Dott. Pietro RagniRisk Manager AUSL di Reggio Emilia

Da dicembre 2013 è in corso la prima epidemia documentata di malattia da virus Ebola (Evd) in Africa occidentale.

Si tratta della più grande epidemia di Ebola mai riscontrata, sia per il numero di focolai attivi di infezione che per il numero di casi e di decessi infezione che per il numero di casi e di decessi riportati.

È anche la prima volta che Evd si trasmette in aree urbane densamente popolate, tra cui città capitali come Freetown, Conakry e Monrovia.

Agente eziologico

Famiglia: Filoviridae (Filovirus):

Genere: Ebolavirus

1. Ebola virus (EBOV) , in precedenza definito Zaire ebolavirus), agente eziologico dell’attuale epidemia

2. Sudan ebolavirus (SEBOV)

3. Reston ebolavirus (REBOV)

4. Côte d'Ivoire ebolavirus (CIEBOV, o Tai ebola virus)

5. Bundibugyo ebola virus

Ebolavirus è un virus a RNA monofilamento, dotato di

envelope, cioè di involucro lipoproteico esterno.

La presenza di una membrana a doppio strato lipidico lo

rende particolarmente vulnerabile all’esposizione rende particolarmente vulnerabile all’esposizione

ambientale, alla temperatura, all’alcool, ai tensioattivi e ai

solventi lipidici, che ne scompaginano la struttura.

Senza l’envelope, il virus perde la sua infettività.

Resistenza ambientale del virus Ebola

La contaminazione ambientale sembra non essere un fattore

critico per la trasmissione del virus Ebola, che viene

inattivato facilmente da sapone, luce solare o asciugatura, inattivato facilmente da sapone, luce solare o asciugatura,

alcol, ipoclorito di sodio, così come su superfici secche o

esposte alla luce solare.

Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi

è sufficiente a distruggere il virus Ebola.

• Non vi è evidenza, ad oggi, che i Filovirus siano trasmessi da zanzare od altri artropodi che mordono

• I Filoviridae possono sopravvivere in materiale organico, liquido od asciutto, per alcuni giorniod asciutto, per alcuni giorni

• Sono inattivati da:– irradiazione gamma– calore a 60°per 1h– bollitura per 5 minuti– ipoclorito di sodio ed altri disinfettanti

La trasmissione nell’uomo origina da un contatto iniziale

con un serbatoio animale.

In Africa questo tipo di trasmissione avviene attraverso la

manipolazione di animali o di carne cruda di animali

selvatici (bush-meat): scimpanzé, gorilla, volpi volanti,

scimmie, antilopi di foresta, istrici infetti trovati malati o

morti o catturati nella foresta per uso alimentare

Pipistrelli della frutta in vendita su un banco del mercato, Brazzaville, Congo

L’attività umana sta spingendo i pipistrelli a trovare nuovi habitat tra la popolazione umana.E’ comune in Sierra Leone vedere i soffitti delle abitazioni popolati di pipistrelli

I principali fattori che contribuiscono a favorire la trasmissione dell’infezione:

1. Le credenze e pratiche tradizionali che contrastano con le azioni di prevenzione individuale e di sanità pubblica raccomandate. Questo contrasto genera un clima di sfiducia, apprensione e resistenza

2. La mobilità rilevante della popolazione, favorita dalla presenza di comunità omogenee insediate lungo i confini e dallo spostamento frequente dei minatori

3. La difficoltà di realizzare capillarmente misure di contenimento efficaci

Fonte: OMS, mod.

La maggior parte dei casi è costituita da persone che hanno partecipato a cerimonie funebri, entrando in contatto con pazienti deceduti e/o persone infette.

Per questo si ritiene che la trasmissione interumana diretta costituisca la principale via di interumana diretta costituisca la principale via di trasmissione.

