PARAMETRI NORMALI DELL’ANALISI QUALITATIVA,

QUANTITATIVA E DEL PATTERN DI RECLUTAMENTO DELLE

UNITA’ MOTORIE DEI MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO

(C. Bana – M. Osio – A. Morini)

1. Modalità di repere della muscolautra del pavimento pelvico con ago elettrodo bipolare.

- Muscolo Sfintere esterno dell’ano

Le indicazione per il repere elettromiografico del muscolo sfintere esterno dell’ano presenti in

letteratura sono sostanzialmente fornite dal lavoro di Podnar del 1999 (1), in cui viene

descritto in maniera accurata un metodo semplice e ripetibile di inserzione dell’ago per

esaminare il muscolo in entrambe le sue parti, superficiale e profonda.

La tecnica descritta utilizza un ago da 37 mm, concentrico, il soggetto è posizionato in

decubito laterale sinistro con anca e ginocchia flesse, l’elettrodo di terra sulla coscia destra.

Per esaminare la parte sottocutanea e più superficiale del muscolo l’ago viene introdotto 1 cm

lateralmente all’orfizio anale, perpendicolarmente alla cute, per una profondità di 3-6 mm, per

studiare la parte profonda l’inserzione viene effettuata all’orfizio anale con angolo di

inserzione di 30° rispetto all’asse corporea, per una profondità di 15-25 mm (figura 1).

Gregory nel 2005 (2) descrive un’altra metodica di studio del muscolo EAS con il paziente in

posizione litotomica (ginecologica) ed introduzione dell’ago elettrodo perpendicolare al

canale anale in posizione ad ore 3 e 9. Questa tecnica è utilizzata correntemente nella pratica

clinica da numerosi ambulatori di neurofisiologia. Non sembrano esserci sostanziali vantaggi

o svantaggi ai fini dell’esecuzione dell’esame nell’utilizzo delle due differenti metodiche, se

non in relazione alla compliance del paziente e ad eventuali limitazioni funzionali dovute ad

eventuali patologie concomitanti, e quindi si lascia all’esaminatore libertà di scelta su quale

posizione utilizzare.

Dal momento che il muscolo sfintere dell’ano è costituito appunto da due componenti, una

superficiale ed una profonda, sempre il gruppo di Podnar (3) ha confrontato le caratteristiche

dei MUP di entrambe le parti in entrambi i sessi, campionando (analisi multi-MUP) MUP di

attività riflessa (tosse e tocco) ed a lievi livelli di contrazione volontaria, giungendo alla

conclusione che la durata media dei MUP è maggiore nella parte profonda dello sfintere

dell’ano nelle donne e la frequenza di scarica è significativamente differente tra le due parti in

entrambi i sessi. Tuttavia ai fini della pratica clinica il muscolo sfintere esterno dell’ano viene

considerato, nonostante le differenze istologiche funzionali ed elettromiografiche, un’entità

unica dal punto di vista EMG.

È da tenere in considerazione durante l’esecuzione degli esami il fatto che le normative

presenti in letteratura sono state effettuate campionando MUP da entrambe le parti del

muscolo.

- Muscolo elevatore dell’ano

Sono disponibili in letteratura due tecniche differenti ad accesso elettromiografico al muscolo

elevatore dell’ano, una trans vaginale, ed una transcutanea.

Smith (1989) e Weidner (2000) (4, 5) descrivono le modalità per studiare il muscolo con

accesso trans vaginale, con studio del muscolo pubococcigeo: con la paziente in posizione

supina viene effettuata palpazione trans vaginale, viene identificata la spina ischiatica e l’ago

viene inserito in due differenti punti, vicino all’inserzione del muscolo sulla spina ischiatica

ed un cm più mediale.

Per quanto riguarda l’accesso transcutaneo, con studio del muscolo puborettale, viene

descritto in in lavoro di De Bartolo et al (1983), (6): con un ago di lunghezza non precisata,

ma comunque superiore ai 37 mm, il soggetto in decubito laterale sinistro, si procede con

l’inserzione dell’ago 1 cm lateralmente all’orfizio anale, parallelamente al canale anale,

almeno per un profondità di 4 cm. L’ingresso nel muscolo puborettale è preceduto da un’area

priva di segnale mioelettrico.

