La COLONNA VERTEBRALE è una struttura meravigliosa ecomplicata.
Può presentare numerosi «disagi» o vere e propriemalattie, indagabili e curabili da vari punti di vista.
La COLONNA VERTEBRALE è …
Pilastro centrale del nostro tronco(funzione di sostegno): sorregge il capoed è in grado di sostenere il cingoloscapolare e gli arti.
Protegge il midollo spinale garantendol'uscita dei nervi spinali.
Concilia due parametri meccanici in nettacontrapposizione tra loro:
- la rigidità strutturale- l'elasticità o plasticità articolare
Sul piano frontale: rettilinea
Sul piano sagittale: - Lordosi cervicale e lombare curve secondarie (compaiono dopo la nascita nel giro di qualche anno)curve di compensazione perché sostengono il peso del corpo sulle gambeequilibrate dalla muscolatura statica, sono i segmenti più mobili del rachide
- Cifosi dorsale e sacralecurve primarie (appaiono durante lo sviluppo fetale)caratterizzate da rigidità e da stabilità
Il valore fisiologico delle curve del rachide è:
•di circa 36° per la lordosi cervicale
•di circa 35° per la cifosi dorsale
•di circa 50° per la lordosi lombare
Queste curve possono però essere più o
meno accentuate. Quando il loro valore
rimane fisiologico, osservando il soggetto in
piedi, in equilibrio, la parte posteriore del
cranio, il dorso e le natiche appaiono
tangenti ad un piano verticale.
[da Kapandji, Fisiologia articolare. Tronco e rachide, Maloine, 2002]
ALCUNI CONCETTI FONDAMENTALI
Il controllo dell’ortostasi è mediato dal Sistema Posturale attraversouna serie d’adattamenti e di servocontrolli tesi a far sì che laproiezione al suolo del baricentro corporeo, situato all’altezza dallaterza vertebra lombare, vada a cadere nel poligono d’appoggio.
L’ortostasi è il mantenimento della corretta postura non solodurante la posizione eretta, caratteristica precipua dell’essereumano, ma anche nelle svariate condizioni ambientali.
La postura è la posizione che ogni parte del nostro corpoassume nello spazio in ogni momento della nostra vita.La postura è quindi il modo di relazionarsi dell’uomo con ciòche lo circonda, non solo fisicamente ma anchepsichicamente.
Il movimento è una sequenza di posture.
ESTEROCEZIONE
PROPRIOCEZIONE
Sistema Posturale
ORIENTAMENTO
EQUILIBRIO
CAPACITA’ DI REAZIONE
PATTERN MOTORIO
Il corpo è un'unità funzionale, cheobbedisce ad una regolafondamentale che è quella delmassimo comfort con il minimodispendio energetico, in cui èprioritaria l’assenza di dolore.
ALTERAZIONE
USURA
schema corporeo modificato quadri adattativi
• meno confortevoli• più dispendiosi
REAZIONE
ADATTAMENTO COMPENSO
LESIONE
In risposta ad una turbativa dell’omeostasi funzionale il corpo crea una serie dicompensi, che pur consentendo un mantenimento della funzione costringonoalcuni tessuti, organi, muscoli a modificare l'architettura strutturale ossea, nonchèle proprietà meccaniche osteoarticolari.
Kotwicki T e al., Scoliosis 2008, 3:1
Il soggetto con dei disturbi posturali assumerà unaserie di compensi che renderanno possibilel’omeostasi, ma :
› con una riduzione delle performance
› con una aumentata possibilità di danni sul sistemaartro-mio-legamentoso.
I dolori alla colonna vertebrale sono un disturboabbastanza frequente perché la colonna vertebrale,lavora continuamente durante tutto il corso dellanostra vita.
L’80% delle persone almeno una volta nella vita hamale alla colonna vertebrale
Il mal di schiena rappresenta la prima causa diassenza dal lavoro, di valutazione da parte del medicodi base e costituisce una grossa fetta della spesasanitaria.
Il dolore alla colonna vertebrale
Patologie «funzionali»- muscolari- osteo-articolari- componente psico-sociale- …
Patologie «specifiche»- degenerative- infettive- oncologiche- …
Le patologie che riguardano con maggior frequenza la colonnavertebrale sono le forme degenerative, cioè quelle legate all’«usura quotidiana».
CAUSE
Fattori di Rischio .1
Costituzionali:
• Patrimonio genetico (Nachemson, 1996)• Età: > rischio tra i 25 e i 55 anni (media 42)• Sesso: > rischio nel sesso maschile• Statura: > rischio nelle persone alte• Dimensione del canale spinale: > rischio se è stretto
Posturali
• Alterazione della fisiologica morfologia del rachide (scoliosi,iperlordosi, rettilineizzazione ecc.)
