Dott. ssa Ivana Bravatà UOC Gastroenterologia ed Epatologia Policlinico Universitario di Palermo.

Dott. ssa Ivana Bravatà

UOC Gastroenterologia ed

Epatologia

Policlinico Universitario di

Palermo

Elisabetta P. 13 anni

Presentazione clinica:

• Diarrea con sangue (fino a 6 evacuaioni/die)

• Dolore addominale ricorrente, a carattere crampiforme, anche

notturno

• Calo ponderale (7 Kg negli ultimi 2 mesi)

• Ritardo puberale (menarca assente)

• Non familiarità per IBD, non fumatrice

Aprile 2011 ricovero in DH c/o Policlinico di Palermo


In anamnesi:

Gli episodi di diarrea e dolore sono presenti dal 2008

A giugno 2011 saggiava budesonide (9 mg) con iniziale

miglioramento clinico, ma con perdita della risposta alla

riduzione (6 mg)


All’ingresso: peso 44 Kg, h 1,55 mt; BMI 19

Esame obiettivo:

Addome trattabile, diffusamente dolente alla palpazione superficiale

e profonda. Non senso di pastosità e/o massa. Peristalsi vivace.

Lesioni cutanee nodulari dolenti ed eritematose localizzate sulla

superficie estensoria degli arti inferiori compatibili con eritema

nodoso


Esami bioumorali:

• Hb 10 g/dl

• Ferritina 6 ng/dl

• VES 40 mm/h

• PCR 5 mg/dl

• albumina 2,7 g/dl

• Calprotectina fecale > 250

Screening sierologico per celiachia ed EGDS negativi

Ecografia anse intestinali:In fossa iliaca destra si evidenzia tratto di ansa di pertinenza ileale a pareti ispessite (mm 4) che si estende in regione ipogastrica e fossa iliaca sinistra con risparmio della valvola ileo-ciecale; minimo versamento tra le anse


Colonscopia condotta fino all’ileo distale:…”la mucosa ileale appare iperemica, edematosa e granuleggiante con numerose lesioni ulcerative, valvola ileo-ciecale iperemica ed ulcerata; l’intero colon mostra pareti irrigidite e tubulizzate con mucosa edematosa, facilmente sanguinante al contatto con lo strumento e si apprezzano numerose lesioni aftoidi interposte a più vaste lesioni ulcerative serpiginose”


Istologia ileo + colon:Frammenti di mucosa e sottomucosa caratterizzati da intenso infiltrato linfogranulocitario, con discreto numero di granulociti eosinofili, distorsione ghiandolare, fenomeni di criptite ed ascessi criptici

Malattia di Crohn ileo-colica in fase attiva

Entero-RMN:

L’ileo terminale mostra, per una estensione di 25-30 cm circa e comprendente l’ultima ansa ileale, marcato ispessimento parietale (spessore max 6 mm circa), pluristratificato e con aspetto rigido. Al terzo medio formazioni pseudopolipoidi e ulcerazioni di mucosa come da acciottolato… il sigma mostra calibro filiforme e margini parietali mal definiti….


IBD in età pediatrica: epidemiologia

• Aumento incidenza IBD in età pediatrica (< 17 aa) nell’ultimo decennio: 20-25% di tutti i casi di IBD diagnosticate

• Prevalenza nel sesso maschile (contrariamente agli adulti)• MC più frequente rispetto ad RCU: 60% vs 28% in casistiche

Nord Europee • Distribuzione diversa in base ad età:

Castro et al Inflamm Bowel Dis . Number 9, September 2008 .1250Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al J Pediatr 2003Volum; 143:525

- 0-5 anni: Colite Indeterminata- 6-12 anni: Rettocolite ulcerosa- 7-12 anni: Malattia di Crohn

Decorso + severo rispetto ad adulti

Ritardo diagnostico 6 mesi circa (> in

M.C.)

Follow up

Crescita: assunzione giornaliera di steroidi riduce velocità di

crescita

Sviluppo scheletrico/sessuale: Monitoraggio stato

nutrizionale e densità minerale ossea

Fattori emozionali: 25-30% sintomi di depressione/ansia

Aderenza alla terapia

Mackner L, Crandall W, Szigethy E. Inflamm Bowel Dis. 2006 Mar;12(3):239-244Hyams JS et al. J Pediatr. 1988;112:893

Van der Zaag-Loonen HJ, Grootenhuis MA, Last BF, Derkx HH.Qual Life Res 2004;13:1011–9.

Velo

cità

di C

resc

ita (

cm/m

o)

Malattia di Crohn: pz pediatrici

10-40% problemi di crescita Importanza della EEN (Exclusive Enteral Nutrition):

- Induce la remissione (sola o con steroide) - Aumenta velocità di crescita - Riduce infiammazione mucosale

Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, et al. Gastroenterology 2008; 135:1106–1113Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith.Gastroenterology 1993;105:681–91Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan;24(1)

• 11-17% steroido-dipendenza alla diagnosi

• 30% steroido-dipendenza entro 1 anno dalla diagnosi

Chirurgia: valutare per pz con malattia localizzata e deficit di crescita

Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101

Terapia:

- Steroide ad alto dosaggio (1 mg/Kg/die) a scalare- Azatioprina (2 mg/Kg/die)- Nutrizione enterale- Terapia marziale per os


Cosa fare?


Follow up a 15 gg e ad 1 mese remissione clinica

MA…

Ricaduta alla riduzione del dosaggio dello

steroide:

• diarrea con sangue

• dolore addominale

• eritema nodoso

• VES e PCR


Riaumenta il dosaggio dello steroide

Continua Azatioprina

Continua il supporto enterale


Agosto 2011 Nuova ricaduta di malattia al dosaggio di 5 mg/die di deltacortene

Screening previo inizio terapia biologica:

• Rx torace• Markers virali• Quantiferon TB

Inizia Adalimumab (160/80 mg s.c.)