CENNI CLINICI CENNI CLINICI

Periodo di incubazione

• Mediamente: una settimana (4 – 10 giorni)

• Minimo: 2 giorni• Minimo: 2 giorni

• Nel 90% dei casi: < 15 giorni

• Massimo: 21 giorni

Sintomatologia

Prima fase (5-7 giorni): (in grassetto i sintomi più

tipici)

• febbre > 38,6 ° C, ad esordio improvviso

Poi :

• vomito grave • dolore addominale • diarrea

esordio improvviso

• mal di testa intenso

• mialgie

• mal di gola

• astenia

• diarrea• faringite• congiuntivite • emorragie • iperpiressia grave • astenia profonda

Emorragie

Non sempre presenti, possono consistere in:• petecchie • sottocongiuntivali• epistassi• epistassi• tubo digerente: gengivorragie, ematemesi,

rettorragie• meno-metrorragie• emoftoe• ematuria

Decorso :

• Nel 50% dei casi si ha morte una settimana dopo la comparsa dei primi sintomi primi sintomi

• Nel restante 50% la guarigione si ha in circa 2 settimane

EV infetta molti tipi di cellule: monociti, macrofagi, c. dendritiche, endoteliali, surrenaliche, epiteliali, fibroblasti, epatociti

���� necrosi

Induce produzione di CK proinfiammatorie ���� SIRS���� SIRS

Alterazioni di: coagulazione, risposta immunitaria Ag- specifica, permeabilità capillare

���� MOF ����Shock

Heinz Feldmann, et al. Lancet. ;377(9768):849-862.

CONTAGIOSITA’

E

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Stima del tasso di riproduzione basale di alcune malattie infettive (Anderson RM, mod. e integrato)

Malattia infettiva Tasso di riproduzione (R0)

Morbillo 14-18Pertosse 14-17Varicella 10-11Varicella 10-11Influenza 7-8Rosolia 5-6Difterite 5-6Scarlattina 4-6SARS 2,2 – 3,6

Ebola 1,4 – 1,6

Esposizione Febbre, mialgie, sintomi gastrici, Decessocefalea, mal di gola intestinali, emorragie

Periodo di Prima fase Seconda fase, Post-mortemincubazione a volte emorragica

Periodo di contagiosità di Ebola

2-21 gg 5 - 6 gg 1- 4 gg

no bassa alta altissima

CONTAGIOSITÀ

Esposizione febbre, mialgie, sintomi gastrici Guarigione cefalea, mal di gola intestinali, emorragie

Periodo di Prima fase Seconda fase, latte, incubazione emorragica sperma

Periodo di contagiosità di Ebola

2-21 gg 5 - 6 gg 1 - 4 gg

no bassa alta presente

CONTAGIOSITÀ

La probabilità di trasmissione del virus cambia lungo il corso della malattia.

Infatti la viremia aumenta costantemente con il progredire della malattia.

La viremia è assente nel periodo di incubazione, compare nella fase sintomatica e aumenta molto dopo alcuni giorni, quando compaiono la compromissione del tubo digerente e le emorragie

All’inizio (quando è presente febbre, senza vomito, diarrea o emorragie): rischio di trasmissione verosimilmente presente, ma basso

Nelle fasi tardive (in presenza di manifestazioni Nelle fasi tardive (in presenza di manifestazioni emorragiche): rischio di trasmissione alto

Post-mortem: rischio di trasmissione altissimo (legato alle pratiche funerarie)

Dopo meno di 20 giorni dalla comparsa dei sintomi non è più rilevabile viremia.

L’eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la guarigione clinica.

La permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione, talora fino a 12 settimane.

Nella saliva il virus è presente in tutta la fase acuta mentre non è stato trovato nel sudore

Le persone malate sono contagiose fino a quando il sangue e le secrezioni contengono il virus.

Per questo motivo, per evitare di infettare chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati e sottoposti a test virologici, per garantire che il virus non sia più in circolo prima della dimissione.

Modalità di trasmissione

Il virus Ebola si trasmette attraverso:

• il contatto diretto (attraverso cute lesa o mucose) con sangue o altri liquidi biologici (urine, saliva, feci, vomito, sperma)feci, vomito, sperma)

• il contatto indiretto (attraverso cute lesa o mucose) con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi)

Liquidi biologici a rischio

• Soprattutto: sangue, feci, vomito

• Il virus è stato rilevato anche nel latte materno, • Il virus è stato rilevato anche nel latte materno, nelle urine e nello sperma.

