SARS DIREZIONE SANITARIA DIREZIONE SANITARIA Materiale didattico a cura del dott. Pietro Ragni...

A Z I E N D AU N I T ÀSANITARIAL O C A L ER E G G I OE M I L I A

SARSSARS

DIREZIONE SANITARIADIREZIONE SANITARIA

Materiale didattico a cura del dott. Pietro Ragni


Assessorato alla SanitàServizio Sanità Pubblica

aggiornato al 29 maggio 2003


11 Febbraio 03 Annuncio di epidemia di “polmonite

atipica” nel Guangdong, Cina,

con 305 casi e 5 morti (Nov02–

Feb03)

5 Marzo Epidemia di SARS ad Hanoi

12 Marzo Epidemia di SARS a Hong Kong

14 Marzo Epidemia di SARS a Singapore

15 Marzo SARS fuori Asia (Canada, Germania)

CRONOLOGIA DELLA SARSCRONOLOGIA DELLA SARS


Organizzazione Mondiale della SanitàOrganizzazione Mondiale della Sanità

““Nessun oggetto, prodotto o animale in Nessun oggetto, prodotto o animale in

arrivo dalle aree affette da SARS arrivo dalle aree affette da SARS

rappresenta un rischio per la salute rappresenta un rischio per la salute

pubblica”pubblica”

11 aprile 200311 aprile 2003


SARS: la causaSARS: la causa


GruppoGruppoAntigenicoAntigenico Virus Virus OspiteOspite RespiratorioRespiratorio EntericoEnterico Altri Altri

II HCoV-229EHCoV-229E uomouomo X X

TGEVTGEV maialemaiale X X PRCoVPRCoV maialemaiale X X FIPVFIPV gattogatto X X X X X X FECoVFECoV gattogatto X X CCoVCCoV canecane X X

IIII HCoV-OC43HCoV-OC43 uomouomo X X ?? ?? MHVMHV topotopo X X X X X X RCoVRCoV rattoratto X X X X HEVHEV maialemaiale X X X X BCoVBCoV bestiamebestiame X X X X

III III IBVIBV pollopollo X X X XTCoVTCoV tacchinotacchino X X

Coronavirus conosciuti fino al febbraio 2003, Ospiti e Malattie


… … e il nuovo e il nuovo

CoronavirusCoronavirus


SARS: epidemiologiaSARS: epidemiologia



1. Ciò che è successo in assenza 1. Ciò che è successo in assenza di conoscenze e di adozione di misure di conoscenze e di adozione di misure preventive preventive

(ovvero: le grandi epidemie)(ovvero: le grandi epidemie)


Hong Kong:L’Hotel Metropole

ABCDEFGHIJKLM

Onset of symptoms Stayed at Hotel M

4 531 624 25 26 227 2820 21 22 2315 16 17 18 19

February March


ABCDEFGHIJKLM

Onset of symptoms Stayed at Hotel M

February March4 531 624 25 26 227 2820 21 22 2315 16 17 18 19

Hong Kong:L’Hotel Metropole


Hotel MHong Kong

Guangdong Province,

Cina A

A

H,J

A

H,J

Hong Kong SAR

95 HCW

>100 close contacts

U.S.A.

1 HCW

I, L,M

I,L,M

KIrlanda

0 HCWK

Singapore

34 HCW

37 close contacts

C,D,E

C,D,E

B

B

Vietnam

37 HCW

21 close contacts

F,G

Canada

18 HCWF,G

11 close contacts

Diffusione dall’Hotel MetropoleAggiornato al 28 marzo 2003


Probable cases of severe acute respiratory syndrome, by reported source of infection*Singapore, February 25 - April 30, 2003

*Case 1 = 1; Case 2 = 6; Case 3 = 35; Case 4 = 130; and Case 5 = 127. Excludes 28 cases with either no or poorly defined direct contacts or who were cases translocated to Singapore with no further secondary transmission. MMWR 2003;52:405


05

-ma

rs

12

-ma

rs

19

-ma

rs

26

-ma

rs

02

-avr

09

-avr

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Cas cumulés SRAS 10 avril 2003 (Principaux pays)

France

Canada

US

Vietnam

Singapore

HK

China


Zone Affette al 27 maggio Zone Affette al 27 maggio

Viene definita "Zona Affetta" una regione di primo livello Viene definita "Zona Affetta" una regione di primo livello amministrativo in cui il Paese ha segnalato trasmissione locale di SARS amministrativo in cui il Paese ha segnalato trasmissione locale di SARS negli ultimi 20 giorni.negli ultimi 20 giorni.