Terapie immunomodulatrici e biologici in età pediatrica

AZA e 6MP efficaci e da introdurre precocemente nei casi di malattia severa (agenti risparmiatori di steroidi) Efficacia di IFX e ADA nell’indurre e mantenere remissione nei pz con malattia severa non responsiva a terapia convenzionale:

Gert Van Assche et al.; Journal of Chron’s and colitis (2010) 4, 63-101. ECCO Consensus on CD: Special situationsU. Mahadevan, S: Cucchiara et al. Am J Gastroenterol 2011; 106:214-233

- Promuovono la crescita prepuberale- Efficaci nelle manifestazioni extraintestinali

Rischi terapia immunosoppr

essiva

• Aumento infezioni• Reazioni infusionali• Linfoma epatosplenico

T-cell (pz in terapia biologica e AZA-MP)


Ottobre 2011 Sta bene:

2 evacuazioni/die di feci semiformate senza muco né sangue

non dolore addominale

regressione delle lesioni cutanee

ha sospeso lo steroide

aumento ponderale

dopo qualche settimana comparsa del menarca

Oggi continua terapia di mantenimento con Ada 40 mg/ 2 settimane

Fattori prognostici sfavorevoli

Giovane età alla diagnosi Precoce fabbisogno di steroidi Estensione di malattia Retto coinvolto


Mario P. giovane uomo di 21 anni

Marzo 2012 colonscopia a 6 mesi dall’intervento


Da Maggio 2010

Dolore addominale diffuso, crampiforme, anche

notturno

Distensione addominale

Occasionale diarrea (max 2-3 evacuazioni/die)

senza muco né sangue

Episodi di febbre (fino a 38,5°C)


Ottobre 2010 Ricovero c/o la nostra UOC in regime di DH

Esame obiettivo

Buone condizioni generali, BMI 22.

Non fumatore, non familiarità per IBD

Addome trattabile, non dolente alla palpazione.

Peristalsi presente.


Ecografia anse intestinali: In fossa iliaca destra presenza di ansa di verosimile pertinenza ileale con pareti ispessite (12 mm), tale tratto sembra presentare aspetto stenotico; immagine ipoecogena di 1 cm x 1,5 cm da riferire a raccolta flogistica, minimo versamento perianse.

Agli esami:

WBC 11.000/mmc

PCR 11,5 mg/dl

VES nella norma

Non segni di

anemia


Colonscopia condotta fino al cieco: valvola ileo-ciecale rivestita da mucosa congesta e nodulare con minute ulcerazioni confluenti, non valicabile dallo strumento; mucosa del cieco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto normale con con pattern vascolare normale

Istologia valvola ileo-ciecale: flogosi cronica attiva di grado lieve a discreta componente eosinofila, associata a lieve iperplasia follicolare reattiva della lamina propria


Entero-RMN

Marcato ispessimento parietale della valvola ileo-ciecale

e dell’ultima ansa ileale, per un tratto di circa 11 cm

circa, che sembra presentare aspetto stenotico; in sede

periviscerale si apprezza area di tessuto neoformato (DT

max 10 mm circa) con aspetto disomogeneo come da

verosimile evento flogistico periviscerale in quadro di

IBD in fase attiva (verosimile ascesso)

Malattia di Crohn ileale e della valvola


Terapia:

• Ciprofloxacina e metronidazolo

• Budesonide (9 mg/die)

Gennaio 2011 ecografia addominale:

Non più evidenza di raccolta addominale

Stop antibiotici …


Febbraio 2011 Sospendeva budesonide

Ripresa di malattia

• Ciclo di steroide sistemico

• Saggia Azatioprina (2

mg/Kg)


Aprile 2011 Parziale beneficio clinico ma alla riduzione dello steroide (10 mg) peggioramento clinico

• Dolore addominale

• Alvo aperto alle feci ma chiuso ai gas

• Non febbre

Obiettività:

Addome dolente in FI dx ed in ipogastrio con Rebound, meteorico.

Peristalsi torpida.


Ricovero c/o la nostra UOC

RX addome: alcuni livelli idroaerei in sede centro-addominale

Ecografia addominale: anse di pertinenza ileale affastellate con raccolta flogistica addominale (3,5 cm) con tramite fistoloso; minimo versamento perianse, valvola ileo-ciecale ispessita

Esami bioumorali: WBC 12000/mmc, non incremento degli indici di flogosi


Trattamento

TPN

Steroidi ev (1 mg/Kg)

Ciprofloxacina e metronidazolo

ev

Ecografia addominale di controllo riduzione della raccolta (2,5 cm)Rx addome di controllo: persistenza dei livelli idroaerei, non aria libera

Consulenza chirurgica

Severely active localised ileocaecal Crohn's disease

Dignass et al., JCC(2010) 4, 28–62


Si programma intervento chirurgico in

elezione

Settembre 2011: Resezione ileale di circa 20 cm con confezionamento di anastomosi ileo-colica

Mesalazina (4,8

g/die)


Medical prophylaxis of post-operative recurrence


Marzo 2012 colonscopia a 6 mesi dall’interventoMarzo 2012 Colonscopia di controllo a 6 mesi dall’intervento

Esame condotto sino all’ileo neoterminale :

anastomosi ileo-colica L-L ampia , la mucosa si

presenta nodulare con vaste ulcere profonde ricoperte

da fibrina

RECIDIVA ANASTOMOTICA


Inizia Azatioprina (2 mg/Kg)

Marzo 2012 colonscopia a 6 mesi dall’intervento

Grazie per l’attenzione

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