Dott. Paolo Sartori Azienda Ospedaliera San Martino Genova FIBRILLAZIONE ATRIALE EPIDEMIOLOGIA...

Dott. Paolo Sartori

Azienda Ospedaliera San Martino Genova

FIBRILLAZIONE ATRIALE

EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO

San Martino 17 Novembre 2011

La Gestione del paziente con FA

ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

Valutazione preliminare• Occorre valutare in primis le caratteristiche cliniche: -Età del paziente -Sintomi -Caratteristiche degli episodi Primo episodio Rari/frequenti Sostenuti/autolimitantesi Asintomatici o sintomatici -Durata dell’aritmia (<48 h / >48 h/ settimane/ mesi) - Presenza di cardiopatia e degli altri fattori di rischio cardioembolico - Valutare la presenza di altre aritmie alla base della fibrillazione FL.A-AVRT -AVRNT -WPW

(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)

Sintomatologia della Fibrillazione Atriale

100

80

60

40

20

0Sincope Intolleranza

all’esercizio

Paz

ien

ti (

%)

Angina Vertigini Dispnea

14

2933

49

68 69

78

Affaticabilità Palpitazioni

Classificazione dei sintomi


•Occorre valutare le caratteristiche ECGrafiche

-Morfologia basale

-Durata dei tempi di conduzione (PQ/QrS/QT)

-Morfologia dell’aritmia clinica

-Attività focale iterattiva ( se vera fa o tachicardia atriale focale)

-Attività completamente disorganizzata

-Meccanismi di rientro (alternanza con flutter atriale)

FIBRILLAZIONE ATRIALE

FLUTTER ATRIALE

TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

•Occorre valutare le caratteristiche ECOgrafiche -Morfologia basale

-Diametri atriali e ventricolari

-Pericardio

-Cinetica regionale e funzione sistolica globale (FE%)

-Alterazioni segmentarie sospettare CAD

-Alterazioni diffuse e ridotta FE

-Alterazioni valvolari e doppler

-Stenosi mitralica e/o aortica

-Insufficienza mitralica e/o aortica

-PAPs aumentate TEP

La Gestione


Profilassi tromboembolica

(The SPAF Investigators. AIM 1992; 116: 1 – 5)

F.A. 4,5%

Controlli 0,2% - 1,4%

Incidenza annuale di complicanze tromboemboliche nella Fibrillazione Atriale

Prevalenza di Fibrillazione Atriale nello stroke

15% - 20%

di tutti gli stroke

(Kannel et al. American Heart Journal 1983)

Incidenza di stroke associato a Fibrillazione Atriale

30 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

80 - 89

Totale

Studio ALFA

0,8

4,1

28,7

6,2

0,0

42,5

97,5

142,9

0,0

6,7

8,1

20,3

36,2

14,7

Età Tasso di stroke x 1000 % di stroke con F.A.Senza F.A. Con F.A.

76

55

9

18

CHADS2

Congestive heart failure/LV dysfunction 1

Hypertension 1

Age >65 1

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 Maximum score 6

Risk factor-based approach expressed as a point basedscoring system, with the acronym CHADS2 score

CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate (%/year)a (95% confidence interval) 0 120 1.9 (1.2–3.0) 1 463 2.8 (2.0–3.8) 2 523 4.0 (3.1–5.1) 3 337 5.9 (4.6–7.3) 4 220 8.5 (6.3–11.1) 5 65 12.5 (8.2–17.5) 6 5 18.2 (10.5–27.4)

CHA2DS2-VAScCongestive heart failure/LV dysfunction 1Hypertension 1Age >75 2Diabetes mellitus 1Stroke/TIA/thrombo-embolism 2Vascular disease 1Age 65–74 1Sex category (i.e. female sex) 1 Maximum score 9

CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) djusted stroke rate (%/year)b

0 1 0 % 1 422 1.3 % 2 1230 2.2 % 3 1730 3.2 % 4 1718 4.0 % 5 1159 6.7 % 6 679 9.8 % 7 294 9.6 % 8 82 6.7 % 9 14 15.2 %

Approccio alla profilassi antitrombotica alla luce delle nuove linee guida

Risk category CHA2DS2-VASc score Recommended antithrombotic therapy

One ‘major’ risk > 2 OACfactor or >2 ‘clinicallyrelevant non-major’risk factors

Either OACa oraspirin 75–325 mg daily.Preferred: OAC ratherthan aspirin.

One ‘clinically relevantnon-major’ risk factor

1

No risk factors 0

Either aspirin 75–325 mg daily or noantithrombotic therapy.Preferred: no antithrombotic therapyrather than aspirin.

