DOTT GIANPAOLODOTT. GIANPAOLO CUPELLINI - … · sindrome. SCOMPENSO ... Definizione: condizione...

DOTT GIANPAOLODOTT. GIANPAOLO CUPELLINI

MMG GARBAGNATE MILANESEMMG GARBAGNATE MILANESE

• BGL MASCHIO 48 ANNIBGL MASCHIO 48 ANNI(VISITA DEL 02/10/09)

• FATTORI DI RISCHIO CV: DIABETE TIPO2EX FUMO FAMILIARITA’ PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICA

• APR: DIABETE MELLITO DI TIPO 2 DALL’ETA’ DI 40 ANNI SAFENECTOMIA DESTRA ALL’ETA’ DI 45 ANNI

• APP: IL 21/09/2009 ESORDIO IMPROVVISO DI DISPNEA SIA DA SFORZO SIA A RIPOSO CON ORTOPNEA. DOPO ALCUNI GIORNI COMPARSA DI DISPNEAGIORNI COMPARSA DI DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ED EDEMI AGLI ARTI INFERIORIAGLI ARTI INFERIORI.

SA O OESAME OBIETTIVO(VISITA DEL 02/10/09)

• Discrete condizioni generali PA 130/90 FC 110Discrete condizioni generali, PA 130/90 FC 110• Toni cardiaci ritmici, non soffi,T3. Torace: rantoli

crepitanti alle basi e ai campi medi addomecrepitanti alle basi e ai campi medi, addome globoso, organi ipocondriaci non valutabili. Edemi colonnari agli arti inferiori, giugulari g , g gturgide a 45° decubito semi ortopnoico. Polsi carotidei pulsanti simmetrici senza soffi. Scompenso cardiaco in atto.

• ECG: allegato• Saturazione d'ossigeno in aria ambiente 93 %.

Diagnosis of heart failureIn 1933 Sir Thomas Lewis wrote in hisIn 1933 Sir Thomas Lewis wrote in his

textbook on heart diseasethat ‘The very essence of cardiovascularthat ‘The very essence of cardiovascular

medicine is the recognitionof early heart failure’.43

43. Lewis T. Diseases of the Heart. London: M Mill 1933MacMillan; 1933.

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Situazione clinica caratterizzata dalSituazione clinica caratterizzata dal cambiamento graduale o rapido di segni

i t i di i ffi i di he sintomi di insufficienza cardiaca che necessita di un trattamento medico rapido.

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO ACUTOACUTO

Segni e sintomi di Insufficienza Cardiaca sono conseguenza diretta della congestione g gpolmonare dovuta a elevate pressioni diastoliche di riempimento VS (con o senza diminuzione della Gittata Cardiaca)diminuzione della Gittata Cardiaca).

Condizioni cardiovascolari (malattiaCondizioni cardiovascolari (malattia coronarica, ipertensione, difetti valvolari, aritmie) o non cardiovascolari (diabete, ) ( ,anemie, nefropatie) sono spesso concomitanti e sono potenzialmente in grado di precipitare o contribuire alla genesi di taledi precipitare o contribuire alla genesi di tale sindrome.

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO CRONICOCRONICO

Definizione: condizione fisiopatologica ini il è i d dicui il cuore non è in grado di pompare una

quantità di sangue adeguata alle richiestemetaboliche dell’organismo o può essere ingrado di farlo solo a discapito dipressioni di riempimento ventricolareelevate.elevate.

Braunwald

DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO

CRONICOCRONICOEsso è definito dalla:Esso è definito dalla:

• Presenza di sintomi tipici quali dispnea a riposo odopo sforzo.

• Affaticamento.• Ritenzione di liquidi come ad esempio la congestione

polmonare o la presenza di edemi.polmonare o la presenza di edemi.• Evidenza obiettiva di anomalie della struttura o della

funzione cardiaca a riposo.M t i t li i l t tt t è• Mentre una risposta clinica al trattamento non èsufficiente di per se per la diagnosi ma è utileallorché, nonostante appropriati accertamenti essai d bbirimane dubbia.

