e imd c s · BOLLETTINO OrdineProvinciale deiMediciChirurghiedegliOdontoiatri MassaCarrara e imd c...

BOLLETTINOOrdine ProvincialedeiMedici Chirurghi e degli OdontoiatriMassa Carrara

www.ordinedeimedicims.org

3-4ANNO XX

Luglio Dicembre 2010

INQUESTO

NUMERO

NOTIZIARIOMEDICO E LEGGIPOSTA ELETTRONICA CERTIFICATAE-COMMERCE E FARMACIGIORNATA DEL MEDICO 2010CORSO RCADISCIPLINA DI ACCESSO AGLI ATTIQUOTA D’ ISCRIZIONE ANNUALECOMUNICAZIONE E-MAILINTERAZIONE CLOPIDOGREL-PPICANNABIS COME GATEWAY DRUGGIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO

BOLLETTINO ORDINE PROVINCIALE DEIMEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI

MASSA CARRARA

NORME PER GLI AUTORI

Il BOLLETTINO dell’ ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI EODONTOIATRI - MASSA CARRARA pubblica trimestralmente lavori sperimentalioriginali e rassegne inedite per contribuire all’aggiornamento dei medici e alla valoriz-zazione della produzione scientifica degli iscritti all’Ordine.Con le stesse finalità pubblica rassegn e di abstracts di lavori redatti da iscritti e pub-blicati su altre Riviste o accettati a Congressi.I lavori devono essere inviati alla Segreteria di Redazione del Bollettino (via Cucchiari,8, 54033 Carrara). Il Comitato di Redazione, insindacabilmente, deciderà se pubblicarlio respingerli. Tutto il materiale pubblicato resterà di proprietà del Bollettino, mentre ilavori non accettati verranno restituiti agli Autori. La Redazione si riserva il diritto di ap-portare modifiche al testo, senza però alterarne minimamente la sostanza, per unifor-marlo allo stile ed alle consuetudini del Bollettino. Gli articoli saranno pubblicati nel piùbreve tempo possibile, compatibilmente con lo spazio disponibile in ogni fascicolo. Ilavori proposti per la pubblicazione, preceduti da un breve riassunto, dovranno esserecorredati dall’indirizzo privato dell’Autore a cui dovrà essere inviata la corrispondenza.Il testo dovrà pervenire in Redazione battuto a macchina o con computer (in tal casoallegare alla stampa il relativo floppy disk con indicato il programma usato) in triplicecoppia a doppia spaziatura e accuratamente corretto. Grafici, tabelle, disegni e dia-grammi, numerati in cifre arabe e citati nel testo, dovranno essere sempre in originale,ed eseguiti con tecniche idonee alla riproduzione. Le citazioni bibliografiche devonoessere elencate a parte secondo lo schema seguente: RIVISTE: cognome/i con ini-ziale/i dei nome/i dell’Autore/i, titolo del lavoro, nome della rivista abbreviato, nu-mero delvolume e della pagina, anno di pubblicazione (es.: PATRONO C, DUNN MJThe clinical significance of inhibition of renal prostagiandin synthesis Kidney Int.: 32,1, 1987); LIBRI: cognome/i con iniziali nome/i dell’Autore/i, titolo del libro, editore,città, anno di pubblicazione, pagina (es. : PREZIOSI P Basi di psiconeurofarmacolo-gia Piccin, Padova 1991, 20). Le bozze verranno inviate una sola volta all’Autore che cu-rerà la correzione limitatamente alla semplice revisione tipografica del testo e le restituiràalla Redazione a stretto giro di posta. In caso contrario, verranno corrette in Redazione.Per i libri pervenuti in duplice copia alla Redazione sarà curata la segnalazione o la re-censione bibliografica.

Carlo ManfrediMario BattistiniUmberto PiemontinoCesare Tonini

Marco BartoliGuido BianchiniGiampiero GasparottiRocco MacrìAnna BaldiMassimo Losi (odontoiatra)Corrado Stefani (odontoiatra)

Andrea VannucciCarlo CostaElisabetta UngvariStefano Manfredi (supplente)

Massimo LosiCorrado StefaniStefano MirenghiGianluca RocchiGiovanni Perfetti

SOMMARIO

Ordine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri di Massa Carrara

24

1112

14

19

21

2425

36

41

49

50

56

61

Il Bollettino viene inviato gratuitamente ai Medici ed agli Odontoia-tri iscritti all’Albo Provinciale ed a tutti gli Ordini d’Italia

NotiziarioMedico e leggiPosta Elettronica CertificataDocumento del consiglio direttivosulla Sanità apuanaIndagineconoscitiva sul fenomenodella contraffazione e dell’E-Com-merce farmaceutico (1a parte)Elenco dei medici disponibili persostituzioni nell’ambito della MGe PLSVita dell’ordine: La giornata delMedico 2010Corso RCARegolamento e disciplinare di ac-cesso agli Atti dell’OrdineProcedure per la riscossione an-nuale delle quote di iscrizione al-l’alboBilancio di previsione per l’anno2011Obbligo di comunicazione all’Or-dine dell’indirizzo E-MailInterazione fra Clopidogrel ed ini-bitori di pompa protonica (CarloManfredi)La Cannabis come Gateway Drug(Marta Milani)Il gioco d’azzardo patologico(GAP): un fenomeno in crescita(Marta Milani)

Direttore ResponsabileCarlo ManfrediDirettore EditorialeGiuseppe Galli

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteVicepresidenteSegretarioTesoriere

Consiglieri

REVISORI DEI CONTI

Presidente

COMMISSIONE ODONTOIATRI

Presidente

In copertina:La giornata del Medico 2010

1

Iscritto al n°291 del Registro Stampa del Tribunale di MassaCarrara in data 11 aprile 1991Direzione ed Amministrazione: Piazza Giacomo Matteotti 4,

54033 Carrara (MS) Telefono 058570373

ANNO XX - Numero 3-4

La FNOMCeO contraria all'obbligo disegnalazione per le patenti

Il Consiglio dei Ministri ha approvato in viapreliminare lo schema di decreto legislativoche modifica il Codice della Strada. Il provve-dimento, che e' ora all'esame delle Commis-sioni Parlamentari di competenza perl'acquisizione del relativo parere, prevede chei medici, anche in sede diversa da quella di ve-rifica di idoneità fisica e psichica della patentedi guida, siano tenuti a comunicare alla Moto-rizzazione Civile eventuali patologie accertateche compromettono la suddetta idoneità.Detta disposizione avrebbe carattere di gene-ralità perché e' espressamente richiamata, oltreal medico monocratico e della commissionemedico legale, anche la figura del medico di fi-ducia. La Federazione Nazionale degli Ordinidei Medici ha inviato una nota al MinistroFazio con la quale esprime la propria contra-rietà al provvedimento così come formulato,perché prefigurerebbe situazioni che potreb-bero intervenire nella relazione medico cu-rante-assistito e che potrebberocompromettere il rapporto di fiducia, fino alpunto da indurre il paziente a non sottoporsia visite e controlli medici o ad assumere at-teggiamenti omissivi su sintomi e addiritturacreare circuiti di cura elusivi e collusivi. In talesenso la FNOMCeO ha chiesto una modificaallo schema di decreto legislativo che prevedal'esclusione del medico di fiducia dal campo diapplicazione della relativa disposizione e altempo stesso l'introduzione di una proceduraautomatica di individuazione dei soggetti a ri-schio, tale da non interferire con il rapportofiduciario sia in ambito di cure primarie cheospedaliere.

NOTIZIARIOMedici competenti e gare d'appalto alribasso

La FNOMCeO con comunicazione n.20 del10 marzo ritiene opportuno segnalare che è in-tervenuta ripetutamente nelle sedi istituzionaliper manifestare la propria contrarietà in ordinealla prassi consolidata di indire gare di appaltoal ribasso per l'affidamento del c.d. "serviziodi sorveglianza sanitaria "di cui all'art 41 delD.Lgs. 81/08 e ss.mm.Con nota del 25 febbraio che si allega, ha tra-smesso al Ministero della salute le proprie os-servazioni e criticità.Giova rilevare che appare discutibile che leprestazioni professionali del medico compe-tente siano equiparate ad un servizio; al tempostesso in ordine a tale prassi si sottolinea cheil D.Lgs. 163/06 recante "Codice dei contrattipubblici relativi a lavori, servizi e forniture"prevede all'art.2 comma 2, che il principio dieconomicità possa comunque essere derogatoove si tratti di materia inerente alla tutela dellasalute.

Riforma degli ordini e sperimenta-zione clinica nel DDL Omnibus

Maggiore autonomia agli ordini, semplifica-zione della sperimentazione clinica, revisionedel sistema di gestione del rischio clinico. Que-sti i principali punti del disegno di legge de-lega, il cosiddetto "Omnibus", che haincassato il via libera definitivo del Consigliodei ministri (nella foto Palazzo Chigi). Se-condo il dispositivo, il Governo è tenuto, entrododici mesi dalla sua entrata in vigore, ad adot-tare uno o più decreti legislativi per portare acompimento la riforma degli ordini e rivederela legge istitutive del 1946. La direzione indi-viduata è di conferire maggiore autonomia pa-trimoniale, finanziaria e regolamentare agliordini, che saranno sottoposti alla vigilanza delministero della Salute, definire ruolo e compiti

2

nelle procedure relative all'esame di abilita-zione alla professione, rivedere l'organizza-zione e la valutazione dei processi diaggiornamento ECM, prevedere la separa-zione della funzione istruttoria da quella giu-dicante dell'azione disciplinare, assicurare nelleassemblee rappresentative la tutela delle mi-noranze qualificate. Si prevede inoltre l'istitu-zione di un ordine per gli odontoiatri. Perquanto riguarda la sperimentazione clinica deimedicinali a uso umano, ci saranno nove mesidi tempo per procedere al riordino e alla ridu-zione dei comitati etici (non meno di uno perRegione), che verranno comunque messi inrete, allo snellimento degli adempimenti, al-l'individuazione dei requisiti dei centri auto-rizzati alla conduzione delle sperimentazionicliniche dalla fase I alla IV. Novità anche per ladisciplina del rischio clinico: prevista l'ado-zione di sistemi di gestione di eventi avversi edi una comunicazione trasparente degli stessi,l'attivazione di strumenti di analisi e di inizia-tive per la loro prevenzione, l'introduzione delsegreto professionale per l'espletamento diqueste attività. Rivisto infine il divieto di com-presenza di più professionisti della salute nellefarmacie, che resta valido solo per i medici,mentre decade per i fisioterapisti.

Previdenza: Ipotesi di pensioneENPAM on-line

L'ENPAM sta introducendo in via sperimen-tale un nuovo servizio per i medici e gli odon-toiatri. Si tratta del progetto "BustaArancione", con il quale sarà possibile, perogni professionista, simulare il proprio tratta-mento pensionistico al 65 anno di età, tenendoconto dei contributi versati e formulando unaipotesi sulla base di parametri personalizzabili.Il servizio sarà utile per avere una cognizione,almeno in misura indicativa, dell'importo dellapensione che spetterà al compimento dei 65anni, in modo che ogni professionista sia mag-

giormente in grado di valutare le proprie deci-sioni in merito. Il servizio sarà attivo nell'areariservata del portale dell'ENPAMwww.enpam.it o presso il totem installatopresso la sede dell'Ordine e le prime funzio-nalità riguarderanno il Fondo di previdenzaGenerale quota A e quota B, il Fondo dei me-dici di medicina generale e il Fondo degli Spe-cialisti ambulatoriali.Toscana Medica News XI - n. 3 - 27/01/2011

Aifa: nel 2010 boom della spesa ospe-daliera

Nel 2010 è boom della spesa farmaceuticaospedaliera. Secondo i dati di monitoraggiodella spesa analizzati dall'Agenzia italiana delfarmaco nel periodo tra gennaio-novembre2010 c'é stato uno sforamento del tetto, fis-sato al 2,4%, di ben 1,6 miliardi di euro. A con-fermare il trend, già emerso nei precedentireport dell'Agenzia, è stato Pierluigi Russo,esperto di strategie e politiche del farmaco del-l'Aifa, intervenendo a un incontro sulla valu-tazione economica dei programmi sanitari. Ilrischio conseguente, ha aggiunto in propositoGiovanni Monchiero, presidente della Fiaso, èche non essendoci un meccanismo di ripianoquesto eccesso di deficit ricada alla fine sullespalle delle aziende. In ogni caso «uno sfora-mento di queste dimensioni può indicare chel'asticella del tetto è stata posta a un livellotroppo elevato», evidenzia Monchiero, ag-giungendo che «è chiaro che se l'Aifa ricono-sce l'utilizzo di nuovi farmaci diventa difficileper le singole strutture non utilizzarli». Il pro-blema però, precisa il presidente della Fiaso, aquesto punto diventa un altro: «o si trovanonuovi soldi, o si riduce il prontuario e si ta-gliano farmaci, non ci sono altre soluzioni. Oreperiamo risorse o bisogna contenere le ca-pacità di innovazione dell'industria, che sonoutilissime ma che in questo momento nonpossiamo permetterci».


3

Esercizio abusivo della professione difarmacista da parte di un medico

La Corte di Cassazione, sesta sezione penale,nella sentenza n. 44799/10, depositata il21/12/10, ha ritenuto ipotizzabile l’esercizioabusivo della professione di farmacista a ca-rico di un medico che, secondo l’accusa, “ac-quisiva in via preventiva da farmacie diverseda quella del suo paese (gestita dal fratello)quantitativi di farmaci, mediante ricette da luistesso redatte ed intestate a terzi (irrilevanteessendo che questi fossero ignari o consape-voli), farmaci che al momento opportuno con-segnava ai suoi pazienti, prelevandoli dalla suadispensa, annessa allo studio medico”.Il sanitario era già condannato in primo gradoin relazione al delitto sopra indicato, previstoe punito dall’art. 348 del codice penale, ma erastato assolto in appello perché non aveva fattooggetto di commercio dei farmaci acquisiti at-traverso la procedura impropria richiamata econsegnati ai pazienti che, a suo giudizio, ave-vano un’indicazione clinica all’uso. La Su-prema Corte, su ricorso della Procura, haannullato la sentenza di assoluzione ritenendo,invece, che per la configurabilità del reato“non rileva lo scopo di lucro o qualsiasi mo-vente di carattere privato” (ostilità verso il fra-tello) o di beneficenza (affrancare gli assistitidal fastidio di recarsi in farmacia)” eventual-mente perseguito dall’interessato. (1)Ha precisato, ancora, la Cassazione che “ilbene protetto dalla norma è costituito dall’in-teresse generale a che determinate professioni,richiedenti particolari requisiti di conoscenza ecompetenza tecnica, vengano esercitate sol-tanto da chi, avendo conseguito una specialeabilitazione, risulti in possesso delle qualità

Gli scanner degli aeroporti destano lapreoccupazione dei radiologi

Gli scanner a raggi X adottati dagli aeroportiper il controllo dei passeggeri in generale nonsono nocivi, ma i viaggiatori abituali dovreb-bero preoccuparsi. Lo affermano due articolipubblicati dalla rivista Radiology (April 2011259:6-10 e 12-16), secondo cui sono necessa-rie regole ferree sulle emissioni di radiazionidi questi dispositivi.Il primo, scritto da David J. Brenner del Cen-ter for Radiological Research del ColumbiaUniversity Medical Center di New York, af-fronta l'argomento da una prospettiva piùampia, tenendo conto del fatto che se è veroche il rischio di tumori da una singola dose diradiazioni è molto basso, questo va moltipli-cato per il miliardo di passeggeri che pren-dono gli aerei soltanto negli Usa: "Il rischioper ogni individuo che passa sotto lo scannerè estremamente basso - spiega Brenner - maqualcuno potrebbe comunque sviluppare untumore a causa dell'esposizione".Altrettanto pessimista è l'autore del secondoarticolo, David Schauer del National Councilon Radiation Protection and Measurements,che invita a fare la 'somma dei rischi': "Se qual-cuno viaggia solo occasionalmente non cisono problemi", ha spiegato l'esperto, "ma iviaggiatori abituali e il personale delle lineeaeree, che potrebbero ricevere le radiazioni di-verse centinaia di volte l'anno, hanno motivodi essere preoccupati”.