• La saliva e le lacrime potrebbero comportare un rischio.

Gli studi su questi liquidi sono però limitati e inconcludenti.

Negli studi sulla saliva, il virus è stato trovato soprattutto negli stadi avanzati di malattia.negli stadi avanzati di malattia.

•Il virus non è mai stato isolato dal sudore.

Principali modalità di trasmissione di germi correlati all’assistenza (2)(adattato da Centers for Disease Control and Prevention)

Modalità di

trasmissione

Serbatoio/fon

te

Dinamica della Trasmissione Esempi di germi

Droplet Pazienti

operatori

sanitari

Trasmissione attraverso goccie di acqua

(droplets, > 5µm) che trasmettono i germi

nell’aria quando la fonte e il paziente sono

Virus Influenza,

Staphylococcus

aureus, Virus sanitari nell’aria quando la fonte e il paziente sono

vicini; es. Trasmissione starnutendo,

parlando, tossendo

aureus, Virus

Respiratorio

Sinciziale

Aerea Pazienti

operatori

sanitari,

acqua calda,

polvere

Diffusione di germi contenuti in nuclei (<

5µm) evaporati da droplets o in pulviscolo,

attraverso l’aria, nella stessa stanza o

anche a distanza; es respirazione

Mycobacterium

tuberculosis,

Legionella spp

Veicoli comuni Cibo, acqua,

medicazioni

Un veicolo inanimato contaminato

funziona da vettore di trasmissione del

germe verso più pazienti; es, bere acqua

contaminata, pratiche iniettive non sicure

Salmonella spp,

HIV, HBV, Bacilli

Gram negativi

MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEI MICRORGANISMI EMESSI CON LE SECREZIONI

RESPIRATORIE

FONTE 1 METRO TRASMISSIONE DA DROPLET TRASMISSIONE AEREA

Il virus Ebola

NON

si trasmette per si trasmette per

VIA AEREA

Per fermare questa epidemia, deve essere fatto di più per adottare, su più larga scala, le misure protettive e preventive già ben note.

Abbondanti prove ne hanno documentato l’efficacia

WHO

What we know about transmission of the Ebola virus among humans

Ebola situation assessment - 6 October 2014

TERAPIA E PROSPETTIVE FUTURE

Terapie attualmente approvate

per uso umano

Terapie in corso di sperimentazione

Vaccino

…solo terapia di supporto

Vaccino

Anticorpi monoclonali

(ZMapp)

Inibitori trascrizione

RNA

Un rilevante numero di contagi avviene nei luoghi di cura: ospedali e centri di assistenza.

Il contagio riguarda sia pazienti che operatori sanitari

Ospedale chiuso dopo la morte di un medico, Sierra Leone

Ingresso di un punto di cura OMS

L’abbigliamento protettivo viene indossato e rimosso sempre in presenza e con l’aiuto di almeno un altro operatore.Lavorare in condizioni estreme richiede questo

Operatori sanitari in un reparto di isolamento per pazienti sospetti per Ebola

Stanza a “pressione negativa“

Reparto di isolamento, “Terapia idratante”

Reparto di isolamento, “Alimentazione artificiale”

I pazienti con sospetta malattia di Ebola

vengono fatti attendere la visita TUTTI

INSIEME, nei cassonetti dei furgoni in

strada davanti agli ospedali.strada davanti agli ospedali.

Così chi non è ammalato, si ammalerà …

Persone sospettate di Ebola aspettano di essere visitate in ospedale, a Monrovia.

Daniel Berehulak for The New York Times

E i contatti, se possono, fuggono, o

nascondono di avere la febbre …

Operatori sanitari spingono un contatto fuggito dalla in quarantena dall’ospedale di Elwa, in Monrovia, dentro ad un’ambulanza nel centro di Paynesville, 1 settembre 2014

Casi di Ebola in Operatori sanitari

USA - Medical workers roll patient Nancy Writebol, stricken with Ebola in West

Africa, into Emory University Hospital in Atlanta Georgia, August 5, 2014.