• Figure 2-2. Global prevalence of heart failure: rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of heart failure prevalence rates in the general population range from 16.6 in the US Cardiovascular Health Study (CHS) to 93 among 70-year-old persons in Sweden [ref],[ref],[ref],[ref]. M—men; NHANES—National Health and Nutrition Examination Survey; W—women.Gl b l l f h t f il 60 t 74• Global prevalence of heart failure: ages 60 to 74 years

• Global incidence of heart failure: ages 60 to 74 years• Figure 2-3. Global incidence of heart failure: annual rates per 1000 subjects aged 60 to 74 years. Available estimates of annual

heart failure incidence rates in the general population in men (M) range from 3.8 in Rochester County, Minnesota to 22.7 in theheart failure incidence rates in the general population in men (M) range from 3.8 in Rochester County, Minnesota to 22.7 in the United Kingdom. Similar estimates in women (W) range from 2.9 in Finland to 16.2 in the United Kingdom. Accurate population-based estimates of heart failure incidence from several developing and industrialized nations are lacking [ref],[ref],[ref],[ref]. CHS—Cardiovascular Health Study.

EPIDEMIOLOGIA SCOMPENSO ACUTO

ADHERE(n= 110 mila)

EURO-HF(n=11 mila)

OPTIMIZE-HF(n=48612)

Caratteristiche epidemiologiche

Età di 75 71 73o Età mediao % Sesso ♀

7552

7147

7352

HF i i t % 75 65 87HF riconosciuto % 75 65 87

EF conservata % 40 54 49

St i li i %Storia clinica %Malattia coronarica

DiabeteIpertensione

574472

682753

504271Ipertensione

FAInsufficienza renale

BPCO

72313031

534317

71313028BPCO 31 … 28

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica IncidenzaIncidenza CaratteristicheCaratteristiche Segni e SintomiSegni e SintomiPresentazione ClinicaPresentazione Clinica IncidenzaIncidenza Caratteristiche Caratteristiche Segni e Sintomi Segni e Sintomi scompenso acutoscompenso acuto

Pressione sistolica elevata > 50% Di solito sviluppa improvvisamente

Congestione prevalentemente polmonare per rapida distribuzione di liquidi dal compartimento sistemico al polmonare; alcuni pazienti possono avere EF conservata.

Pressione sistolica normale > 40% Solitamente sviluppa gradualmente (giorni o settimane) con congestione

Pressione di riempimento ventricolare elevata ma nonostante ciò la congestionesettimane) con congestione

sistemica notevolenonostante ciò la congestione polmonare può essere minima a causa dell’adattamento vascolare/linfatico per

i i l i ipressione atriale sinistra cronicamente elevata.

Pressione sistolica bassa (< < 8% Solitamente si presenta con La >parte di questi pazienti è ad 90 mmHg) bassa Gittata cardiaca e segni

di ipoperfusione sistemicauno stadio terminale di scompenso cardiaco.

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica Incidenza Incidenza Caratteristiche Caratteristiche Segni e Sintomi Segni e Sintomi ggscompenso acutoscompenso acuto

Shock cardiogeno < 1% Sviluppo rapido della sintomatologia

Complicanza primaria di IMA, miocardite fulminante.

Edema polmonare < 3% Sviluppo rapido o graduale della sintomatologia

Clinicamente si presenta con severa dispnea, tachipnea,della sintomatologia severa dispnea, tachipnea,

tachicardia, ipossiemia.

Edema polmonare “flash” ? Sviluppo drammaticamente i i

Precipitato da ipertensione i t i i hi diimprovviso sistemica severa; rischio di

insufficienza respiratoria e exitus; dopo normalizzazione del quadro acuto pressorio e q p

respiratorio i pazienti possono essere dimessi anche in 24h

Scompenso destro isolato ? Sviluppo rapido Caratterizzato in maniera incompleta; mancano dati

epidemiologici.

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica IncidenzaIncidenza CaratteristicheCaratteristiche Segni e SintomiSegni e SintomiPresentazione ClinicaPresentazione Clinica IncidenzaIncidenza CaratteristicheCaratteristiche Segni e SintomiSegni e Sintomiscompenso acutoscompenso acuto

Sindrome coronarica acuta ? Sviluppo rapido Tali pazienti hanno segni e sintomi di insufficienza cardiaca che si risolvono

quando si risolve il quadro ischemico.

Scompenso post-cardiochirurgia

? Sviluppo rapido o graduale della sintomatologia

Interviene in pazienti con o senza pregressa

di f i t i ldisfunzione ventricolare; spesso si correla con il peggioramento della

funzione diastolica e con il sovraccarico di volume

immediatamente dopo l’intervento.

EZIOLOGIAEZIOLOGIAP t l i i (60 70%) > i i• Patologia coronarica (60-70%), > anziani.

• Cardiomiopatia dilatativa, aritmie, cardiopatia

congenita o valvolare, miocardite, > giovani adulti.