MEDICO E LEGGI

4

La Corte di Cassazione, nel confermare la de-cisione del giudice di secondo grado, ha os-servato, tra l’altro, che non vi era alcuna provacerta dell’asserita autorizzazione al supera-mento del massimale e che correttamente lasentenza della Corte d’Appello si era fondatasulla circostanza che “in base alla contratta-zione collettiva” non spettava al medico unaremunerazione per gli assistiti oltre il massi-male sopra indicato.1. Sergio Fucci Newsletter Professione & Cli-nical Governance 25/02/2011

Studio medico associato e IRAP

La Corte di Cassazione, sezione tributaria, consentenza n. 25919/2010, depositata il21/12/10, ha accolto il ricorso presentato dal-l’Agenzia delle Entrate, avverso la sentenza n.42/05/07 della Commissione Regionale Tri-butaria dell’Emilia Romagna che aveva rico-nosciuto ad uno Studio Medico Associato,costituito tra due sanitari, il diritto al rimborsodell’IRAP versata per gli anni 1998/2000.La Suprema Corte ha ritenuto fondata la tesidell’Agenzia secondo la quale “l’esercizio informa associata di una professione liberale co-stituisce circostanza idonea a far presumerel’esistenza di autonoma organizzazione”.Ha osservato, in particolare, la Corte che, aisensi dell’art. 5, comma terzo, lett. c), del DPRn. 917 del 1986, le “associazioni senza perso-nalità giuridica costituite fra persone fisicheper l’esercizio in forma associata di arti e pro-fessioni” sono “equiparate alle società sem-plici” e che sono soggetti all’IRAP, fra l’altro,le società semplici e quelle ad essa “equipa-rate”, come previsto dall’art. 3 del Decreto Le-gislativo n. 446/97.È opportuno ricordare che, con la precedentesentenza n. 24058/09, la sezione tributariadella Corte di Cassazione, con riferimento aduno studio tecnico associato, aveva stabilitoche “l’esercizio in forma associata di una pro-

morali, culturali e professionali previste dallalegge”.Ecco perché, ai fini dell’esistenza del reato,non rileva anche l’eventuale consenso del de-stinatario della prestazione abusiva.In sostanza non solo la conservazione, maanche la distribuzione in via continuativa deimedicinali ai pazienti rientra nella competenzaesclusiva del farmacista, la cui attività è disci-plinata da specifiche norme di legge anche perevitare rischi di consegna di prodotti scadutidi validità o guasti e imperfetti. (1)1. Sergio Fucci Newsletter Professione & Cli-nical Governance 25/02/2011

Compenso negato al medico conven-zionato per gli iscritti ultra massimale

La Corte di Cassazione, sezione lavoro, con lasentenza n. 188/2011, depositata il 5/1/11,ha respinto il ricorso presentato da un medicodi medicina generale che aveva impugnato lasentenza della Corte d’Appello di Roma chenon aveva accolto la domanda presentata al-l’ASL affinché gli fossero pagate le quote for-fettarie relative agli iscritti in suo carico oltre ilmassimale di 1.500 persone previsto dall’ACN,richiesta che era stata accolta in una sentenzadi primo grado.Il giudice d’appello aveva, infatti, ritenuto cheera pacifico il fatto che il numero degli iscrittitra gli assistiti del sanitario era pari a 1.800unità, che non vi era stata alcuna espressa au-torizzazione dell’ASL (o della Regione) per su-perare il massimale di 1.500 persone previstodalla relativa normativa e che, quindi, il sanita-rio non aveva diritto al pagamento della quotaforfettaria richiesta. (1)La Corte d’Appello aveva, inoltre, precisatoche non poteva trovare applicazione nel casodi specie l’istituto giuridico “dell’arricchimentosenza causa” di cui all’art. 2041 del codice ci-vile perché “mancava la prova della perdita pa-trimoniale richiesta dalla norma”.


5

fessione liberale è circostanza di per sé ido-nea a far presumere l’esistenza di un’autonomaorganizzazione di strutture e mezzi”, nonché“dell’intento di avvalersi della reciproca colla-borazione e competenza, ovvero della sosti-tuibilità nell’espletamento di alcuneincombenze, sì da potersi ritenere che il red-dito prodotto non sia frutto esclusivamentedella professionalità di ciascun componente”con la conseguenza che “legittimamente il red-dito dello studio associato viene assoggettatoall’IRAP, a meno che il contribuente non di-mostri che il reddito suddetto sia derivato dalsolo lavoro professionale dei singoli associati”.

Farmaci off-label: Indicazioni tera-peutiche di competenza esclusivadello Stato

La Corte Costituzionale ha dichiarato l'illegit-timità costituzionale dell'art. 35 della Leggedella Regione Emilia-Romagna n. 24/2009,con la quale si prevedeva che la Regione, av-valendosi della Commissione regionale del far-maco, poteva consentire, in sede diaggiornamento del Prontuario terapeutico re-gionale, l'uso di farmaci anche al di fuori delleindicazioni registrate nell'autorizzazione al-l'immissione in commercio (AIC), quando taleestensione avrebbe consentito, a parità di effi-cacia e di sicurezza rispetto a farmaci già au-torizzati, una significativa riduzione della spesafarmaceutica a carico del Servizio sanitario na-zionale. Secondo la Corte Costituzionale, talenorma regionale è illegittima perchè individuacondizioni diverse rispetto a quelle stabilite dallegislatore nazionale per l'uso dei farmaci al difuori delle indicazioni registrate nell'AIC. Inparticolare, laddove le disposizioni statali cir-coscrivono il ricorso ai farmaci cosiddetti "offlabel" a condizioni eccezionali e ad ipotesi spe-cificamente individuate, la norma regionale in-troduce una disciplina generalizzata in ordineall'indicato utilizzo dei farmaci, rimettendo i

criteri direttivi alla Commissione regionale delfarmaco, così eludendo il ruolo che la legisla-zione statale attribuisce all'Agenzia Italiana delFarmaco nella materia considerata.Toscana Medica News XI - n. 2 - 20/01/2011L'attività medica non è coercitivaUna paziente era stata portata al Pronto Soc-corso e lì una dottoressa l'aveva invitata a sdra-iarsi su una barella per poter essere trasportatanel luogo idoneo per effettuare degli accerta-menti, ma la paziente, in evidente stato di al-terazione, non aveva voluto accomodarsi sullabarella e aveva proferito frasi offensive ed mi-nacciose nei confronti della dottoressa. La pa-ziente era stata infine calmata dai Carabinieri,ma era poi stata denunciata per offese, mi-nacce e anche per resistenza a pubblico uffi-ciale per non aver voluto seguire le indicazionidella dottoressa. Su quest'ultimo punto (op-posizione alle disposizioni del medico comeresistenza a pubblico ufficiale), la Corte diCassazione ha ricordato che, a parte il caso ditrattamento sanitario obbligatorio, l'attivitàmedica, sia essa svolta in forma privata, siaessa espressione di pubblico servizio, non as-sume caratteri coercitivi e si manifesta in con-trolli e prescrizioni, cui il pazientevolontariamente aderisce o meno. In altri ter-mini il medico non può compiere alcun attoautoritativo diretto a sottoporre l'utente alcontrollo preventivo delle condizioni di saluteo all'osservanza di quanto prescritto. Dataquesta premessa appare chiaro, secondo laCassazione, che la condotta della paziente nonpuò essere qualificata come resistenza, man-cando un atto di ufficio cui la ricorrente si èopposta. Le disposizioni del medico non siconfigurano come un ordine cui il paziente ètenuto ad obbedire, ma come un consiglio lacui osservanza è affidata al suo consensospontaneo. E pertanto le violenze e le minaccealle quali la paziente si è abbandonata sonoreati punibili autonomamente, ma non ele-menti costitutivi del reato di resistenza a pub-

6

blico ufficiale.Toscana Medica News X - n. 29 - 04/11/2010

Carenza di informazione e responsa-bilità del medico

Una paziente si era sottoposta ad interventochirurgico di mastoplastica additiva e masto-pessi, con risultati però deludenti dal punto divista estetico. La paziente ha quindi citato ingiudizio il medico per vederlo condannare alrisarcimento del danno, soprattutto accusandoil professionista di non averle fornito unacompleta informazione in ordine ai potenzialirisultati dell'intervento stesso. Il Tribunale diBari, prima di tutto ha escluso la responsabilitàprofessionale del medico perché ha accertatoche l'intervento era stato compiuto con la tec-nica operatoria più adeguata e il risultato nonsoddisfacente non era stato causato da alcunerrore del chirurgo. Per quanto riguarda la ca-rente informazione che il medico ha dato allapaziente riguardo ai possibili esiti dell'inter-vento, il Tribunale ha affermato che è neces-sario verificare in concreto se l'adempimentoda parte del medico dei suoi doveri informativiavrebbe prodotto l'effetto della non esecu-zione dell'intervento chirurgico dal quale,senza colpa di alcuno, lo stato patologico è poiderivato. E poiché l'intervento chirurgico nonsarebbe stato eseguito solo se il paziente loavesse rifiutato, per ravvisare la sussistenza dinesso causale tra lesione del diritto all'autode-terminazione del paziente (realizzatosi me-diante l'omessa informazione da parte delmedico) e lesione della salute per le pure in-colpevoli conseguenze negative dell'inter-vento, deve potersi affermare che il pazienteavrebbe rifiutato l'intervento ove fosse statocompiutamente informato, giacché altrimentila condotta positiva omessa dal medico (in-formazione, ai fini dell'acquisizione di un con-sapevole consenso) non avrebbe comunqueevitato l'evento (lesione della salute). E poiché

nei fatti la paziente non ha dato prova con-vincente che avrebbe rifiutato l'intervento sefosse stata pienamente informata, il medico èstato assolto.Toscana Medica News X - n. 31 - 18/11/2010

Responsabilità del titolare e del sosti-tuto

Ha suscitato molto scalpore nella categoriamedica la notizia, riportata dalla stampa, dellacondanna, da parte del Tribunale di Firenze,di un pediatra al risarcimento del danno cau-sato ad un paziente dal proprio collega sosti-tuto. Sia l'Ordine dei Medici di Firenze che laFederazione Nazionale degli Ordini dei Me-dici che, infine, la Federazione Italiana MediciPediatri, hanno manifestato unanime stuporee disappunto per l'affermazione di un princi-pio che rischia di mettere seriamente in crisigli assetti organizzativi della medicina territo-riale. E soprattutto prefigura ipotesi di "re-sponsabilità oggettiva" fra colleghi che invecehanno pari dignità e competenza professio-nale, stravolgendo cos il principio di diretta epersonale assunzione di responsabilità nell'as-sistenza ai pazienti. Nell'attesa di conoscere lemotivazioni della sentenza, il Presidente del-l'Ordine dei Medici di Firenze, Dott. AntonioPanti, ha avuto un incontro con l'avvocato di-fensore del pediatra titolare per approfondiregli aspetti della vicenda e per offrire il sup-porto dell'Ordine a difesa del principio di re-sponsabilità individuale di ogni professionista.Toscana Medica News XI - n. 3 - 27/01/2011

Diritto di accesso agli atti dell’Ordineprofessionale

Il TAR del Veneto, con la sentenza n. 6080 del18/11/2010, ha affrontato un caso relativo al-l'Ordine degli Avvocati, ma i principi giuridiciaffermati si applicano anche agli altri Ordiniprofessionali. In buona sostanza, un cittadino


7

che aveva presentato un esposto all'Ordinecontro un professionista, ha poi chiesto l'ac-cesso agli atti relativi al procedimento discipli-nare svolto dall'Ordine. L'Ordine aveva negatol'accesso, sostenendo che l'Ordine non puòcomunicare a terzi i dati degli iscritti, se nonquelli pubblici contenuti nell'Albo. Ma il TARstato di diverso avviso e ha affermato che neiconfronti del cittadino che ha presentatol'esposto doveroso consentire l'accesso agli attidel procedimento, ai sensi della Legge241/1990. L'Ordine, infatti, ha sottolineato ilTAR, non "legibus solutus" bensì, come Entepubblico, soggetto alla disciplina sull'accessoagli atti di cui alla Legge dello statoToscana Medica News XI - n. 3 - 27/01/2011

Odontostomatologo senza iscrizioneall'Albo Odontoiatri

Il Giudice per le Indagini Preliminari presso ilTribunale di Napoli, nell'ambito di una in-chiesta tesa a contrastare il fenomeno del-l'esercizio abusivo in campo odontoiatrico, hadisposto il sequestro preventivo di uno studioodontoiatrico perché condotto da un medico,regolarmente laureato in medicina e chirurgiae iscritto all'Albo dei Medici Chirurghi, manon iscritto all'Albo degli Odontoiatri. Il me-dico ha fatto ricorso contro il provvedimentodi sequestro, sostenendo che egli, in quantomedico, e' abilitato a svolgere tutti gli atti me-dici, ivi compresi quelli relativi alla branca me-dica dell'odontostomatologia. Per cui nonpoteva prefigurarsi il reato di esercizio abusivo

della professione odontoiatrica per il sol fattoche mancasse l'iscrizione all'Albo degli odon-toiatri. Ma la Corte di Cassazione, sezione VIPenale, e' stata di diverso avviso. Con la sen-tenza n. 43464 del 26/11/2010 ha affermatoche per stessa ammissione del ricorrente, eglie' sprovvisto dell'iscrizione all'Albo degliOdontoiatri, ragion per cui esiste il "fumuscommissi delicti" che giustifica il sequestropreventivo. Sarà poi il giudice di merito a va-lutare in concreto se il delitto di esercizio abu-sivo della professione odontoiatrica sussisterealmente. Ma la pronuncia della Cassazionee' un deciso il passo verso il sì.Toscana Medica News XI - n. 4 - 03/02/2011

Farmaci LEA e poteri delle regioni

Una azienda farmaceutica aveva contestato ilprovvedimento di una Regione che, per con-tenere i costi dei farmaci inibitori di pompaacida, aveva deciso che il "peso finanziario"addebitabile al Servizio Sanitario Regionale(SSR), per le prescrizioni dei medicinali in que-stione, dovesse essere limitato al costo del far-maco equivalente presente nella categoriaterapeutica. L'azienda farmaceutica sosteneval'insussistenza di un potere di intervento re-gionale teso a limitare l'accesso gratuito ai far-maci essenziali, in quanto i profili dellarimborsabilità e, prima ancora, della prescrivi-bilità, sarebbero spettati unicamente all'AIFAper garantire il godimento omogeneo di pre-stazioni sull'intero territorio nazionale. Laquinta sezione del Consiglio di Stato, riget-tando il ricorso, ha evidenziato come l'eroga-zione dei farmaci rientri nei livelli essenziali diassistenza (LEA), il cui godimento e' assicu-rato a tutti in condizioni di uguaglianza sul ter-ritorio nazionale affinché venga scongiuratal'ipotesi che, in parti di esso, gli utenti sianocostretti ad assoggettarsi ad una assistenza sa-nitaria inferiore sul piano quali-quantitativo ri-spetto al minimo ritenuto intangibile. Pur

A Pagina il REGOLAMENTO DISCI-PLINANTE L'ACCESSO E LA VI-SIONE DI ATTI E PROVVEDIMENTIAMMINISTRATIVI DELL' ORDINEDEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLIODONTOIATRI DELLA PROVINCIADI MASSA CARRARA

8

assicurandosi la totale rimborsabilità dei far-maci collocati in classe A, è però possibile cheuna Regione, davanti alla comprovata equi-pollenza terapeutica, escluda, in modo totaleo parziale, la rimborsabilità dei medicinali piùonerosi per le finanze pubbliche, sostituendolicon quelli equivalenti. Nell'intento di contem-perare i LEA con il generale programma dicontenimento della spesa farmaceutica, infatti,alle Regioni e' attribuita una funzione attiva enon di mera attuazione delle scelte nazionali,sia in relazione alla realizzazione dei livelli es-senziali di assistenza, sia in relazione all’obiet-tivo del contenimento dei costiToscana Medica News XI - n.5 - 10/02/2011

Cos'e' il danno biologico

La Corte di Cassazione ha pronunciato una in-teressante sentenza nella quale precisa conmolta chiarezza il significato del concetto di"danno biologico". Afferma la Suprema Corteche il danno biologico, consistente nel dannonon patrimoniale da lesione della salute, costi-tuisce una categoria ampia ed omnicompren-siva, nella cui liquidazione il giudice devetenere conto di tutti i pregiudizi alla salute con-cretamente patiti dal soggetto, ma senza du-plicare il risarcimento attraverso l'attribuzionedi nomi diversi a pregiudizi identici. Ne con-segue che e' inammissibile, perché costituisceuna duplicazione risarcitoria, la congiunta at-tribuzione al soggetto del risarcimento sia peril danno biologico, inteso come danno alla sa-lute, che per il danno morale, inteso come sof-ferenza psichica. Secondo la Cassazione, nonc'e' dubbio che la sofferenza psichica costitui-sce necessariamente una componente deldanno alla salute, in quanto qualsiasi lesionedella salute implica necessariamente una sof-ferenza psichica. E quindi, quando il danneg-giato lamenta sofferenze di natura psichica, sirientra nell'ambito del danno biologico, delquale ogni sofferenza, fisica o psichica, per sua

natura intrinseca, costituisce componente.Toscana Medica News XI - n.6 - 17/02/2011

Il medico in intra-moenia e' sempreun pubblico ufficiale

Un medico era stato condannato dal Tribunaledi Venezia per essersi appropriato del denaroproveniente dalla sua attività svolta in regimedi intra-moenia, non solo per il reato di ap-propriazione indebita, ma anche di peculato.Il medico ha ricorso in Cassazione, soste-nendo che non era configurabile il giù gravereato di peculato, in quanto nello svolgimentodell'attività' intra-moenia, il medico e' un liberoprofessionista e non un pubblico ufficiale. Mala Corte di Cassazione (sentenza n. 3390 del31/01/2011 pronunciata dalla VI sezione pe-nale) ha affermato che la condotta attribuitaall'imputato a titolo di reato di peculato non e'l'attività' professionale "intramuraria", ma ilcomportamento successivo ad essa, posto chee' comprovatamente risultato che l'imputatoha trattenuto presso di sé per un inequivocointento di impossessarsene la parte dellasomma di sicura spettanza dell'ente pubblico,compiendo in tal modo un'appropriazione didenaro del medesimo ente, vale a dire un pe-culato. La Corte ha ricordato anche che nelmomento in cui il medico si sostituisce al-l'Ente pubblico nel riscuotere le somme pa-gate dai pazienti, si trova in possesso di denarosicuramente (almeno in parte) pubblico, ed inquesta veste il medico e' un pubblico ufficiale,in quanto va in sostanza a sostituirsi ai fun-zionari dell'economato dell'Ente pubblico nelricevere i pagamento degli assistiti.Toscana Medica News XI - n.8 - 03/03/2011

Agire senza consenso configura attodoloso?