1 Ottobre 2014, Dallas (Texas): primo caso di paziente con Ebola fuori dall’Africa

L’uomo era rientrato asintomatico dalla

Liberia 5 giorni prima.

Si era presentato in ospedale per febbre ed

era stato rimandato a casa con antibiotici.era stato rimandato a casa con antibiotici.

Dopo due giorni ha chiesto il ricovero per

aggravamento. Il trasporto è stato effettuato

in ambulanza senza precauzioni specifiche.

Questa è la prova sul campo che

non basta produrre solo procedure

e distribuire DPI

Occorre invece orientarsi verso

misure sistematiche e continuative di

sicurezza, applicabili anche al di fuori sicurezza, applicabili anche al di fuori

di grandi emergenze, con

addestramenti preventivi e periodici.

MALATTIA DA VIRUS EBOLA

MVE

CLINICAMalattia acuta, grave, caratterizzata da comparsa improvvisa di:•Febbre elevata•Astenia intensa•Dolori articolari e muscolari•Cefalea•faringodinia

•Vomito e diarrea•Tosse•Tosse•Eritema cutaneo diffuso•Iperemia congiuntivale•Dispnea, disfagia

Manifestazioni emorragiche sia cutanee che viscerali a carico di:•Apparato gastro-intestinale (ematemesi e melena)•Polmonare•Petecchie, epistassi, ematuria, emorragie subcongiuntivali e gengivali•Meno-metrorragie

Infezione da MVE confermata solo da test virologici specifici eseguibili presso laboratori individuati dalla regione, per la nostra area il lab

S.Orsola

PERIODO INCUBAZIONE mediamente 8-10gg (range 2-21 gg)

TRASMISSIONE INTER-UMANADurante il periodo di incubazione NON vi è rischio di contagioIl paz diventa contagioso quando comincia a manifestare i sintomiRimane contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue, anche dopo la Rimane contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue, anche dopo la guarigione clinica (talora fino a 7-12 settimane dopo la guarigione)

MODALITA’ DI TRASMISSIONE•Contatto diretto (cute e mucose) con sangue o altri liquidi/materiali biologici (saliva, vomito, sperma, secrezioni salivari, feci•Contatto indiretto (cute e mucose) con oggetti contaminati da sangue e altri liquidi biologici (aghi, indumenti).•NO LA VIA AEREA

PROBABILITA’ TRASMISSIONE•Bassa all’inizio (solo febbre)•Aumenta progressivamente con l’evolvere malattia

Africa Occidentale; Guinea (Conakry), Liberia, Sierra Leone.Senegal e Nigeria sono stati esclusi dalle aree affette.

CRITERI PER LA DEFINIZIONE DI CASOCriterio Clinico : febbre>38.6°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore

Ealmeno 1 dei seguenti sintomi:• Mal di testa intenso• Vomito, diarrea, dolore addominale• Manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili• Manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili• Insufficienza multiorganoOppure persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente

Criterio Epidemiologico : 1. Ha soggiornato in un’area affetta da MVE nei precedenti 21 gg

Oppure2. Ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei

precedenti 21 gg

STRATIFICAZIONE IN BASE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE

• Basso RischioContatto casuale con paz febbrile, autonomo, in grado di deambulare (es: condividere sala di attesa, o mezzo pubblico di trasporto, lavorare in una reception)

• Alto Rischio1. Contatto faccia-faccia (<1 m di distanza) senza DPI con caso probabile o confermato che abbia tosse, vomito, diarrea, emorragia. Contatto sessuale con persona precedentemente ammalata fino a 3 mesi dopo guarigione

2. Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato

CLASSIFICAZIONE DEI CASI

1. Paziente da Valutare (“CASO SOSPETTO”)Persona che presenti criterio clinico + criterio epidemiologico

OppureChe presenti almeno 1 dei sintomi fra quelli elencati (inclusa febbre di qsi grado) +elencati (inclusa febbre di qsi grado) +criterio epidemiologico Alto Rischio di esposizione

