Dr.ssa Rachele BrugnanoS.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto

Azienda ospedale “S.Maria della Misericordia” Perugia

Direttore: Dr.E.Nunzi

Passaggi

1Visione d’insieme del

problema

2Esplorazione della realtà

3

Esplorazione delle risorse , ostacoli opportunità

4Trasformiamo le opzioni in un piano d’azione coerente

VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMAFOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI

Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitariCome raggiungere l’obiettivo

1

Caratteristiche della malattia renale cronica Generalmente asintomatica Frequentemente non riconosciuta Spesso coesistente ad altre

condizioni: m.cardiovascolari (m.ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca cronica, m. vascolare periferica e m. cerebrovascolare, diabete, ipertensione), malattie sistemiche

Cronistoria della cura della insufficienza renale

Cronistoria della cura della insufficienza renale

Intervento sanitario nella malattia renale cronica

CKDdeath

Complications

NormalIncreased

riskKidneyfailure

Damage GFR

Prevenzione sviluppo malattia renale cronicaPrevenzione primaria Prevenzione della progressione e delle complicanze

Prevenzione secondaria

Ricercatori, Medici Medicina generale, Nefrologi,Infermieri, Medici delle organizzazioni sanitarie

Ricercatori,Nefrologi, Medici Medicina generale,Infermieri ,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie

Nefrologi,Infermieri, Medici Medicina generale,Specialisti, Medici delle organizzazioni sanitarie

Trattamento della insufficienza renale

VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMAFOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI

Assistenza al nefropatico Diversità e numerosità degli operatori sanitariCome raggiungere l’obiettivo

1 CondivisionePrincipi di responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona…di universalità, di eguaglianza e di equità di accesso alle prestazioni, di libertà di scelta , di informazione e partecipazione dei cittadini , di gratuità delle cure nei limiti di legge , di globalità della copertura assistenziale come definito dai LEA

Piano sanitario nazionale 2011-2013

ESPLORAZIONE DELLA REALTÀ2

The burden of chronic kidney disease

Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas

BMJ 2006;332:563

The burden of chronic kidney disease

Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas

BMJ 2006;332:563

Popolazione

a rischio Prevalenza(casi esistenti)

Incidenza(nuovi casi)

Riduzione della Prevalenza per morte o guarigione

Aumento della Prevalenza alla aggiunta dei casi incidenti

Modificato da

Kitty Jager

ERA-EDTA Registry

Dept. Medical Informatics

Academic Medical Center, Amsterdam

Prevalenza malattia renale cronica in Italia: dati preliminari studio CARHES in 1786 uomini e 1773 donne

Figure che ruotano intorno al soggetto nefropatico cronico

• Familiari• Badanti• Assistenti sociali• Operatori di volontariato• Operatori di RSA• Operatori di servizi di trasporto

Fattori del cambiamento

• Epidemiologici• Aumento possibilità tecnologiche• Maggiore aspettativa di salute da parte del

cittadino-utente• Sostenibilità economica• Sviluppo delle professioni

Fattori del cambiamento

• Epidemiologici• Invecchiamento della popolazione> maggiore

comorbidità• Maggiore frequenza di situazioni acute su un

quadro clinico più complesso caratterizzato da cronicità

Fattori del cambiamento

• Epidemiologici• Invecchiamento della popolazione> maggiore

comorbidità• Riduzione del numero dei nefrologi e delle

nefrologie

Fattori del cambiamento

• Aumento possibilità tecnologiche

• Il progresso tecnico-scientifico , la disponibilità di apparecchiature di ultima generazione rendono più agevoli molte procedure

• Modelli organizzativi legati a competenze scientifiche del passato risultano desueti

Fattori del cambiamento

• Maggiore aspettativa di salute da parte del cittadino

• Utenti maggiormente informati sono consapevoli dei loro diritti e hanno aspettative maggiori nei confronti del sistema sanitario e degli operatori di salute