Un paziente affetto da miopia elevata ad en-trambi gli occhi ed astigmatismo si affidava al


9

portuno rimettere la causa dinanzi alle SezioniUnite.

La Cassazione lancia un monito con-tro le dimissioni rapide dei pazienti.sentenza 8254 della quarta SezionePenale

La volontà di contenere la spesa sanitaria nonpuò prevalere sul diritto alla salute dei cittadinie le dimissioni dei pazienti dagli ospedali de-vono essere decise solo in base a valutazionidi ordine medico. Con questa motivazione laCassazione con sentenza 8254 della quarta se-zione penale ha annullato l'assoluzione di unmedico dall'accusa di omicidio colposo di unpaziente dimesso dopo 9 giorni dopo angio-plastica con applicazione di uno stent in ac-cordo con le linee guida in uso nella strutturasanitaria.Con questa decisione la quarta sezione penaleha accolto il ricorso dei familiari del pazientedeceduto per essere stato dimesso troppo fret-tolosamente, contro l'assoluzione di un me-dico dell'ospedale di Busto Arsizio dove ilpaziente era stato ricoverato il 9 giugno 2004per infarto al miocardio. Sottoposto ad angio-plastica con applicazione di uno stent medi-cato, è stato dimesso dopo 9 giorni, il 18giugno, dal momento che risultava «asintoma-tico e stabilizzato». Quella stessa notte l'uomoebbe un nuovo scompenso e arrivò in ospe-dale quando era già in arresto cardiocircolato-rio. Se non fosse stato dimesso, ha accertatola perizia legale, sarebbe sopravvissuto graziealle cure che avrebbe ricevuto in reparto. Inprimo grado il medico che firmò le dimissionivenne condannato a 8 mesi di reclusione e a ri-sarcire i danni morali ai familiari. In appelloinvece fu assolto «perché il fatto non costitui-sce reato» in quanto il medico aveva seguito lelinee guida in tema di dimissioni. Una tesi noncondivisa dalla Cassazione che ha accolto il re-clamo della Procura della Corte d'Appello di

medico che, dopo aver effettuato una normalevisita oculistica, suggeriva l'opportunità di unintervento correttivo, definito di routine.L'uomo asseriva anche che, tanto durante lavisita, quanto prima dell'intervento, non ve-niva fornita alcuna informativa in relazione allaprospettata attività, lasciandosi intendere chesarebbe stata eseguita la tipologia "lasik" che ilpaziente già conosceva. Si era poi appuratoche l'intervento effettuato fu del tipo PRK alquale il paziente non si sarebbe mai sottopo-sto. Dal detto intervento eseguito senza con-senso erano derivate lesioni, tanto cheoriginariamente veniva contestato il più gravedelitto di lesioni personali non colpose ai sensidell'art. 582 codice penale. Il Tribunale osser-vava che il consenso del paziente costituisceun presupposto di liceità del trattamento me-dico -chirurgico però, nell'ipotesi di attivitàmedico -chirurgica effettuata in assenza delconsenso del paziente non può farsi discen-dere automaticamente una responsabilità delmedico a titolo di dolo per lesioni volontarieo, in caso di decesso, per omicidio preterin-tenzionale: e ciò perché il sanitario agisce sem-pre, magari erroneamente, con una finalitàterapeutica o curativa che è incompatibile,salvo casi eccezionali, con il dolo delle lesioni.La Corte di Cassazione ha osservato che in ef-fetti, la circostanza che la malattia sia stata de-terminata a fin di bene, per guarirne un'altra(senza che tanto sia stato in alcun modo pro-spettato al paziente, del tutto non informatoal riguardo, e da lui non assentito) non escludeaffatto che, intanto, quella sia e rimanga unamalattia volontariamente determinata. Ai finidella configurazione del delitto di lesioni per-sonali di cui all'art. 582 c.p. è sufficiente il dologenerico che potrebbe individuarsi, come os-servato, anche nella attività medica. La Sezionedella Corte di Cassazione rilevando una sortadi mancato intervento normativo adeguatoresu un tema particolarmente delicato, al fine dievitare torsioni interpretative, ha ritenuto op-

10

Milano e dei familiari. I supremi giudici criti-cano le linee guida obiettando che «nulla si co-nosce dei loro contenuti, né dell'autorità dallequali provengono, né del loro livello di scien-tificità, né delle finalità che con esse si intendeperseguire, né è dato di conoscere se rappre-sentino un'ulteriore garanzia per il paziente ose altro non sono che uno strumento per ga-rantire l'economicità della gestione della strut-tura ospedaliera».«A nessuno - prosegue la Cassazione - è con-sentito anteporre la logica economica alla lo-gica della tutela della salute, né diramaredirettive che, nel rispetto della prima, ponganoin secondo piano le esigenze dell' ammalato».Inoltre i supremi giudici ricordano ai mediciche prima di tutto devono rispondere al lorocodice deontologico in base al quale hanno ildovere «di anteporre la salute del malato aqualsiasi altra diversa esigenza» e, pertanto,non sono tenuti «al rispetto di quelle direttive

laddove esse siano in contrasto con le esigenzedi cura del paziente, e non possono andareesenti da colpa ove se ne lascino condizionare,rinunciando al proprio compito e degradandola propria professionalità e la propria missionea livello ragionieristico». Nel praticare la pro-fessione medica, il medico deve, con scienza ecoscienza, perseguire un unico fine: la cura delmalato utilizzando i presidi diagnostici e tera-peutici di cui al tempo dispone la scienza me-dica, senza farsi condizionare da esigenze didiversa natura, da disposizioni, considerazioni,valutazioni, direttive che non siano pertinentirispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alleconseguenti relative responsabilità. Il rispettodelle "Linee guida", quindi, assunto nel casospecifico quale parametro di riferimento dellalegittimità della decisione di dimettere il pa-ziente dall'ospedale e di valutazione della con-dotta del medico, nulla può aggiungere otogliere al diritto del malato di ottenere le pre-stazioni mediche più appropriate né all'auto-nomia ed alla responsabilità del medico nellacura.


P.E.C. - POSTA ELETTRONICA CERTIFICATAP.E.C. LA POSTA ELETTRONICACERTIFICATA E' UN SISTEMADI POSTA ELET-TRONICA CHE A DIFFERENZA DELLE E-MAIL NORMALI HA VALORE LEGALE.ATTESTA L'INVIO E LA RICEVUTA DI DOCUMENTI INFORMATICI (EQUIVALEALLA RACCOMANDATA).LA PEC DEVE ESSERE ATTIVATA DAI MEDICI IN QUANTO NECESSARIA PERINVIO DEI CERTIFICATI DI MALATTIA.IL CONSIGLIO DELL'ORDINE NELLA SEDUTA DEL 20/10/2010 HA DELIBERATODI ADERIRE ALLA PROPOSTA DELLA SOCIETA' MERQURIO. TALE SOCIETA'OFFRE AI MEDICI, GRATUITAMENTE E A TEMPO INDETERMINATO, UNA CA-SELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA. L'ADESIONE OVVIAMENTE E'PERSONALE.IL MODULO DI ADESIONE E' DISPONIBILE NEL SITO DELLAMERQURIO DOTT-NET http://www.dottnet.it/

11

DOCUMENTO DEL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL’ORDINE DEI MEDICI CHI-RURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI MASSA CARRARA SULLA SANITA’ APUANA

L' Ordine dei Medici-Chirurghi ed Odontoiatri di Massa Carrara segnala che la Dirigenza dell'Usl 1 si è rapportata nel passato recente con i medici della provincia e con l’Ordine in modoinsufficiente.

Dopo un periodo di franco, talora aspro, ma costruttivo confronto su tutti principali problemisanitari del nostro territorio, è subentrata una fase caratterizzata dalla evidente volontà di ridurreil più possibile o addirittura di evitare il coinvolgimento dei medici e delle loro rappresentanzeistituzionali nella discussione sulle scelte sanitarie per il nostro territorio.Gli interventi dell' Ordine dei Medici su specifici problemi, fatte con lo spirito costruttivo dimigliorare le soluzioni prospettate non sono state tenute nella considerazione che avrebbero me-ritato.

Il Consiglio dei Sanitari, mentre a livello regionale viene costantemente richiesto della reda-zione di pareri sui vari temi del governo della sanità, nell' Azienda Usl da anni ormai viene con-vocato solo per adempimenti formali. Non è stato coinvolto nemmeno nel meccanismo diformulazione del nuovo Piano Attuativo Locale, contrariamente a quanto avvenuto in prece-denza.Varie richieste di convocazione del Consiglio dei Sanitari avanzate dalla componente elettivasono state respinte dalla Presidenza con motivazioni pretestuose e formali.

I Consigli di Dipartimento non sempre vengono convocati con la regolarità che sarebbe ri-chiesta dal numero e dalla gravità dei problemi da affrontare ed alcuni di essi sono tuttora ir-regolari nella loro costituzione non essendovi state inserite rappresentanze elettive dei dirigentimedici di 1° livello previste da vigenti normative.

E’ auspicabile che l' emergere del disavanzo nei bilanci 2006-2010 dell' Usl non contribuisca adaccentuare ulteriormente l' autoreferenzialità della Direzione Aziendale proprio in un momentodrammatico in cui è necessario il massimo coinvolgimento di tutti i dirigenti e professionisti me-dici.Registriamo invece un’ulteriore riduzione persino dei semplici flussi informativi interni sullasituazione aziendale, a cui ha fatto riscontro uno stillicidio di notizie parziali ed a volte tra lorocontraddittorie, che non hanno aiutato ne gli operatori né i cittadini a capire origini e reali di-mensioni del problema.

Per quanto riguarda la spesa farmaceutica, ai medici si deve chiedere di praticare correttamentel’appropriatezza prescrittiva che significa prima di tutto scegliere, a parità di efficacia, i farmacimeno costosi. Una volta verificato che viene seguito correttamente questo principio, la spesa èquella giusta per le necessità della popolazione. Se viene considerata eccessiva, non possono es-sere chiamati in causa i medici, ma spetta a chi dirige la sanità dire che cosa intende tagliare!

L’obbiettivo di avere meno ricoveri ospedalieri non può essere disgiunto da quello di garantire

12

un maggiore conforto e decoro per i malati al proprio domicilio, sollevando nella misura mag-giore possibile i loro famigliari dalle angosce e dal peso assistenziale che grava sulle loro spalle.Per questo motivo l’assistenza territoriale ha bisogno di idonee risorse per essere all’altezzadella domanda di salute e del livello di assistenza necessario che, inevitabilmente, avrà un an-damento crescente nella popolazione per l’avanzare dell’età media e per le necessità dei nuovimodelli ospedalieri.E’ necessario investire sul territorio in mezzi, figure professionali e strutture idonee (distretti,cure intermedie, ospedale a bassa intensità di cure, hospice etc.). Infine, pensiamo che un giu-sto rilievo debba essere accordato alla professionalità quale presupposto indispensabile per ga-rantire una fattiva e motivata collaborazione dei medici e di tutti gli altri operatori alraggiungimento degli obiettivi si sanità pubblica.

Ci auguriamo che la nomina della nuova Dirigenza Aziendale possa rappresentare un puntofermo per l’affermazione di un progetto percorribile per il rilancio della sanità apuana, prontia garantire tutta la nostra collaborazione, vincolata però all' impegno di continuare a vigilare per-ché non siano mai violati i principi del Codice Deontologico che tutelano i diritti dei nostri pa-zienti e la dignità professionale dei nostri iscritti.

Documento approvato all’unanimità dal Consiglio Direttivo dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odonto-iatri della Provincia di Massa Carrara


13

INDAGINE CONOSCITIVA SUL FENOMENO DELLA CONTRAFFAZIONE E DEL-L'E-COMMERCE FARMACEUTICO (12a Commissione del Senato)

1. Quadro generaleLa rete di distribuzione farmaceutica italiana è unanimemente considerata, nel panorama in-ternazionale, tra le più sicure: la protezione garantita dal sistema di tracciatura (legata al cosid-detto «bollino»), che permette di seguire i farmaci in tutto il loro percorso, dal produttore allafarmacia, insieme alle altre iniziative promosse dalle amministrazioni, volte a contrastare l’in-gresso di prodotti illegali, fanno si che tali tipologie di prodotti, nella fattispecie i farmaci con-traffatti, possano raggiungere i consumatori italiani solo quando questi ricorrono a canali nonautorizzati.I prodotti illegali e contraffatti possono essere acquistati mediante transazioni commerciali trasoggetti che operano a livello internazionale e singoli soggetti, ovvero realtà non deputate allavendita di farmaci (come per esempio beauty center, palestre e negozi etnici scoperti recente-mente dalle Forze di polizia).In questo sistema illegale di transazioni, un ruolo rilevante è svolto da internet: le farmacie il-legali presenti sulla rete rappresentano oggi uno dei principali canali di distribuzione dei farmacicontraffatti.Secondo il servizio di verifica statunitense Legiscript, il 99 per cento delle farmacie on line nonrispetta gli standard di legge.Dagli studi effettuati indipendentemente da diverse istituzioni – tra le altre, l’European Fede-ration of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA), l’Agenzia italiana del farmaco(AIFA) e la World Health Organization (WHO) – emerge invece che la percentuale di siti «so-spetti» e illegali che spediscono farmaci di scarsa qualità, non autorizzati e contraffatti, superail 50 per cento.L’offerta internet è percepita quindi generalmente come una chiara fonte di pericoli per gliutenti: una analisi più accurata permette di identificare e caratterizzare meglio i profili di ri-schio, necessari a studiare efficaci azioni di contrasto.Secondo lo studio AIFA pubblicato nel 2009 dall’European Directorate for the Quality of Me-dicines & HealthCare (EDQM) e Consiglio d’Europa, quella che viene considerata di solito in-distintamente come «offerta di farmaci on line» riguarda in realtà le seguenti tre categorie di siti,aventi finalità e strutture diverse:– siti di farmacie legali, autorizzate a livello europeo o internazionale e ispezionate da enti cer-tificatori o autorità regolatorie: in Europa sono presenti solo in pochi paesi, tra cui Regno unitoe Germania, mentre sono più comuni negli USA e in Canada.– siti di false farmacie che sono la maggior parte di quelle divenute oggetto di articoli e verifi-che superficiali in rete. Dietro queste «esche» (promosse per lo più attraverso lo «spam» nellaposta elettronica) operano organizzazioni di truffatori informatici dediti ad attività quali phi-shing e furti di identità digitale. Questi siti in realtà non vendono medicinali: si mascheranodietro lo schermo di una farmacia on line solo per attirare le vittime cui sottraggono l’identitàinformatica, i dati della carta di credito e altre informazioni utili. Oggi l’uso di farmacie on linecome esca sta diminuendo, a favore di altri mascheramenti (banche, offerte di lavoro): i siti escaesistenti sono però ancora molti e hanno la caratteristica peculiare di cambiare in maniera ra-pida ed efficace la propria localizzazione, attraverso una sostituzione continua degli indirizzi