2. CASO PROBABILEPersona che presenti il criterio clinico + criterio epidemiol Alto Rischio di esposizione

3. CASO CONFERMATOUn caso confermato in laboratorio

Il personale sanitario, al primo contatto con un paz che presentaFEBBRE o storia di Febbre nelle ULTIME 24 ORE, deve attentamenteverificare in anamnesi l’eventuale soggiorno nelle aree affette da MVEnei 21 gg precedenti l’esordio della febbre o di altre condizioninei 21 gg precedenti l’esordio della febbre o di altre condizionipreviste nel criterio epidemiologico, in modo da individuaretempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimentodiagnostico inviandoli al reparto di Malattie infettive di riferimento

GESTIONE DEL “CASO SOSPETTO” IN PS

Ogni PS deve :

• identificare una camera/sala/locale di isolamento che deve:

-essere svuotato di qualsiasi presidio o attrezzatura non necessaria

-contenere: - 1 barella- 1 sfigmomanometro + 1 fonendoscopio + 1 termometro

(digitale o al gallio) tutti da utilizzare come monouso!(digitale o al gallio) tutti da utilizzare come monouso!- 1 contenitore per rifiuti speciali con doppio sacco giallo- 1 pappagallo + 1 padella monouso

• identificare una zona “FILTRO” nei pressi del locale di isolamento (es un locale vuota) in cui posizionare un secondo contenitore per rifiuti speciali con doppio sacco giallo in cui riporre i DPI utilizzati dopo la loro rimozione.

• essere dotato di 4 KIT di DPI posizionati in un luogo prestabilito

FASE DI TRIAGE

L’infermiere di Triage:

• Anamnesi mirata ad identificare il pz sospetto (ha febbre? Da quanto tempo? Ha soggiornato o proviene dai paesi a rischio?)

• in caso di pz sospetto gli attribuisce un GIALLO con specificato nelle note “rischio Ebola”nelle note “rischio Ebola”

• Posiziona una maschera chirurgica sul viso del pz• Si mette una maschera chirurgica con visiera e paraschizzi e 1 paio

di guanti• Durante il caricamento dei dati cerca di evitare contatti con i

documenti del pz cercando per quanto possibile di farli maneggiare dal pz stesso o in caso non sia possibile utilizzando un guanto

FASE DI TRIAGE• Se possibile si astiene da qualsiasi manovra assistenziale o

valutazione clinica e si mantiene ad una distanza dal pz > 1 m (non rileva parametri né somministra terapia)

• Allerta i colleghi perchè provvedano ad “attivare” la camera di isolamento e la zona filtro

• Accompagna il pz nella “camera di isolamento”• Accompagna il pz nella “camera di isolamento”• Avverte il medico di PS• In caso di contaminazione ambientale della sala di attesa con liquidi

biologici del pz (ad es. vomito) attiva l’OSS che indossato il DPI eseguirà la decontaminazione

• In quest’ultimo caso stila elenco di tutte le persone presenti (a qualsiasi titolo) all’interno della sala di attesa con anche un riferimento telefonico e provvede ad inoltrare tale elenco al Direttore di UO che lo farà pervenire al Dipartimento di Sanità Pubblica.

CAMERA DI ISOLAMENTO

• Chiunque entri deve indossare i DPI

• Entra per primo il medico che ha in gestione il paz

• Il pz sospetto va valutato, trattato, stabilizzato esclusivamente• Il pz sospetto va valutato, trattato, stabilizzato esclusivamenteall’interno della camera riducendo comunque al minimo i contatti e le manovre

• Altro personale entra nella camera solo se necessario

• Chiunque esca dalla camera deve rimuovere i DPI procedendo come da istruzioni e osservando le indicazioni per un corretto smaltimento dei materiali potenzialmente contaminati

MEDICO DI PS

Confermata l’ipotesi diagnostica, il medico che ha in gestione il paz:

• Contatta l’infettivologo di guardia Malattie Infettive S.Orsola (Tel0516363982 – 0516363983 – Portineria 0516363355) perconcordare i tempi di trasferimento del pz

