IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO NEL PAZIENTE ADULTO

DEA ASL RIETI

U.O.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza

Responsabile Dott. Fabrizio Meligeni

Prima stesura Ottobre 2007 Revisione 2008 Revisione 2009

1

Introduzione

Il dolore toracico è oggi comunemente definito dalla Società Scientifiche di Cardiologia e Medicina

d’Emergenza come

“qualsiasi dolore localizzato anteriormente nella regione compresa fra la base del

naso e l’ombelico e posteriormente tra la nuca e la 12ª vertebra dorsale, insorto nelle 24 ore

precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma

pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile”

Si può facilmente immaginare quale eterogeneità di situazioni possa sottendere questa definizione;

occorre quindi differenziare in tempi rapidi i pazienti che presentano “patologie minori” da quelli con

patologie cardiovascolari ad alto rischio, che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato

livello di cure.

Alcune considerazioni generali:

- le malattie cardiovascolari sono ancora le principali cause di morte nei paesi tecnologicamente

avanzati;

- l’e.c.g. è in grado di diagnosticare un IMA solo nel 50% circa dei casi;

- è possibile una Sindrome coronaria acuta (SCA) con un e.c.g. nella norma;

- la negatività clinica, strumentale e laboratoristica che spesso si rileva all’ingresso del paziente in

Pronto Soccorso non sono garanzie assolute di “sintomo innocente”;

- dalla metanalisi dell’outcome dei pazienti entrati nel DEA con un dolore toracico non traumatico è

stato valutato che, alla fine del percorso clinico, vengono dimessi in maniera inappropriata dal 2

all’8% dei pazienti; si capisce quindi come il mancato riconoscimento di una SCA sia la più

frequente motivazione di cause giudiziarie intentate per malpractice contro i medici d’urgenza;

- si tenga oltretutto presente che il dolore toracico è solamente un sintomo quanto mai aspecifico e

non una sindrome o una malattia facilmente inquadrabile clinicamente e che possieda quindi le

caratteristiche ed i requisiti tipici dei problemi assistenziali e clinici affrontabili con la stesura di

Linee Guida.

2

Lo scopo di questo progetto è quello di definire, aggiornare e standardizzare le modalità

dell’approccio del paziente con dolore toracico non traumatico nel Pronto Soccorso di Rieti, usando i

principi e gli strumenti della medicina basata sull’evidenza.

Verranno presi in considerazione pazienti non pediatrici, di oltre 17 anni di età

Gli obiettivi specifici sono la condivisione dei criteri appropriati di ospedalizzazione o di rinvio del

paziente al proprio medico curante.

I risultati attesi sono il rispetto dei tempi codificati dalla Società Scientifiche per l’accesso alle

cure, in particolare riguardo ai tempi “door-to-needle” e “door-to-baloon” per la rivascolarizzazione

coronaria in caso di SCA; la riduzione sia delle dimissioni che dei ricoveri impropri dei pazienti con

dolore toracico non traumatico.

Gli strumenti per l’ottenimento dei risultati sono l’efficienza organizzativa del Pronto Soccorso e di

tutti gli altri Servizi Ospedalieri e l’appropriatezza diagnostica da parte dei professionisti coinvolti.

3

Riferimenti ICD9CM 353.8

410.XX

415.XX

420.XX

411.XX

441.XX

553.XX

480.XX

487.XX

4

5

LEGENDA RAGIONAMENTO CLINICO

EPISODI

E1 - Prima valutazione

Valutazione rapida del paziente: A (airway - pervietà delle vie aeree) B (breathing - ventilazione) C (circulation - circolo)

Valutare anche se il paziente presenta alterazioni della coscienza, se è dispnoico, pallido, sudato o cianotico. E2 - Stabilizzazione

In caso di necessità si da inizio alle manovre rianimatorie ALS (advance life support) , per le quali si rimanda alle Linee Guida dell’American Heart Association del 2006; si ottiene un accesso venoso e si preleva il sangue per gli esami di laboratorio, si inizia monitoraggio e.c.g., si assiste il paziente dal punto di vista respiratorio, eventuale terapia elettrica e/o farmacologia. E3 – Raccolta dati anamnestici ed e.o. approfondito

