ARG 1

La verita’ sui vaccini desensibilizzanti:

rischi e limiti di utilizzo

Dott.ssa Rachele G. ANTIGNANI

ARG 2

Perche’ fare il punto sulla ITS?

Perché le malattie allergiche respiratorie sono in aumento in tutti i paesi del mondo

Perché determinano costi individuali e collettivi

molto alti Perché la terapia farmacologica non è in

grado di modificare il decorso della malattia Perché è l’unica terapia che resiste dopo

piu’ di cento anni di utilizzo

Recently, it became apparent that in addition to absenteeism, hundreds of millions of Euros are also lost by “presenteeism”, a condition in which people go to work, but are unable to perform to their optimum capacity.

Recently, it became apparent that in addition to absenteeism, hundreds of millions of Euros are also lost by “presenteeism”, a condition in which people go to work, but are unable to perform to their optimum capacity.

ARG 3

Background-Premessa

L’allergia è una patologia sistemica che inizia in età infantile

Il trattamento “tradizionale” consiste nel ridurre l’infiammazione delle vie aeree

Il trattamento “tradizionale” non è definitivo Il trattamento “tradizionale” non riduce il livello

di IgE specifiche o totali Il trattamento “tradizionale” non mira

all’eliminazione delle cause Il completo allontanamento dell’allergene non

sempre è possibile L’unico trattamento risolutivo è costituito

dall’Immunoterapia Specifica

ARG 4

ARG 5

ARG 6

ARG 7

L’Immunoterapia allergene-specifica

“L’immunoterapia allergene specifica consiste nella somministrazione ripetuta di un estratto allergenico verso il quale il paziente ha delle IgE specifiche con l’obiettivo di indurre una protezione nei confronti dei sintomi allergici e dei meccanismi infiammatori che si associano all’esposizione naturale alla fonte allergenica”

Cox L et al Allergen Immunotherapy: A practice parameter Third Update JACI 2011

ARG 8

ARG 9

ARG 10

ITS in Italia

ARG 11

Come e a chi prescrivere l’ITS?

Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?

Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie

croniche?

ARG 12

Indicazioni ITS

La ITS è attualmente indicata: Nel trattamento della rinocongiuntivite allergica

nell’adulto e nel bambino (Livello di Evidenza Ia) (Radulovic et al. Metanalisi Cochrane 2010) (Calderon et al Metanalisi Cochrane 2008)

Nel trattamento dell’asma allergico (Meta-analisi Abramson 2010)

Nel trattamento dell’allergia al veleno di imenotteri

La ITS è anche raccomandata: Nel trattamento della Dermatite atopica nei soggetti con

documentata sensibilizzazione ad aeroallergeni (Cox et al Allergy Practice Parameter JACI 2011)

Una sorta di ITS è anche la desensibilizzazione specifica per alimenti (DOPA) in caso di allergia alimentare

ARG 13

Indicazioni ITS

Diagnosi certa, documentata con tests cutanei e/o sierologici

Severita’ dei sintomi

ARG 14

ALLERGICO

ARG 15

Indicazione ITS: rinite allergica vs. asma

ARG 16

Indicazioni alla ITS Individuazione di altri fattori scatenanti Correlazione clinica tra sensibilizzazione allergica,

esposizione e comparsa dei sintomi Risposta alla terapia farmacologica e alla

prevenzione ambientale Disponibilita’ di estratti di elevata qualita’ e

standardizzati Allergeni per i quali sia stata riconosciuta

l’efficacia dei vaccini (pollini, acari, gatto, alternaria)

Assenza di controindicazioni

Gli estratti sia diagnostici che terapeutici NON sono tutti uguali!

Gli estratti sia diagnostici che terapeutici NON sono tutti uguali!

ARG 17

Indicazioni alla ITS Fattori socio-economici

Crisi economica

Costo della terapia

Le terapie NON hanno lo stesso costo e modalita’ di pagamento

Le terapie NON hanno lo stesso costo e modalita’ di pagamento

ARG 18

Come e a chi prescrivere l’ITS?

Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?

Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie

croniche?

ARG 19

Modalità di somministrazione

La prescrizione dell’ITS deve essere sempre fatta da uno specialista Allergologo o da un medico esperto in Allergologia.

ITS preparata con estratti allergenici singoli. Miscele consentite per allergeni appartenenti

ad una stessa famiglia. Nel caso di sensibilizzazioni multiple possono

essere somministrati due diversi estratti

ARG 20

Modalità di somministrazione

Quale modalità di somministrazione preferire?

Esistono reali differenze tra la via sottocutanea e la via sublinguale?

ARG 21

Modalità di somministrazione

Nel caso della terapia iniettiva (SCIT) deve essere somministrata da personale in grado di affrontare eventuali reazioni avverse

La terapia sublinguale (SLIT) è autosomministrata dal paziente, con indicazioni precise da parte del personale.

ARG 22

Dosaggio

Il dosaggio dell’immunoterapia specifica dipende dalla via di somministrazione.