Le considerazioni riguardo a queste tecniche sono le seguenti: per quanto riguarda l’accesso

trans vaginale, descritto con molta accuratezza e metologicamente valido e che è il metodo di

riferimento con cui sono state effettuate le normative presenti in letteratura, i limiti principali

sono il fatto che escluda dalla normativa tutta la popolazione maschile, e dal momento che è

stato effettuato e descritto da medici specialisti ginecologi va tenuta in considerazione la

diversa manualità ed esperienza del medico elettromiografista. Il metodo transcutaneo

descritto da De Bartolo invece appare più immediato e di facile esecuzione, tenuto conto

anche del fatto che i punti di repere non si discostano molto da quelli utilizzati per lo studio

del muscolo sfintere esterno dell’ano. L’utilizzo già dall’inizio dell’esame di un ago di

lunghezza sufficiente (almeno 50 mm) potrebbe permettere, se necessario, lo studio di

entrambi i muscoli riducendo l’invasività dell’esame, effettuando cioè una sola inserzione. Il

grosso limite di questa tecnica è che non vi sono dati presenti in letteratura circa le normative

dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano studiato con questa modalità.

- Muscolo bulbocavernoso

In due articoli di Shafik et Al (7, 8) sono riportati, separatamente, i reperi per lo studio

elettromiografico ad ago del muscolo bulbocavernoso del maschio e della femmina. In

entrambi i casi si è utilizzato un ago elettrodo concentrico di diametro 0,65 mm e lunghezza

40 mm. Non viene descritta la posizione assunta dai pazienti durante l’esame.

Nel maschio viene palpato il bulbo del pene e l’ago inserito nel muscolo bulbocavernoso che

giace superficiale ad esso. Nella femmina il muscolo cavernoso viene individuato tramite la

palpazione del bulbo del vestibolo vaginale e l’ago elettrodo inserito nel muscolo che giace

superficialmente ad esso. Poiché il bulbo del vestibolo è localizzato nelle grandi labbra, con

questo repere, l’ago elettrodo è inserito in corrispondenza della metà del muscolo. In nessun

caso è specificata a quale profondità viene inserito l’ago elettrodo.

- Muscolo trasverso del perineo

Non vi sono dati presenti in letteratura circa le modalità di repere di tale muscolo in entrambi

i sessi e l’utilità dello studio elettromiografico.

2. Tono di base e attività volontaria/riflessa

Durante lo studio elettromiografico della muscolatura del pavimento pelvico la fase di studio

del tono di base ha un ruolo da non sottovalutare. Dei parametri fisiologici da tenere in

considerazione al momento della valutazione il riempimento vescicale e dell’ampolla rettale è

quello che influenza in maniera significativa l’attività tonica di base (9), aumentando l’attività

tonica, che a sua volta si riduce durante lo svuotamento vescicale o rettale, e si è visto che vi è

un maggior numero di conta di UM negli uomini rispetto alle donne (10). Per tale motivo gli

articoli che riportano dati significativi circa le caratteristiche delle UM del tono di base sono

stati effettuati a vescica vuota.

Non sono dati che influenzano in maniera significativa il tono di base l’età ed il numero di

parti effettuati ed il tempo intercorso dall’ultimo parto (10).

È importante che il tono venga valutato effettivamente a riposo, dal momento che le UM

attive tonicamente presentano caratteristiche differenti dalle UM “fasiche” che vengono

reclutate durante l’attività volontaria e riflessa (11); il metodo standard utilizzato da tutti gli

articoli che valutano il tono di base consiste nell’iniziare le valutazioni dopo rilassamento di

un minuto, e comunque va tenuto in considerazione che le UM “toniche” scaricano a

frequenze basse e regolari con range 2.5-9.4 Hz, con media di 3.5 ± 1.8 Hz (media ± 2SD ), a

differenza delle UM che vengono attivate in maniera volontaria o riflessa che scaricano a

frequenze più elevate e meno regolari, che hanno caratteristiche differenti di ampiezza e

durata (9).