- RACCOLTA ANAMNESTICA: remota e prossima con particolare attenzione al tipo e cronologia del dolore, fattori di rischio e probabilità (vedi tabelle 1 e 2) - E.O. COMPLETO: l’esame oltre a contemplare la valutazione classica deve prestare attenzione alla presenza sulla parete toracica di lesioni eritemato-vescicolo-papulose a distribuzione metamerica e la eventuale sintomatologia associata

Tabella 1

CLINICAL CHEST PAIN SCORE

LOCALIZZAZIONE - Retrosternale, precordiale +3 - Emitorace sin, collo, mandibola, epigastrio +2 - Apice -1 IRRADIAZIONE - Entrambi gli arti, spalla, collo, mandibola, dorso +1 CARATTERISTICHE - Oppressivo, ,strappamento, morsa +3 - Pesantezza, restringimento +2 - Pinzettante, pleuritico, puntorio -1 SINTOMI ASSOCIATI - Dispnea, nausea, diaforesi (sudorazione algida) +2 <4 - dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris ≥4 – dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina

Am Heart J, Oct 2002, 144(4) 630-5

6

Tabella 2

FATTORI DI RISCHIO PER CAD

- Sesso maschile

- Età ≥ 65 anni *

- Diabete mellito

- Ipertensione arteriosa

- Dislipidemia

- Anamnesi personale positiva per malattie

cardiovascolari

- Familiarità per malattie cardiovascolari

* rif. Timi Risk Score (Antman et Al., Jama 2000)

E4 - ECG + Diagnostica di laboratorio urgente

Esecuzione di ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall’ingresso in Pronto Soccorso; accesso venoso e prelievo per esami di laboratorio: troponina, emocromo, creatinemia, glicemia ed elettroliti plasmatici; PCR e amilasi a seconda del sospetto clinico

E5 – Stratificazione del rischio

In base al risultato del Clinical Chest Pain Score (tabella 1), associandolo alla valutazione della presenza di fattori di rischio per CAD (tab.2) , al risultato dell’e.c.g. (tab. 3) e alla risposta degli esami di laboratorio, si stratificano i pazienti a seconda del rischio clinico (tab. 4). Si dovrebbe stabilire se il dolore toracico che presentato sia sintomo di una sindrome coronaria acuta o comunque di una cardiopatia ischemica e si avviano a percorsi clinici diversi

Tabella 3

E.C.G. 12 derivazioni

DIAGNOSTICO CERTO

Almeno una delle seguenti alterazioni in atto

sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni

anatomicamente contigue BBS nuovo o presunto tale

DIAGNOSTICO SOSPETTO

Almeno una delle seguenti alterazioni in atto o transitorie

Anomalie della ripolarizzazione significative ST e/o T, nuove o presunte tali

Onde Q significative, nuove o presunte tali

NON DIAGNOSTICO

Anomalie della ripolarizzazione ST e/o T, pre-esistenti*

Onde Q significative, pre-esistenti* presenza di pmk

BBS pre-esistente

ECG normale

* evidenziate in ecg portati in visione

7

Tabella 4

RISCHIO BASSO

- Clinical chest pain score <4 - ECG non diagnostico - Markers di danno cardiaco negativi - Nessun fattore di rischio - Recente uso di cocaina

RISCHIO INTERMEDIO

- ECG non diagnostico - Markers di danno cardiaco negativi - CPS <4 ed età > 70 anni o anamnesi personale positiva per card. Ischemica

oppure - CPS ≥ 4 senza nessun fattore di rischio

RISCHIO ALTO

- Markers di danno cardiaco negativi

- CPS ≥4 con almeno 1 fattore di rischio

- ECG non diagnostico

RISCHIO MOLTO ALTO

- ECG diagnostico certo (sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue o BBS nuovo o presunto tale) o diagnostico sospetto (anomalie della ripolarizzazione significative ST e/o T, nuove o presunte tali)

oppure

- Markers di danno cardiaco positivi

E6 - TC Torace e addome cmdc

In caso di sospetto di rottura/dissecazione di aneurisma aortico si effettua TC torace ed addome con mezzo di contrasto.