• Notifica subito il caso sospetto al MdG Dip. Sanità Pubblicareperibile via cellulare e invia via fax il modulo di segnalazione

• Avverte immediatamente il Direttore di UO (o suo incaricato) che asua volta informa tempestivamente il Direttore Sanitario Aziendale ,il responsabile della Comunicazione aziendale e la DirezioneMedica di Stabilimento

TRASPORTO SECONDARIO

• Il trasferimento del “caso sospetto” va richiesto alla CO118EE

(tel 38118) specificando che si tratta di un sospetto EBOLA ed

effettuato come da indicazioni dell’apposita I.O. . effettuato come da indicazioni dell’apposita I.O. .

• La destinazione del paziente sospetto è il Reparto Malattie

Infettive Osp. S.Orsola Pad. 6 (ingresso da v.le Ercolani 4).

DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALEDPI

• Ogni singolo Kit contiene:• 1 Tuta tivek categoria 3, completa di calzari sovrascarpe• 2 Maschere FFP3 o FFP2• 1 Occhiale classe 3 • 1 Occhiale classe 3 • 24 paia di guanti in nitrile (8 per misura S-M-XL)• 1 rotolo di nastro adesivo per sigillatura polsi e caviglie• Vanno sempre indossati 2 paia di guanti sovrapposti

(interni ed esterni)

SVESTIZIONE/SMALTIMENTO DEI DPI

Al momento di lasciare la camera di isolamento, il personale:1. Nella camera di isolamento: rimuove il primo paio di guanti (esterni)

eliminandoli nell’apposito contenitore per rifiuti speciali2. Nella zona esterna (locale adiacente tipo “vuota” o anche corridoio

opportunamente isolato) provvede a svestire con accortezza i DPIattenendosi alle istruzioni:attenendosi alle istruzioni:

• Indossa un nuovo paio di guanti esterni• Sveste il DPI nell’ordine: prima soprascarpe, poi tuta insieme ai guanti

esterni e avvolgendola dall’interno all’esterno, infine maschera e occhiali,mantenendo i guanti interni e facendo attenzione a non toccare le partiinterne

• Smaltisce il materiale inserendolo in un contenitore per rifiuti specialiappositamente posizionato all’esterno della camera in un luogo pre-stabilito

• Rimuove e smaltisce i guanti interni monouso• Si lava le mani

DECONTAMINAZIONE CAMERA DI ISOLAMENTO E ALTRI LUOGHI CONTAMINATI DA LIQUIDI/MATERIALI

BIOLOGICI

• Consiste in:

• Smaltimento di tutto il materiale monouso presente nell’apposito

contenitore per rifiuti speciali (comprese le lenzuola della barella)

• Disinfezione di tutte le superfici con IPOCLORITO di Sodio al 5%,• Disinfezione di tutte le superfici con IPOCLORITO di Sodio al 5%,

assicurando un contatto per almeno 15 min

• Utilizzo di BIONIL GRANULI ( Sodio Dicloroisocianurato diidrato) su

schizzi/versamenti di sangue o di liquidi ed altri prodotti biologici (infetti o

sospetti tali). Il liquido si compatta e si rimuove con maggiore facilità.

MISURE DA ADOTTARE NELLE DIVERSE FASI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE AD UN PAZIENTE CON MVE SOSPETTA O ACCERTATA

INFORMAZIONI SANITARIE

• Per nessun motivo il personale sanitario è autorizzato a dare

informazioni su presenza di casi sospetti o accertati di

infezione da virus Ebola verificatisi sul territorio o presenti in

Pronto Soccorso.

• Porre la massima attenzione quindi durante tutte le fasi di• Porre la massima attenzione quindi durante tutte le fasi di

triage, visita e trasferimento del paziente nei confronti degli

altri utenti o accompagnatori di altri utenti presenti nei locali

del Pronto Soccorso.

• Per qualsiasi richiesta di informazione su casi specifici dare

come riferimento la Direzione Medica di Presidio.