14

«bruciati» con altri nuovi e di aggiornare rapidamente la propria offerta, nei casi di «crisi», coni farmaci più richiesti in un determinato momento.– siti di farmacie illegali che distribuiscono farmaci contraffatti e non autorizzati: hanno in ge-nere una localizzazione «distribuita» tra diverse nazioni e agiscono spesso come «broker», rac-cogliendo ordini che poi vengono soddisfatti da aziende che spediscono dall’Asia. Recentementeè stato notato che alcuni siti operano anche attraverso «filiali illegali» nell’Unione europea, cheinviano i pacchetti dall’interno delle frontiere UE, in modo da «sfuggire» ai controlli doganali.Questi siti sono abbastanza stabili, in quanto operano da nazioni nelle quali il commercio online di farmaci è legale: hanno spesso uno «schema di reclutamento» che permette loro di crearesiti (cosiddetti «mirror») localizzati in paesi dove il loro commercio è illegale, attraverso l’acquistodi uno spazio web da parte di prestanome remunerati, ai quali viene fornito un sito completodell’offerta di farmaci e dei collegamenti con la farmacia «madre» che raccoglie gli ordini.Gli strumenti da utilizzare per contrastare le farmacie false sono chiaramente diversi da quellida predisporre per quelle illegali: le forme di crimine e di rischio sono decisamente differenti ericonducibili a organizzazioni criminose di matrice diversa.Purtroppo, la gran parte delle statistiche relative alla vendita on line di farmaci presenta spessouna mescolanza di questi tre piani (farmacie legali, illegali e false) che non permette di otteneredati reali.Quasi tutti i dati sul fenomeno disponibili in rete concordano però sulla pericolosità dei siti il-legali; da quasi tutte le ricerche emerge, inoltre, che la percentuale di farmaci contraffatti di-stribuiti da questi siti sarebbe superiore al 50 per cento.Il ricorso alle farmacie on line in Italia è illegale ed è tuttora abbastanza limitato: la sicurezzadella rete legale, la rimborsabilità dei farmaci essenziali e la scarsa propensione all’uso di inter-net e all’e-commerce hanno sicuramente contribuito finora ad arginare il problema.Il fenomeno sta tuttavia crescendo grazie al progredire della «alfabetizzazione informatica», allavelocizzazione delle reti e allo sviluppo di strumenti di pagamento elettronico sicuri: parallela-mente, la distribuzione illegale di farmaci si sta adattando al nostro mercato per diventare piùefficace.Sempre più spesso, per esempio, le forze di polizia scoprono l’esistenza di «intermediari sul ter-ritorio», che si approvvigionano su internet di farmaci illegali per poi rivenderli attraverso ne-gozi non autorizzati: questi «agenti locali» di fatto permettono di superare alcune delle barrieresopra citate, facendo sì che il paziente poco propenso ad acquistare farmaci attraverso internetpossa comunque reperirli, con meno rischi economici e una maggiore tutela, attraverso contattipersonali (in palestra, nel sexy shop o altrove).In questo quadro, appare tra l’altro crescente un nuovo fenomeno di «mascheramento» dei

prodotti contraffatti e illegali: attraverso le reti non autorizzate vengono infatti distribuiti falsiintegratori alimentari, in realtà contenenti princìpi attivi farmaceutici, come del resto mostratodal recente caso dei sequestri avvenuti in Toscana per prodotti non etichettati come medicinali,ma contenenti sibutramina e sildenafil.Il farmaco è un bene etico di primaria importanza: acquistarlo da fonti non sicure rappresentaun enorme rischio per la salute.Le farmacie on line illegali girano gli ordini ricevuti a ditte diverse, secondo la propria conve-nienza e quindi chi vi ricorre può ricevere di volta in volta dallo stesso sito farmaci non auto-rizzati, non controllati, contraffatti, scaduti o prossimi alla scadenza, sempre comunque di scarsa


15

qualità.È di tutta evidenza che l’utilizzo di questi prodotti, quando non letale, determina comunquedelle conseguenze in termini di effetti collaterali, per profili di tossicità diretta o di lungo ter-mine o per mancanza degli effetti terapeutici attesi.I pericoli principali causati dall’acquisto di farmaci non controllati attraverso questi canali im-propri possono essere dunque schematicamente ricondotti a una serie di tipologie di danni allasalute legati a:– ricorso improprio all’«autoprescrizione»;– assunzione di prodotti erroneamente ritenuti naturali ma in realtà contenenti princìpi attivifarmacologici;– assunzione di farmaci contraffatti o di scarsa qualità;– ritardi nell’assunzionedella terapia farmacologica adatta.A questi vanno aggiunti i danni economici per frodi informatiche, non significativi per la salute,ma sicuramente di più facile percezione da parte delle vittime.L’indagine conoscitiva sui temi dell’e-commerce e della contraffazione farmaceutica promossadalla Commissione igiene e sanità del Senato della Repubblica ha preso le mosse da una seriedi riscontri oggettivi, riportati nella relazione introduttiva alla stessa indagine conoscitiva (se-duta dell’8 aprile 2009): l’aumento dei sequestri sul nostro territorio, la crescente offerta sulweb e il parallelo allarme sulla qualità dei prodotti presenti sul mercato lanciato da numeroseistituzioni nazionali e internazionali.Questo esercizio mira a ricostruire un quadro oggettivo sia del fenomeno che delle attività dicontrasto ad oggi in corso in Italia, al fine di contribuire allo sviluppo di adeguate proposteaventi lo scopo di tutelare la salute pubblica.2. L’indagine conoscitivaDal maggio 2009 al marzo 2010, presso la Commissione igiene e sanità del Senato della Re-pubblica, ha avuto luogo una serie di audizioni sui temi dell’e-commerce e della contraffazionefarmaceutica, con soggetti istituzionali e associazioni indicati nell’allegato 1.Va anzitutto registrato il fatto che tutti gli auditi hanno dimostrato piena condivisione rispettoalla valutazione dei rischi collegati al crescente ricorso degli utenti, anche italiani, a fonti im-proprie di approvvigionamento di farmaci e soprattutto di quelle riconducibili a internet, comei negozi che agiscono attraverso vere e proprie farmacie on line o utilizzando la rete dei socialnetwork.Unanime condivisione è stata registrata rispetto alla percezione del nostro sistema di distribu-zione farmaceutica, la cui sicurezza è assolutamente garantita: ogni singola confezione è mo-nitorata in tutto il suo percorso, dal produttore alla farmacia. In questo quadro, i canali improprirappresentano la porta d’elezione per i prodotti illegali e contraffatti.L’associazione esistente, nel nostro mercato farmaceutico, tra «contraffazione» ed «e-commerce»è quindi un dato di fatto condiviso e basato su riscontri oggettivi: il tema oggetto dell’indaginesottolinea questo stato delle cose.Le audizioni effettuate confermano quanto il problema sia preso in considerazione dalle am-ministrazioni e dalle associazioni di settore:– le istituzioni, in generale, hanno potuto riferire di attività in corso nei vari settori: «enforce-ment» e indagini, formazione degli operatori, informazione al pubblico;– le Forze di polizia e le dogane hanno fornito esempi e casi recenti, mostrando le possibilitàdi contrasto già previste dalle leggi vigenti;– le associazioni del settore produttivo e distributivo

16

hanno sottolineato la dimensione internazionale del fenomeno, offrendo in alcuni casi propo-ste di attività di tutela del mercato di più ampio respiro, mirate a contrastare il fenomeno già apartire dalle fasi iniziali di approvvigionamento dei siti di vendita;– le associazioni di profes-sionisti sanitari e consumatori hanno mostrato conoscenza del problema e consapevolezza dellatutela garantita dai sistemi di protezione della filiera distributiva legale, rimarcando l’esigenza digarantire una informazione adeguata agli operatori e al pubblico, per arginare la crescita del fe-nomeno, considerata come fisiologica all’aumentare dell’alfabetizzazione informatica degliutenti.Sul territorio (pazienti, consumatori, medici di base, farmacisti) si registra una comune consa-pevolezza della gravità del fenomeno: nonostante la mancanza di una adeguata segnalazione chetestimoni l’aumento dell’incidenza del problema, questo non viene considerato marginale, comepotrebbero indurre a fare le peculiarità del mercato italiano, caratterizzato da rimborsabilitàestesa, disponibilità rapida dei nuovi farmaci, prezzi di livello medio-basso rispetto al restod’Europa.I riscontri diretti riportati dalle Forze di polizia testimoniano la crescita del fenomeno, che si an-drebbe sempre più adattando alle caratteristiche del nostro mercato:– clienti con disponibilità economica e alfabetizzazione informatica elevata si rivolgono allarete per l’acquisto dei medicinali «lifestyle». Prodotti come quelli contro le disfunzioni erettilihanno le caratteristiche ideali per attirare i clienti italiani: sono normalmente costosi, non ven-gono rimborsati dal Servizio sanitario nazionale (SSN), sono soggetti a prescrizione medica eper molti pazienti rappresentano una causa di imbarazzo sufficiente a voler evitare di parlarnecol medico e il farmacista;– intermediari locali fungono da collegamento tra un pubblico poco alfabetizzato informati-camente e i siti: nascono piccoli «negozi sommersi» che si riforniscono di piccoli quantitativi difarmaci e altri prodotti salutistici illegali (come quelli considerati erboristici, fitoterapici e co-smetici che spesso contengono invece ingredienti farmaceutici) dai siti internet o addirittura at-traverso frontiere più «permeabili» e li rivendono al dettaglio a comunità circoscritte (come laclientela di certi sexy shop, palestre o centri estetici che non rispettano la normativa vigente intermini di approvvigionamento, commercializzazione ed uso dei medicinali).Proprio per questi prodotti più «popolari», ma nascosti nei canali illegali, viene sottostimataanche la risposta di farmacovigilanza: un paziente che abbia effetti collaterali dopo l’assunzionedi un farmaco che ha ottenuto in maniera illegale (per esempio in esercizio commerciale nonautorizzato alla vendita di farmaci) o che curi una patologia che si vuole mantenere riservata,non sarà stimolato a dichiarare in maniera trasparente la sua condotta al proprio medico o alfarmacista e difficilmente genererà un segnale di farmacovigilanza.Dalle indicazioni ricevute dagli auditi è quindi possibile individuare le aree di intervento per ilmiglioramento delle attività di contrasto:– sarebbe positiva l’individuazione di singoli «punti di contatto» (uffici o unità «stabili» o «dicrisi») dedicati alla tematica, secondo il modello di network intersettoriale sviluppato dal Con-siglio d’Europa e dalla International Medical Products Anti-Counterfaiting Task-force (IM-PACT) dell’Organizzazione mondiale della sanità, già fatto proprio dalle istituzioni coinvolte nelgruppo di lavoro nazionale IMPACT Italia. La possibilità di individuare uffici di riferimento al-l’interno di tutte le amministrazioni interessate al fenomeno sarebbe un valido aiuto nel cana-lizzare le segnalazioni su casi sospetti e nello sviluppare attività focalizzate sugli aspetti rilevanti

Ordine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri di Massa CarraraOrdine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri di Massa Carrara

17

del problema, fornendo agli operatori una formazione che permetta di individuare efficace-mente gli eventuali casi sospetti;– un aumento della «visibilità» delle unità già attive in seno alla task-force IMPACT Italia e l’al-largamento della struttura ad altre categorie professionali aiuterebbe gli enti meno interessati dalproblema a inquadrare il fenomeno in maniera più specifica, evidenziandone le peculiarità ri-spetto agli ambiti in cui questo viene oggi spesso inserito: tutti gli interessati hanno sottolineatola differenza tra la contraffazione farmaceutica e le altre frodi economiche riconducibili allaviolazione dei diritti di proprietà intellettuale (IPR), ma l’assenza di una informazione «certifi-cata», che evidenzi le peculiarità del problema non permette ai diversi attori di poterlo affron-tare efficacemente in modo mirato.– il coinvolgimento delle associazioni di professionisti sanitari e pazienti nei progetti della task-force già esistente (IMPACT Italia) potrebbe consentire l’avvio di studi nazionali sull’incidenzadel fenomeno: il ricorso, per esempio, a questionari ad hoc per farmacisti e medici permette-rebbe di ottenere valutazioni dirette sul fenomeno, che consentirebbero a loro volta una stimapiù oggettiva della reale incidenza del problema in Italia, contribuendo in tal modo a comple-tare e integrare il quadro bibliografico oggi basato principalmente su studi effettuati all’estero;– per quanto riguarda le Forze di polizia e le dogane, è indubbio che potrebbero trarre grandebeneficio dall’introduzione di strumenti normativi ad hoc, che permettano per esempio di ren-dere tempestivi i sequestri dei prodotti in transito o l’oscuramento dei siti sospetti. L’ordina-mento italiano è tra i pochi che considerano il medicinale contraffatto come fattispecie (articolo440 del codice penale): tuttavia, non essendo la produzione/distribuzione/promozione di far-maci contraffatti specificamente criminalizzata, anche in Italia si incontrerebbero difficoltà nelperseguire alcune azioni, chiaramente illegali, in maniera proporzionata al rischio generato.Come chiarito anche da pronunciamenti della Corte di cassazione, «non può ritenersi perico-loso per la salute un medicinale contraffatto solo in considerazione del fatto che si «limiti» a nonarrecare danni alla salute, che non reintegri l’organismo malato o con effetti curativi nulli: la pe-ricolosità deve essere evinta dal rapporto causa-effetto tra assunzione del medicinale e possi-bile danno» (sentenza n. 1503 del 17 maggio 1966, cfr. Ciavarella/Plantera: Lotta alla pirateria,Laurus Robuffo editore 2010).Questo significa che per perseguire i siti illegali, che operano da paesi nei quali tale tipo di atti-vità è lecita o difficile da bloccare, sarebbe necessario oggi provare il danno o almeno il peri-colo per i pazienti: la semplice vendita di farmaci contraffatti rischierebbe quindi di non esseredi fatto perseguibile.

(la seconda parte del documento sarà pubblicata sul prossimo numero del Bollettino)

18

Elenco dei medici disponibili ad effettuare sostituzioni diMedicina Generale e Pediatrica

Cognome e Nome Indirizzo Telefono

Antonelli Stefano Via Celi, 16 - Massa 0585793103Baldacci Maria Stella Piazza Alberica, 7 - Carrara 058574215Bertagnini Sara Via Corvenale, 15 - Carrara 0585841249Bianchi Maria Santina Via Rinchiostra, 95 - Massa 0585790149Casonato Piero Via Rocca, 1 - Massa 0585810875Corsini Flavio Viale XX Sett. 247/R - M. di Carrara 0585859097Costa Roberta Via Labindo, 18 - M. di Carrara 05857864444Dazzi Simonetta Via Prov.le Avenza Sarzana, lIb-Carrara 0585155025De Marco Domenico Via dei Gragnan, 5 - Massa 0585793450Del Freo Alfonso Via Genova, 54 - M. di Carrara 0585633097Giannarelli Lorenza Via Traversa, 22 - Montignoso 0585340394 - 3291549868Grigolini Alessandro Via Carrara Avenza,128B - Carrara 0585857605 - 3289066197Guagnano Giovanni Via Bergiola, 229. Massa 0585812837Lazzarotti Elisa (anche ped.) Via XXVII Aprile, 8- Massa 058545497Loi Valentina Via Aurelia Ovest, 150- Massa 3393944390Maggiani Maurizio Via Bassagrande, 25/Ter. M.di Carrara 0585187059Manfredi Bruno Via Foce Morta, 16 - Cinquale 0585309767Marchetti Ivana Via Rosmini, 206 - Viareggio 3477141339Martens Daniel Via Fossone, 29- Marina di Massa 3495669936Mazzucchelli Mariuccia Via Carriona, 51 - Carrara 0585777495Pelliccia Luca Viale Roma, 43- Massa 058544920Sarti Chiara Via Adua, 21 Torano - Carrara 0585776089 - 3493615123Vaselli Giovanni Via Tavernelle, 6/1- Montignoso 3387318128 - 0585340037Viappiani Anna Via Canalescuro - Licciana Nardi 3396412576


19

DISPONIBILITA’ PER SOSTITUZIONI DEI MEDICI DI MEDICINA GENE-RALE E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

Alla segreteria dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degliOdontoiatridella Provincia di Massa Carrara

Chiedo di segnalare sul prossimo numero del Bollettino la mia disponibilità per sosti-tuire i Colleghi di: (barrare la voce o le voci che interessano)

Medicina Generale � Pediatria �

Cognome .................................................................................................................................Nome .......................................................................................................................................Via ............................................................................................................................................Città ..........................................................................................................................................Telefono fisso .............................................. Cellulare .........................................................