HAS-BLED bleeding risk score

H Hypertension 1A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2S Stroke 1B Bleeding 1L Labile INRs 1E Elderly (e.g. age >65 years) 1D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum 9 points


> 3 alto rischio sanguinamento

Confronto efficacia Dabigatran con warfarin

NEJM 2009 17; 11391151

Pazienti sottoposti a PTCA


La gestione


Profilassi antiaritmica

Classificazione Vaughan Williams / Farmaci AAClassificazione Vaughan Williams / Farmaci AA

• Tipo IA Disopyramide Procainamide Chinidina

• Tipo IB Lidocaina Mexiletina

• Tipo IC Flecainide Propafenone Moricizina

• Tipo II Betabloccanti • Tipo III Amiodarone Bretylium Dronedarone Dofetilide Ibutilide Sotalolo • Tipo IV Calcioantagonisti

Class IAQuinidine gluconate 324-648 mg Q 8-12 hr Chronic renal failure CHF, liver failureProcainamide 0.5-1.5 g Q 12 hr* Men, short-term therapy Renal failure, CHF,

joint diseaseDisopyramide 200-400 mg Q 12 hr Women Older men at risk for

urinary retention, CHF, glaucoma, renal failure

Class ICFlecainide 75-150 mg Q 12 hr Failure of Class IA drugs CHF, CADPropafenone 150-300 mg Q 8 hr Failure of Class IA drugs CHF

Class IIISotalol 80-240 mg Q 12 hr Failure of IA or IC drug Where beta blockade is

May be used with mild- contraindicated moderate LV dysfunction

Amiodarone 1200 mg QD for 5 days Severe LV dysfunction, Young patients, followed by 400 mg QD for failure of other drugs, pulmonary disease 1 month, then 200-400 mg QD CHF, renal failure Many alternative dosing regimens

Dronedarone 400 mg bid same Class I C >Qt NYHA III-IV

Drug Oral Dose Useful in Avoid in

Farmaci per il controllo della ritmo cardiaco

Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca

Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:150-160.

Agent ActionImmediate

IV dose

Oralmaintenance

therapy Avoid use in

Digoxin Cardiac 0.5 mg + 0.125-0.5 mg/day; WPW, HCM glycoside 0.25 mg in 4-6 h + renal failure

0.25 mg in 4-6 h

Diltiazem Calcium 20 mg (or 25-35 120-360 mg/day; WPW, constipation,channel mg/kg) over 2 min hepatic peripheral edema,blocker + 2nd bolus CHF allowed after 20

min + 5, 10,15 mg/h infusion

Verapamil Calcium 5-10 mg every 120-240 mg/day; Same as diltiazem,channel 30 min or 5 mg/h hepatic risks with CHF blockerpossibly greater

Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:150-160.

Agent ActionImmediate

IV dose

Oralmaintenance

therapy Avoid use in

Propranolol ß-blocker 0.5-1.0 mg every 40-320 mg/day; Bronchospastic5 min up to 5 mg hepatic lung disease,total CHF

Metaprolol ß-blocker 5 mg every 5 min 50-200 mg/day; Same asup to 15 mg total hepatic propranolol

Esmolol ß-blocker 0.5 mg/kg/min None Same asload over 1 min propranolol + 0.05-0.3 mg/kg/min

Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca

Ablazione della FA

Disertori M, et al. GIAC 2006

Linee Guida AIAC

Ablazione Transcatetere

Pulmonary veins

RAO LAO

Ablazione nodo AV ed impianto Pacemaker

Ablate and pace

E’ un intervento palliativo che mira a ridurre e regolarizzare la frequenza ventricolare.

Consiste nel creare un blocco atrio-ventricolare totale iatrogeno mediante ablazione della giunzione A-V previo impianto di PM definitivo (VVIR per FA cronica o DDDR con mode switching per FA parossistica/persistente)

INDICAZIONI Pazienti severamente sintomatici con FA ad elevata frequenza

ventricolare in cui la terapia farmacologica (amiodarone incluso) risulta poco efficace o scarsamente tollerata, specialmente in presenza di cardiomiopatia tachicardia-correlata.

La gestione

Paroxysmal AF

Persistent AF

Permanent AF

Trig

gers

Subs

trat

o Fa

ttori

mod

ulan

ti

Rimodellamento

ACE-inhibitors

ARBs

Meccanismo della FA

AADs

PROFILASSI FARMACOLOGICA (farmaci non antiaritmici)

Raccom.Evidenza

ACE-inibitori IIa B

Sartani IIa B

Omega-3 IIb B

Statine IIb B

Grazie della cortese attenzione

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