Per quanto riguarda la valutazione del tono di base del muscolo sfintere esterno dell’ano va

innanzitutto tenuto in considerazione il fatto che la parte profonda del EAS ha una quantità di

UM attive minore al tono di base rispetto alla parte più superficiale. Un articolo di Podnar et

al. (10) fornisce indicazioni riguardo alla modalità di valutazione della normalità del tono di

base, principalmente valutando il numero di UM che scaricano in condizioni di riposo in

diversi punti di inserzione dell’ago all’interno del muscolo sfintere esterno dell’ano in

un’unità di tempo di 30 secondi. Vengono effettuate due inserzioni differenti nella parte

superficiale del muscolo EAS e due nella parte profonda per ogni lato e vengono identificati 2

“outlier” per la parte superficiale (0 0 6 6 o 0 1 2 2) e 2 per la parte profonda (0 0 0 6 o 0 0 1

1), al di sopra dei quali il tono è da considerarsi nella norma.

Dai dati presenti in letteratura non emerge l’utilità dell’analisi del tono di base dei muscoli

elevatore dell’ano e bulbocavernoso, dal momento che nel primo l’attività tonica è presente in

molti ma non in tutti i siti di registrazione e non è quasi mai osservata nel muscolo bulbo

cavernoso (9).

3. Analisi quantitativa dei parametri di unità motoria

I dati normativi dei parametri di unità motoria della muscolatura del pavimento pelvico

presenti in letteratura sono stati raccolti mediante tecnica multi-MUP, che rispetto ad altre

tecniche come single- MUP, Manual-MUP è più facile e rapida, permette di campionare un

ampio numero di unità motorie, permette la riduzione dei bias dovuti al rumore, permette il

campionamento di unità motorie a bassa ed alta soglia di attivazione, anche se non è in grado

di campionare correttamente MUP instabili e polifasici (11).

- Muscolo sfintere esterno dell’ano

I dati presenti in letteratura riguardo alla normativa dei parametri di unità motoria del muscolo

sfintere dell’ano sono stati prodotti principalmente dal gruppo di Podnar (12-13) e dal gruppo

di Piqueras Del Rey (14).

La normativa di Podnar è stata effettuata su una popolazione di 64 soggetti sani, 44 donne e

20 uomini, età range 19-83 anni, con variabilità nel numero dei parti, sono stati campionati 20

MUP per soggetto dalla parte superficiale e profonda del muscolo, a riposo e in condizione di

lieve attivazione costante, volontaria o riflessa. Non sono specificati i criteri di inclusione dei

soggetti nella popolazione.

È stata calcolata la media e la deviazione standard, il limite del 95% percentile per i tre valori

più alti e più bassi, dei seguenti parametri: ampiezza, durata, area, rise time, durata picco

negativo, fasi e turns, “Thickness” (area/ampiezza, ms) e “size index”

(2lnAmp+Area/Ampiezza).

Analisi dei MUP individuali mostra modificazione di alcuni parametri rispetto ad età, sesso,

presenza di stipsi e numero di parti, mentre l’analisi di regressione con il valore medio non

mostra alcuna correlazione con età, altezza, sesso, numero dei parti, stipsi.

La normativa fornita dal gruppo di Piqueras De Rey presenta i dati dello studio del muscolo

EAS in 235 soggetti, di cui 160 maschi. La popolazione comprendeva 20 volontari sani e 215

soggetti inviati presso il laboratorio di neurofisiologia per sospetti disturbi di origine

lombosacrale che presentavano normale studio EMG dello sfintere anale. Questi ultimi sono

stati inclusi nello studio come soggetti sani dopo una batteria neurofisiologica estesa

comprensiva di normale riflesso bulbocavernoso e riflesso H, normale elettroneurografia del

nervo peroneo da almeno un lato ed onda F, normale conduzione del nervo pudendo, PESS

tibiale e pudendo normali, numero di potenziali con satellite<10% dal EAS, RMN dorso

lombare/TAC normale, e studio del sistema nervoso autonomo mediante Tilt test, SSR e

riflessi cardiovascolari. Nel gruppo finale l’età media risultava 38.7, SD 21.8 anni, con un

range di età compreso tra 1 mese ed 80 anni. I soggetti sono poi stati stratificati per gruppi di

età; la maggior parte dei gruppi sono composti da 8-20 pazienti.