E7 - EGA – D-Dimero

Prelievo per EGA e determinazione nel point of care del Pronto Soccorso; invio insieme in laboratorio analisi della provetta per determinazione D-dimero.

E8 – Ecocardiogramma e Rx torace

In caso di sospetto clinico di pericardite, si effettua un ecocardiogramma ed un Rx torace.

E9 - Rx torace

In caso di sopetta malattia polmonare si effettua radiografia del torace.

8

E10 - Valutazione gastroenterologica

In caso di sospetta patologia gastrointestinale si effettua Valutazione specialistica gastroenterologica ed eventuale esecuzione o programmazione di esami strumentali (esofagogastroduodenoscopia).

ESITO DEL PERCORSO DEL PAZIENTE IN PS / OSSERVAZIONE BREVE

Il paziente che:

non è entrato nei percorsi clinici di altre patologie

presenta un e.c.g. immodificato

markers di laboratorio negativi

assenza di recidiva del dolore

potrà essere dimesso e inviato al medico curante, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro 48-72 ore.

9

DECISIONI

S1 - Paziente stabile?

E’ instabile se presenta dispnea obiettiva grave, pallore cutaneo e sudorazione algida, frequenza cardiaca < 50 o > 120 b/m’, PA sistolica < 90 mmHg

S2 - Ripristino della stabilità dei parametri vitali?

Il paziente è emodinamicamente stabile e non presenta i sintomi e segni descritti al punto S1

S3 – Necessita di intervento in emodinamica?

Ha necessità di un intervento di rivascolarizzazione d’emergenza se presenta un IMA con ST sopralivellato ed emodinamicamente instabile.

S4 - Evidenza di lesione erpetica?

La presenza di lesione erpetica è caratterizzata dalla comparsa di eritema e/o eruzioni vescicolari a distribuzione radicolare in sede toracica/addominale

S5 - Alterazioni ecg tipiche per IMA?

Se sopraslivellamento del tratto ST>1 mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue o BBS di nuova o presumibilmente nuova insorgenza si passa a PC IMA

S6-S7 – valutazione rischio SCA?

La diagnosi di IMA sospetto/SCA è fatta sulla base delle correlazioni tra l’ ECG (Tab. 3), la presenza di fattori di rischio (vedi E3 Tab.2) e la sintomatologia presentata dal paziente

S8 - Evidenza di IMA o SCA?

Modificazioni es. di laboratorio (incremento della troponina > a 4) e/o ecg e/o dolore tipico (vedi tab. 1 CPS)

S9 - Sospetto di dissecazione aortica?

Presenza di polsi periferici asimmetrici, masse pulsanti addominali, soffi aortici, alt. neurologiche sospette, anamnesi positiva per sincope, aneurisma aortico, ecc

S10 - Evidenza di dissecazione aortica?

In caso di evidenza radiologica di dissecazione aortica il paz entra nel PC Dissecazione aortica

10

S11 - Alta probabilità di tromboembolia polmonare (TEP)? SOSPETTO DIAGNOSTICO

- Clinico: dispnea, tachipnea, tachicardia, dolore toracico

- Fatt. rischio: immobilizzazione prolungata, fratture, obesità, ipertensione, terapia estro-

progestinica, gravidanza, recenti interventi. chirurgici, neoplasie, pregressa TEP o TVP

- ECG: BBD, S1Q3T3, T invertite V1-3,

- EGA: ipossiemia con ipocapnia, elevazione δA-a

- D-Dimero : se negativo si associa a bassa probabilità di TEP

Tabella 6

SCORE DI WELLS (Probabilità di TEP)

Probabilità: - bassa se 0 - 2

- moderata se 3 - 6 - elevata se > 6 S12 - Possibile TEP?

Vedi S11

S13 - Diagnostica di laboratorio positiva per TEP?

In caso di evidenza laboratoristica di TEP (D-Dimero > 500) il paziente effettuerà TC Torace cmdc

S14 – Evidenza TEP?