Nella SLIT è molto più elevato della SCIT, ma dosi troppo elevate possono indurre effetti collaterali gravi

E’ stato comunque osservato che più alta è la dose, maggiore è la probabilità di successo della terapia

ARG 23

ARG 24

Gravi malattie a patogenesi immunologica

Asma grave o non controllato

Trattamento con β-bloccanti (per la SCIT) comprese le formulazioni in colliri. Alcune SLIT ad alto dosaggio comportano, pero’, tra le controindicazioni, il trattamento con β-bloccanti

Gravi malattie a genesi extraimmunologica. In caso di Cardiopatie gravi e’ sconsigliata la prescrizione di ITS, perche’ la somministrazione di epinefrina potrebbe avere notevoli gravi conseguenze (Brehler R et al. Deutsches Ärztblatt International 2013)

Precedenti reazioni sistemiche in seguito alla somministrazione di vaccini o ITS

Controindicazioni assolute

ARG 25

Controindicazioni ITSTemporanee

Malattie febbrili intercorrenti Sintomi gastroenterici (vomito,diarrea) Estrazioni dentarie o altri interventi al cavo

orale Stomatiti estese Asma non controllata Vaccinazioni obbligatorie o facoltative

ARG 26

ARG 27

ARG 28

ARG 29

Come e a chi prescrivere l’ITS?

Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?

Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie

croniche?

ARG 30

CRITERI GENERALI ITS

Età superiore ai 5 anni

Fase iniziale di insorgenza dei sintomi (i benefici dell’ITS sono tanto maggiori e duraturi quanto prima viene istituita)

L’ITS deve essere protratta per più anni consecutivi (almeno 3-4 anni)

Una volta ottenuta una desensibilizzazione, i benefici clinici permangono nel tempo: l’effetto favorevole dell’ITS è ancora presente a 3-5 anni di distanza dall’interruzione sia con la via sottocutanea che con la via sublinguale

ARG 31

Predittori di successo dell’ITS

Paziente mono-sensibilizzato

Paziente alle prime fasi di malattia (soprattutto bambini!)

Paziente (famiglia) con buona compliance

ARG 32

Come e a chi prescrivere l’ITS?

Tutti i pazienti allergici possono praticare l’ITS?

Quale via di somministrazione preferire? E’ indicata a tutte le età? Cosa fare con i polisensibilizzati? Cosa fare con chi è affetto da altre patologie

croniche?

ARG 33

Sensibilizzazioni multiple

Selezionare gli allergeni che rivestono un reale significato clinico in relazione alla sintomatologia in atto

Non miscelare più allergeni in un unico estratto. Può dar luogo ad una riduzione della «potenza allergenica» (per degradazione enzimatica di alcune proteine) ed alla somministrazione di dosi non corrette

ARG 34

Quanti allergeni al massimo?

Le linee guida nazionali e internazionali consigliano l’impiego di massimo 2/3 allergeni

La selezione si basa sulla durata dei sintomi, sulla loro gravità, e su quanto peggiorino la qualità di vita del paziente

ARG 35

Importanza corretta immunoterapia Nell’immunoterapia allergene-specifica l’identificazione

dell’allergene causa della malattia è fondamentale requisito per la riuscita del trattamento

E questo è particolarmente importante se si considera che più del 60% dei pazienti allergici ai pollini sono polisensibilizzati.

In questo quadro di polisensibilità, conoscere il profilo allergologico di un paziente e quindi poter distinguere tra sensibilizzazione verso markers di cross-reattività (profilline, polcalcine) e markers di sensibilizzazione primaria, costituisce il cardine per la scelta di un’ITS.

ARG 36

ARG 37

ARG 38

Utilizzo clinico CRD

Permette un miglior profilo diagnostico (allergogramma)

Permette una migliore gestione delle polisensibilizzazioni

Contribuisce ad un adeguato trattamento terapeutico

Evita le doppie vaccinazioni Permette il monitoraggio dell’ITS

ARG 39

Immunoterapia: check-list

Il paziente è sensibilizzato? L’allergene è clinicamente rilevante? Si può evitare di entrare in contatto con

l’allergene? Sono disponibili prodotti di alta qualità per

trattamenti standard? Il paziente può essere trattato con sicurezza? Il paziente aderirà alla terapia e sarà

motivato?

ARG 40

Considerazioni prima della prescrizione del vaccino

ARG 41

Conclusioni

L’evidenza supporta l’efficacia di SCIT e SLIT per il trattamento della rinite allergica e dell’asma nel bambino

L’evidenza base è più forte per la SLIT che per la SCIT,questo dato può riflettere il fatto che esistono meno studi che valutano la SCIT esclusivamente nel bambino e che esistono pochi studi di paragone SCIT - SLIT.

La SLIT può essere una favorevole alternativa alla SCIT sopratutto per i bambini in rapporto alla convenienza e alla facile somministrazione a casa senza iniezioni multiple mentre la SCIT richiede una somministrazione da parte di personale esperto (provider)

Questi benefici possono influenzare tollerabilità e aderenza al trattamento sopratutto in pediatria ( ? )

Kim JM et al Pediatrics 2013;131;1155-1167Kim JM et al Pediatrics 2013;131;1155-1167

ARG 42