32%68%

32%

ALGORITMO DIAGNOSTICOGO O G OS COSospetta disfunzione del VnSx per obiettività

Sospetto scompenso per sintomi ed obiettivitàp

Valuta la presenza di malattia cardiaca tramite ECG, Rx torace, peptidi natriuretici

Quadro normale.

Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili, p p ventricolare sinistra improbabili

Esito anormale

Esegui un ecocardiogramma (oppure una MRI se disponibile)

Quadro normale.

Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra improbabili

Esito anormale

Valuta l’eziologia, il grado, la presenza di fattori precipitanti e il tipo di disfunzione cardiaca

Opportuni test diagnostici addizionali (ad esempio coronarografia)g )

Scegli la terapia

ECG• Nel caso di scompenso cardiaco le alterazioni ECG-

grafiche sono di comune riscontro.g• Perciò un ECG alterato ha uno scarso valore predittivo.• Se invece l’ECG è normale la condizione di scompenso

appare poco probabile (specie la disfunzione sistolicaappare poco probabile (specie la disfunzione sistolicadel ventricolo sinistro).

• La presenza di onde Q patologiche orienta verso uninfarto miocardico pregresso alla base delloinfarto miocardico pregresso alla base delloscompenso.

• La durata del QRS > 120ms è suggestiva didi i i di (i BBS) t hidissincronia cardiaca (in BBS) e rappresenta un chiaroobiettivo terapeutico eventuale.

(VISITA DEL 02/10/09)

RX TORACE

• L’RX torace è parte integrante dell’iter diagnostico inizialediagnostico iniziale.

• Utile per identificare un’eventuale cardiomegaliacardiomegalia.

• Utile per identificare una congestione polmonarepolmonare.

• Ha valore predittivo solo in concomitanza con una sintomatologia tipica e/o un’ECGuna sintomatologia tipica e/o un ECG alterato.

ALGORITMO DIAGNOSTICOGO O G OS COSospetta disfunzione del VnSx per obiettività



Quadro normale.


Esito anormale


Quadro normale.


Esito anormale



Scegli la terapia

ESAMI EMATO CHIMICI(05/10/09)

• GLICEMIA 211 MG/DL.• EMOMOGLOBINA GLICATA 10.6%EMOMOGLOBINA GLICATA 10.6% • SODIO 142 MMOL/L• POTASSIO 4.8 MMOL/L

COLESTEROLO TOT 185 MG/DL• COLESTEROLO TOT 185 MG/DL• COLESTEROLO HDL 22.9 MG/DL• COLESTEROLO LDL 114 MG/DL• TRIGLICERIDI 268 MG/DL• BNP 480 ρg/ML• MICROALBUMINURIA 55 MG/ML• MICROALBUMINURIA 55 MG/ML• UREA 50 MG/ML• CREATININEMIA 1.03 MG/ML

PEPTIDI NATRIURETICI

• La loro concentrazione plasmatica è un utilebi kbiomarker:

- Per la diagnosi di scompenso.- Per guidare il trattamento dello scompenso.

• Il primo punto è condiviso dalla comunità medicamedica.

• Sul secondo vi è più dibattito.

PEPTIDI NATRIURETICI• Nella pratica clinica vengono dosati:

il BNP- il BNP.- il NT-proBNP.

• Essi aumentano in risposta ad un incremento di stress parietale miocardicostress parietale miocardico.

• Generalmente si hanno valori meno elevati in pazienti con funzione sistolica preservatapazienti con funzione sistolica preservata (scompenso diastolico).

PEPTIDI NATRIURETICI• In assenza di scompenso si possono comunque presentare

valori più elevati del consueto nel caso di:

- Ipertrofia ventricolare sinistra.- Tachicardia.Tachicardia.- Sovraccarico destro.- Ischemia miocardica.

Insufficienza renale- Insufficienza renale. - Età avanzata. - Cirrosi. - Sepsi. - Infezioni.

PEPTIDI NATRIURETICI

• Un dosaggio normale per un paziente non trattato, di fatto, esclude la diagnosi di scompenso.p

• Un elevato valore (nonostante una terapia ottimale) esprime una cattivaterapia ottimale) esprime una cattiva prognosi a medio termine.

FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO MEDIANTE L’USO DEI PEPTIDISCOMPENSO MEDIANTE L’USO DEI PEPTIDI

NATRIURETICI

E bi tti ECG RXEsame obiettivo, ECG, RX torace, ecocardiogramma

Peptide natriuretico

BNP < 100pg/mL

NT‐proBNP < 400 pg/mL

BNP 100‐400pg/mL

NT‐proBNP 400‐2000 pg/mL

BNP > 400pg/mL

NT‐proBNP > 2000 pg/mL

Scompenso improbabile Diagnosi incerta Scompenso probabileScompenso improbabile Diagnosi incerta Scompenso probabile

ALGORITMO DIAGNOSTICOGO O GNOS COSospetta disfunzione del VnSx per obiettività



Quadro normale.


Esito anormale

Esegui un ecocardiogramma(oppure una MRI se disponibile)

Quadro normale.


Esito anormale



Scegli la terapia

ECOCARDIOGRAMMA

• Test basilare per la diagnosi discompenso.

• Elemento essenziale (una volta stabilitaElemento essenziale (una volta stabilitala diagnosi) per distinguere trascompenso sistolico e diastolicoscompenso sistolico e diastolico.

GOLD STANDARD

ALGORITMO DIAGNOSTICOGO O GNOS COSospetta disfunzione del VnSx per obiettività



Quadro normale.


Esito anormale


Quadro normale.


Esito anormale



Scegli la terapia

CONCLUSIONI(VISITA DEL 02/10/09)

• Scompenso cardiaco congestizio in atto, si praticano 3 fiale di furosemide ev e si applica 1 cerotto transdermico di nitroglicerina 10mg./24 ore.Mi di ti i i ti d b bil i f t i di t i• Miocardiopatia ipocinetica severa da probabile infarto miocardico anteriore esteso verosimilmente recente.

• Consiglio di iniziare terapia con ASA 100 mg 1 c. dopo pranzo, ramipril 5 mg g p g p p p g1 c. al risveglio, furosemide 25 mg. 1 c. al risveglio 1 c. ore 15, carvedilolo 6.25 mg. ½ c. al risveglio ½ c. ore 20, spironolattone 25 mg. 1 c. ore 15, lansoprazolo 15 mg. 1 c. dopo cena. Tale terapia andrà titolata nellelansoprazolo 15 mg. 1 c. dopo cena. Tale terapia andrà titolata nelle prossime settimane. Consiglio di eseguire i seguenti esami emato chimici: glicemia basale HbA1c sodio potassio colesterolo tot HDL trigliceridi es. urine BNP emocromo microalbuminuria urea creatininemiaurine BNP emocromo microalbuminuria urea creatininemia.

• Consiglio di eseguire al più presto una coronarografia ed eventuale PTCA.

PRINCIPI DI TERAPIA•Ace-I.•Diuretici•Diuretici.•Beta bloccanti.•ARBs.•Antagonisti dell’aldosterone•Antagonisti dell aldosterone.

ACE-I• Andrebbero usati in tutti i pazienti con

scompenso sintomatico e FE inferiore al 40% sescompenso sintomatico e FE inferiore al 40%, senon controindicati e se tollerati.

• Il trattamento andrebbe intrapreso prima dellaIl trattamento andrebbe intrapreso prima delladimissione.

Classe 1ª evidenza A

ACE-I

• Chi l’ha detto?

- Il CONSENSUS e il SOLVD che hannoIl CONSENSUS e il SOLVD che hannoconsiderato oltre 2800 pazienti trattaticon Enalapril.con Enalapril.

- L’ATLAS che ha considerato oltre 3000pazienti in classe II e III trattati con altepazienti in classe II e III trattati con altedosi di Lisinopril.

ACE-I

• A chi non dare un Ace-I?

Se storia di angioedema- Se storia di angioedema.- Se stenosi bilaterale delle a. renali.- Se kaliemia > 5.0mm/l.

Se creatinina > 2 5mg/dl- Se creatinina > 2.5mg/dl.- Se stenosi aortica severa.

ACE-I

• Titrazione (incremento progressivo deldosaggio di farmaco)

- Comincia a valutarla dopo 2/4ttisettimane.

- Non considerarla se la funzione renaleNon considerarla se la funzione renalepeggiora.

DIURETICI• Inizia con un basso dosaggio (ad esempio di

furosemide) ed incrementalo sino a miglioramento) gdei sintomi e/o riduzione degli edemi (pazientesecco).