I MUPs, almeno 20 per muscolo, sono stati campionati a riposo e a diversi gradi di attivazione

volontaria e talora riflessa; sono stati esclusi dal campionamento MUPs con ampiezza < 50

microV e MUPs con potenziale satellite. Sono state calcolate media e deviazione standard dei

seguenti parametri: turns, fasi, durata, ampiezza, area e numero di risposte, che corrisponde al

numero di volte che il potenziale misurato compare in una sequenza di 100 MUPs registrati.

E’stata quindi valutata la correlazione dell’età con i parametri misurati, che risultava positiva

per molti parametri, in maggiore misura per la durata ed il numero di turns, in minor misura

per l’ampiezza e l’area.

Vengono di seguito riportate altre normative precedenti presenti in letteratura, per alcuni dei

quali non è stato possibile reperire il lavoro originale. Le differenze rispetto alle normative

descritte nel dettaglio sono da imputarsi verosimilmente a differenti modalità di misurazione

dei MUP (inclusione di potenziali con satellite, instabilità della linea di base e per il grado di

reclutamento espresso).

- Muscolo elevatore dell’ano

I dati di normativa dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano sono proposti nel

lavoro di Weidner del 2000 (5), e sono stati raccolti con l’approccio transvaginale. La

popolazione è costituita da 15 nullipare donne (età media 28.7 ± 7.5, range 20-49 anni),

asintomatiche, con anamnesi negativa e riflessi perineali e degli arti inferiori nella norma.

Sono stati campionati MUP da due punti differenti per muscolo bilateralmente, a riposo. Sono

stati misurati i parametri di ampiezza, durata, area, ampiezza /area, numero di fasi e turns, e

sono successivamente stati confrontati i dati con quelli raccolti contestualmente dal muscolo

sfintere esterno dell’ano. I dati di normativa vengono riportati nella seguente tabella:

Dal confronto con i dati relativi al muscolo EAS emerge che ampiezza, area ed il rapporto

ampiezza/area sono maggiori nel muscolo elevatore dell’ano, che presenta anche una maggior

complessità dei MUP (durata, numero di turns, numero di MUP polifasici) anche se non vi

sono differenze significative al confronto dei dati medi del numero di fasi.

Vengono di seguito riportati altri valori possibile reperire i lavori originali:

Durata (ms) ± SD Ampiezza (microV) ± SD

Vereeken et al, 1970 (15) Uomini

Donne

7.63 ± 1.87

8.3 ± 2.03

Allen RE et al, 1990 (16)

3.3 ± 0.6 498 ± 189

Chantraine et al, 1990 (17)

4.9 ± 0.57 167 ± 23

- Muscolo bulbocavernoso

Non trovata alcuna fonte in letteratura.

4. Analisi quantitativa del pattern di reclutamento

Caratteristiche anatomo-funzionali

Come già trattato nel capitolo sul tono muscolare è noto che parte dei muscoli perineali

presenta attività tonica a riposo, presente anche nel sonno, nella muscolatura sfinterica; nel

muscolo elevatore dell’ano e nel muscolo puborettale invece questa è meno ricca e in alcune

zone assente. Tale attività garantisce la continenza, permettendo il passaggio di feci ed urine

solo in condizioni “adeguate”. Questa attività tonica è dovuta a scariche prolungate delle

stesse unità motorie (UM) di tipo tonico e piccole dimensioni. Non esiste infatti alternanza fra

UM di differenti dimensioni e frequenza di scarica a riposo. Il tono muscolare incrementa con

il riempimento vescicale, la manovra di Valsalva e la tosse. All’inizio viene incrementata la

frequenza di scarica delle UM attive e successivamente vengono reclutate altre UM di

maggiori dimensioni.

