Dr. Mario TuraniMedico Sportivo - Posturologo

Dr. Mario FuscoNeurochirurgo

La COLONNA VERTEBRALE è una struttura meravigliosa ecomplicata.

Può presentare numerosi «disagi» o vere e propriemalattie, indagabili e curabili da vari punti di vista.

VERTEBRA TIPO (L3)

Nucleo polposo

Anellofibroso

DISCO INTERVERTEBRALE

IL MIDOLLO SPINALE

La COLONNA VERTEBRALE è …

Pilastro centrale del nostro tronco(funzione di sostegno): sorregge il capoed è in grado di sostenere il cingoloscapolare e gli arti.

Protegge il midollo spinale garantendol'uscita dei nervi spinali.

Concilia due parametri meccanici in nettacontrapposizione tra loro:

- la rigidità strutturale- l'elasticità o plasticità articolare

1. ANATOMIA FUNZIONALE

Funzioni del disco intervertebrale

- distribuire uniformemente i carchi

- consentire il movimento

Sul piano frontale: rettilinea

Sul piano sagittale: - Lordosi cervicale e lombare curve secondarie (compaiono dopo la nascita nel giro di qualche anno)curve di compensazione perché sostengono il peso del corpo sulle gambeequilibrate dalla muscolatura statica, sono i segmenti più mobili del rachide

- Cifosi dorsale e sacralecurve primarie (appaiono durante lo sviluppo fetale)caratterizzate da rigidità e da stabilità

Il valore fisiologico delle curve del rachide è:

•di circa 36° per la lordosi cervicale

•di circa 35° per la cifosi dorsale

•di circa 50° per la lordosi lombare

Queste curve possono però essere più o

meno accentuate. Quando il loro valore

rimane fisiologico, osservando il soggetto in

piedi, in equilibrio, la parte posteriore del

cranio, il dorso e le natiche appaiono

tangenti ad un piano verticale.

[da Kapandji, Fisiologia articolare. Tronco e rachide, Maloine, 2002]

ALCUNI CONCETTI FONDAMENTALI

Il controllo dell’ortostasi è mediato dal Sistema Posturale attraversouna serie d’adattamenti e di servocontrolli tesi a far sì che laproiezione al suolo del baricentro corporeo, situato all’altezza dallaterza vertebra lombare, vada a cadere nel poligono d’appoggio.

L’ortostasi è il mantenimento della corretta postura non solodurante la posizione eretta, caratteristica precipua dell’essereumano, ma anche nelle svariate condizioni ambientali.

La postura è la posizione che ogni parte del nostro corpoassume nello spazio in ogni momento della nostra vita.La postura è quindi il modo di relazionarsi dell’uomo con ciòche lo circonda, non solo fisicamente ma anchepsichicamente.

Il movimento è una sequenza di posture.

ESTEROCEZIONE

PROPRIOCEZIONE

Sistema Posturale

ORIENTAMENTO

EQUILIBRIO

CAPACITA’ DI REAZIONE

PATTERN MOTORIO

Il corpo è un'unità funzionale, cheobbedisce ad una regolafondamentale che è quella delmassimo comfort con il minimodispendio energetico, in cui èprioritaria l’assenza di dolore.

ALTERAZIONE

USURA

schema corporeo modificato quadri adattativi

• meno confortevoli• più dispendiosi

REAZIONE

ADATTAMENTO COMPENSO

LESIONE

In risposta ad una turbativa dell’omeostasi funzionale il corpo crea una serie dicompensi, che pur consentendo un mantenimento della funzione costringonoalcuni tessuti, organi, muscoli a modificare l'architettura strutturale ossea, nonchèle proprietà meccaniche osteoarticolari.

Kotwicki T e al., Scoliosis 2008, 3:1

Il soggetto con dei disturbi posturali assumerà unaserie di compensi che renderanno possibilel’omeostasi, ma :

› con una riduzione delle performance

› con una aumentata possibilità di danni sul sistemaartro-mio-legamentoso.

2. CONSIDERAZIONI CLINICHE

I dolori alla colonna vertebrale sono un disturboabbastanza frequente perché la colonna vertebrale,lavora continuamente durante tutto il corso dellanostra vita.

L’80% delle persone almeno una volta nella vita hamale alla colonna vertebrale

Il mal di schiena rappresenta la prima causa diassenza dal lavoro, di valutazione da parte del medicodi base e costituisce una grossa fetta della spesasanitaria.

