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LA PATOLOGIA CISTICA E GLI ASCESSI DEL FEGATO

Siracusa: porto grande al tramonto

dott. blundo luigi mmg. Siracusa scuola nazionale di ecografia generalista Siemg-fimmg

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LA PATOLOGIA CISTICA

LE CISTI EPATICHE VENGONO SUDDIVISE • CISTI PARASSITARIE ( ECHINOCOCCO-AMEBA)

• CISTI NON PARASSITARIE CONGENITE O BILIARI SECONDARIE

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LE CISTI CONGENITE O BILIARI

sono cavità contenenti liquido, rivestite di epitelio biliare che prendono origine da un eccesso di dotti biliari che non vanno incontro a normale involuzione e in seguito si dilatano non comunicando con il sistema biliare.

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Le cisti non parassitarie del fegato vengono classificate in:

•  Cisti uniche 61% •  Fegato multicistico ( da più di una cisti

fino ad un numero di cisti che interessa meno del 50% dell’organo) 36%

•  Fegato policistico ( quando l’interessamento del tessuto epatico è superiore al 50%). 2,7%

Malattia policistica epato renale. 0,89%

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Le cisti non parassitarie del fegato sono rare prima dei 20 anni ma con l’età aumentano di numero e dimensioni fino ad una prevalenza del 75% oltre i 70 anni( Caremani 1993).

Le dimensioni delle cisti sono variabili da pochi millimetri a diversi centimetri ma in genere, (90%), le dimensioni non superano i 5 cm.

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La diagnosi di cisti epatiche è generalmente

occasionale nel corso di un esame ecografico

eseguito per altra patologia.

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LE CISTI NON PARASSITARIE HANNO COME SINTOMATOLOGIA IL DOLORE IL DOLORE E’ CORRELATO ALLA DISTENSIONE DELLA GLISSONIANA, ALLA COMPRESSIONE SUI TESSUTI E STRUTTURE CIRCOSTANTI ED EVENTUALMENTE AL SANGUINAMENTO SICCOME IL 90% DELLE CISTI SONO INFERIORI A 5 CM. SI COMPRENDE COME IL REPERTO DI CISTI EPATICA E’ ONSIDERATO UN INCIDENTALOMA

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LE PARETI IN GENERE SONO REGOLARI NON SEMPRE E’ COSI’ PERCHE’ MOLTO SPESSO SONO PRESENTI SEPIMENTI DATI DA SOVRAPPOSIZIONI DI CISTI CONTIGUE O SALIENZE SULLA SUPERFICIE INTERNA ( IMPRONTE VASCOLARI CHE CIRCONDANO LA CISTI ) DIMOSTRATE CON STUDI VASCOLARI E CHE SONO MOLTE VOLTE CAUSA DI EMORRAGIE INTRACISTICHE

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A VOLTE E’ POSSIBILE RILEVARE DEGLI ECHI INTERNI CHE RISPETTO A CONTROLLI PRECEDENTI DEVONO FARCI PENSARE A DELLE COMPLICAZIONI A VOLTE PRESENTI IMMAGINI FLUTTUANTI CHE SI MUOVONO COL VARIARE DEL DECUBITO DEL PAZIENTE

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complicanze effetto massa

•  In base alle dimensioni e alla localizzazione si possono avere effe4 massa sulle stru7ure vascolari epa8che o modificazioni del profilo dell’organo.

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complicanze

•  effetto massa •  emorragie intracistiche •  complicanze infettive ( ascessi)

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complicanze

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• cistoadenocarcinoma (CAC)


diagnosi differenziale

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q  Tumori cis8ci si possono differenziare in base alle cara7eris8che del parenchima circostante e di un’evolu8vita’ dimensionale accellerata .

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le cisti parassitarie

nelle nostre regioni sostenute sopratutto dall’Echinococco

circa 10 casi per 100.000 abitanti in sardegna circa 20-40 casi per 100.000 abitanti in basilicata

si ingrandisce lentamente ( diversi anni) e raggiunge dimensioni anche fino a 10 cm.

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echinoccosi

la cisti da echinococco si sviluppa in qualsiasi parte del corpo. l’ingresso aviene attraverso l’intestino quindi nel sangue portale quindi e’ il fegato e’ il primo e l’unico organo ad avere la maggiore possibilita’ di presenza di cisti idatidee

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echinoccosi

si presenta nella maggiorparte dei casi in due forme

• la malattia idatidea cistica sostenuta dalla forma larvale dell’Echinococcus granulosus ( trasmissione tra cani ed animali domestici )

• la malattia idatidea alveolare che ha la volpe e piccoli roditori come ospiti intermedi

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La storia naturale dell’echinococcosi umana si sviluppa in tre fasi dis8nte:

•  Fase prolifera8va •  Fase involu8va •  Fase degenera8va

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• Fase prolifera8va

Il parassita penetra nell’ospite per ingestione: sia dall’erba contaminata nel caso di erbivori o nel caso di scarsa igiene nel caso dell’uomo ( tipico il caso del cane che lecca la faccia del padrone dopo essersi leccato). In questo modo l’echinococco penetra la parete intestinale e viaggia attraverso il sistema linfatico o sanguigno nel corpo dell’ospite.