Autorizzo la pubblicazione dei miei dati personali e dei miei numeri telefonici

Data ................................. FIRMA .........................................................

Modulo per la comunicazione all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatridella disponibilità alla sostituzione di Medici di Medicina Generale o Pediatri di liberascelta da inviare per posta a:

Ordine dei Medici Chirurghi e degli OdontoiatriPiazza Matteotti, 4 - 54033 Carrara

Oppure via Fax al numero 0585 70845


20

VITA DELL’ORDINE

Il 18 dicembre presso l’Hotel Eden in località Cinquale si è svola la Giornata del Medico, que-st’anno particolarmente sentita per la concomitanza dei festeggiamenti del centenario della fon-dazione degli Ordini dei Medici.Sotto e nelle pagine seguenti, oltre all’elenco dei nuovi colleghi iscritti all’ordine, ai colleghi chehanno festeggiato i 25 e 50 anni di iscrizione e, purtroppo, all’elenco dei colleghi che non sonopiù tra noi, l’intervento del Presidente della comminssione Odontoiatri, Dott. Massimo Losi

Quest’anno sono entrati a far parte della famiglia dell’Ordine dei Medici 19 colleghi ai quali val’augurio per una professione ricca di successi e di soddisfazione da parte di tutti gli iscritti e dellaredazione del Bollettino. Come succede ormai da qualche anno, il numero delle colleghe superaampiamente quello dei colleghi. Eccoli in ordine alfabetico:

BALDINI FABIOBARSKOVA TATIANABENEDETTI CINZIABIGGI FRANCESCACASTELLINI IACOPOCHABANE HAKIM KARIMCORSI DEBORADE PAOLA GAIADEL PESCE LORENZOFACONTI LUCAFARUSI FRANCESCAFORMICOLA ANNAFORFORI ERIKAMACERA ARMANDOPALI FEDERICAPATURZO GAIATOGNARELLI ANDREATONELLI ELISAVATTERONI ELENA


21

Hanno festeggiato con noi l’anniversario del50° anno di iscrizione all’Ordine i colleghi:

BATTISTINI VITTORIOCECCARELLI EMILIOCORONELLA GRAZIANOCUCCOLINI LUCIANODE TOFFOL SERGIOFRANCHI DAVIDEMAGISTRELLI GIOVANNISABA GIANCARLOSOFFI LAMBERTOVANNUCCI PIER FRANCESCOVIVANI GIULIO

Non sono più fra noi i colleghi:

ANGELOTTI GIOVANNIANTONIOTTI NICOLAARMANETTI MAUROBACCEI CESARE MARIABAICCHI PATRIZIABARDAZZI PAOLOBORDIGONI FRANCESCOCARPINO ALESSANDRADEL FREO GIOVANNIFERRARI BRUNELLO ENNIOOTTANELLI LUCIANOPERFETTI PIER PAOLOUSSI GIULIANO

Hanno festeggiato con noi l’anniversario del25° anno di iscrizione all’Ordine i colleghi:

ANGELOTTI LUISELLABALDASSINI FRANCABARATTINI MARINABARLI LIDIOBELLINI MAUROBERRETTI DANIELEBERTI UGOBONINI MARUSCABRUSCHI LUANACORSINI FLAVIOCOSTA ROSA GIUSEPPINADEGL’INNOCENTI ROBERTODRAGHI FERDINANDOFIALDINI ANNA MARIAGHERARDI VALERIAGHIONDA GIUSEPPEGIA LIANOGUIDI ALESSANDROGUIDONI NICOLALAZZAROTTI ELISALEMORI FRANCESCOLEVRERO MARIO GIULIOLODOVICI ROBERTOLOVERCI CARLOLUZZOLI ROSA MARIAMENCONI VALERIOMIOTTI FRANCOMORI LINOPACETTI EDOARDAPINA EUGENIOPOLITO LUCIARICCI FRANCOSANTELLA MAURIZIOSPEDIACCI GIUSEPPETORNABONI DANIELAVANNUCCI MAURO

22

INTERVENTO DEL PRESIDENTEDELLA COMMISSIONE ODONTOIATRIALLA GIORNATA DEL MEDICO

Quest’anno,oltre ad essere trascorsi cento annidall’istituzione del nostro Ordine,sono anchetrascorsi trenta anni dall’istituzione del Corsodi Laurea in Odontoiatria, e venticinque annidall’istituzione delle CAO (Commissione perl’Albo degli Odontoiatri).Con la legge 409/1985, il Legislatore esprimela volontà di assicurare alla componente pro-fessionale Medica e Odontoiatrica dell’unicoOrdine, ambiti specifici di autogoverno dellarispettiva professione, istituendo due organicollegiali in seno al Consiglio Direttivo degliOrdini provinciali, decretando la formazionedi due Commissioni costituite una da compo-nenti medici, l’altra da componenti odontoia-trici iscritti ai rispettivi Albi Professionali.La CAO può essere definita “garante dei valorietici e deontologici della professione odonto-iatrica nei confronti dei cittadini”: essa, infatti,oltre a discutere le questioni di interesse odon-toiatrico, valuta le eventuali violazioni del Co-dice Deontologico da parte degli iscritti alproprio Albo, si occupa dell’aggiornamentodei propri iscritti, indica rappresentanti dellaProfessione Odontoiatrica presso commis-sioni, enti, organizzazioni,si interpone, se richiesto, nelle controversie trasanitario e sanitario, o tra sanitario e persone oenti a favore dei quali l’Odontoiatra abbia pre-stato opera professionale.Obiettivi della CAO sono il mettere in operaogni azione tesa alla salvaguardia del bene sa-lute orale dei cittadini attraverso una serratavigilanza sulle forme di esercizio illecito dellaprofessione, e la promozione di campagne diprevenzione e informazione dei cittadini,come, ad esempio, la recente campagna di pre-venzione a livello nazionale del carcinomaorale.Dobbiamo rilevare, però, che mentre a livello

di Federazione Nazionale c’è sempre stato ungrande rispetto della autonomia della compo-nente Odontoiatrica sotto il profilo politico eanche economico (il Presidente Bianco si èsempre distinto in questo), lo stesso non av-viene in tanti Ordini Provinciali, dove la realtàquotidiana è regolata solo da intese personalitra Presidente di Ordine e Presidente CAO.Nel nostro Ordine Provinciale ,ad esempio, viè una assoluta collaborazione tra la compo-nente Medica e la componente Odontoiatrica,ciò non avviene in altre province.Comunque la responsabilità di qualsiasi attodel Presidente CAO ricade sulle spalle del Pre-sidente di Ordine quale unico rappresentantelegale.E’ naturale, quindi, che a trent’anni dall’istitu-zione del corso di laurea in Odontoiatria edalla conseguente nascita della figura profes-sionale di Odontoiatra (57.000 iscritti al-l’Albo), gli Odontoiatri ritengano che i tempisiano ormai maturi per una piena autonomiaordinistica, che non potrà non accompagnarsiad una autonomia previdenziale con una rap-presentatività degli Odontoiatri negli enti pre-videnziali,ENPAM in primo luogo.Questo è un obiettivo che la componenteOdontoiatrica sta perseguendo da moltotempo,e già due volte siamo andati vicini a rag-giungerlo, se i Governi che se ne stavano oc-cupando non fossero caduti.Quest’anno, invece, pare che ci sia stata unadecisa accelerazione in tal senso: nel mese diLuglio, proprio in occasione delle CelebrazioniRomane del Centenario dell’Ordine, il Mini-stro Fazio ha annunciato “ agli Odontoiatri vagarantito l’Ordine autonomo”, cioè “costituireun Ordine specifico per la professione Odon-toiatrica nel rispetto dei diritti acquisiti degliiscritti agli Albi dei Medici e degli Odontoiatri(possibilità di iscrizione ad entrambi)”.Lo strumento è quello della Legge Delega alGoverno per la riforma degli Ordini delle Pro-fessioni Sanitarie di Medico Chirurgo, Odon-


23

toiatra, Medico Veterinario, Farmacista, scatu-rita da un tavolo di lavoro comune a questeprofessioni.Punti cardine saranno, oltre alla autonomiadella nostra professione, la riorganizzazionedei procedimenti disciplinari e la promozionedei processi di aggiornamento e di forma-zione.Recentemente questo articolo della Legge De-lega è stato approvato dalla Conferenza Stato-Regioni.Resta da decidere se optare per un Ordinedegli Odontoiatri completamente nuovo ed

autonomo, oppure per una piena autonomiaamministrativa-gestionale, finanziaria e disci-plinare come Albo inserito ancora nell’Ordinedei Medici.Posso affermare che, sentiti in occasione deiConsigli Nazionali dei Presidenti CAOi pareri dei Presidenti Provinciali, la seconda èl’opzione auspicata dalla stragrande maggio-ranza.

Massimo LosiPresidente CAO Massa Carrara

24

Corso "RCA - Root Causes Analysis" in modalità residenziale

Al Corso di Aggiornamento sono stati assegnati 12 crediti ECM ed in basealle norme stabilite dalla Commissione Nazionale per la Formazione Conti-nua, e richiede un impegno di studio non inferiore alle 12 ore. E' opportunoche i colleghi che parteciperanno al Corso, prima dell'evento, procedano aduna fase di autoapprendimento, scaricando il manuale dal Portale dellaFNOMCeO.Il Corso avrà luogo il 25 giugno 2011 presso l'Ex Colonia Comasca - Loc.Ronchi - 54100 MassaPer l’iscrizione al corso è necessario inviare la propria adesione all'Ordine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Massa Carrara(Fax 058570845, E-Mail: [email protected])

1

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI MASSA CARRARA

P.zza G. Matteotti, 4 – 54033 CARRARA

Tel. 0585/70373

VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO DIRETTIVO

Delibera n°47 Carrara, 09/06/2010

OGGETTO: REGOLAMENTO DISCIPLINANTE L’ACCESSO AGLI ATTI

Oggi 09 giugno 2010, alle ore 21.00 presso la sala consiliare della sede provinciale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri è riunito il Consiglio Direttivo, regolarmente convocato, nelle persone dei Signori:

Svolge le funzioni di segretario il Dott. Piemontino Umberto.

Il presidente, constatata la legalità dell’adunanza, dichiara aperta la seduta ed invita il Consiglio Direttivo a deliberare sugli oggetti descritti all’ordine del giorno.

Componente Incarico Presenti Assenti

01 MANFREDI Carlo Presidente X 02 BATTISTINI Mario Vice Presidente X 03 PIEMONTINO Umberto Segretario X 04 TONINI Cesare Tesoriere X 05 BARTOLI Marco Consigliere X 06 BIANCHINI Guido Consigliere X 07 MACRI’ Rocco Consigliere X 08 GASPAROTTI Giampiero Consigliere X 09 BALDI Anna Consigliere X 10 STEFANI Corrado Consigliere Odont. X11 LOSI Massimo Consigliere Odont. X12 COSTA Carlo Revisore X 13 UNGVARI Elisabetta Revisore X 14 VANNUCCI Andrea Revisore X 15 MANFREDI Stefano Revisore supplente X


25

2

IL CONSIGLIO DIRETTIVO

PREMESSO che L'Ordine dei medici è Ente di diritto pubblico con un proprio autonomo

ordinamento professionale, disciplinato da norme uniformi dettate dal D.L.C.P.S. 13 settembre

1946, n.233 sulla ricostituzione degli Ordini delle professioni sanitarie e sulla disciplina dell'

esercizio delle professioni stesse, nonché dal relativo regolamento di esecuzione approvato con

D.P.R. 5 aprile 1950, n.221 e successive modifiche e integrazioni.e della legge 24 luglio 1985,

n.409, della professione di odontoiatra.

VISTE la normative vigenti in materia di accesso agli atti e più precisamente le Leggi n°

241/1990 e n° 15/2005 nonché del DPR n° 184/2006.

CONSIDERATA la rilevanza dell’argomento e la necessità di regolamentare la materia allo scopo di armonizzare l’azione amministrativa e di renderla piu’ efficiente nonchè l’opportunità di procedere secondo le motivazioni indicate nel verbale di riunione del Consiglio Direttivo Dell' Ordine Dei Medici Chirurghi Ed Odontoiatri redatto in data odierna.

A voti unanimi, palesemente resi,

D E L I B E R A

1. Di approvare l’allegato regolamento disciplinante l’accesso agli atti.

2. di designare quale Responsabile del procedimento per la generalità dei casi il

Consigliere Segretario e per i casi di specifica pertinenza della Commissione Odontoiatri il

Presidente della Commissione Odontoiatri.

3. Di dichiarare immediatamente eseguibile il presente atto. �

La presente deliberazione, avente natura di provvedimento regolamentare, verrà trasmessa per l’approvazione alla federazione nazionale a norma dell’art. 35 del dpr 221/1950.

IL SEGRETARIO IL PRESIDENTE Dr. Umberto Piemontino Dr. Carlo Manfredi

26


27


29


31


33


35


37


39


41


43


45


47

49

Il linea con la presente delibera, dal prossimo 30 giugno tutte le comunicazioni agliiscritti avverranno attraverso posta elettronica, per cui si invitano i colleghi a pren-dere contatto con la Segreteria dell'Ordine (Tel. 058570373-Fax 058570845oppure E-Mail: [email protected]) per comunicare ilproprio indirizzo di posta assieme ai propri dati anagrafici aggiornati e l'eventualediversa modalità di ricezione della posta.


