campo di vista, eseguire un’acquisizione mirata con lo scopo di quantificare il residuo.(Osman MM et al. FDG dose extravasations in PET/CT: frequency and impact on SUV measurements. Front. Oncol. 1:41.) (2011)

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DOMANDA 12La durata standard della fase di uptake è di 60± 10 minuti.


L’intervallo raccomandato tra la somministrazione di FDG e l’inizio dell’acquisizione è di 60 minuti, con un range accettabile tra 55-75 minuti.


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DOMANDA 13Nel caso di ripetizione dell’esame, è accettabile una variazione di

± 10 minuti della fase di uptake.


In caso di ripetizione di FDG PET/TC nello stesso paziente, specialmente in caso di valutazione della risposta, è indispensabile che il tempo di uptake sia lo stesso con un range di ± 10 minuti


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DOMANDA 14Nella fase di uptake sono sufficienti le raccomandazioni

contenute nelle linee guida EANM, relative a comportamento paziente, idratazione e diuresi, e ad esse bisogna attenersi.


Digiuno di 4 ore prima dell’iniezione di FDG.Pre-idratazione (1l nelle 2 ore prima dell’iniezione).Sospensione delle nutrizioni parenterali da 4 ore.Raccomandazioni per scongiurare l’accumulo al tessuto adiposo bruno.Non eseguire sforzi fisici nelle 6 ore precedenti l’iniezione.


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re DOMANDA 15Paziente permettendo, durante la scansione le braccia devono essere iperestesie dietro la testa, ad eccezione di studi dedicati

alla testa e/o collo o quesiti diagnostici particolari.


Posizione ideale: paziente supino con braccia dietro la testa, con supporto per le braccia.In questo modo si evitano artefatti nella zona dell’addome e della pelvi.In caso di studi per encefalo e testa-collo, le braccia vanno posizionate lungo i fianchi.


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DOMANDA 16Qualora il paziente non possa iperestendere le braccia, durante

la scansione esse vanno posizionate lungo i fianchi.


In caso di impossibilità a mantenere le braccia dietro la testa le linee guida consigliano di abbassare un braccio solo lungo il corpo o entrambi. I tomografi più recenti presentano un FOV esteso e inoltre dispongono di un sistema di modulazione automatica del fascio (Care Dose 4D).In conclusione penso sia meglio abbassare entrambe le braccia lungo i fianchi.


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DOMANDA 17 Qualora il paziente non possa iperestendere le braccia, durante

la scansione esse vanno posizionate incrociando le mani sull’addome.


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DOMANDA 17- Posizione braccia sull’addome

• È un’altra modalità di esecuzione della metodica, utilizzata in alcuni centri.

• Di fatto le linee guida non la descrivono. • Da eseguire in caso di pazienti che devono eseguire l’esame

su tomografi PET/TC con FOV ridotto e non sono in grado di mantenere le braccia dietro la testa.

Artefatto da troncamento

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DOMANDA 18 La ricostruzione delle immagini da analizzare clinicamente, con

particolare riferimento a calcolo di SUV o parametri analoghi, deve essere effettuata utilizzando i parametri di calibrazione del

tomografo


La standardizzazione delle procedure di ricostruzione e di elaborazione delle immagini è fondamentale per avere una confrontabilità qualitativa e quantitativa in studi eseguiti su macchine diverse. (Criteri di ricostruzione approvati da EARL)

EANM Research Ltd (EARL). New EANM FDG PET/CT accreditation specifications for SUV recovery coefficients. http://earl.eanm.org/cms/website.php?id=/en/projects/fdg_pet_ct_accreditation/accreditation_specifications.htm. Accessed 23 Nov 2014

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