La composizione istologica dei muscoli EAS, Elevatore dell’Ano e Puborettale è

rappresentata da predominanza di fibre di tipo 1. Esistono inoltre differenze di genere

nell’innervazione del muscolo EAS. Nel maschio i punti motori sono distribuiti

disordinatamente su tutto il muscolo mentre nella donna lo sono solo distalmente mentre

prossimalmente i punti motori appaiono distribuiti ordinatamente. L’innervazione periferica è

unilaterale ma possono esistere pattern di innervazione a livello muscolare distale di tipo

bilaterale e asimmetrico. L’innervazione bilaterale asimmetrica degli sfinteri è da considerarsi

più la regola che l’eccezione.

Il controllo sovrasegmentario volontario ed automatico sui motoneuroni sacrali è bilaterale. I

muscoli del piano pelvico sono attivati in modo sincrono e bilaterale: non è possibile attivare

isolatamente i muscoli di un lato senza attivare i controlaterali; è inoltre in gran parte

sinergica per cui ad esempio non è possibile attivare separatamente l’elevatore dell’ano senza

attivare lo sfintere dell’uretra.

Come per diversi muscoli somatici, anche per i muscoli del piano perineale è possibile

effettuare un’analisi computerizzata del pattern di reclutamento muscolare acquisendo epoche

di 500 msec di segnale Emg a diverse intensità di contrazione e valutando i plots dei vari

parametri delle singole tracce sui classici diagrammi Ampl/turn vs Turns/sec, NSS vs activity,

Envelope vs activity, interpretandoli in riferimento ai limiti delle “clouds” dei valori

normativi. In letteratura sono stati trovati 9 articoli che riportano dati sistematici per questa

metodica nel distretto pelvico.

Analisi del pattern interferenziale m. sfintere esterno dell’ano.

Per il muscolo EAS il lavoro di riferimento in ambiente neurofisiologico è quello di S. Podnar

del 2000 già citato per i valori normativi dei parametri dei MUAPs (13). Lo studio comprende

64 soggetti (44 femmine e 20 maschi) di età compresa tra 19 ed 83 anni. L’analisi del pattern

interferenziale (IP) è stata condotta solo su 49 soggetti. L’approccio metodolgico è il

medesimo riportato dallo stesso autore nel già citato lavoro sulla standardizzazione dello

studio EMG ad ago concentrico dello sfintere anale (1). I dati della porzione superficiale e

profonda del muscolo sono stati aggregati, in accordo con i dati pubblicati dallo stesso autore

in altro articolo (3). Sono state studiate epoche di 500 msec a differenti livelli di sforzo

volontario (da modesto a massimale) e durante attività riflessa alla tosse. Sono state analizzate

circa 20 epoche per ogni quadrante muscolare esaminato.

I parametri considerati sono stati: numero di turns/sec; Ampiezza/turns; % di attività, NSS,

Envelope. Per l’analisi sono state accettate solo epoche con attività elettromiografica “crisp” ,

buona attivazione ed assenza di parametri misurati con valore 0. Applicando i concetti

matematici elaborati da Stälberg e Nandeekar sono stati calcolati i parametri di slope e

constant dei dati grezzi e ricostruiti i margini delle “clouds” di riferimento, come mostrato

nelle seguenti figura e tabella.

I parametri IP registrati durante contrazione volontaria non sono stati riscontrati dissimili da

quelli ottenuti con lo stimolo della tosse, quindi entrambe le metodiche sono da considerarsi

valide allo scopo dell’analisi. Sono stati successivamente analizzati i dati singoli dei parametri

IP e confrontati, mediante regressione lineare multipla, con le seguenti variabili: genere, età,

presenza di stipsi cronica, e, per le donne, numero di parti.

Come evidenziato nella successiva tabella, gli Autori riscontrano una riduzione di tutti

parametri di IP correlata all’età dei soggetti esaminati. Il genere femminile ed il numero di

parti correlano invece positivamente con tutti i parametri IP. La presenza di stipsi correla

positivamente solo coi parametri NSS e turns/sec.