• Eterometrie degli arti
Fattori di Rischio .2
Stile di vita:
• Fumo (Deyo,1989; Troussier, 1994)• Sedentarietà e sovrappeso (Battiè, 1989; Troussier, 1994)• Scarsa o insufficiente condizione fisica a sostenere sforzi
pesanti o lunghi periodi in posizioni statiche del rachide• Alcune attività ricreative (giardinaggio, bricolage, ecc.)• Alcune attività sportive che possono causare
microtraumatismi ripetuti come contraccolpi (equitazione,motocross),rotazioni forzate (golf, tennis), flessioni edestensioni ripetute (ginnastica artistica)
• Alcuni fattori psicologici, connessi al disagio personale oprofessionale. (Nachemson, 1996)
Fattori di Rischio .3
Occupazionali:
• Postura seduta protratta, particolarmente la guida diautomezzi (Wilder,1988; Heliovaara, 1991)
• Postura eretta protratta, soprattutto se associata a flessionedel tronco (Konno, 1994)
• La movimentazione dei carichi e frequenti sollevamenti(Heliovaara, 1991;Moore 1996), particolarmente se inflessione e rotazione contemporanee (Nachemson, 1996)
• Le vibrazioni• Particolari condizioni della vita: durante la gravidanza, per
esempio, manifesta il dolore alla schiena il 24% delledonne che hanno avuto almeno un episodio di lombalgiaprecedente
FISIOPATOLOGIA
DEGENERAZIONE
DISCALE
(DISCOPATIA)
ERNIA DISCALE
ARTROPATIA
DEGENERATIVA
INSTABILITA’
Cause della sintomatologia dolorosa nella discopatia lombare
Stenosi del forame di coniugazione
Lussazione verticale delle faccette articolari
Riduzione dello spazio discale
INSTABILITÀ VERTICALE
SINTOMATOLOGIA
Genesi disco-articolare radicolare
Collo: Cervicalgia Cervicobrachialgia
Schiena: Lombalgia LombosciatalgiaLombocruralgia
• Disco 40%– Schwarter, A. Spine 1995: 20(17); 1878-1883
• Faccette 15-30%– Schwarter, A. Ann Rheum Dis. 1995: 54; 100-6
• Articolazione sacro-iliaca 15%– Maigne, J. Spine 1996: 21; 1889-92
• Altre 15%
Prevalenza delle cause di mal di schienain assenza di dolore radicolare
Il 95% dei pazienti con dolore al collo e mal di
schiena anche all’esordio invalidanti è in grado di
ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza della
sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.
Rx convenzionale
INDICAZIONI
ALLINEAMENTO
METAMERICO
CROLLI VERTEBRALI
SPONDILOSI
DISCOPATIE
LIMITI
• RISOLUZIONE
• RADIAZIONI
IONIZZANTI
L’itinerario diagnostico e terapeutico è estremamentevariegato, in una sorta di "ping-pong" specialistico che vadall'ortopedico al fisiatra, al neurologo, al posturologo alneurochirurgo, al terapista del dolore.
Terapia conservativa in fase acuta – sub-acuta
1. riposo (a letto è sconsigliato)
2. antiinfiammatori e miorilassanti con gastroprotezione
Antiinfiammatori?
Anche, ma non troppi!
Terapia conservativa in fase acuta – sub-acuta
3. massaggi decontratturanti e trazioni lombari dolci
4. esercizi posturali antalgici
5. terapie fisiche antalgiche e decontratturanti- laserterapia- ultrasuoni- diatermia a bassa temperatura- elettroterapie- TMT Therapy
Terapia conservativa in fase di stato
- ev. riprogrammazione posturale
- fisiochinesiterapia- ginnastica riabilitativa- riabilitazione in acqua
- esercizio fisico
- ev. terapie fisiche- trazioni- ultrasuoni- laserterapia- diatermia- elettroterapia
Riprogrammazione PosturaleL’obiettivo è quello di riprogrammare lestrategie motorie e di aumentare laconsapevolezza ed il dominio delleposture e dei movimenti del corpo.
RAPPORTO ISTRUTTORE / ATLETA
Per gli operatori del "fitness", diventa fondamentaleavere un corretto approccio nei confronti delle personeaffette da patologie della colonna vertebrale
Requisiti :- preparazione adeguata
- fare effettuare il giusto riscaldamento- verificare progressivamente che la scheda degli
esercizi sia adeguata al livello di preparazione di chisi sta allenando
- costante controllo della postura e della respirazionedurante l’esercizio
- consapevolezza dei propri limiti- confronto costante con specialisti
RAPPORTO ISTRUTTORE / ATLETA
• Evitare palestre affollate con pochi istruttori • Dedicare il giusto tempo all’attività fisica
• continuità• corretto riscaldamento
• Non considerare alcuni esercizi noiosi preferendone altri dagli effetti più evidenti
• Non sottoporsi a carichi eccessivi• Attenzione quando si prendono e posano i pesi
Il riscaldamento e il potenziamento dei muscolilombari, ad esempio, è fondamentale per preservare lafunzionalità delle fasce muscolari e la colonna vertebrale da uncarico eccessivo. Trascurare il gruppo muscolare della zonalombare espone al rischio di strappi, stiramenti o, in casinon rari, all’ernia.
Le patologie degenerative della colonna vertebrale
hanno, se affrontate in maniera giusta e nei tempi
appropriati, una altissima percentuale di risoluzione
spontanea.