Il dolore alla colonna vertebrale

Patologie «funzionali»- muscolari- osteo-articolari- componente psico-sociale- …

Patologie «specifiche»- degenerative- infettive- oncologiche- …

Le patologie che riguardano con maggior frequenza la colonnavertebrale sono le forme degenerative, cioè quelle legate all’«usura quotidiana».

CAUSE

Fattori di Rischio .1

Costituzionali:

• Patrimonio genetico (Nachemson, 1996)• Età: > rischio tra i 25 e i 55 anni (media 42)• Sesso: > rischio nel sesso maschile• Statura: > rischio nelle persone alte• Dimensione del canale spinale: > rischio se è stretto

Posturali

• Alterazione della fisiologica morfologia del rachide (scoliosi,iperlordosi, rettilineizzazione ecc.)

• Eterometrie degli arti

Fattori di Rischio .2

Stile di vita:

• Fumo (Deyo,1989; Troussier, 1994)• Sedentarietà e sovrappeso (Battiè, 1989; Troussier, 1994)• Scarsa o insufficiente condizione fisica a sostenere sforzi

pesanti o lunghi periodi in posizioni statiche del rachide• Alcune attività ricreative (giardinaggio, bricolage, ecc.)• Alcune attività sportive che possono causare

microtraumatismi ripetuti come contraccolpi (equitazione,motocross),rotazioni forzate (golf, tennis), flessioni edestensioni ripetute (ginnastica artistica)

• Alcuni fattori psicologici, connessi al disagio personale oprofessionale. (Nachemson, 1996)

Fattori di Rischio .3

Occupazionali:

• Postura seduta protratta, particolarmente la guida diautomezzi (Wilder,1988; Heliovaara, 1991)

• Postura eretta protratta, soprattutto se associata a flessionedel tronco (Konno, 1994)

• La movimentazione dei carichi e frequenti sollevamenti(Heliovaara, 1991;Moore 1996), particolarmente se inflessione e rotazione contemporanee (Nachemson, 1996)

• Le vibrazioni• Particolari condizioni della vita: durante la gravidanza, per

esempio, manifesta il dolore alla schiena il 24% delledonne che hanno avuto almeno un episodio di lombalgiaprecedente

Degenerazione discale

DISCO NORMALE

DISCOPATIA DEGENERATIVA

FISIOPATOLOGIA

DEGENERAZIONE

DISCALE

(DISCOPATIA)

ERNIA DISCALE

ARTROPATIA

DEGENERATIVA

INSTABILITA’

Cause della sintomatologia dolorosa nella discopatia lombare

Stenosi del forame di coniugazione

Lussazione verticale delle faccette articolari

Riduzione dello spazio discale

INSTABILITÀ VERTICALE

SINTOMATOLOGIA

Genesi disco-articolare radicolare

Collo: Cervicalgia Cervicobrachialgia

Schiena: Lombalgia LombosciatalgiaLombocruralgia

• Disco 40%– Schwarter, A. Spine 1995: 20(17); 1878-1883

• Faccette 15-30%– Schwarter, A. Ann Rheum Dis. 1995: 54; 100-6

• Articolazione sacro-iliaca 15%– Maigne, J. Spine 1996: 21; 1889-92

• Altre 15%

Prevalenza delle cause di mal di schienain assenza di dolore radicolare

Il 95% dei pazienti con dolore al collo e mal di

schiena anche all’esordio invalidanti è in grado di

ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza della

sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.

ANAMNESI

ESAME NEUROLOGICO TERAPIA

ESAMI DIAGNOSTICI

VALUTAZIONE CLINICA

Rx convenzionale

INDICAZIONI

ALLINEAMENTO

METAMERICO

CROLLI VERTEBRALI

SPONDILOSI

DISCOPATIE

LIMITI

• RISOLUZIONE

• RADIAZIONI

IONIZZANTI

TAC

Risonanza Magnetica

Ernia discaleL5-S1 Destra

Ernia Discale

L4-L5 destra

L’itinerario diagnostico e terapeutico è estremamentevariegato, in una sorta di "ping-pong" specialistico che vadall'ortopedico al fisiatra, al neurologo, al posturologo alneurochirurgo, al terapista del dolore.