Valori di P significativi (<0.05) con correlazione positiva in grassetto, con correlazione negativa

sottolineati.

Analogamente ai dati normativi per l’analisi quantitativa del MUP riportati nello stesso

articolo, anche riguardo ai dati IP gli Autori specificano che tali significatività all’analisi

multivariata risultano evidenti analizzando i dati singoli ma non i dati medi dei singoli

soggetti, non giustificando quindi la creazione di “clouds” specifiche relative alle variabili

analizzate. Tali dati vengono comunque in gran parte confermati in una ulteriore

pubblicazione degli stessi autori (18) dove lo studio dell’IP , condotto in un gruppo di donne

nullipare vs madri, rilevava una correlazione positiva di alcuni parametri quantitativi di

reclutamento (Ampl/turn e Envelope) con il numero di parti ed il peso del neonato e una

correlazione negativa degli stessi con il tempo trascorso dall’ultimo parto. La presenza di

incontinenza da stress correlava invece positivamente con i parametri NSS, turns/sec e %

activity.

In un altro studio di Podnar et al.(12), l’analisi del reclutamento interferenziale mediante

tecnica del Turns/Amplitude è risultata meno sensibile rispetto a tre tecniche di analisi dei

MUP (Single-MUP, Manual-MUP e Multi-MUP) nell’individuare la patologia neuropatica (

lesioni cono-cauda). In questo studio gli Autori precisano inoltre che l’interpretazione dei dati

come patologici richiede la presenza di almeno il 10% di dots “outliers”( 2 o più su 20 è

considerato accettabile), dallo stesso lato (sopra o sotto), in almeno una delle tre clouds di

normativi. Lo studio del pattern di reclutamento del tono muscolare a riposo, riportato sempre

da Podnar (10), ha fornito dati inconsistenti.

Gregory et al nel 2008 (19) hanno comparato tre differenti pubblicazioni relative all’analisi

dell’IP del muscolo EAS con i dati da loro ottenuti in un campione di 28 donne nullipare.

Questo lavoro ha segnalato che esistono, in differenti laboratori, lievi differenze sia nei dati

grezzi che nella morfologia e pendenza delle curve dell’analisi turns/amplitude. Gli autori

interpretano queste differenze sulla base di differenti intensità di contrazione utilizzate e della

diversità del campione di soggetti studiati.

Analisi del pattern interferenziale del muscolo elevatore dell’ano.

Nello studio del 2000 (5) già citato nell’analisi dei MUP, Weidner ha condotto anche l’analisi

dell’IP del muscolo Elevatore dell’Ano (specificamente il m. pubococcigeo). La raccolta dei

dati è stata effettuata mediante ago elettrodo inserito nel muscolo per via transvaginale. La

metodologia utilizzata è molto elegante, comprendente anche il controllo RMN della

posizione corretta degli elettrodi. Tuttavia , proprio per questo motivo, appare scarsamente

proponibile in un setting di diagnostica neurofisiologica routinaria. L’analisi è stata condotta

su un campione piuttosto esiguo di 15 donne nullipare sane. In ogni soggetto 12 epoche di

500 msec sono state analizzate nelle 4 sedi di registrazione ( 2 x lato) a tre livelli di sforzo:

lieve (“contrai appena i muscoli che useresti per interrompere il mitto”), moderato e

massimale (in totale 180 epoche). I dati normativi raccolti sono stati confrontati con quelli

ottenuti nelle stesse donne dal muscolo EAS.

Nelle successive tabella e figura sono riportati le analisi comparative dei dati grezzi e delle

clouds relative ai muscoli elevatore dell’ano ed EAS in questo studio.

Elevatore dell’Ano (Turns/Amp vs Turns/sec) EAS (Turns/Amp vs Turns/sec)

Tali dati indicano che tutti i parametri IP a livello del m.elevatore dell’ano, sia quelli che

riflettono l’ampiezza sia la complessità dei tracciati, sono significativamente maggiori nel

m.elevatore dell’ano rispetto all’EAS. L’elevatore dell’ano mostra quindi sia un maggior

numero di UM in generale sia un maggior numero di UM di grande ampiezza reclutate

durante lo sforzo rispetto all’EAS. Ciò si evince dalla distribuzione dei dots e dalla maggiore

pendenza del margine superiore della cloud all’analisi T/A per il m.elevatore dell’ano. Gli

autori non riscontavano differenze di parametri di reclutamento tra lato destro e sinistro.