La cisti si può sviluppare in qualunque parte del corpo dell’ospite ma viaggiando nel sangue portale è nel fegato che si trovano la maggior parte delle cisti

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fase involutiva

§  si ha un progressivo rallentamento della spinta vitale del parassita dovuta all’iperproduzione di sabbia idatidea e di cisti figlie che non consente la riproduzione ulteriore e la sopravvivenza della cisti.

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fase degenerativa

in seguito al riempimento con sabbia idatidea e membrane germinative e chitinose degenerate, il liquido idatideo scompare, con successiva organizzazione del contenuto endocistico e comparsa di calcificazioni.

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• Gruppo I o attivo

• Gruppo II o transizionale :

• Gruppo III o inattivo

Cisti fertili in evoluzione contenenti protoscolici vitali.

Cisti in involuzione ma che possono contenere protoscolici vitali.

Cisti degenerate che non contengono protoscolici vitali.

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Gruppo I o attivo

lesione semplice uniloculare,

completamente anecogena.

fase di crescita : aumento del liquido , delle dimensioni e delle cisti figliecisti con protoscolici vitali, caratterizzate ecograficamente dalla presenza di liquido idatideo e cisti figliecisti di tipo 1 unilocularecisti di tipo 2 multiloculare

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Gruppo I o attivo •  Tipo 2 attivo : in possiamo osservare una lesione multiloculare o multisettata dovuta alla presenza di cisti figlie che occupano in parte o totalmente la lesione conferendo un aspetto a trifoglio, a nido d’ape, a ruota.

•  Questa immagine è patognomonica di idatidosi epatica.

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Gruppo II° (fase involutiva) fase di involuzione : sofferenza caratterizzata da distacco e rottura delle membrane cisti con protoscolici non sicuramente vitali : cisti di tipo 3A con distacco di membrana cisti di tipo 3B cisti complessa

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•  Tipo 3A: stato transizionale del parassita:

•  lesioni rotondeggianti

•  anecogene

•  con immagine a doppia parete o con membrana flottante all’interno (segno della ninfea) dovuto al distacco parziale o totale

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(segno della ninfea)

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•  Tipo 3B: lesione uniloculare o multiloculare :

•  Aree maggiormente ecogene per la presenza di membrane rotte (lesioni da cisti figlie)

Gruppo II°

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Gruppo III° (fase degenerativa)

fase di degenerazione : solidificazione e/o calcificazione cisti con protoscolici non vitali tipo IV cisti eterogenea tipo V cisti calcifica

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Cisti tipo 4 : Lesioni disomogenee ipoecogene o iperecogene. Assenza di cisti figlie Cisti di tipo 5 : Lesione caratterizzata da menisco ecoriflettente o da lesione iperecogena con cono d’ombra

Gruppo III° (fase degenerativa)

aspetto a gomitolo

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Tipo 5: cisti calcifica : Lesione caratterizzata da menisco ecoriflettente o da lesione iperecogena con cono d’ombra posteriore da calcificazione parziale o completa della lesione. Reperto patognomonico

Gruppo III°

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ROTTURA IN CAVITA’SIEROSA • ROTTURA DELLA CISTI NELLE VIE BILIARI

Echinococcosi��(complicanze)

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Echinococcosi��(complicanze)

ROTTURA DELLA CISTI NELLE VIE BILIARI

• presenza di materiale ecogeno (senza cono d’ombra posteriore) nelle vie biliari stesse e nella colecisti con dilatazione delle medesime.

• nel caso di cisti infette si osserva materiale ecogeno più o meno omogeneo

• se l’infezione è sostenuta da germi produttori di gas si osservano artefatti da riverbero.

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ROTTURA IN CAVITA’SIEROSA

•  si parla di rottura diretta, con l’evidenza di cisti figlie, nella sierosa interessata sia essa il peritoneo, la pleura o il pericardio

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diagnosi differenziale •  tumori,

•  ascessi amebici,

•  cisti congenite

•  tubercolosi

•  per la diagnosi differenziale ( insieme ai test sierologici per la ricerca di anticorpi contro l’antigene specifico), sarà utile la radiografia standard, indispensabile la ecografia , la CEUS e la TAC

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terapia dell’echinoccoccosi epatica

La terapia comprende la terapia medica, chirurgica e la PAI . • PAI (Puntura aspirazione iniezione) si aspira il liquido idatideo con ago di 20-21 gauge e si introduce alcool etilico al 98% per una quantità pari a un terzo del liquido aspirato e si lascia in sede • D-PAI ( doppia aspirazione ed iniezione ) in questa metodica si aspira il liquido idatideo con puntura ecoguidata della cisti e si introduce alcool etilico al 98% e la puntura viene aspirata dopo sette giorni