L’interazione fra clopidogrel e ini-bitori di pompa protonica

Carlo Manfredi

Il clopidogrel viene prescritto in associazionead aspirina (ASA) a basse dosi (duplice terapiaantiaggregante [DAT]) nella sindrome coro-narica acuta (SCA) e dopo rivascolarizzazionecoronarica percutanea (PCI) con impianto distent per ridurre l'incidenza di eventi cardio-vascolari (CV) e della trombosi intra-stent. Ilrischio di sanguinamento gastrointestinale(GI) in corso di DAT è di 2 – 3 volte supe-riore rispetto a quello riscontrabile con ASAin monoterapia. Per questo motivo si impie-gano a scopo preventivo gli inibitori di pompaprotonica (IPP) che però potrebbero interfe-rire negativamente sull’efficacia del clopido-grel.(1,2)

Caratteristiche farmacologiche del clopidogrel

Il clopidogrel è un profarmaco che viene inat-tivato per l’80% dalle esterasi. Il restante 15%va incontro a un processo di bioattivazione nelquale sono implicati gli isoenzimi CYP2C19 eCYP3A4 del citocromo epatico P450 (CYP).Il metabolita attivo del clopidogrel si lega ir-reversibilmente al recettore piastrinico P2Y12impedendo che esso venga attivato dall’ade-nosina difosfato (ADP). L’effetto antiaggre-gante piastrinico del clopidogrel presentaun’importante variabilità interindividuale inparte correlata al polimorfismo genico delCYP2C19.(3) L’inibizione dell’aggregazionepiastrinica indotta dal clopidogrel è dose di-pendente e compare 2 ore dopo una singoladose orale del farmaco. La ripetizione delladose di 75 mg/die comporta, nell’arco di 3 –7 giorni, un’inibizione massimale dell’aggre-gazione piastrinica del 40 - 60%. L’emivita delprofarmaco e del metabolita attivo, dopo dosiripetute, è di circa 2 ore (2)

Gli inibitori di pompa protonica

Gli IPP sono dei profarmaci che, dopo averraggiunto la mucosa gastrica per via sistemica,si accumulano all’interno dei canalicoli secre-tori delle cellule parietali. Il pH fortementeacido presente nel compartimento favoriscel’attivazione degli IPP che si legano irreversi-bilmente ai gruppi sulfidrilici della pompa pro-tonica di membrana (una H+/K+-ATPasi)rendendola inattiva e inibendo in modo mar-cato la secrezione acida gastrica.(4)L’emivita di eliminazione plasmatica degli IPPè di 1 ora circa. Gli IPP sono ampiamente tra-sformati a dalle isoforme CYP2C19 eCYP3A4 del CYP450. L’omeprazolo è meta-bolizzato per l’80% dal CYP2C19 che pre-senta un polimorfismo genico che distingue i“metabolizzatori lenti” e i “metabolizzatori ra-pidi” del farmaco. Il fenotipo “metabolizza-tore lento” (3% fra i caucasici), mostra unaridotta catabolizzazione epatica dell’omepra-zolo con un prolungamento dell’emivita fino a2-3 ore. I metabolizzatori lenti presentano unapiù marcata inibizione della produzione acidaassociata a migliori effetti clinici e a un rischiomaggiore di effetti indesiderati. (2,4)Interazione clopidogrel-IPPGli IPP si comportano da substrati e da inibi-tori del CYP2C19. L’effetto inibitorio degliIPP sul CYP2C19 diminuisce la trasforma-zione del clopidogrel nella sua forma attiva eriduce l’effetto antiaggregante piastrinico.Studi su volontari sani ai quali è stato sommi-nistrato clopidogrel più omeprazolo 80mg/die assunti contemporaneamente o clopi-dogrel più placebo hanno dimostrato che l’at-tività antiaggregante del clopidogrel vieneridotta anche quando i due farmaci siano som-ministrati a distanza di 12 ore l’uno dall’altro.L’omeprazolo alla dose di 80 mg/die deter-mina una concentrazione plasmatica a 12 oreparagonabile a quella che si osserva 2 o 3 ore

50

strico, la presenza di comorbilità e l’età avan-zata che possono condizionare i risultati deglistudi osservazionali in quanto la decisione diprescrivere un IPP individua già in partenzapazienti a rischio più elevato sia sul versanteGI sia su quello CV rispetto ai controlli.(1,2)

Lo studio COGENT

Lo studio COGENT è l’unico studio proget-tato per valutare l’importanza pratica dell’in-terazione IPP-clopidogrel. Pazienti con SCAsottoposti a PCI sono stati assegnati a randoma ricevere i clopidogrel 75 mg associato a ome-prazolo 20 mg nella stessa compressa oppureclopidogrel 75 mg più placebo.(7) L’end-pointprincipale GI dello studio comprendeva: san-guinamento gastroduodenale, ulcera gastro-duodenale sintomatica o erosioni gastrichemultiple, ostruzione o perforazione. L’end-point CV principale dello studio considerava:mortalità CV, IMA non fatale, rivascolarizza-zione coronarica e ictus ischemico. La nume-rosità prevista di 5.000 soggetti non è stataraggiunta a causa della precoce interruzionedello studio causa fallimento dello sponsor.Fra i 3.761 inclusi nell’analisi finale e seguiti inmedia per 6 mesi, gli eventi GI compresi nel-l’end point principale sono risultati pariall’1.1% nel gruppo omeprazolo rispetto al2.9% del gruppo placebo (HR 0.34, 95% CI0.18 - 0.63; P<0.001) Gli eventi CV sono oc-corsi nel 4.9% del gruppo omeprazolo e nel5.7% nel gruppo placebo (HR 0.99; 95% CI,0.68 - 1.44; P=0.96) senza nessuna differenzastatisticamente significativa nemmeno nel sot-togruppo di pazienti a più alto rischio CV.(7)Quindi omeprazolo 20 mg/die in corso diDAT protegge dalle complicanze GI, mentrel’assenza di significatività statistica non escludein modo certo un’interazione clinica sfavore-vole fra IPP e clopidogrel sul rischio CV.L’ampio intervallo di confidenza, infatti, nonesclude un aumento possibile del 44% del ri-

dopo dall’assunzione di 20 mg di questo far-maco che, a questa posologia, non è più rile-vabile nel plasma dopo di 8 ore. Quindi,separando di 12 ore l’assunzione dei due far-maci, l’interazione omeprazolo clopidogrelpotrebbe non sussistere. (5) Il pantoprazolo,un inibitore più debole del CYP2C19, ha di-mostrato in uno studio analogo un comporta-mento simile ma quantitativamente inferiorerispetto a quello dell’omeprazolo.(5)

I risultati degli studi osservazionali

Studi osservazionali di ampie dimensioni (ta-bella 1) hanno fatto registrare un aumento sta-tisticamente significativo degli esiti CVsfavorevoli nei pazienti che avevano associatoIPP a clopidogrel rispetto ai controlli, ma altristudi dal disegno analogo non hanno confer-mato questa interferenza (tabella 3). I dati con-cernenti lo studio TRITON-TIMI 38 (6) cheha confrontato l'efficacia di clopidogrel e diprasugrel in 13.608 pazienti con SCA sotto-posti a PCI si riferiscono a una coorte nonrandomizzata di soggetti individuata all’in-terno del trial e analizzata retrospettivamente.L'analisi a posteriori non ha rilevato alcun au-mento del rischio CV, IMA o ictus non-fatalederivante dall’aggiunta di un IPP a prasugrelo a clopidogrel rispetto ai controlli. Questeconclusioni hanno il valore di uno studio os-servazionale poiché la decisione di prescrivereun IPP è stata assunta autonomamente daglisperimentatori in relazione alla gravità del ri-schio dei soggetti e la mancata assegnazione arandom non ha garantito il bilanciamento ditutti i fattori che avrebbero potuto condizio-nare l’esito. I risultati degli studi non permet-tono di chiarire in modo definitivo sel’interazione fra clopidogrel e IPP comportaun aumento reale del rischio CV. Gli IPP sonopiù frequentemente prescritti in condizioni as-sociate a esiti prognostici più sfavorevoli comel’anamnesi positiva per sanguinamento ga-

51

Ordine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri di Massa CarraraOrdine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri di Massa Carrara

fetti da fibrillazione atriale dello studio AC-TIVE A, ha mostrato che la superiorità deltrattamento rispetto al placebo si manifesta alostesso modo nei portatori dell’isoformaCYP2C19*2 con ridotta funzione omozigotied eterozigoti che nei soggetti con normale at-tività del CYP2C19.(8) I pazienti con SCAportatori dell’allele CYP2C19*17 che deter-mina un’aumentata bioattivazione del clopi-dogrel hanno fatto registrare un beneficioulteriore rispetto ai controlli che non è statoinvece rilevato nei soggetti con fibrillazioneatriale.(8) La rilevanza clinica dell’interazioneclopidogrel IPP nei soggetti omozigoti o ete-rozigoti per la variante allelica CYP2C19*2deve essere meglio definita, specialmente neipazienti con SCA sottoposti a PCI. Il fatto cheun’ampia proporzione di soggetti portatori diCYP2C19*2 non svilupperà eventi CV, indicache il valore predittivo di questa informazionegenetica è relativo e che la reattività piastrinicaè influenzata anche da altri fattori. La varianteCYP2C19*2 spiegherebbe però solo il 12%della variabilità individuale nella risposta al far-maco, mentre un ulteriore 10% circa di casi sa-rebbe da attribuire a età, indice di massacorporea e trigliceridemia.(3)

Clopidogrel e polimorfismo della paraoxonasi-1

La bioattivazione di clopidogrel è un processoenzimatico suddiviso in due fasi distinte la cuisequenza è stata recentemente meglio deluci-data. Infatti, nella prima fase, si determina l’os-sidazione del profarmaco del clopidogrel a2-oxo-clopidogrel con l’intervento anche delCYP2C19 e del CYP3A4. Nella seconda fase,la paraoxonasi-1 (PON-1), un’esterasi finoramai chiamata in causa nel metabolismo delclopidogrel, trasforma il 2-oxo-clopidogrel nelderivato tiolico farmacologicamente attivo. Ilpolimorfismo del gene PON-1 sembra essereil principale determinante della variabilità dellarisposta al clopidogrel.(9) E’ risultato, infatti,

schio CV.(7)Clopidogrel e polimorfismo del CYP2C19

La variabilità della risposta al clopidogrel ècondizionata dal polimorfismo delCYP2C19.(5) I soggetti omozigoti per l’alleleche codifica la sintesi dell’enzima con attivitànormale (CYP2C19*1/*1) sono detti “meta-bolizzatori rapidi”. Gli omozigoti per l’alleleche codifica per un enzima inattivo(CYP2C19*2/*2), denominati “metabolizza-tori lenti”, hanno una minore capacità di bio-trasformare il clopidogrel rispetto ai“metabolizzatori rapidi” e ai “metabolizzatoriintermedi” eterozigoti per lo stesso allele(CYP2C19*1/*2). I “metabolizzatori ultrara-pidi”, portatori dell’allele *17, mostrano un’au-mentata bioattivazione del clopidogrel conuna più intensa attività antiaggregante e un ri-schio superiore di complicanze emorragiche.Alcuni studi osservazionali hanno associato ilfenotipo “metabolizzatori lenti” a una ridottainibizione dell’aggregazione piastrinica, a unaumento del 50% di mortalità e della morbilitàcerebro e CV (1,2) e a un incremento di trevolte del rischio di trombosi dello stent neisoggetti sottoposti a PCI.(3)L’analisi genetica di 9.685 pazienti (91,3% sot-toposti a PCI e 54,5% con SCA) compresi inuna metanalisi di 9 studi, sperimentali o os-servazionali, ha permesso di individuare che il26.3% era portatore eterozigote e il 2.2%omozigote della variante dell'isoformaCYP2C19 con ridotta funzione.(3) E’ stato ri-scontrato un aumento significativo dell’endpoint clinico costituito da morte CV, ictus eIMA e del tasso di trombosi intra-stent neiportatori omozigoti per CYP2C19*2/*2 ri-spetto agli eterozigoti e ai controlli omozigotiCYP2C19*1/*1 portatori dell’allele che codi-fica la sintesi dell’enzima con attività nor-male.(3) Tuttavia, un’analisi su efficacia esicurezza del clopidogrel nei pazienti con SCAarruolati nello studio CURE e nei soggetti af-

52

ziente;5) Evitare l’uso concomitante di farmaci ini-bitori del CYP2C19 (carbamazepina, cipro-floxacina, cimetidina, cloramfenicolo,fluconazolo, fluvoxamina, fluoxetina, ketoco-nazolo, oxcarbazepina e voriconazolo) perchépossono interferire sull’efficacia del clopido-grel;6) Prima di iniziare la terapia antiaggregantepiastrinica ricercare ed eradicare l’infezione daHelicobacter pylori;7) Dato che il clopidogrel e gli IPP hannoun’emivita inferiore a 2 ore, se si assume l’IPPal mattino mezz’ora prima di colazione e il clo-pidogrel la sera, l’interazione viene ridotta alminimo (1,2,12). Questa strategia deve esseretestata da studi disegnati ad hoc per essereconfermata nella sua validità o rigettata comenon utilmente praticabile.

La conoscenza del polimorfismo delCYP2C19 e del PON-1 potrebbe essere utileper i soggetti candidati alla terapia antiaggre-gante con clopidogrel che siano già incorsi inprecedenza in trombosi dello stent o in pre-senza di altri fattori di rischio CV importanti,al fine di evitare un insuccesso terapeutico eun’interazione sfavorevole con gli IPP.

Bibliografia1)Abraham NS, Hlatky MA et al.ACCF/ACG/AHA 2010 Expert consensusdocument on the concomitant use of protonpump inhibitors and thienopyridines: a focu-sed update of the ACCF/ACG/AHA 2008expert consensus document on reducing thegastrointestinal risks of antiplatelet therapyand NSAID use. Am J Gastroenterol.2010;105:2533-2549.2)Laine L, Hennekens C. Proton pump inhi-bitor and clopidogrel interaction: fact or fic-tion?. Am J Gastroenterol. 2010;105:34-41.3)Mega JL, Simon T et al Reduced-FunctionCYP2C19 Genotype and Risk of Adverse Cli-

che i soggetti omozigoti per la variante 192Qdi PON-1 presentano un maggior rischio ditrombosi fatale e non fatale dello stent e diIMA rispetto ai portatori della variante nor-male, indipendentemente dalla distribuzionedel CYP2C19. Il polimorfismo PON-1 spiegail 72.5% della variabilità interindividuale dellarisposta al clopidogrel.(9)

Conclusioni

L'interesse per l’interazione tra clopidogrel eIPP discende dal fatto che una riduzione del-l'efficacia del clopidogrel può avere conse-guenze molto gravi specialmente nei primimesi dopo PCI. L’allarme iniziale, esteso atutti gli IPP, è stato in seguito circoscritto prin-cipalmente all’omeprazolo.(5) Sebbene l’ome-prazolo attenui l’attività antiaggregantepiastrinica del clopidogrel, non sono disponi-bili prove sufficienti a dimostrare che questo sitraduca in un maggiore rischio di eventi CV.Gli orientamenti pratici da seguire nella pra-tica terapeutica corrente possono essere i se-guenti:

1) L’associazione clopidogrel e IPP è indicatanella DAT o in caso di uso concomitante diFANS in pazienti con pregressa emorragia di-gestiva superiore o perforazione gastrica per-ché il rischio di sanguinamento GI superal’eventuale incremento del rischio CV;2) Se s’impiega un IPP: evitare omeprazolo edesomeprazolo;3) Gli anti-H2, eccetto cimetidina, non inter-feriscono con il clopidogrel ma sono meno ef-ficaci degli IPP e devono essere impiegati adose doppia (famotidina 40mg per 2/die o ra-nitidina 300mg per 2/die);4) L’uso di anti-H2 nella gastroprotezione èoff label perché non è riconosciuto in schedatecnica e non è previsto dalla nota 1 AIFA;deve pertanto essere raccolto il consenso in-formato e la prescrizione è a carico del pa-

53


clopidogrel and prasugrel with or without aproton-pump inhibitor: an analysis of tworandomised trials. Lancet 2009; 374:989–97.7)Bhatt DL, Cryer B et al. Clopidogrel with orwithout omeprazole in coronary artery di-sease. N Engl J Med 2010; 363:1909–178)Parè G, Metha SR et al Effects of CYP2C19Genotype on Outcomes of Clopidogrel Tre-atment N Engl J Med 2010; 363:1704-149)Bouman HJ, Schömig E et al. Paraoxonase-1 is a major determinant of clopidogrel effi-cacy. Nature Medicine 2011; 17:110-117

nical Outcomes Among Patients Treated WithClopidogrel Predominantly for PCI A Meta-analysis JAMA 2010; 304:1821-304)Robinson M, Horn J. Clinical pharmacologyof proton pump inhibitors. What the practi-sing physician needs to know. Drugs 200363:2739-545)Food and Drug Administrationhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsan-dProviders/ucm203888.htm (consultato il20/02/2011)6)O’Donoghue ML, Braunwald E et al. Phar-macodynamic effect and clinical efficacy of

54


l’apparato riproduttivo sia maschile che fem-minile, CB2 è espresso invece nel sistema im-munitario e nella microglia.Il primo recettore dei cannabinoidi ad esserestato ampiamente studiato è stato CB1 mentrel'attività svolta da CB2 è ancora poco cono-sciuta.

