DRG STORIA ED ATTUALITA’ NEGLI STATI UNITI FINE ANNI ’70: UNO STUDIO DEL GOVERNO FEDERALE...

DRG STORIA ED ATTUALITA’

NEGLI STATI UNITI

FINE ANNI ’70: UNO STUDIO DEL GOVERNO FEDERALE STATUNITENSE CALCOLO’

Un deficit annuale di circa 20 miliardi di dollari e di 500 miliardi di dollari in

totale in 25 anni

Dopo tale periodo non sarebbero più rimasti fondi per il finanziamento del

Medicare Program (piano assistenziale statunitense)

Aumento della spesa sanitaria rispetto al PIL

DRG STORIA ED ATTUALITA’

1967Un gruppo di medici

dell’Università di Yale affrontarono il problema dell’utilizzazione delle

risorse e del rispetto della qualità dei servizi che

Medicare imponeva per i pazienti1967: Richiesta ad un gruppo di

economisti ed ingegneri per inserire in ambito ospedaliero metodi di controllo già

applicati nell’industria

Ciò avrebbe permesso di analizzare le relazioni tra costi e qualità dei servizi

DRG STORIA E ATTUALITA’

Ricerca di uno strumento in grado di valutare e misurare il

processo produttivo e di migliorare l’efficienza dei

servizi disponibiliPrimo tentativo di dare una definizione del “prodotto

ospedaliero” risale al 1912

Un medico americano(Dott.Codman) descrisse “il prodotto” del General Hospital

del Massachusettes come l’insieme:


Pazienti ricoverati

Personale infermieristico

Studenti frequentatori

Articoli scientifici pubblicati

Scoperte dimostrate dalle equipe mediche e chirurgiche di

quell’ospedale


Il concetto di “prodotto ospedaliero” non ha subito cambiamenti sostanziali sino

agli anni ‘60In seguito non c’è stato più consenso

sull’utilità e l’efficacia

Sono incominciati studi per individuare ciò che viene prodotto dall’ospedale e per

trovare “indicatori” appropriati ed efficaci per la valutazione dei reparti e dei servizi

Si osservò che i metodi di valutazione e di controllo industriali usati nelle aziende

potevano essere applicati anche nell’ospedale identificando però il prodotto

DRG STORIA E ATTUALITA

1965: Economisti inglesi

dimostrarono che le caratteristiche

dei pazienti ricoverati e non

quelle degli ospedali potevano

spiegare le variazioni nel

consumo di risorse tra ospedali

1969:A Yale primo tentativo di identificare il

prodotto ospedaliero nelle risorse e nei servizi forniti dall’ospedale ai

singoli pazienti in relazione alle loro condizioni cliniche Per analizzare le

innumerevoli cartelle cliniche ci vollero 2 anni

allo scopo di trovare processi diagnostici

terapeutici omogenei


1969: descrizione dei processi di cura essenziali

Risultato

Migliaia differenti trattamenti/pazienti

Si cercò di evidenziare le somiglianze

Bisognava ridurre al minimo la variabilità

Definire una malattia in modo tale da orientare in modo

adeguato beni e servizi per quell’episodio


DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE OMOGENEO DI DIAGNOSI

Prima applicazione DRG su larga scala:

fine degli anni ’70 nel New Jersey

Legge ottobre 1983: fu sancita la riforma

dei rimborsi ospedalieri

statunitensi con l’introduzione del

metodo di pagamento

prospettico (PPS)


Legge Ottobre 1983:

Sono esclusi dal rimborso tramite PPS:

•Gli investimenti immobiliari

•Le spese per aggiornamento

professionale e per l’insegnamento

Il PPS non si applica a quattro classi

maggiori di ospedali:

•Pediatrici

•Psichiatrici

•Riabilitativi

•Per lungodegentiAttualmente i PPS correlati ai DRG sono stati

adottati dai gruppi assicurativi e da fondazioni a carattere mutualistico privato che competono tra loro per aumentare il numero degli iscritti, offrendo una vasta

gamma di servizi preventivi e curativi


IL SISTEMA DRG DEVE ESSERE CONTINUAMENTE AGGIORNATO

CON L’EVOLUZIONE DELLE TECNOLOGIE E DEI PROFILI DI

TRATTAMENTO

CIO’ E’ REALIZZATO DA UNA PROCEDURA COMPLESSA

TALE PROCEDURA E’ CONDOTTA A DATE PREFISSATE E PORTA OGNI ANNO ALLA

REVISIONE DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE CHE PUO’