Fonte: Fonte: OrganizzazioneOrganizzazione Mondiale della Sanità Mondiale della Sanità

Country AreaPattern of localtransmission

Canada Toronto BChina Beijing CChina Guangdong CChina Hebei B

ChinaHong Kong Special

Administrative Region ofChina

B

China Hubei AChina Inner Mongolia CChina Jilin BChina Jiangsu AChina Shanxi CChina Shaanxi AChina Tianjin CChina Taiwan C

Singapore Singapore B


Elenco Zone AffetteElenco Zone Affette

Collegamento ipertestuale al sito WHOCollegamento ipertestuale al sito WHO

http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en/



2. Ciò che succede dove si applicano 2. Ciò che succede dove si applicano misure preventive e di controllo misure preventive e di controllo

(ovvero: i casi sporadici e le microepidemie)(ovvero: i casi sporadici e le microepidemie)


CountryCumulativenumber ofcase(s)2

Number of newcases since last

WHO update2

Number ofdeaths

Australia 6 0 0Brazil 2 0 0

China, Macao S.A.R. 2 0 0Colombia 1 0 0Finland 1 0 0France 7 0 0

Germany 9 0 0India 3 0 0

Indonesia 2 0 0Italy 9 0 0

Kuwait 1 0 0Malaysia 5 0 2Mongolia 9 0 0

New Zealand 1 0 0Philippines 12 0 2

Republic of Ireland 1 0 0Republic of Korea 3 0 0

Romania 1 0 0South Africa 1 0 1

Spain 1 0 0Sweden 3 0 0

Switzerland 1 0 0Thailand 8 0 2

United Kingdom 4 0 0

Al Al 27.5.200327.5.2003


LA CLINICALA CLINICA


Periodo di incubazionePeriodo di incubazione

• In media: 2-7 giorniIn media: 2-7 giorni

• Massimo: 10 giorni Massimo: 10 giorni


• Inizio con febbre >38°C, spesso più alta, a Inizio con febbre >38°C, spesso più alta, a

volte con brividi, tremori, cefalea, malessere volte con brividi, tremori, cefalea, malessere

generale, dolori muscolari. generale, dolori muscolari.

• A volte, sintomi respiratori di media gravità. A volte, sintomi respiratori di media gravità.

• 10% dei casi: diarrea 10% dei casi: diarrea

• Inizio con febbre >38°C, spesso più alta, a Inizio con febbre >38°C, spesso più alta, a

volte con brividi, tremori, cefalea, malessere volte con brividi, tremori, cefalea, malessere

generale, dolori muscolari. generale, dolori muscolari.

• A volte, sintomi respiratori di media gravità. A volte, sintomi respiratori di media gravità.

• 10% dei casi: diarrea 10% dei casi: diarrea

Fase iniziale

I sintomiI sintomi I sintomiI sintomi

Fase di compromissione delle basse vie

respiratorie

• Dopo 3-7 giorni, compromissione polmonare: Dopo 3-7 giorni, compromissione polmonare:

tosse secca, non produttiva o difficoltà tosse secca, non produttiva o difficoltà

respiratoria accompagnata o meno da respiratoria accompagnata o meno da

ipossiemia. ipossiemia.

• Nel 10%-20% dei casi, richiesta l’intubazione e Nel 10%-20% dei casi, richiesta l’intubazione e

la ventilazione meccanica.la ventilazione meccanica.

• Dopo 3-7 giorni, compromissione polmonare: Dopo 3-7 giorni, compromissione polmonare:

tosse secca, non produttiva o difficoltà tosse secca, non produttiva o difficoltà

respiratoria accompagnata o meno da respiratoria accompagnata o meno da

ipossiemia. ipossiemia.

• Nel 10%-20% dei casi, richiesta l’intubazione e Nel 10%-20% dei casi, richiesta l’intubazione e

la ventilazione meccanica.la ventilazione meccanica.