Ruolo del sistema cannabinoide nel SNCIl sistema cannabinoide svolge varie funzioniall’interno del SNC: modula i processi di dif-ferenziazione neuronale e rimodellamento si-naptico, regola la sopravvivenza neuronale esvolge una funzione antidegenerativa. Inoltreè implicato nella regolazione della coordina-zione motoria a livello dei nuclei della base(24,25)Questo sistema sembra risultare importantenella regolazione delle emozioni, come dimo-strato dall’ abbondanza di recetttori CB1 a li-vello dell’amigdala. Studi recenti dimostranoche la stimolazione del recettore CB1 da partedi agonisti determina una diminuzione del-l’output dall’amigdala, a cui segue un effettoansiolitico, mentre gli antagonisti del recettoreCB1 provocano elevazione della quota ansiosa(26,27)Il sistema cannabinoide risulta inoltre fonda-mentale nei sistemi di reward-dependence, cheportano a loro volta allo sviluppo di “motiva-ted behaviour”, in particolare ricerca di cibo edi sostanze da abuso (studi su animali dimo-strano infatti che topi knock-out per CNR1, ilgene che codifica per il recettore CB1, mo-strano deficit nelle risposte che coinvolgono isistemi di reward-dependence)L’influenza del sistema cannabinoide su que-sto tipo di comportamento si esplica proba-bilmente tramite interferenza con i neuronidopaminergici dell’area ventro-tegmentale, chesono coinvolti nel sistema di reward-depen-denceGli agonisti del recettore CB1 aumentano il fi-ring dei neuroni dopaminergici, mentre so-

La cannabis come Gateway Drug

Marta Milianti, Maurizio VareseSerT Zona Apuana, ASL1 Massa Carrara

Il consumo di Cannabis è molto diffuso e nu-merose sono le conseguenze comportamen-tali che possono derivare dall’abuso di questasostanza. Tra queste vi è la tendenza a svilup-pare patologie psichiatriche, come disturbi psi-cotici e dell’umore.La scoperta di un sistema endocannabinoide,ovvero di recettori di membrana del principioattivo della Cannabis (delta 9-THC), e di me-diatori endogeni di tali recettori con relativevie metaboliche, ha dato un grosso input versonuovi studi sui molteplici aspetti della farma-cotossicologia dei cannabinoidi e sul ruolo cheil sistema endocannabinoide riveste in patolo-gie del SNC e non(1).Le numerose evidenze sperimentali ottenutehanno permesso di suggerire un ruolo di que-sto sistema nella plasticità del SNC e in malat-tie psichiatriche, fra cui disturbi dell’umore epsicosi, oltre che abuso di droghe, alcolismo ericerca compulsiva del cibo (2-15).E’ stata riscontrata, inoltre, un’elevata fre-quenza di suicidi in abusatori di Cannabis (16)e, nell’animale, un coinvolgimento del sistemaendocannabinoide nella modulazione del-l’emotività indotta da estrogeni (17) e nelle al-terazioni dell’umore da deprivazione materna(18).Recenti studi suggeriscono inoltre una corre-lazione tra polimorfismi dei recettori dei can-nabinoidi e malattie psichiatriche, comedepressione maggiore e schizofrenia (19-23).I due recettori dei cannabinoidi ad oggi cono-sciuti sono formati da sette domini tran-smembrana e sono accoppiati a proteine G.La differenza principale è relativa alla loro di-stribuzione nell'organismo: CB1 è espresso nelsistema nervoso centrale, ma anche nei pol-moni, nel fegato, nei reni e nelle cellule del-

56

stanze illecite potenzialmente più pericolose(32, 33)L’uso e l’abuso delle sostanze segue una pro-gressione dalle sostanze legali (alcool, ta-bacco), passando per la cannabis fino allesostanze illegali come eroina e cocaina. In que-sta sequenza l’uso di cannabis è il primo stepdell’uso di sostanze illegali (teoria dell’”uso astep”)(34).Il rischio dell’uso di droghe cosiddette “pe-santi” è molto più elevato fra i consumatori diCannabis che fra i non-users (35), ed è mag-giore fra coloro che iniziano l’uso di Cannabisin età più precoce (Center on Addiction andSubstance Abuse, 1994).L’ordine nella progressione fra le diverse classidi sostanze passa invariabilmente attraverso lacannabis e pare vi sia una forte relazione frala frequenza d’uso di cannabis ed il rischio dipassare a sostanze ”pesanti”. (effetto dose-ri-sposta?)(36-38) .L’ipotesi del gateway sostenuta da vari Autori(37-39) sostiene che una esposizione cronicaal THC induca uno stato di astinenza alla so-spensione, con conseguente aumento del CRF.A questo fanno seguito alterazioni dei sistemiedonici del SNC, che si traducono in unaspinta alla assunzione di altre sostanze psico-trope.Invece, secondo il modello dei fattori comuni,l’associazione fra uso di cannabis e altre so-stanze riflette una comune predisposizione al-l’uso di sostanze e a comportamenti a rischio(34, 40).Esistono evidenze scientifiche di caratteristi-che genetiche, familiari e ambientali associatecon un rischio generalizzato di usare sia can-nabis che altre sostanze (Tsuang, 1998; Ken-dler, 1999, 2000), ed inoltre non vadimenticato l’impatto dell’uso nel gruppo deipari e la disponibilità di sostanze sul mercato(41).Il dibattito rimane aperto. Studi che hanno in-dagato il rapporto tra cannabis ed uso di altre

spendendo la somministrazione di CB1 ago-nisti si verificano sintomi astinenziali in ani-mali da esperimento (e nell’uomo) (28).

Interazioni tra sistema cannabinoide e altre so-stanze da abusoEsiste una tolleranza crociata fra cannabinoidie oppioidi per quanto riguarda l’effetto anti-dolorifico, come dimostrano studi effettuati suanimali trattati con cannabinoidi in età di ma-turazione, che diventano successivamente piùsensibili alla somministrazione di oppioidi.Vi è una stretta sovrapposizione e comple-mentarietà per quanto riguarda la dipen-denza/astinenza da sostanze oppiodi ecannabinoidi, probabilmente a causa di una in-terazione a livello dei sistemi di traduzione(29).Alcuni Autori hanno ipotizzato che agonistiCB1 facilitino in animali l’abuso di alcool. Re-lativamente all’abuso di cocaina, dati ottenutida studi condotti sull’uomo dimostrano chel’uso di THC prolunga l’”high” dopo l’assun-zione di cocaina per via endovenosa, e chel’assunzione di preparati contenenti THCprima dell’uso di cocaina possa ridurre la la-tenza di comparsa dell’euforia e diminuire ladisforia post-cocaina (30,31).Numerosi dati suggeriscono un possibileruolo terapeutico degli antagonisti del recet-tore CB1 nella riduzione della ricomparsa diCocaine Seeking, di self-somministration e re-ward da eroina, di reward da amfetamine e delcraving per nicotina. L’uso di antagonisti CB1ridurrebbe inoltre l’abuso di THC (29,30,31)

La cannabis può sensitivizzare il sistema op-pioide e funzionare come Gateway DrugLa cannabis è considerata una sostanza “gate-way”, il cui uso incoraggia e facilita l’uso di so-


57

sostanze considerando numerosi parametrinon hanno portato a risultati conclusivi:“…il “Marijuana gateway effect” può esistere.I nostri risultati comunque dimostrano che ilfenomeno può essere spiegato anche da unmodello alternativo, plausibile: il modello deifattori a comune…” (42)Sono auspicabili ricerche future che defini-scano il contributo relativo del contesto so-ciale, delle caratteristiche individuali e deglieffetti psicofarmacologici della cannabis nel-l’aumentare il rischio all’uso di altre sostanze(43,44).

Bibliografia

1) Pacher P, Bátkai S, Kunos G. The endocan-nabinoid system as an emerging target ofpharmacotherapy. Pharmacol Rev. 2006Sep;58(3):389-462.2) De Vries TJ, Shaham Y, Homberg JR,Crombag H, Schuurman K, Dieben J,Vander-schuren LJ, Schoffelmeer AN. A cannabinoidmechanism in relapse to cocaine seeking. NatMed. 2001 Oct;7(10):1151-4.3) Cossu G, Ledent C, Fattore L, Imperato A,Böhme GA, Parmentier M, Fratta W. Canna-binoid CB1 receptor knockout mice fail toself-administer morphine but not other drugsof abuse. Behav Brain Res. 2001 Jan8;118(1):61-5.4) Vinod KY, Yalamanchili R, Xie S, CooperTB, Hungund BL.Effect of chronic ethanolexposure and its withdrawal on the endocan-nabinoidsystem. Neurochem Int. 2006Nov;49(6):619-25. Epub 2006 Jul 5.5) Vinod KY, Yalamanchili R, Thanos PK, Va-dasz C, Cooper TB, Volkow ND, HungundBL. Genetic and pharmacological manipula-tions of the CB(1) receptor alter ethanol pre-ference and dependence in ethanol preferringand nonpreferring mice. Synapse. 2008Aug;62(8):574-81.6) Vinod KY, Hungund BL. Role of the en-

docannabinoid system in depression and sui-cide. Trends Pharmacol Sci. 2006Oct;27(10):539-45. Epub 2006 Aug 21.7) Witkin JM, Tzavara ET, Nomikos GG. Arole for cannabinoid CB1 receptors in moodand anxiety disorders. Behav Pharmacol. 2005Sep;16(5-6):315-31.8) Vinod KY, Sanguino E, Yalamanchili R,Manzanares J, Hungund BL. Manipulation offatty acid amide hydrolase functional activityalters sensitivity and dependence to ethanol.JNeurochem. 2008 Jan;104(1):233-43. Epub2007 Oct 17.9) Bisogno T, Di Marzo V. Short- and long-term plasticity of the endocannabinoid systemin neuropsychiatric and neurological disorders.Pharmacol Res. 2007 Nov;56(5):428-42. Epub2007 Sep 8.10) Scherma M, Panlilio LV, Fadda P, FattoreL, Gamaleddin I, Le Foll B, Justinová Z, Mi-kics E, Haller J, Medalie J, Stroik J, Barnes C,Yasar S, Tanda G, Piomelli D, Fratta W, Gol-dberg SR. Inhibition of anandamide hydroly-sis by cyclohexyl carbamic acid3'-carbamoyl-3-ylester (URB597) reversesabuse-related behavioral and neurochemicaleffects of nicotine in rats. J Pharmacol ExpTher. 2008 Nov;327(2):482-90. Epub 2008Aug 25.11) Tanda G. Modulation of the endocanna-binoid system: therapeutic potential againstcocaine dependence. Pharmacol Res. 2007Nov;56(5):406-17. Epub 2007 Sep 11.12) Parolaro D, Rubino T. The role of the en-dogenous cannabinoid system in drug addic-tion. Drug News Perspect. 2008Apr;21(3):149-57.13) Fattore L, Spano MS, Deiana S, Melis V,Cossu G, Fadda P, Fratta W. An endocannabi-noid mechanism in relapse to drug seeking: areview of animal studies and clinical perspec-tives. Brain Res Rev. 2007 Jan;53(1):1-16. Epub2006 Jul 12.14) Scherma M, Medalie J, Fratta W, Vadivel

58

SK, Makriyannis A, Piomelli D, Mikics E, Hal-ler J, Yasar S, Tanda G, Goldberg SR.. The en-dogenous cannabinoid anandamide has effectson motivation and anxiety that are revealed byfatty acid amide hydrolase (FAAH) inhibition.Neuropharmacology. 2008 Jan;54(1):129-40.Epub 2007 Aug 1915) Onaivi ES, Carpio O, Ishiguro H, SchanzN, Uhl GR, Benno R. Behavioral effects ofCB2 cannabinoid receptor activation and itsinfluence on food and alcohol consumption.Ann N Y Acad Sci. 2008 Oct;1139:426-33.16) Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT.Can-nabis abuse and serious suicide attempts. Ad-diction. 1999 Aug;94(8):1155-64.17) Hill MN, Karacabeyli ES, Gorzalka BB.Estrogen recruits the endocannabinoid systemto modulate emotionality. Psychoneuroendo-crinology. 2007 May;32(4):350-7. Epub 2007Mar 27.18) Llorente R, Llorente-Berzal A, PetrosinoS, Marco EM, Guaza C, Prada C, López-Gal-lardo M, Di Marzo V, Viveros MP. Gender-dependent cellular and biochemical effects ofmaternal deprivation on the hippocampus ofneonatal rats: A possible role for the endo-cannabinoid system. Dev Neurobiol. 2008 Sep15;68(11):1334-47.19) Domschke K, Dannlowski U, Ohrmann P,Lawford B, Bauer J, Kugel H, Heindel W,Young R, Morris P, Arolt V, Deckert J, SuslowT, Baune BT Cannabinoid receptor 1 (CNR1)gene: impact on antidepressant treatment re-sponse and emotion processing in major de-pression. Eur Neuropsychopharmacol. 2008Oct;18(10):751-9. Epub 2008 Jun 24.20) Onaivi ES, Ishiguro H, Gong JP, Patel S,Meozzi PA, Myers L, Perchuk A, Mora Z, Ta-gliaferro PA, Gardner E, Brusco A, AkinsholaBE, Hope B, Lujilde J, Inada T, Iwasaki S, Ma-charia D, Teasenfitz L, Arinami T, Uhl GRBrain neuronal CB2 cannabinoid receptors indrug abuse and depression: from mice tohuman subjects PLoS ONE. 2008 Feb

20;3(2):e1640.21) Onaivi ES, Ishiguro H, Gong JP, Patel S,Meozzi PA, Myers L, Perchuk A, Mora Z,Ta-gliaferro PA, Gardner E, Brusco A, AkinsholaBE, Liu QR, Chirwa SS, Hope B, Lujilde J,Inada T, Iwasaki S, Macharia D, Teasenfitz L,Arinami T, Uhl GR. Functional expression ofbrain neuronal CB2 cannabinoid receptors areinvolved in the effects of drugs of abuse andin depression. Ann N Y Acad Sci. 2008Oct;1139:434-49.23) EndocaMartínez-Gras I, Hoecnika J,Pérez-Hernández E, Rodríguez-Jiménez R,Ponce G, Jiménez-Arriero M, Ramos-AtanceJ, Palomo T, Rubio G. Endocannabinoid sy-stem and CNR1 gene polymorphisms in schi-zophrenia and addictive disorders. Actas EspPsiquiatr. 2007 Mar-Apr;35(2):122-9.24) Pomelli D. The molecular logic of endo-cannabinoid signalling. Nat Rev Neurosci.2003 Nov;4(11):873-84.25) Rueda D, Navarro B, Martinez-Serrano A,Guzman M, Galve-Roperh I The endocanna-binoid anandamide inhibits neuronal progeni-tor cell differentiation through attenuation ofthe Rap1/B-Raf/ERK pathway. J Biol Chem.2002 Nov 29;277(48):46645-50.26) Marsicano G, Wotjak CT, Azad SC, Biso-gno T, Rammes G, Cascio MG, Hermann H,Tang J, Hofmann C, Zieglgänsberger W, DiMarzo V, Lutz B. The endogenous cannabi-noid system controls extinction of aversivememories. Nature. 2002 Aug 1;418(6897):530-4.27) Cravatt BF, Lichtman AH.Fatty acid amidehydrolase: an emerging therapeutic target inthe endocannabinoid system. Curr OpinChem Biol. 2003 Aug;7(4):469-75. Review.28) Gómez R, Navarro M, Ferrer B, Trigo JM,Bilbao A, Del Arco I, Cippitelli A, Nava F,Piomelli D, Rodríguez de Fonseca F. A peri-pheral mechanism for CB1 cannabinoid re-ceptor-dependent modulation of feeding. JNeurosci. 2002 Nov 1;22(21):9612-7.