Uno studio di confronto dei parametri di IP del campione appena descritto con quelli di

pazienti affette da incontinenza da stress o prolasso uterino, condotto dagli stessi Autori, non

ha mostrato particolare sensibilità né dati univoci nell’individuare soggetti patologici, né

correlazioni con gli scores clinici, ma solo indicazioni speculative su alcuni correlati

fisiopatologici (20).

Non sono stati trovati in letteratura dati sullo studio IP del muscolo elevatore dell’ano

condotti con la metodica di approccio transcutaneo , più semplice da effettuare da parte del

Neurofisiologo Clinico.

Analisi del pattern interferenziale del muscolo Puboviscerale

Recentemente è stato pubblicato un articolo di Gregory et al. (21) , che riporta dati normativi

sia di MUAPs che di IP del muscolo Puboviscerale (PV) in 31 donne volontarie sane,

comparandoli con quelli ottenuti dal muscolo EAS.

Il muscolo PV è individuato mediante introduzione dell’indice appena dentro il meato

vaginale, pinzando il muscolo tra l’indice ed il pollice. L’inserzione dell’ago avviene per via

transvaginale 1,5 cm posteriormente all’inserzione del muscolo sull’osso pubico, sia a destra

che a sinistra. Vengono studiati quattro siti per lato. Sono esaminate epoche di 500 msec in

diversi punti (in totale 510 epoche per 31 soggetti) dopo richiesta di contrazione massimale

della muscolatura pelvica. Vengono scartate le epoche definite come “contrazioni non

efficaci”, definite come aventi valore di % activity inferiore a 20.

L’analisi dei dati evidenzia un minor numero di turns/secondo, % attività e NSS nel m. PV

rispetto all’l’EAS. Inoltre i MUAPs del m. PV hanno durata e polfasicità maggiore Gli

Autori concludono che il muscolo PV, pur avendo unità motorie più grandi, è meno valido

dell’EAS nel reclutare volontariamente molte unità motorie.

Conclusioni

L’analsi IP è una metodica semplice da eseguirsi sul muscolo EAS, molto meno su altri

muscoli pelvici.

Se si osservano i suggerimenti metodologici di Podnar, Vodusek e Stälberg (13) ,

particolarmente rispetto alla indispensabile buona qualità del feedback video-acustico del

segnale acquisito, l’analisi presenta elevata attendibilità e scarsa variabilità operatore

dipendente.

Dati normativi solidi sono disponibili per il m. EAS. Per il mm Elevatore dell’Ano sono

disponibili dati solo per approccio transvaginale nella donna e non per il più facile approccio

percutaneo.

L’utilizzo di questa metodica nella pratica neurofisiologica è sensibilmente condizionata

dalla disponibilità dei limiti normativi fruibili e specifici per questi muscoli sulle

apparecchiature EMG in commercio.

I dati IP non sono facilmente trasferibili tra laboratori in quanto condizionati da differenti

softwares e algoritmi di acquisizione e analisi del segnale.

L’analisi IP presenta scarsa sensibilità diagnostica rispetto all’analisi del MUP nelle lesioni

neurogene cono-cauda.

Alcuni Autori sostengono che può fornire informazioni fisiopatologiche nelle donne con

incontinenza da stress o prolasso degli organi pelvici.

L’interpretazione dei dati come patologici richiede la presenza di almeno il 10% di dots

“outliers”( 2 o più su 20 è considerato accettabile), dallo stesso lato (sopra o sotto), in almeno

una delle tre clouds di normativi.

COMMENTI, CONSIDERAZIONI E PROPOSTE:

Nell’abito dello studio della muscolatura del pavimento pelvico è consigliabile procedere nel

modo seguente:

- eseguire preferibilmente gli esami a vescica vuota.