• Usa la dose minima per mantenere il paziente seccoUsa la dose minima per mantenere il paziente secco.• Educa il paziente ad “aggiustare” la dose di farmaco

in base al peso e/o agli edemi.• Rammenta che il diuretico attiva il sistema RAA e

quindi andrà usato in combinazione con un Ace-I oun sartano (o con entrambi).( )

Classe 1ª evidenza B

BETA BLOCCANTI

• Andranno usati, se non controindicati, in tutti ipazienti con scompenso sintomatico o con FEpazienti con scompenso sintomatico o con FEinferiore a 40%.

• Se possibile iniziare cautamente il trattamentoSe possibile iniziare cautamente il trattamentoprima della dimissione.


BETA BLOCCANTI• Chi l’ha detto?

- il CIBIS II.- il COPERNICUS.

il MERIT HF- il MERIT HF.- il SENIORS.

Questi trials hanno randomizzato oltre 11000 pazienti conscompenso sintomatico medio e severo, impiegandorispettivamente il bisoprololo, il carvedilolo, il metoprololop p , , psuccinato CR ed il nebivololo.Il SENIORS considerava pazienti oltre i 70 anni.

BETA BLOCCANTI

• A chi non darli?

Agli asmatici- Agli asmatici.- Ai pazienti con BAV avanzato e nelle

bradicardie sinusali (inferiori a 50’).

BETA BLOCCANTI

• Come fare?

- Bisoprololo: 1.25mg una volta al dì.p g- Carvedilolo: 3.125 – 6.25mg due volte al dì.

Nebivololo: 1 25 una volta al dì- Nebivololo: 1.25 una volta al dì.

NB: il Metoprololo succinato CR non è incommercio in Italia.

SARTANI

• Gli ARBs sono raccomandati in pazientiscompensati e con FE inferiore a 40% sescompensati e con FE inferiore a 40% serimangono sintomatici nonostante assumanodosi congrue di Ace-I e betabloccantidosi congrue di Ace I e betabloccanti.

• Utile iniziare il trattamento durante ladegenzadegenza.


SARTANI• Essi migliorano:

La FE- La FE.- La sensazione di benessere del paziente.

Il di i i- Il numero di ricoveri per scompenso.

E i d ti lt ti• Essi sono raccomandati come alternativa acoloro che non tollerano gli Ace-I.


SARTANI• Chi l’ha detto?

- il VAL-HEFT e lo CHARM-Added che hannoconsiderato oltre 7600 pazienti con scompensop psintomatico in classe II e III.

- In questi studi sono stati impiegati il Valsartan eil Candesartanil Candesartan.

- il VALIANT che ha considerato oltre 14000pazienti scompensati e con FE ridotta dopo IMA,p p p ,paragonando Captopril al Valsartan el’associazione di Captopril e Valsartan.

SARTANI

• A chi darli?

Fe inferiore 40%- Fe inferiore 40%.- In alternativa in classe II e III se non

tollerano gli Ace-I.- Se sintomi persistenti in pazienti già in- Se sintomi persistenti in pazienti già in

trattamento con Ace-I + Betabloccanti.

SARTANI

• Quanto sartano?- Valsartan: 40mg due volte al dì.

Candesartan: 4 8mg una volta al dì- Candesartan: 4-8mg una volta al dì.

• E la dose massima?Valsartan: 160mg due volte al dì- Valsartan: 160mg due volte al dì.

- Candesartan: 32mg una volta al dì.g

ANTAGONISTIANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONEDELL ALDOSTERONE

• Essi andrebbero prescritti a basso dosaggio (adesempio 25mg una volta al dì) in tutti i pazientiesempio 25mg una volta al dì) in tutti i pazienticon FE inferiore 35% e con severo e sintomaticoscompenso (classe III o IV) se non vi èp ( )significativa iperkaliemia e/o insufficienza renale.



• Chi l’ha detto?

- il RALES che ha considerato oltre 1600 pazienticon FE inferiore 35% ed in scompenso in classecon FE inferiore 35% ed in scompenso in classeIII on top alla terapia tradizionale (impiegatospironolattone).p )

- l’ EPHESUS che ha considerato oltre 6600pazienti infartuati da 3 a 14 giorni dopo l’eventoacuto e con FE inferiore 40%, scompensati odiabetici (impiegato eplerenone).


• Fare attenzione:- Alle iperkaliemie.

Al peggioramento della funzione renale- Al peggioramento della funzione renalespecie se il paziente assume Ace-I o

t t bisartano, o entrambi.- Alla ginecomastia (maggiormenteAlla ginecomastia (maggiormente

presente con l’uso di spironolattone).

(VISITA DEL 07/03/2010)

(VISITA DEL 02/10/09)

Grazie per la pbenevola attenzione

Ambrogio

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