INCORPORARE NUOVE CATEGORIE ( il numero dei DRG è passato da 470 del

1983 a più di 500 attuali)


LA STESSA PROCEDURA PUO’ PORTARE A RIDEFINIRE I CRITERI DI INCLUSIONE PER SPECIFICHE

CATEGORIE DI PAZIENTI

EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS

1).Sulla qualità

1a Incentivi perversi

1b VRQ

1c Rand Corporation study


2) Sui medici 2aMedici più consci del problema dei

costi

2b Migliore comunicazione

medici-amministrativi

2c migliorata documentazione delle

cartelle cliniche


3) Sugli Ospedali3a.riduzione

volume di attività e numero di

ospedali

3b aumento spesa sistemi informativi 3c rallentamento

sviluppo tecnologico

3d mutamento tipologia ricoveri


IMPATTO SULLA QUALITA’

1a.Incentivi perversi

Principale incentivo è il contenimento

dei costi di ricovero dei

pazienti assegnati allo stesso DRG di

riferimentoTendenze anomale:

•Ridurre la durata di degenza attraverso

una dimissione anticipata dei pazienti

•Ricoverare pazienti non troppo impegnativi

indipendentemente dall’effettivo bisogno

•Classificare un maggior numero di pazienti nelle

categorie di DRG più remunerate


TALE TENDENZA DEFINITA “DRG creep” diffusa agli inizi degli anni ’80

rappresentava una “nuova patologia ospedaliera” che poteva assumere

proporzioni epidemicheL’APPLICAZIONE SISTEMATICA DEL “DRG creep” avrebbe dato un incremento di costo di alcuni

milioni di dollari ogni anno

ALTRE POSSIBILI FORME DI “DRG CREEP”:

Un semplice dolore addominale ”Probabile ulcera duodenale

Probabile TIA “Possibile Stroke”

FRENARE LE FORME VIRULENTE DI “DRG creep”!


1b LA VRQLE ASSICURAZIONI PUBBLICHE SANITARIE STATUNITENSI (MEDICARE E MEDICARD)

HANNO SVILUPPATO, PER IL CONTROLLO DI FENOMENI DI DIFFUSA MALPRACTICE, LA

DEFINIZIONE DI CRITERI DI VALUTAZIONE E REVISIONE DELLA QUALITA’ DEI SERVIZI

OSPEDALIERI AFFIDANDO QUESTI SISTEMI A DELLE ASSICURAZIONI SPECIALIZZATE NEL SETTORE ( Professional Standard Review Organization e Peer Review Organization)

PSRO E PRO CONTROLLORI DEI COSTI:

NEL 1990 OPERAVANO 55 PRO CON CONTRATTI BIENNALI CON L’AMMINISTRAZIONE FEDERALE


I CONTRATTI IMPONGONO ALLE PRO DI CONSEGUIRE 6 STANDARD DI

QUALITA’ ASSISTENZIALE:

•1. Analisi dei dati dei pazienti:evidenziare scarsa qualità

dell’assistenza

•2. Controllo dei ricoveri avvenuti entro 15 giorni dalla precedente dimissione: identificare ricoveri ripetuti causati da una scadente

assistenza

•3.Valutazione dei servizi erogati: evidenziare servizi sottodimensionati


6 STANDARD DI QUALITA’ ASSISTENZIALE

4. Riduzione interventi chirurgici e tecniche diagnostiche invasive non

necessarie

5. Riduzione percentuali di mortalità tra i ricoverati

6. Riduzione complicanze evitabili

Strumenti a disposizione delle PRO per conseguire gli obiettivi prefissati:

1. Possibilità di multare gli ospedali che trasferiscono pazienti ad altri istituti con

la finalità di risparmiare


Strumenti a disposizione delle PRO per conseguire gli obiettivi prefissati:

2. Escludere dal Medicare program gli ospedali che ripetutamente disattendono i

criteri di qualità

3. Autorità di negare il pagamento per un’assistenza ritenuta di qualità scadente o

non adeguata al gruppo diagnostico DRG considerato1c. Rand Corporation Study

Rappresenta il solo studio significativo sulla qualità dell’assistenza in seguito

all’introduzione dei PPS


1c. Rand Corporation Study

E’ FOCALIZZATO SUI PROCESSI ED ESITI LEGATI A 5 COMUNI CONDIZIONI

PATOLOGICHE:

IMA, Accidenti cerebrovascolari, polmonite,frattura dell’anca,

insufficienza cardiaca congestizia

LO STUDIO HA ESAMINATO PRIMA E DOPO L’INTRODUZIONE DEI PPS:

La percentuale di mortalità a 180 giorni per 16758 pazienti MEDICARE ricoverati

in 297 ospedali in 30 aree degli USA


1.C Rand Corporation Study

FURONO SELEZIONATI ATTENTAMENTE GRUPPI DI CONTROLLO

GRUPPO “BEFORE” : INCLUDEVA PAZIENTI DEL 1981/82

“AFTER GROUP” PAZIENTI DEL 1984

PROCESSI DI CURA

L’ELABORAZIONE DEI LIVELLI DI PERFORMANCE PER LE 5 CONDIZIONI PATOLOGICHE HA

EVIDENZIATO CHE:

La proporzione di pazienti ritenuti aver ricevuto cure di scarsa qualità passava dal 25% al 12%


PERCENTUALI DI MORTALITA’

INFLUENZA NOTEVOLE DELLA QUALITA’:

Tale percentuale a 30 giorni saliva dal 17% nel gruppo ottimo al 30% nel gruppo a

pessima curaDURATA DELLA DEGENZA

PER LE 5 PATOLOGIE COMBINATE, LA DURATA DI DEGENZA E’ CADUTA DEL 24% E LA MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA E’

DECLINATA DAL 16,1% AL 12,6%

SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE

Per questo parametro i due gruppi non erano paragonabili


SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE

In seguito ad aggiustamenti di questa variabile, il tasso di mortalità a 30

giorni era dell’1,1% più basso (16,5%,15,4%) dell’after group e il

tasso a 180 giorni era marginalmente ma significativamente ridotto (29,6%,

29,0%)DIMISSIONI IN CONDIZIONI INSTABILI

Nell’after group oltre il 4% dei pazienti erano dimessi ad una nursing home

piuttosto che a casa ed un 1% aveva un prolungato soggiorno in casa di cura


DIMISSIONI IN CONDIZIONI DI INSTABILITA’

UN NUMERO SUPERIORE DI PAZIENTI ERANO DIMESSI IN CONDIZIONI INSTABILI NELL’AFTER

GROUP MA COMUNQUE NON VARIAVA SENSIBILMENTE LA QUOTA DI RIAMMISSIONI

CONCLUSIONI:

I dati sul processo delle cure e la mortalità a 30 giorni suggeriscono che la qualità

delle cure in ospedale potrebbe aver subito un miglioramento

I miglioramenti anche se non causati direttamente dai PPS, possono indicare

che il processo di cura non si è deteriorato nello sforzo di risparmiare denaro

DRG: STORIA E ATTUALITA’

IL RAND STUDY SOTTOLINEA CHE:

IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLE CURE PER I PAZIENTI MEDICARE

COMINCIATO PRIMA DEL PPS E’ CONTINUATO IMMUTATO DAL 1983 AL 1986 CIO’ DIMOSTRA CHE E’ POSSIBILE FORNIRE MIGLIORI CURE A COSTI PIU’

BASSI

POSSIBILE CONCLUSIONE DERIVATA DALL’APPLICAZIONE DEL PPS E’ CHE SI

PUO’ SIMULTANEAMENTE RIDURRE I COSTI E MIGLIORARE LE CURE


2. IMPATTO SUI MEDICI

PRINCIPIO DI ENTHOVEN:

“Fattore chiave nel contenimento della spesa sanitaria è motivare i medici ad usare economicamente l’ospedale e le

altre risorse”2aMEDICO PIU’ CONSCIO DEL PROBLEMA DEI COSTI

MEDICI: FATTORE CRITICO NELL’ATTUAZIONE DEL PAGAMENTO A

PRESTAZIONE POICHE’ SONO RESPONSABILI DELLE SPESE OSPEDALIERE

NESSUN SISTEMA DRG PUO’ ESSERE APPLICATO SENZA LA COOPERAZIONE DEI

MEDICI


CONTRIBUTO MEDICO INDISPENSABILE PER EVITARE CHE GLI OSPEDALI VADANO

INCONTRO A DEFICIT FINANZIARI DISASTROSI

MEDICO:

SOPPORTA LA MAGGIORE RESPONSABILITA’ DELL’AUMENTO DELLA

SPESA FINANZIARIA

DECIDE L’AMMISSIONE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE

ORDINA ESAMI DIAGNOSTICI

PRESCRIVE FARMACI

PRESCRIVE VISITE DI CONTROLLO


1/4 DEI COSTI OSPEDALIERI SONO DETERMINATI DA COME I MEDICI

UTILIZZANO I SERVIZI DI LABORATORIO E RADIOLOGIA

UNA RIDUZIONE NELL’USO DI QUESTI SERVIZI E’ STATO SUGGERITO ESSERE

UNA CHIAVE PER RISPARMI SIGNIFICATIVI DELLA SPESA SANITARIA

IL FALLIMENTO DI TALI STRATEGIE FINO AI PRIMI ANNI 80 ERA STATO ATTRIBUITO

AL SISTEMA DI RIMBORSO RETROSPETTIVO CHE NON CONTENEVA I

COSTI


CON IL NUOVO SISTEMA DI RIMBORSO PROSPETTICO (PPS) AUMENTA LA

CONSAPEVOLEZZA DEI COSTI DA PARTE DEL MEDICO CHE SI MOSTRA SEMPRE PIU’ INTERESSATO AL LATO ECONOMICO E

LIMITA AL NECESSARIO LA RICHIESTA DI ANALISI E TEST DIAGNOSTICI

NEGLI ANNI SUCCESSIVI ALL’INTRODUZIONE DEL PPS SI E’ AVUTA, INFATTI, UNA RIDUZIONE DEL NUMERO DI TEST DI

ROUTINE CONDOTTI IN OSPEDALE E UNA PARI DIMINUIZIONE DI PROCEDURE

DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE CONSOLIDATE


2b. MIGLIORE COMUNICAZIONE MEDICI-AMMINISTRATIVI

INDISPENSABILE CHE LO STAFF MEDICO E L’AMMINISTRAZIONE OSPEDALIERA

COOPERINO

DOPO L’INTRODUZIONE DEI DRG SI E’ AVUTO UN NETTO MIGLIORAMENTO DELLA

COMUNICAZIONE TRA MEDICI E AMMINISTRATIVI CON MEETING ED

INCONTRI INTERDISCIPLINARI

I MEDICI DEVONO ESSERE INFORMATI SUI PROBLEMI DELLA DISTRIBUZIONE DELLE

RISORSE E DEI COSTI


LA MENTALITA’ GESTIONALE DEVE FAR PARTE DELLA CULTURA E DELLA PREPARAZIONE UNIVERSITARIA

I MEDICI SONO CHIAMATI A GARANTIRE:

•Alta qualità di assistenza

•Scelte cliniche

I MEDICI DEVONO QUINDI SAPER DISTINGUERE:

•La valutazione relativa ai costi

•L’efficacia e i benefici delle scelte cliniche


2c. MIGLIORATA DOCUMENTAZIONE CARTELLE CLINICHE:

•Progressivo miglioramento nella compilazione delle cartelle cliniche e

delle schede nosologiche ( primo strumento per il calcolo dei rimborsi)

OGNI PASSO DEL PROCESSO DI RIMBORSO E’ SOGGETTO AD ERRORI DI CODIFICA PER:

-MISPECIFICATION:Attestazione di diagnosi non supportate dalla cartella clinica

-MISCODING: Selezione di un codice errato per la diagnosi effettuata

-RESEQUENCING: Inversione nella corretta sequenza di diagnosi primaria

DRG: STORIA E ATTUALITA

UNO STUDIO DEL 1985 EFFETTUATO A BALTIMORA HA DIMOSTRATO CHE IN QUELL’ANNO IL 20.8% DELLE SCHEDE CONTENEVA ERRORI DI CODIFICA CON