Fattori del cambiamento

• Vincolo della sostenibilità economica

Fabbisogni crescenti di

salute

Risorse limitate

Fattori del cambiamento

• Sviluppo delle professioni• Valorizzazione della professione infermieristica

sulla base della nuova formazione universitaria

• Potenziamento delle professionalità mediche soprattutto multispecialistiche

Ruolo dell’industria e dell’economia

• Conflitti di interesse • Ingigantimento dei bisogni• Moltiplicazione della domanda• Sostegno alla ricerca• Sostegno alla innovazione

Decreto – Legge Balduzzi

Decreto – Legge Balduzzi

• Riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti

• Soppressione di unità operative complesse• Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e

quantitativi delle strutture sanitarie destinate all’assistenza ospedaliera

• Regole di integrazione dell’ospedale con la rete territoriale di riferimento

Livelli Essenziali di Assistenza LEA e Protocolli diagnostico-terapeutici PTDA

• Individuazione delle patologie renali croniche e del rene policistico autosomico dominante (decreto legge 13 settembre 2012,n 158 )

• Da una parte rispetto dei livelli assistenziali e dei follow-up definiti sulla base di evidenze scientifiche

• Dall’altra rischio di forzatura dei percorsi assistenziali es. cure specialistiche concepite in contesti

diversi da quelli domiciliari o strumento di verifica della compatibilità finanziaria delle risorse alle Regioni

Il cambiamento

• L’ospedale ha tradizionalmente rappresentato la centralità dell’intervento sanitario per la diagnosi, la cura, la riabilitazione, la lungodegenza

• Ospedale per acuti rispondenti a criteri di efficienza gestionale

ESPLORAZIONE DELLE RISORSE INTERNE ED ESTERNE, GLI OSTACOLI E LE OPPORTUNITÀ GIÀ PRESENTI, LE POSSIBILI STRADE DA PERCORRERE3

Ospedale per intensità di cura

• Modello organizzativo che prevede una articolazione delle attività ospedaliere in aree differenziate per intensità di cura e assistenza medica ed infermieristica per singolo paziente , secondo la durata della degenza

Ospedale per intensità di cura

• Centralità del pazienteModello di presa in carico personalizzata:

Medico Tutor , lavora per la propria disciplina nell’area multidisciplinare medica, chirurgica ecc.

Infermiere referente , lavora con pazienti di tutte le specialistiche afferenti all’area multidisciplinare omogenea

Intensità di cura

• Assegnare al malato il posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali, legati non solo alla tipologia di ricovero ma anche alla condizione clinica e di dipendenza Briani S.,Cortesi E. Igiene e sanità pubblica 2007,63:577-586

• Valutazione della instabilità clinica ( alterazione dei parametri fisiologici )

• Diagnosi clinica• Comorbidità

Livelli di complessità assistenziale

• Complessità assistenziale= insieme di prestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza, espresse in termini di intensità di impegno e quantità-lavoro dell’infermiere

• (C.Moiset,M.Vanzetta,F.Vallicella Misurare l’assistenza ,un modello di sistema informativo della performance infermieristica,McGraw Hill 2003)

Intensità di cura e complessità assistenziale

• Instabilità clinica e complessità assistenziale sono due aspetti da non confondere perché spesso non coincidenti e simultaneamente presenti nel paziente

Strumenti di misurazione della complessità assistenziale

Strumento di misurazione AnnoPaese di creazione

Modificato da S.Baratto Complessità assistenziale:concetti teorici e sua applicabilità

Sistema integrato di determinazione della complessità assistenziale indice di complessità assistenziale (I.C.A.)

Bruno Cavaliere

Livello di Intensità di cura

• Bassa complessità

• Media complessità

• Alta complessità

• Area intensiva

• Degenze per pazienti post-acuti, stabili sia dal punto di vista clinico che cognitivo

• Degenze suddivise per aree funzionali (medica, chirurgica, materno-infantile…) Pazienti stabili clinicamente e cognitivamente, necessitanti ripetuti interventi diagnostico terapeutici nella giornata

• Degenze semi-intensive : pazienti instabili clinicamente

• Pazienti in condizioni cliniche molto gravi, necessitanti di supporto e monitoraggio continuo

• Ospedali per intensità di cura in Italia

Esperienze

• Regione Toscana con l’emanazione della Legge Regionale n° 40 del 24.02.2005, al fine di assumere la centralità del paziente come obiettivo primario.