- inserire l’ago elettrodo nel muscolo EAS secondo la tecnica descritta da Podnar nel

1999 nei quattro quadranti del muscolo o secondo quella descritta da Gregory nel

2005 ad ore 3 e 9. Per quanto riguarda il muscolo elevatore dell’ano si consiglia

l’approccio transcutaneo.

- valutare tono di base del muscolo sfintere dell’ano, dopo rilassamento di un minuto.

(valutazione soggettiva, sulla base delle indicazioni fornite da Podnar 2002). All’atto

pratico nella conduzione dell’esame è sufficiente individuare attività tonica in

almeno tre siti con 6 UM attive nella parte superficiale dell’EAS e in almeno due siti

con 3 UM attive nella parte profonda dell’EAS.

- valutazione qualitativa MUP a diverse intensità di reclutamento ed eventuale

valutazione quantitativa (normative presenti in letteratura, metodologicamente

abbastanza valide). È necessario studiare sia la parte superficiale che profonda del

muscolo EAS durante l’esame.

- proseguire se necessario con la valutazione del tono di base e/o dell’attività del

muscolo elevatore dell’ano, con analisi qualititativa (al momento non presenti

normative valide in letteratura, solo indicazioni).

In tale maniera si possono fornire indicazioni circa:

- attività tonica di base (ridotta, assente) del muscolo EAS.

- segni di sofferenza neurogena cronica/acuta della muscolatura del pavimento

pelvico, con possibilità di identificare eventuali sedi di lesione in relazione ai

presupposti anatomici (neuropatia, plessopatia, radicolopatia).

Non si sono trovati dati circa l’utilità dello studio qualitativo e quantitativo di altri muscoli del

pavimento pelvico (es. muscolo trasverso del perineo, muscolo bulbocavernoso).

I dati presenti in letteratura circa i MUP del EAS sono forniti da due gruppi di autori

differenti, è metodologicamente più accurata la normativa fornita dal lavoro di Weider che

inoltre stratifica i dati per età, ma all’atto pratico è possibile utilizzare anche la normativa di

Podnar del 2002, che non si discosta significativamente dalla precedente per i pazienti con età

superiore ai 55 anni.

Non vi sono dati di normativa validi per quanto riguarda i MUP del muscolo elevatore

dell’ano con la tecnica consigliata. I dati riportati circa valori di normativa di questo muscolo

non sono stati verificati riguardo alla metodica utilizzata dal momento che non sono

disponibili gli articoli relativi.

L’analisi quantitativa dell’IP non è fondamentale nell’esecuzione dell’esame standard. Nelle

lesioni neurogene croniche presenta infatti anche scarsa sensibilità diagnostica rispetto

all’analisi dei MUPs. Può fornire tuttavia informazioni fisiopatologiche nelle donne con

incontinenza da stress o prolasso organi pelvici, pur essendo i dati al riguardo da considerarsi

ancora a livello sperimentale. L’applicabilità della metodica è fortemente condizionata

dall’assenza delle “clouds”normative per i muscoli perineali nella maggioranza delle

apparecchiature EMG in commercio; potendo i parametri essere sensibilmente influenzati

dalle caratteristiche tecniche di acquisizione e di elaborazione dell’apparecchio in uso,

sarebbe consigliabile acquisire dati normativi propri di singolo laboratorio.

MODALITA’ DI REFERTAZIONE

- MUSCOLO SFINTERE DELL’ANO

Con riferimento alle normative disponibili in letteratura, riportare almeno i seguenti

parametri. Per la valutazione del tono rifarsi alle indicazioni fornite nella discussione

precedente.

Destra Sinistra

Tono muscolare N/P N/P

MUP

#

Durata media (msec)

% polifasici (#)

N: normale P: patologico

- MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO

Analisi qualitativa dei MUAP, in alternativa nel caso si procedesse con analisi quantitativa,

con riferimento alle normative presenti in letteratura.o individuali, riportare almeno i seguenti

parametri:

MUP Destra Sinistra

#

Durata media (msec)

% polifasici (#)

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