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ASCESSI EPATICI

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incidenza 15- circa casi ogni 100.000 ricoveri

ascessi da piogeni

ascessi da ameba

ascessi micotici interessano principalmente pazienti onco-ematologici , anziani sottoposti ad interventi chirurgici e trapiantati

paesi in via di sviluppo e sono in aumento in paesi industrializzati

piu’ in paesi industrializzati

ASCESSI EPATICI

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ASCESSI EPATICI

insorgenza

• lenta : in genere sono dati da micobatteri • rapida: in genere sono dati da batteri o da amebe

agli esami ematochimici sono presenti: leucocitosi, neutrofilia, > ves, > fosfatasi alcalina ( 90 % dei casi)

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ASCESSI EPATICI

sintomatologia •  I segni clinici più importanti sono:

•  febbre con brivido

•  dolore addominale localizzato all’ipocondrio destro

•  meno frequentemente :

1.  ittero

2.  nausea e/o vomito

3.  tosse, dispnea e ev. versamento pleurico

4.  astenia, anoressia e perdita di peso.

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ASCESSI EPATICI

vie di propagazione • L’agente infettivo può arrivare tramite il sistema arterioso 12% circa • il sistema venoso portale 25% circa • le vie biliari 55% circa

• infezioni contigue

15% circa

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ASCESSI EPATICI

caratteristiche ecografiche

•  frequentemente singoli •  spesso di forma rotondeggiante •  assenza di parete ma alcune volte

e’ presente un cercine reattivo spesso vascolarizzato

•  frequentemente sono in contiguita’ con la glissoniana

•  rinforzo posteriore degli u.s.

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ASCESSI EPATICI

caratteristiche ecografiche

fase precoce area iper-ipoecogenaa contorni sfumati ed irregolari

fase colliquativa area ipo-anecogena con contorni irregolariad echi stratificati iperecogeni rinforzo posteriore

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ASCESSI EPATICI

ASCESSI DA ANAEROBI

Si osservano tipicamente la presenza di echi stratificati iperecogeni dovuti a detriti e gas all’interno della lesione. Tale reperto si associa a riverbero posteriore tipo coda di cometa

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ASCESSI EPATICI

•  Fase di risoluzione :

•  area ipocogena a contorni ispessiti

•  con alone reattivo ipoecogeno

•  esita in zona cicatriziale iperecogena o fibrocalcifica

•  meno comune la pseudocisti

risoluzione

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ASCESSI EPATICI


•  Nella fase precoce è una lesione ipoecogena : dd neoplasie/metastasi

•  In fase colliquativa è una lesione ipo-anecogena : dd con cisti complicata, cisti parassitaria, bilomi, neoplasie o metastasi, ematomi

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ASCESSI EPATICI

terapia

gli ascessi epatici possono essere trattati:

• agoaspirazione

• inserimento di drenaggio a permanenza

• terapia antibiotica mirata

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ASCESSI EPATICI

ascessi amebici L'Entamoeba histolytica e’ un trofozoite mononucleato che per fattori di particolare virulenza ( lectine, perfluorine, proteasi ) e’ un cellular killer per antonomasia. e’ la maggiore causa di morte per parassitosi a livello mondiale

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ASCESSI EPATICI

•  incidenza : nei paesi industriali l’infezione da entamoeba h. interessa il 4 % della popolazione totale ed il 4 % di questa sviluppa un ascesso epatico

•  nei paesi in via di sviluppo la prevalenza dell’infezione puo’ raggiungere il 50 % (il 10 – 12 % ha la possibilita’ di sviluppare una malattia invasiva grave)

•  evoluzione molto rapida in epatite colliquativa (lesione ischemico necrotica )

ascessi amebici

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ASCESSI EPATICI

ascessi amebici

in fase precoce non si riscontrano lesioni rilevabili agli U.S. dopo 15 giorni si delimita un’area ipoecogena a contorni sfumati ed irregolari

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ASCESSI EPATICI

ascessi amebici

Fase intermedia : colliquazione area ipo-anecogena , a contorni netti e regolari con rinforzo posteriore

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ASCESSI EPATICI

ascessi amebici

•  Fase tardiva : area ipo-iperecogena talora pseudocistica

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ASCESSI EPATICI

ascessi micotici

sono i pazienti immunodepressi che maggiormente sono affetti da ascessi micotici

agenti etiologici piu’ comuni: aspergillus candida criptococcus

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ASCESSI EPATICI

ascessi micotici

aspetti ecografici

aspetto a “bersaglio” o a “ruota dentro la ruota” mai totalmente liquide anecumene.

3 strati: strato ipoecogeno esterno costituito da tessuto fibroso

strato iperecogeno intermedio costituito da tessuto infiammatorio nucleo ipoecogeno centrale ( necrosi tissutale e ife)

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ASCESSI EPATICI

ascessi micotici

la diagnosi differenziale si fa con: linfomi metastasi da melanomi o da cisti da micobatteri e tubercolari

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ascessi micotici grazie per l’attenzione

Siracusa- piazza duomo

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