INFLUENZA SUI DRGs

NEL 1985 IL 61,6 % DEGLI ERRORI COMPORTAVA UN RIMBORSO SUPERIORE PER L’OSPEDALE

L’ELIMINAZIONE DI QUESTO DRG CREEP AVREBBE RIDOTTO I RIMBORSI DI 308

MILIONI DI DOLLARI

LO STESSO STUDIO, RIPETUTO NEL 1988, HA EVIDENZIATO UNA

PERCENTUALE DI ERRORE DEL 14,7% NELLA CODIFICA


IMPATTO SULLE STRUTTURE OSPEDALIERE

3aRIDUZIONE VOLUME DI ATTIVITA’ E NUMERO OSPEDALI

L’AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION HA CALCOLATO CHE DAL 1983, ANNO DI

INTRODUZIONE DEI PPS/DRG, AL 1987 HANNO DOVUTO CESSARE LA LORO

ATTIVITA’ 128 OSPEDALI DI CITTA’ CON PIU’ DI UN MILIONE DI ABITANTI E 116 DI

PROVINCIA APERTURA E CHIUSURA: EVENIENZA

COMUNE NELLA REALTA’ STATUNITENSE


NELLO STESSO PERIODO, SONO STATI SOPPRESSI 45000 POSTI LETTO, GLI ORGANICI

SI SONO RIDOTTI DI CIRCA 114000 UNITA’

TREND INVARIATO ANCHE A DISTANZA DI 10 ANNI

QUESTI DATI COLLEGANO I DRGs ALLA RIDUZIONE DI AMMISSIONI E DURATA DI

DEGENZA

SONO UNA PROVA CHE STANNO ANCHE CONTRIBUENDO ALLA QUALITA’

BILANCI OSPEDALIERI:

Periodo 83/87 il 48% degli ospedali urbani ha avuto un bilancio negativo

con i pazienti del MedicareProgram ed il 19% ha chiuso in rosso, peggiore la

situazione in Provincia


3b. AUMENTO SPESA PER SISTEMI INFORMATIVI

IN QUESTI ANNI SI E’ AVUTO UN FORTE SVILUPPO DEI SISTEMI INFORMATIVI IN

CAMPO SANITARIO

NEGLI ANNI 80 UN OSPEDALE AMERICANO SPENDEVA MEDIAMENTE PER LE TECNOLOGIE

INFORMATICHE IL 2% DEI RICAVI

NEGLI ANNI 90 NE SPENDE IL 5%

3c. RALLENTAMENTO DELLO SVILUPPO TECNOLOGICO

L’introduzione di nuove tecnologie, pur a fronte di un miglioramento della qualità

delle prestazioni, non comporta una diminuzione dei costi o addirittura ne

determina un incremento


IL SISTEMA DRGs HA RALLENTATO NOTEVOLMENTE LA DIFFUSIONE PRESENTE E FUTURA DI MOLTI

PROGRESSI TECNOLOGICI IN MEDICINA

3d. MUTAMENTO TIPOLOGICO DEI RICOVERI

LA DRASTICA RIDUZIONE DEI RICOVERI E DEI TEMPI DI DEGENZA NEGLI OSPEDALI

PER ACUTI E, DI CONSEGUENZA, LA DIMINUZIONE DELLE PROCEDURE

DIAGNOSTICHE E DELL’USO DEI FARMACI, HANNO DETERMINATO LO SVILUPPO DI NUOVI PROGRAMMI ASSICURATIVI E DI

ASSISTENZA

Ambulatori, day-hospital, assistenza domiciliare


ENORME CRESCITA CHIRURGIA AMBULATORIALE:

NEL 1986 OLTRE IL 40% DEGLI INTERVENTI VENIVA ESEGUITO IN REGIME AMBULATORIALE CONTRO IL

16% DEL 1980

IN AMBULATORIO:

PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE SEMPRE PIU’ COMPLESSE

I PAZIENTI DIMESSI PRIMA DALL’OSPEDALE:

AUMENTA L’ASSISTENZA A DOMICILIO CON UN NOTEVOLE IMPATTO SULLE FAMIGLIE E SUI PAZIENTI

ASPETTO DIDATTICO:

NEGLI OSPEDALI SI RICERCA L’EFFICIENZA E DIVENTA PIU’ DIFFICILE ISTRUIRE I GIOVANI

TIROCINANTI

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