Baldwin NG.. Neurosurg Focus 2002; 13: 1-4.
CONCLUSIONI
Quando operare?_1
1.Congruità tra:
• sintomi lamentati dal paziente
• esame obiettivo neurologico
• neuroimaging (Rm)
Trattamento Chirurgico
Quando operare?_5
2. Durata dei sintomi superiore a sei settimane.
3. Dolore persistente non rispondente altrattamento farmacologico.
4. Fallimento dei trattamenti conservativiefficaci adeguatamente condotti.
Trattamento Chirurgico
Quando operare?_6
Intervento in urgenza (< 5% dei casi)
Sindrome della cauda equina
indicazione assoluta all’intervento, da effettuareentro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia.
Deficit motorio ingravescente
l’intervento chirurgico, non è un’indicazioneassoluta.
In pratica
Congruità clinico/radiologica
Presenza di deficit neurologici (soprattuttose di recente insorgenza)
Dolore resistente alla terapia medica, diragionevole durata, che altera in manierasignificativa la qualità di vita del paziente
Quando operare?_9
Perché operare?_2
Percentuale chirurgica di successo : 95-98%
Riduzione del dolore di almeno il 75% a breve termine
Basso peso biologico
I step del trattamento
Benessere a breve/medio termine
Perché operare?_3
Ridurre i carichi e le posture obbligate prolungate
Migliorare la qualità dei movimenti
Tonificare/allungare la muscolatura paravertebrale
II step del trattamento
Benessere a lungo termine
Per Ernia del Disco s’intende la migrazione del nucleopolposo attraverso le fibre dell’anulus e la sua eventualemigrazione al di fuori di esse.
L’ Ernia del Disco è spessissimo la conseguenza diun’usura progressiva del disco intervertebrale nota comeDiscopatia Degenerativa.
Ernia Discale
Ernia Espulsa
Sequestro
Interventi chirurgici per EDL
PNLG . Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’erniadel disco lombare sintomatica. Ottobre 2005, aggiornam. ottobre 2008
50.9 int. x 100.000 abitanti.
(I.C. 95% 50.5 – 51.2)
Maschi 61 %
> 30.000 interventi/anno
Tassi di intervento chirurgico per ernia del disco lombare
Gli esiti del trattamento nei pazienti operati nelle areecaratterizzate da tassi di intervento più bassi sono risultatisignificativamente migliori che nei pazienti delle aree contassi elevati.
Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, Ed. The adult spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 93-141
Gran Bretagna 10 per 100.000
USA 100 per 100.000
Italia 50,9 per 100.000
67,7 – 69,6
23,9 -26,5
INTERVENTI
Micro/discectomia 88%
Discect. percutanea 7%
Decompressione 2%
Altri 3%
Tassi regionali standardizzati
Trattamento chirurgico dell’ernia discale lombare
Discectomia standard
Microdiscectomia
Metodiche percutanee Discectomia endoscopica
Nucleoaspirazione (Onik)
Ozonoterapia
Chemionucleolisi
Anuloplasticao Discectomia con laser
o Nucleoablazione mediante coblazione
o Anuloplastica intradiscale elettrotermica (IDET)
Come operare?_1
. una visione ingrandita del campo chirurgico
. una migliore luce a livello del campo chirurgico
. ridotti tempi chirurgici
. ridotta l’estensione dell’approccio
. ridotta estensione della cicatrice chirurgica
. più precoce dimissione del paziente
L’utilizzo del microscopio consente:
Come operare?_3
INTERSOMATIC CAGES
A, BAK cage (Zimmer Spine). B, Ray Threaded Fusion Cage (Stryker
Spine). C, LT-CAGE. D, INTER FIX device (panels C and D; Medtronic
Sofamor Danek). E, Harms cage (DePuy Spine). F, PEEK cage
(Medtronic Sofamor Danek). G, JAGUAR I/F CAGE (Brantigan Device;
DePuy Spine). H, BOOMERANG. I, Bone Dowel. J, Femoral Ring
(panels H–J courtesy of Medtronic Sofamor Danek).
Le complicanze possono essere considerate
. acute discitedeficit neurologici aggiuntivi (1%)
. lesioni iatrogene
. ematoma post-chirurgico
. croniche failed back surgery sindromedolore residuoreazioni cicatriziali perinervose
Come operare?_4
La chirurgia in mani esperte ha il 4-5% di incidenza di complicazioni intra- epost-operatorie.
Davis RA. J Neurosurg 1994; 80: 415-21. Stambough JL. J Spinal Disord 1997; 10: 488-92.
Le patologie degenerative della colonna vertebralehanno, se affrontate in maniera giusta e nei tempiappropriati, una altissima percentuale di risoluzionespontanea. Baldwin NG.. Neurosurg Focus 2002; 13: 1-4.
Il trattamento chirurgico, se eseguito da maniesperte, poste le giuste indicazioni, ha:
. altissima % successo
. basso peso biologico
. minime complicanze
CONCLUSIONI
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