Sintomi riferiti dai pazienti con SARS

SintomiSintomi P Percentuale di ercentuale di

presenza presenza

Febbre Febbre 100100TosseTosse 57-10057-100Dispnea Dispnea 20-10020-100Tremori/RigorTremori/Rigor 73-9073-90MialgieMialgie 20-8320-83CefaleaCefalea 20-7020-70DiarreaDiarrea 10-6710-67

1. Unpublished data, CDC. 2. Poutanen SM, et al. NEJM 3/31/03. 3. Tsang KW, et al. NEJM. 3/31/03 4. Peiris JSM, et al. Lancet 4/8/03 5. Lee N. et al NEJM 4/7/03


Reperti radiografici nella SARS

Infiltrati presenti all’Rx torace in oltre Infiltrati presenti all’Rx torace in oltre l’80% dei casil’80% dei casi

InfiltratiInfiltrati– inizialmente focali nel 50-75%inizialmente focali nel 50-75%– interstizialiinterstiziali– la maggior parte dei casi arrivano la maggior parte dei casi arrivano

a coinvolgere più lobi, con compromissione a coinvolgere più lobi, con compromissione bilaterale bilaterale


• La radiografia del torace può essere normale durante la fase La radiografia del torace può essere normale durante la fase

iniziale e anche durante tutta la malattia. Tuttavia, in una buona iniziale e anche durante tutta la malattia. Tuttavia, in una buona

parte dei casi, la fase respiratoria è caratterizzata da infiltrati parte dei casi, la fase respiratoria è caratterizzata da infiltrati

precoci, che evolvono verso infiltrati interstiziali diffusi. precoci, che evolvono verso infiltrati interstiziali diffusi.

• Nella fase precoce di malattia vi è spesso linfocitopenia. Nella fase precoce di malattia vi è spesso linfocitopenia.

• Nella fase di picco, circa metà dei pazienti presenta leucopenia Nella fase di picco, circa metà dei pazienti presenta leucopenia

e trombocitopenia. (50,000 – 150,000 / μl). e trombocitopenia. (50,000 – 150,000 / μl).

• All’inizio della fase respiratoria, possono innalzarsi CPK e All’inizio della fase respiratoria, possono innalzarsi CPK e

transaminasi epatiche (2-6 volte la norma). transaminasi epatiche (2-6 volte la norma).


• La maggior parte delle persone colpite è costituita La maggior parte delle persone colpite è costituita

da soggetti di età compresa fra i 25 e i 70 anni.da soggetti di età compresa fra i 25 e i 70 anni.

• Pochissimi sono i casi al di sotto dei 15 anni di età. Pochissimi sono i casi al di sotto dei 15 anni di età.


Letalità della SARS

oltre il 50% nei soggetti over 65oltre il 50% nei soggetti over 65

15% tra 45 e 64 anni 15% tra 45 e 64 anni

6% tra 25 e 44 anni 6% tra 25 e 44 anni

1% nei soggetti di età inferiore a 24 anni1% nei soggetti di età inferiore a 24 anni

Per fasce di età, viene infatti così stimata Per fasce di età, viene infatti così stimata

dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:


• Al momento, non si conoscono farmaci attivi Al momento, non si conoscono farmaci attivi specificamente contro il coronavirus che causa specificamente contro il coronavirus che causa la SARSla SARS

• Sono invece stati fatti importanti progressi sulla Sono invece stati fatti importanti progressi sulla terapia sintomaticaterapia sintomatica

La terapiaLa terapiaLa terapiaLa terapia


DEFINIZIONI DI CASO


Caso sospetto (definizione aggiornata al 1.5.2003)

febbre alta > 38° C, e febbre alta > 38° C, e

tosse o difficoltà respiratorie tosse o difficoltà respiratorie

EE una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni precedenti una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni precedenti

l’inizio dei sintomi:l’inizio dei sintomi:

contatto ravvicinato,* con un caso sospetto o probabile di SARS; contatto ravvicinato,* con un caso sospetto o probabile di SARS;

storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di

SARS SARS (vedere l’archivio e l’elenco delle aree all’indirizzo(vedere l’archivio e l’elenco delle aree all’indirizzo http://www.who.int/csr/en/ e

all’indirizzo www.ministerosalute

residenza in un’area con recente trasmissione locale di SARS residenza in un’area con recente trasmissione locale di SARS

1. Una persona, che dopo il 11. Una persona, che dopo il 1oo novembre 2002 novembre 2002**, ,

presenti una storia di: presenti una storia di:


Caso sospetto (definizione aggiornata al 1.5.2003)

Oppure:Oppure:

2. una persona con una malattia respiratoria acuta 2. una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1° non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1° novembre 2002 e in cui non sia stata eseguita autopsia novembre 2002 e in cui non sia stata eseguita autopsia

E una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei

10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi:

contatto ravvicinato,* con un caso sospetto o probabile di SARS

storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di SARS (vedere l’archivio e l’elenco delle aree all’indirizzo http://www.who.int/csr/en/ e all’indirizzo www.ministerosalute.it)


NOTANOTA

• Per contatto ravvicinato si intende: coabitazione, Per contatto ravvicinato si intende: coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate e con assistenza o contatto diretto con persone malate e con secrezioni respiratorie e fluidi corporei di queste.secrezioni respiratorie e fluidi corporei di queste.