CRITERIO

PUNTI

Segni o sintomi di TVP

3

Diagnosi alternativa meno probabile rispetto a TEP

3

FC > 100 b/m’

1,5

Immobilizzazione o int. chirurgici nelle ultime 4 settimane

1,5

Pregresse TVP o TEP

1,5

Emottisi

1

Presenza di neoplasia (trattate sino a 6 mesi prima o in atto)

1

11

In caso di evidenza radiologica di TEP il paziente entra nel PC Tromboembolia Polmonare

S15 - Sospetto di pericardite?

Sospetto clinico per sfregamenti pericardici, febbre, alterazioni ecg (sopraslivellamento del tratto ST diffuso)

S16 - Evidenza di pericardite

In caso di evidenza ecocardiografica di pericardite il paziente entra nel PC Pericardite

S17 - Sospetto di altra patologia polmonare

Presenza di dispnea e/o toracoalgia e/o febbre e/o alterazioni all’e.o. toracico S18 - Evidenza di altra patologia polmonare

In caso di evidenza radiologica di patologia polmonare il paziente entra nel PC Patologie polmonari

S19 - Sospetto di patologia gastrointestinale?

Il paz all’anamnesi ed all’e.o. presenta indici di sospetto di patologia gastrointestinale: anamnesi positiva per patologia gastrointestinale, vomito, pirosi, acidità, dispepsia ecc

S20 - Evidenza di patologia gastrointestinale

In caso di evidenza clinica specialistica di patologia gastrointestinale il paziente entra nel PC Patologia Gastrointestinale

12

13

MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

E1 - Valutazione TRIAGE ed attribuzione codici di gravità

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Se il paziente è un codice rosso accede immediatamente in sala visita

con immediata valutazione dei parametri vitali. Valutazione

clinica/anamnestica. Se necessario convoca il rianimatore e il cardiologo. Inizio trattamento ritenuto necessario in funzione del

quadro clinico

ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE

Valutazione del paziente e raccolta dell’anamnesi con eventuale ausilio dei famigliari. Definisce il codice di gravità. Se codice rosso il paziente

accede direttamente in sala visite per successivo step. Se giallo o verde accetta il paziente in una stanza di triage dedicata, rileva i

parametri vitali, posiziona accesso venoso, prelievo esami di

laboratorio, esecuzione ecg, presentazione al medico del caso clinico.

ATTIVITA’ ALTRI PROFESSIONISTI

(OTA/ausiliario)

Accoglie il paziente nella sala aiutandolo ad entrare nel triage. Supporta l’infermiere se necessario. In caso di codice rosso deve

essere presente in sala di visita. Invio esami in laboratorio

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI

Rilevazione parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F. respiratoria, GCS). Posizionamento accesso venoso periferico e prelievo.

Se codice giallo l’infermiere presenta il caso clinico al medico; se rosso

accompagna il paziente direttamente in sala visita. Richiesta se necessario dell’intervento del rianimatore

Esami ematochimici (vedi percorso clinico) ECG 12 derivazioni entro 10 minuti dall’ingresso in Pronto

Soccorso

FARMACI O2 se necessario. Mantenimento vena. Farmaci ritenuti necessari a

seconda dello stato del paziente.

INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E

FAMIGLIA

L’infermiere del triage spiegherà le modalità organizzative e la

necessità di tempi di attesa in relazione al flusso dei pazienti. Quando sarà possibile e dopo avere effettuato la sua valutazione, il medico

convocherà i famigliari (previo consenso del paziente, se possibile) per delucidare circa le procedure che verranno effettuate

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE

Sulla stampa del tracciato ECGrafico si trascrivono i parametri vitali (valutare l’eventuale preparazione di una scheda infermieristica).

Compilazione di cartella medica informatizzata.

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: definizione dell’urgenza, prima acquisizione dati clinici, interventi

medici di necessità

RIS

CH

IO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

14

E2 - Consulenza Rianimatoria/cardiologica

In caso di impossibilità nello stabilizzare clinicamente i parametri vitali viene convocato il rianimatore e a seconda dello stato anche il cardiologo

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Il rianimatore stabilizza le condizioni cliniche del paziente e richiede

esami ritenuti necessari Il cardiologo valuta il quadro clinico strumentale sulla cui base

definisce la necessità di ricovero in emodinamica

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Oltre all’infermiere del PS, l’attività è supportata da un infermiere della

rianimazione. Aiuto nell’eventuale necessità di intubare e/o posizionamento di catetere centrale e/o tutto quanto necessario per la

stabilizzazione dei parametri vitali

ATTIVITA’ ALTRI PROFESSIONISTI

Supporto all’infermiere.