Multidisciplinarietà

3. TERAPIA

Neuro-Chirurgia?

Raramente!

SE NECESSARIO

TERAPIA

Terapia conservativa

Medica

Terapia del dolore

Terapia Fisica e Riabilitativa

Terapia conservativa in fase acuta – sub-acuta

1. riposo (a letto è sconsigliato)

2. antiinfiammatori e miorilassanti con gastroprotezione

Antiinfiammatori?

Anche, ma non troppi!

Iniezioni di cortisonici?

Fino ad un certo punto…

Terapia conservativa in fase acuta – sub-acuta

3. massaggi decontratturanti e trazioni lombari dolci

4. esercizi posturali antalgici

5. terapie fisiche antalgiche e decontratturanti- laserterapia- ultrasuoni- diatermia a bassa temperatura- elettroterapie- TMT Therapy

Terapia conservativa in fase di stato

- ev. riprogrammazione posturale

- fisiochinesiterapia- ginnastica riabilitativa- riabilitazione in acqua

- esercizio fisico

- ev. terapie fisiche- trazioni- ultrasuoni- laserterapia- diatermia- elettroterapia

Riprogrammazione PosturaleL’obiettivo è quello di riprogrammare lestrategie motorie e di aumentare laconsapevolezza ed il dominio delleposture e dei movimenti del corpo.

Lombalgia ed allenamento in palestra

CORRETTO RAPORTO

ISTRUTTORE / ATLETA

RAPPORTO ISTRUTTORE / ATLETA

Per gli operatori del "fitness", diventa fondamentaleavere un corretto approccio nei confronti delle personeaffette da patologie della colonna vertebrale

Requisiti :- preparazione adeguata

- fare effettuare il giusto riscaldamento- verificare progressivamente che la scheda degli

esercizi sia adeguata al livello di preparazione di chisi sta allenando

- costante controllo della postura e della respirazionedurante l’esercizio

- consapevolezza dei propri limiti- confronto costante con specialisti

RAPPORTO ISTRUTTORE / ATLETA

• Evitare palestre affollate con pochi istruttori • Dedicare il giusto tempo all’attività fisica

• continuità• corretto riscaldamento

• Non considerare alcuni esercizi noiosi preferendone altri dagli effetti più evidenti

• Non sottoporsi a carichi eccessivi• Attenzione quando si prendono e posano i pesi

Il riscaldamento e il potenziamento dei muscolilombari, ad esempio, è fondamentale per preservare lafunzionalità delle fasce muscolari e la colonna vertebrale da uncarico eccessivo. Trascurare il gruppo muscolare della zonalombare espone al rischio di strappi, stiramenti o, in casinon rari, all’ernia.

Le patologie degenerative della colonna vertebrale

hanno, se affrontate in maniera giusta e nei tempi

appropriati, una altissima percentuale di risoluzione

spontanea.

Baldwin NG.. Neurosurg Focus 2002; 13: 1-4.

CONCLUSIONI

Quando

Perchè

Come

Intervento chirurgico

Quando

Intervento chirurgico

Quando operare?_1

1.Congruità tra:

• sintomi lamentati dal paziente

• esame obiettivo neurologico

• neuroimaging (Rm)

Trattamento Chirurgico

Quando operare?_2

Ernia discale L5-S1

Quando operare?_3

dx

Ernia discale L5-S1 dx

Quando operare?_4

Quando operare?_5

2. Durata dei sintomi superiore a sei settimane.

3. Dolore persistente non rispondente altrattamento farmacologico.

4. Fallimento dei trattamenti conservativiefficaci adeguatamente condotti.

Trattamento Chirurgico

Quando operare?_5

Intervento in elezione

Quando operare?_6

Intervento in urgenza (< 5% dei casi)

Sindrome della cauda equina

indicazione assoluta all’intervento, da effettuareentro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia.

Deficit motorio ingravescente

l’intervento chirurgico, non è un’indicazioneassoluta.

LA CAUDA EQUINA

Sindrome della cauda equinaQuando operare?_7

Sindrome della cauda equinaQuando operare?_8

In pratica

Congruità clinico/radiologica

Presenza di deficit neurologici (soprattuttose di recente insorgenza)

Dolore resistente alla terapia medica, diragionevole durata, che altera in manierasignificativa la qualità di vita del paziente

Quando operare?_9

Perché ?