Caso probabile (definizione aggiornata al 1.5.2003)

1.1. un caso sospetto con dimostrazione radiologica un caso sospetto con dimostrazione radiologica

di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome

da distress respiratorio (RDS). da distress respiratorio (RDS).

2.2. un caso sospetto con riscontro positivo un caso sospetto con riscontro positivo

per per CoronavirusCoronavirus associato a SARS con uno o più associato a SARS con uno o più

test di laboratorio.test di laboratorio.

3.3. un caso sospettoun caso sospetto con riscontro autoptico con riscontro autoptico

compatibile con sindrome da distress respiratorio, compatibile con sindrome da distress respiratorio,

senza altre cause identificabili. senza altre cause identificabili.


CRITERI DI ESCLUSIONE

Un caso dovrebbe essere escluso se una Un caso dovrebbe essere escluso se una

diagnosi alternativa può spiegare diagnosi alternativa può spiegare

pienamente la malattiapienamente la malattia


• Il virus è stabile nelle feci e nelle urine a temperatura Il virus è stabile nelle feci e nelle urine a temperatura

ambiente per almeno 1-2 giorni ambiente per almeno 1-2 giorni

• Il virus è più stabile (fino a 4 giorni) nelle feci di Il virus è più stabile (fino a 4 giorni) nelle feci di

pazienti con diarrea (che sono meno acide di quelle pazienti con diarrea (che sono meno acide di quelle

normali)normali)

Sopravvivenza del virus nelle feci e nelle urineSopravvivenza del virus nelle feci e nelle urine


Il virus perde rapidamente infettività dopo Il virus perde rapidamente infettività dopo

l’esposizione ai disinfettanti di uso comunel’esposizione ai disinfettanti di uso comune

DisinfettantiDisinfettanti


SARSSARS

Modalità di trasmissione Modalità di trasmissione

e misure di prevenzionee misure di prevenzione

SARSSARS

Modalità di trasmissione Modalità di trasmissione

e misure di prevenzionee misure di prevenzione


Il virus viene eliminato dalla persona Il virus viene eliminato dalla persona

ammalata con le goccioline di saliva, ammalata con le goccioline di saliva,

soprattutto tramite…soprattutto tramite…

Il virus viene eliminato dalla persona Il virus viene eliminato dalla persona

ammalata con le goccioline di saliva, ammalata con le goccioline di saliva,

soprattutto tramite…soprattutto tramite…


… … la tosse la tosse


… … o gli starnutio gli starnuti


Modalità di contagioModalità di contagio

Come arrivano le goccioline Come arrivano le goccioline

di saliva alla bocca, al naso di saliva alla bocca, al naso

o agli occhi?o agli occhi?


TRAMITE L’ARIA (?)TRAMITE L’ARIA (?)

Dopo essere rimaste sospese Dopo essere rimaste sospese

nell’arianell’aria

DIRETTAMENTEDIRETTAMENTEdalla bocca dell’ammalatodalla bocca dell’ammalato

TRAMITE LE MANI:TRAMITE LE MANI: (della persona sana)

mani non lavate o non mani non lavate o non disinfettate che hanno toccato disinfettate che hanno toccato

superfici contaminate superfici contaminate dall’ammalato, o sono state dall’ammalato, o sono state

contaminate direttamente dalle contaminate direttamente dalle secrezioni dell’ammalatosecrezioni dell’ammalato

TRAMITE ALTRE VIE (?)TRAMITE ALTRE VIE (?)

Altre vie attualmente non noteAltre vie attualmente non note

Trasmissione Trasmissione tramite goccioline tramite goccioline

(droplet)(droplet)

Trasmissione per Trasmissione per contattocontatto

Trasmissione aereaTrasmissione aerea

Trasmissione Trasmissione

indirettaindiretta

Toccando la pelle della Toccando la pelle della persona ammalata, o oggetti persona ammalata, o oggetti contaminati con goccioline contaminati con goccioline di saliva infette, e portando di saliva infette, e portando

subito dopo le mani non lavate subito dopo le mani non lavate agli occhi, al naso o alla boccaagli occhi, al naso o alla bocca

PER CONTATTO PER CONTATTO

STRETTO E DIRETTO STRETTO E DIRETTO

CON LA PERSONA CON LA PERSONA

AMMALATAAMMALATA


Trasmissione aereaTrasmissione aerea

Goccioline (droplet)Goccioline (droplet)