59

29) Homberg JR, Wardeh G, Raasø HS, Schof-felmeer AN, De Vries TJ. Neuroadaptivechanges in administration are dependent onpre-existing individual differences. Neuro-science. 2003;121(4):829-36.30) Hayase T, Yamamoto Y, Yamamoto K,Muso E, Shiota K.Microarray profile analysisof toxic cocaine-induced alterations in the ex-pression of mouse brain gene sequences: apossible 'protective' effect of buprenorphine.JAppl Toxicol. 2004 Jan-Feb;24(1):15-20.31) Petry NM, Peirce JM, Stitzer ML, BlaineJ, Roll JM, Cohen A, Obert J, Killeen T, Sala-din ME, Cowell M, Kirby KC, Sterling R,Royer-Malvestuto C, Hamilton J, Booth RE,Macdonald M, Liebert M, Rader L, Burns R,DiMaria J, Copersino M, Stabile PQ, Kolod-ner K, Li R.Effect of prize-based incentiveson outcomes in stimulant abusers in outpa-tient psychosocial treatment programs: a na-tional drug abuse treatment clinical trialsnetwork study. Arch Gen Psychiatry. 2005Oct;62(10):1148-56.32) Kandel DB, Davies M, Karus D, Yamagu-chi K. The consequences in young adulthoodof adolescent drug involvement. An overview.Arch Gen Psychiatry. 1986 Aug;43(8):746-54.33) Stenbacka M, Allebeck P, Romelsjö AIni-tiation into drug abuse: the pathway frombeing offered drugs to trying cannabis andprogression to intravenous drug abuse. ScandJ Soc Med. 1993 Mar;21(1):31-9.34) MacCoun RJ Toward a psychology ofharm reduction. Am Psychol. 1998Nov;53(11):1199-208.35) Kandel D Stages in adolescent involve-ment in drug use. Science. 1975 Nov28;190(4217):912-4.36) Ellickson PL, Hays RD, Bell RM. Steppingthrough the drug use sequence: longitudinalscalogram analysis of initiation and regularuse. J Abnorm Psychol. 1992 Aug;101(3):441-51.37) Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K.Stages

of progression in drug involvement from ado-lescence to adulthood: further evidence forthe gateway theory. J Stud Alcohol. 1992Sep;53(5):447-57.38) Fergusson DM, Horwood LJDoes canna-bis use encourage other forms of illicit druguse?Addiction. 2000 Apr;95(4):505-20.39) Rodríguez de Fonseca F, Carrera MR, Na-varro M, Koob GF, Weiss F. Activation ofcorticotropin-releasing factor in the limbic sy-stem during cannabinoid withdrawal. Science.1997 Jun 27;276(5321):2050-4.40) Hays RD, Widaman KF, DiMatteo MR,Stacy AW. Structural-equation models of cur-rent drug use: are appropriate models so sim-ple(x)? Pers Soc Psychol. 1987Jan;52(1):134-44.41) Van Gundy K, Rebellon CJ.A Life-coursePerspective on the "Gateway Hypothesis".JHealth Soc Behav. 2010 Sep;51(3):244-59.42) Morral AR, McCaffrey DF, Paddock SM.Reassessing the marijuana gateway effect. Ad-diction. 2002 Dec;97(12):1493-504. Review.43) Hall WD, Lynskey M.Is cannabis a gate-way drug? Testing hypotheses about the rela-tionship between cannabis use and the use ofother illicit drugs.Drug Alcohol Rev. 2005Jan;24(1):39-48.44) Cleveland HH, Wiebe RP.Understandingthe association between adolescent marijuanause and later serious drug use: gateway effector developmental trajectory?Dev Psychopa-thol. 2008 Spring;20(2):615-32.

60

Il gioco d’azzardo patologico(GAP): un fenomeno in crescita

Isabella Roncaglia, Maurizio VareseSerT Zona Apuana, ASL1 Massa Carrara

Che cosa è il gioco d’azzardo?Il termine “azzardo” deriva dal francese “ ha-zard”, a sua volta termine di origine araba, “az-zahr”, che significa “dadi”.Sono tre le caratteristiche che definiscono ilgioco d’azzardo:· lo scopo del gioco è l’ottenimento di un pre-mio ( denaro, beni materiali, buoni….)· per parteciparvi è necessario rischiare unasomma più o meno ingente di denaro o equi-valenti (propri beni ….)· la vincita è dovuta al caso più che alla periziadel giocatore

Epidemiologia e variabili demografiche

Più di due adulti su tre si dedicano al giocod’azzardo e il GAP si situa tra l’ 1 e il 2% diessi.Prevalenza nel sesso maschile: (M/F=9/1-2)Sviluppo in età giovanile: più precoce età diiniziazione al gioco (21 vs 29 a) nel giocatorepatologico.Appartenenza ad una etnia non europea; celi-bato;mancanza di titolo di scuola supe-riore;familiarità per GAP;familiarità peralcolismo.

GAP: inquadramento diagnostico

Nel DSM IV- TR ( Manuale Diagnostico Sta-tistico dei Disturbi mentali della Associazionedegli Psichiatri Americani APA ) il GAP è in-serito nella categoria diagnostica dei Disturbidel Controllo degli Impulsi assieme alla Clep-tomania, al Disturbo Esplosivo Intermittente,alla Tricotillomania , alla Piromania e viene de-finito come comportamento di “addiction” o

dipendenza comportamentale ( behavioral ad-diction) .Osservando i criteri diagnostici per ilGAP secondo il DSM IV-TR si nota comeessi siano perfettamente sovrapponibili a quelliutilizzati per la diagnosi di dipendenza da so-stanze psicotrope .

Criteri diagnostici per il GAP secondo il DSM-IVTR (2000)

A.Persistente e ricorrente comportamento digioco d’azzardo maladattativo, come indicatoda 5 o più dei seguenti:

E’ eccessivamente assorbito dal gioco d’az-zardo (per esempio è eccessivamente assorbitonel rivivere esperienze passate di gioco d’az-zardo, nel soppesare o programmare la suc-cessiva avventura, o nel pensare a modi perprocurarsi il denaro con cui giocare)1.Ha bisogno di giocare con quantità crescentidi denaro per raggiungere l’eccitazione desi-derata2.Ha ripetutamene tentato senza successo dicontrollare, ridurre o interrompere il giocod’azzardo3.È irrequieto o irritabile quando tenta di ri-durre o interrompere il gioco d’azzardo4.Gioca d’azzardo per sfuggire problemi o al-leviare un umore disforico (per esempio sen-timenti di impotenza, colpa, ansia,depressione)5.Dopo aver perso al gioco, spesso torna unaltro giorno per giocare ancora (rincorrendole proprie perdite)6.Mente ai membri della famiglia, al terapeutao ad altri per occultare l’entità del propriocoinvolgimento nel gioco d’azzardo7.Ha commesso azioni illegali come falsifica-zione, frode, furto o appropriazione indebitaper finanziare il gioco d’azzardo8.Ha messo a repentaglio o perso una rela-zione significativa, il lavoro, oppure opportu-nità scolastiche o di carriera per il gioco


61

d’azzardo9.Fa affidamento su altri per reperire denaroper alleviare una situazione finanziaria dispe-rata causata dal gioco d’azzardoB.Il comportamento di gioco d’azzardo non èmeglio attribuibile a un episodio maniacale.Dipendenze: categoria diagnostica unitaria?

Le evidenze scientifiche sembrano sempre piùsupportare l’ipotesi che esista una forte rela-zione tra la dipendenza da sostanze e le di-pendenze comportamentali. Queste categoriediagnostiche infatti condividono gli elementiclinici nucleari quali l’incapacità di resistere al-l’impulso di mettere in atto un comporta-mento maladattativo, indipendentemente dalleconseguenze negative per se stessi o per altri;un crescente senso di tensione, eccitamentoche precede la messa in atto di un determinatocomportamento, un senso di gratificazione in-tensa che coincide o segue la messa in atto delcomportamento, la tolleranza (che nel casospecifico del GAP per esempio si traduce nelbisogno di giocare con quantità crescenti didenaro per raggiungere l’eccitazione deside-rata,l’astinenza (che nel caso del GAP si tra-duce in uno stato di irrequietezza o irritabilitàquando il soggetto tenta di ridurre o inter-rompere il comportamento); ripetuti tentatividi interrompere il comportamento; compro-missione delle relazioni familiari, problemi conla giustizia a seguito di azioni illecite (falsifica-zione, frode furto per finanziare le sostanze oil gioco), compromissione lavorativa o scola-stica.Elevato tasso di comorbidità tra GAP e DUS( Disturbo da Uso di Sostanze): dipendenza danicotina(70%), abuso/dipendenza da alcool(50%-75%), abuso/dipendenza da altre so-stanze (40%).Il DUS aumenta di 10 volte il rischio di svi-luppare il GAP.Elevato tasso di comorbidità per DUS ( Di-sturbo da Uso di Sostanze) nella Cleptomania

(23%-50%) e nello shopping compulsivo(30%-46%). ( Petry et al. 2005)Ad ulterioreconferma del fatto che esista un comune sub-strato genetico e neurobiologico tra i disturbidel controllo degli impulsi e i disturbi da usodi sostanze, numerosi studi hanno dimostratol’esistenza di un elevato tasso di comorbiditàtra il GAP e i DUS, in particolare sembra chenel gambling la dipendenza da nicotina rag-giunga un tasso del 70%, l’uso di alcool arriviad oltre il 70% mentre l’abuso/dipendenza daaltre sostanze abbia un’incidenza che si avvi-cina al 40%. Analoghi risultati si riscontranotra i cleptomani dove l’incidenza per DUS ar-riva al 50% e nello shopping compulsivo dovesi attesta tra il 30 e il 40%. Il disturbo da usodi sostanze sembra inoltre rappresentare unfattore predisponente lo sviluppo di gap (10volte superiore alla popolazione generale).

Brain reward system

La ricerca delle basi e dei correlati neurotra-smettitoriali dei disturbi del comportamentotra cui il GAP e dell’uso di sostanze psicotropeha ricevuto grande impulso negli ultimi anni.Tale ricerca ha permesso di evidenziare l’esi-stenza di un sistema neuronale complesso,presente nei mammiferi implicato nella perce-zione e nell’elaborazione delle sensazioni dipiacere e nei sistemi di rinforzo che sarebberoalla base della ripetizione dell’esperienza del-l’uso di sostanze e di determinati comporta-menti compulsivi a carattere gratificante. Talesubstrato neuronale è rappresentato dal si-stema limbico dopaminergico. Tale sistemaconsiste in neuroni dopaminergici originatinell’ area ventrale tegmentale del mesencefalo,mentre i loro neuroni bersaglio stanno in re-gioni cerebrali quali il nucleus accumbens (si-stema mesolimbico) e la corteccia prefrontalemediale (sistema mesocorticale). L’attività deineuroni dopaminergici mesolimbici e meso-corticali è sotto l’influsso inibitorio di neuroni

62

gabaergici ed è modulata da neuroni endorfi-nergici. Tale sistema presiede ai comuni mec-canismi di rinforzo che sono alla basedell’addiction e del craving ovvero l’impulsoirrefrenabile nei confronti della sostanza o delcomportamento gratificante.

Fasi della malattia

·Fase delle vincite: euforia, sentimenti di on-nipotenza·Fase delle perdite: il giocatore cerca di recu-perare giocando somme sempre maggiori·Fase della disperazione: sconvolgimento per-sonale, familiare e lavorativo; problemi legalie finanziari; episodi depressivi con ideazionesuicidarla·Fase critica:desiderio di aiuto,speranza,tenta-tivo realistico di sospensione, ripresa del la-voro, pianificazione risarcimento debiticontratti·Fase di ricostruzione: miglioramento nei rap-porti familiari,miglioramento dell’autostima,pianificazione degli obiettivi·Fase di crescita: diminuzione delle preoccu-pazioni legate al gioco, maggiore introspe-zione, nuovo stile di vita

Distorsioni cognitive, percezioni erronee e illusione dicontrollo

Nella comprensione delle motivazioni a gio-care, il desiderio di guadagno si ritiene costi-tuisca il fattore principale. Ironicamente, tuttele forme legali di gioco sono elaborate affinchèle vincite sperate siano, a lungo termine, infe-riori alle puntate scommesse. Quindi, una con-siderazione razionale inviterebbe i giocatori adevitare questi giochi. I giocatori d’azzardomantengono invece un insieme di convinzionierronee che li portano a credere che andrannoa vincere nonostante impossibilità a lungo ter-mine. Si tratta di modalità di pensiero magico,l’idea di poter predire il verificarsi di un evento

di vincita, il mettere in relazione eventi deltutto casuali attribuendo un significato favo-revole in termini di probabilità di vincita, con-siderare i giochi d’azzardo come giochi diabilità, avere delle strategie di gioco nella con-vinzione erronea di poter controllare il risul-tato, speranza di guadagno positiva nonostantele perdite ripetute.

Distorsioni cognitive:Sento che sto per vincere, aumento la scom-messa al prossimo turnoMi sento ispirato. Vado a scegliere la macchinabuonaSono tre volte di seguito che perdo, vincerò alprossimo giroMantengo gli stessi numeri. Finiranno peruscire.Vinco sempre di più quando gioco la notteÈ chiaro, vinco sempre di più quando giocosulle macchinette qui in zonaOra cambio la macchinetta, questa non pagaCambio mano (del gioco); questo mi portafortunaVincerò tra pocoA furia di giocare, la fortuna finirà per arrivare.

Strumenti di valutazione diagnostica

SOGS (South Oaks Gambling Screen):20 items in auto-somministrazione, punteggio≥ 5 indicativo di GAP,versioni: lifetime; ultimi6 mesi; ultimi 12 mesi; per adolescenti ;limiteprincipale: alto tasso di falsi positiviLo strumento di screening più diffusamenteutilizzato per la valutazione diagnostica delGAP è il South Oaks Gambling screen. Que-sto strumento è basato sui criteri diagnosticidel DSM-III per il GAP ed è stato inizial-mente realizzato come strumento di valuta-zione life-time. Più recentemente questostrumento è stato modificato per consentire lavalutazione del GAP negli ultimi 12 mesi onegli ultimi 6 mesi. È costituito da 20 do-


63

mande in autovalutazione e un punteggio ≥ a5 è indicativo di GAP. Inoltre è disponibileanche una versione del SOGS per adolescenti.Nonostante sia ampiamente diffuso il SOGSpresenta alcune criticità:-alto tasso di falsi positivi (tende ad identifi-care come patologici i giocatori non patolo-gici)-eccessiva enfasi per quanto concerne i pro-blemi finanziari-fa riferimento ai criteri diagnostici del DSM-III

Trattamenti psicosociali

1.Gruppi di auto aiuto (GA).2.Programmi di trattamento residenziale o ria-bilitati.3.Psicoterapie ad orientamento cognitivo-comportamentale: correzione cognitiva, svi-luppo del problem solving, sviluppo dellacompetenza nelle abilità sociali ,sviluppo dellasensibilizzazione alla prevenzione delle rica-dute.La ricerca relativa all’efficacia dei trattamentipsicosociali e farmacologici per il GAP è an-cora ad uno stadio relativamente precoce ri-spetto ad altre patologie con analogaprevalenza (patologie psichiatriche o da uso disostanze). Ad oggi nessun trattamento indivi-duale o di gruppo è stato accettato universal-mente come più efficace nei giocatorid’azzardo patologici. Tuttavia ricerche con-dotte negli ultimi 15-20 anni hanno identifi-cato numerosi trattamenti psicosociali efarmacologici promettenti.GA: Gamblers Anonymous: si tratta di gruppidi supporto basati alla teoria dei 12 passi mu-tuata dagli AA. I gruppi dei GA tuttavia sonomeno strutturati rispetto ad altri tipi di tratta-mento. I partecipanti possono prendere partead un singolo incontro o a più incontri, nonviene definita una data di fine trattamento e gliindividui che vi partecipano sono liberi di par-tecipare alle riunioni che si verificano in posti

differenti.CBT: L’approccio cognitivo comportamentalesembra essere il più efficace tra i trattamentipsicosociali. Questo intervento normalmentesi focalizza sull’identificazione delle distorsionicognitive relative al gioco d’azzardo patolo-gico, interventi di rinforzo sui comportamentinon legati al gambling, incoraggiamento delproblem solving, creazione di competenze so-ciali e prevenzione delle ricadute.

Trattamenti farmacologici

Antagonisti dei recettori per gli oppioidi: (nal-trexone 25-250 mg/die, nalmefene 25-100mg/die); Antidepressivi: SSRIs (paroxetina,sertralina, fluvoxamina); TCA a prevalenteazione serotoninergica (clomipramina); agoni-sti della NA e della DA (bupropione); Litio estabilizzanti dell’umore: (carbamazepina eacido valproico)

Bibliografia

Mauro Croce, Riccardo ZerbettoIl gioco e l'azzardo: il fenomeno,la clinica,lepossibilita' di intervento.Ed. Franco Angeli Milano

Daniele Capitanucci, Vincenzo MarinoLa vita in gioco: il gioco d'azzardo tra diverti-mento e problema.Ed. Franco Angeli, Milano

DSM IV TRICD-9-CM

CusterProfile of the patological gamblerin Journal of Clinical Psichiatry 45(12),35-8

R. Ladouceur C. Sylvain C.Boutin C.DoucetIl gioco d'azzardo eccessivo: Vincere il GamblingED. Centro Scientifico Editore

64

e imd c s · BOLLETTINO OrdineProvinciale deiMediciChirurghiedegliOdontoiatri MassaCarrara e imd c...

Documents

Transcript of e imd c s · BOLLETTINO OrdineProvinciale deiMediciChirurghiedegliOdontoiatri MassaCarrara e imd c...