Intervento chirurgico

?

Perché operare?_1

Intervento chirurgico:perché?

Per guarire

Per migliorare la qualità di vita

Perché operare?_2

Percentuale chirurgica di successo : 95-98%

Riduzione del dolore di almeno il 75% a breve termine

Basso peso biologico

I step del trattamento

Benessere a breve/medio termine

Perché operare?_3

Ridurre i carichi e le posture obbligate prolungate

Migliorare la qualità dei movimenti

Tonificare/allungare la muscolatura paravertebrale

II step del trattamento

Benessere a lungo termine

Come?

Intervento chirurgico

Per Ernia del Disco s’intende la migrazione del nucleopolposo attraverso le fibre dell’anulus e la sua eventualemigrazione al di fuori di esse.

L’ Ernia del Disco è spessissimo la conseguenza diun’usura progressiva del disco intervertebrale nota comeDiscopatia Degenerativa.

Ernia Discale

Ernia Espulsa

Sequestro

Interventi chirurgici per EDL

PNLG . Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’erniadel disco lombare sintomatica. Ottobre 2005, aggiornam. ottobre 2008

50.9 int. x 100.000 abitanti.

(I.C. 95% 50.5 – 51.2)

Maschi 61 %

> 30.000 interventi/anno

Tassi di intervento chirurgico per ernia del disco lombare

Gli esiti del trattamento nei pazienti operati nelle areecaratterizzate da tassi di intervento più bassi sono risultatisignificativamente migliori che nei pazienti delle aree contassi elevati.

Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, Ed. The adult spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 93-141

Gran Bretagna 10 per 100.000

USA 100 per 100.000

Italia 50,9 per 100.000

67,7 – 69,6

23,9 -26,5

INTERVENTI

Micro/discectomia 88%

Discect. percutanea 7%

Decompressione 2%

Altri 3%

Tassi regionali standardizzati

Trattamento chirurgico dell’ernia discale lombare

Discectomia standard

Microdiscectomia

Metodiche percutanee Discectomia endoscopica

Nucleoaspirazione (Onik)

Ozonoterapia

Chemionucleolisi

Anuloplasticao Discectomia con laser

o Nucleoablazione mediante coblazione

o Anuloplastica intradiscale elettrotermica (IDET)

Come operare?_1

Discectomia Microdiscectomia

Come operare?_2

. una visione ingrandita del campo chirurgico

. una migliore luce a livello del campo chirurgico

. ridotti tempi chirurgici

. ridotta l’estensione dell’approccio

. ridotta estensione della cicatrice chirurgica

. più precoce dimissione del paziente

L’utilizzo del microscopio consente:

Come operare?_3

INTERSOMATIC CAGES

A, BAK cage (Zimmer Spine). B, Ray Threaded Fusion Cage (Stryker

Spine). C, LT-CAGE. D, INTER FIX device (panels C and D; Medtronic

Sofamor Danek). E, Harms cage (DePuy Spine). F, PEEK cage

(Medtronic Sofamor Danek). G, JAGUAR I/F CAGE (Brantigan Device;

DePuy Spine). H, BOOMERANG. I, Bone Dowel. J, Femoral Ring

(panels H–J courtesy of Medtronic Sofamor Danek).

L5

S1

L5

S1

L5

S1

L4

L5

S1

L4

Degenerative Spondylolisthesis L4-L5

Le complicanze possono essere considerate

. acute discitedeficit neurologici aggiuntivi (1%)

. lesioni iatrogene

. ematoma post-chirurgico

. croniche failed back surgery sindromedolore residuoreazioni cicatriziali perinervose

Come operare?_4

La chirurgia in mani esperte ha il 4-5% di incidenza di complicazioni intra- epost-operatorie.

Davis RA. J Neurosurg 1994; 80: 415-21. Stambough JL. J Spinal Disord 1997; 10: 488-92.

Le patologie degenerative della colonna vertebralehanno, se affrontate in maniera giusta e nei tempiappropriati, una altissima percentuale di risoluzionespontanea. Baldwin NG.. Neurosurg Focus 2002; 13: 1-4.

Il trattamento chirurgico, se eseguito da maniesperte, poste le giuste indicazioni, ha:

. altissima % successo

. basso peso biologico

. minime complicanze

CONCLUSIONI