Per contattoPer contatto

Trasmissione indirettaTrasmissione indiretta

• Maschera FFP3Maschera FFP3

• Locali a pressione Locali a pressione negativanegativa

• Distanza fisicaDistanza fisica

• Mascherina chirurgicaMascherina chirurgica

• Altre misure di barriera Altre misure di barriera (visiera, guanti, …)(visiera, guanti, …)

• GuantiGuanti

• Lavaggio delle maniLavaggio delle mani

• Disinfezione superficiDisinfezione superfici

Altre misureAltre misure

Via di Via di trasmissionetrasmissione

Precauzioni Precauzioni principaliprincipali


Aspetti generali sulla Aspetti generali sulla

trasmissione delle malattie trasmissione delle malattie

infettive e sul controllo del infettive e sul controllo del

contagiocontagio

Aspetti generali sulla Aspetti generali sulla

trasmissione delle malattie trasmissione delle malattie

infettive e sul controllo del infettive e sul controllo del

contagiocontagio


TRASMISSIONE PER CONTATTO

Si tratta di una delle modalità di trasmissione più importanti Si tratta di una delle modalità di trasmissione più importanti e frequentie frequenti

a) CONTATTO DIRETTOa) CONTATTO DIRETTO

contatto diretto da superficie corporea a superficie corporeacontatto diretto da superficie corporea a superficie corporea

b) CONTATTO INDIRETTOb) CONTATTO INDIRETTO

contatto tramite oggetti inanimati, come strumenti, aghi, contatto tramite oggetti inanimati, come strumenti, aghi, indumenti, mani contaminate non lavate, guanti non indumenti, mani contaminate non lavate, guanti non cambiati, ecc.cambiati, ecc.


Le precauzioni da contatto si applicano per pazienti Le precauzioni da contatto si applicano per pazienti

con sospetto o diagnosi di malattie trasmesse con con sospetto o diagnosi di malattie trasmesse con

facilità per contatto diretto o per contatto con facilità per contatto diretto o per contatto con

oggetti contaminati dal paziente.oggetti contaminati dal paziente.


MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEI MICRORGANISMI EMESSI CON LE SECREZIONI

RESPIRATORIE

FONTE 1 METRO TRASMISSIONE DA DROPLET TRASMISSIONE AEREA


Alcuni microrganismi emessi con le secrezioni respiratorie

TRASMISSIONE DA DROPLET: N. menigitidis,M. pneumoniae, Virus influenzali, B. pertussis, Adenovirus, ...

TRASMISSIONE AEREA: Virus del morbillo,

Virus della varicella-zoster, M. tuberculosis


TRASMISSIONE TRAMITE GOCCIOLINE (“DROPLETS”)

Le goccioline sono eliminate durante la tosse, Le goccioline sono eliminate durante la tosse, gli starnuti, parlando e durante particolari procedure gli starnuti, parlando e durante particolari procedure come aspirazione e broncoscopia.come aspirazione e broncoscopia.

Vengono espulse a breve distanza nell’aria e possono Vengono espulse a breve distanza nell’aria e possono depositarsi sulla congiuntiva, sulle mucose nasali depositarsi sulla congiuntiva, sulle mucose nasali o nella bocca.o nella bocca.

Le goccioline non rimangono sospese nell’aria.Le goccioline non rimangono sospese nell’aria.


La trasmissione tramite goccioline non deve quindi La trasmissione tramite goccioline non deve quindi essere confusa con la trasmissione per via aereaessere confusa con la trasmissione per via aerea

Le precauzioni per la trasmissione tramite Le precauzioni per la trasmissione tramite goccioline si applicano per pazienti con sospetto goccioline si applicano per pazienti con sospetto o diagnosi di malattie trasmesse da goccioline o diagnosi di malattie trasmesse da goccioline di grandi dimensioni di grandi dimensioni


TRASMISSIONE PER VIA AEREA

Si verifica:Si verifica:

per disseminazione di nuclei di goccioline evaporate per disseminazione di nuclei di goccioline evaporate contenenti microrganismi, che rimangono sospese contenenti microrganismi, che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodonell’aria per un lungo periodo

per disseminazione di particelle di polveri contenenti per disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivol’agente infettivo

In questo modo è possibile il contagio per persone In questo modo è possibile il contagio per persone molto lontane dal paziente infetto. molto lontane dal paziente infetto.

Si richiedono quindi speciali trattamenti e Si richiedono quindi speciali trattamenti e ventilazione dell’aria. ventilazione dell’aria.

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