• Emilia Romagna• Lombardia• Marche• Umbria

L. Natucci

Evidenze

• Mancano dati di letteratura , di outcome clinici e di efficienza operativa

• I maggiori dati sono relativi alla organizzazione delle aree sub-intensive peraltro categorizzate per aree specialistiche

• G.Bertolini et al.Start2010,Studio sull’appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva regione Toscana,rapporto finale anno 2010

• N.Latronico Gruppo GiViTI Terapie subintensive , un contributo di qualità e appropriatezza delle terapie intensive Corso Agg. CARE T 2008

• G.Iapichino et al Proposal of a flexible structural organizing model for intensive care units, Minerva Anestesiologica 2007,73(10):501-506

• S.Nava Pulmonologist and intensivists: two heart are better than one,Eur.Respir.Journal 2010; 35:463-466• F.Niccolai,S.Nuti, Intensità di cura e intensità di relazioni Edizioni ETS,2012

Criticità

• Cambiamento culturale, in particolare per i medici, che si trovano a lavorare in una multidisciplinarietà con una possibile diminuzione della capacità organizzativa

• Rischio di riduzione della competenza infermieristica in ambito nefrologico

• Senso di abbandono da parte del paziente nefropatico • Riduzione del tempo dedicato all’assistenza per

eccessiva burocrazia

TRASFORMIAMO LE OPZIONI IN UN PIANO D’AZIONE COERENTE CON IL

NOSTRO OBIETTIVO FINALE 4

Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18:391-393 (DOI:10.1053/j.ackd.2011.09.006 )

Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions

Miglioramento delle cure al nefropatico

• E’ necessaria una riorganizzazione complessiva dell'erogazione dell'assistenza, non può bastare una riorganizzazione di percorsi assistenziali senza una organizzazione dei rapporti - osmosi con il territorio

• Le risposte del modello “see and treat” o l'organizzazione dell'ospedale per intensità di cura, non possono bastare

G.Rombolà GIN 2013;30(2)

Il Nefropatico a “varia” intensità di cura

• Mettere al centro il paziente e non la malattia• Necessità di superare le barriere culturali• L’assistenza per intensità di cura può essere

realizzata con modelli diversi

Il Nefropatico a “varia” intensità di cura

• La realizzazione di un modello ospedaliero che punta sulla cura delle patologie acute necessita di una riconfigurazione della rete territoriale che da un lato filtra in ingresso i pazienti e dall’altro li possa accogliere nel percorso post-ospedaliero

Rete nefrologica ospedale-territorio

• “La centralità delle competenze nefrologiche nella cura delle nefropatie è garantita dalle condizioni di organizzazione e gestione che consentono il reale governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e il rispetto di condizioni di governo clinico del malato. Aprire il dibattito all’interno della comunità sulle diverse condizioni per garantire il governo strategico dei servizi e clinico del malato appare questione centrale per affermare la centralità della nefrologia per la salute dei nefropatici”

• Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo strategico della filiera dei servizi nefrologici e per l’adozione di strumenti di governo clinico per l’appropriatezza della cura …. “ Questo rende opportuno ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può agire per mantenere adeguati standard assistenziali, avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di esperienze in tal senso…..... ma anche sugli standard qualitativi di funzionamento dei servizi;

Il Nefropatico a “varia” intensità di cura

• Misurare le performance• Identificare indicatori di processo e di esito

che misurino per es. la coerenza tra casistica, standard assistenziali e clinici compresa la variazione dell’offerta sull’intero territorio

• Re-ospedalizzazioni

• Ogni modello organizzativo va ritagliato , modellato ai bisogni dell’organizzazione stessa

• International Journal of Nursing studies , 2007; 44:1079-1092

Grazie per l’attenzione !