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Completamento e/o esecuzione di esami ematochimici ed ECG se non già eseguiti nel triage

FARMACI Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali

INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Quando sarà possibile e dopo avere completato il suo intervento di

necessità, il medico convocherà i famigliari (previo consenso del paziente, se possibile) per delucidare circa le procedure che verranno

effettuate

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Compilazione di referto e dell’intervento di consulenza effettuato

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono:

stabilizzazione parametri vitali

RIS

CH

IO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

15

E3 - Valutazione di I° livello

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE Valutazione approfondita clinico anamnestica

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Controllo parametri vitali, prelievo esami di laboratorio se non eseguiti,

esecuzione ecg se non eseguiti

ATTIVITA’ ALTRI

PROFESSIONISTI

Supporto all’infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o

del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI

Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F.

respiratoria, GCS).. Esami ematochimici (con particolare riferimento a mioglobina,

troponina, emocromo, creatinemia ed elettroliti plasmatici; PCR e amilasi a seconda del sospetto clinico)

ECG 12 derivazioni

FARMACI Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali

INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Si mettono al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa

necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei pazienti. Una volta avuto l’orientamento clinico il paziente e i famigliari

autorizzati saranno avvisati dell’eventuale necessità di ricovero o altri provvedimenti

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di

dolore toracico e di relativo trattamento

RIS

CH

IO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

16

E4 - Stratificazione del rischio

E’ necessaria una stratificazione del rischio per garantire una adeguata gestione e programmare una adeguata tempistica di osservazione

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE Stratificazione del rischio in basso, intermedio, alto e molto in accordo

con la tabella riportata sul percorso clinico alla voce E5

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

ATTIVITA’ ALTRI

PROFESSIONISTI

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI

FARMACI

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA

Si mette al corrente i famigliari del grado di rischio del paziente e delle

conseguenti decisioni cliniche

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE

Viene riportato il grado di rischio sulla cartella informatizzata del

paziente

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI

I traguardi sanitari prefissati sono:

definire il grado di rischio, condizione necessaria per una adeguata

osservazione/gestione del paziente

RIS

CH

IO

VALUTAZIONE

DEL RISCHIO

17

E5 - Osservazione breve e esami di II livello

NODO CRITICO: Non è attualmente attiva un Osservazione Breve (OB). Con un’OB attiva il paziente

sosterebbe nei locali dedicati del PS fino ad un massimo di 24 ore, per l’esecuzione di controlli clinico-

strumentali-laboratoristici, in attesa di un corretto inquadramento. Questo eviterebbe ricoveri e

dimissioni improprie (riducendo anche gli aspetti rivendicativo-assicurativi)

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE Pronto intervento in caso di evoluzione critica dei parametri vitali.

Controllo e prescrizione di esami specifici.

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Monitoraggio parametri vitali; prelievo esami di laboratorio ed

esecuzione ecg

ATTIVITA’ ALTRI

PROFESSIONISTI

Supporto all’infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o

del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI

L’osservazione durerà fino ad un massimo di 24 ore in caso di intermedio. Se il rischio è basso, l’osservazione sarà di 8 ore.

Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione

O2, F. respiratoria, GCS) tramite eventuale ausilio di monitoraggio continuo. Esami ematochimici ed ECG 12

derivazioni ogni 4 ore.

NB: l’ECG è da ripetere in tutte le condizioni ritenute necessarie (modifica o evoluzione dei parametri clinici)

Se necessaria Tc torace/addome con mdc (richiesto referto

entro 20 minuti dall’esecuzione dell’esame)

A giudizio clinico si eseguono esami di III livello: Rx torace

(se non ha eseguito TC), Ecocardiogramma, Visita gastroenterologia

FARMACI Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA

Si mette al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei

pazienti. Una volta avuto l’orientamento clinico il paziente e i famigliari autorizzati saranno avvisati dell’eventuale necessità di ricovero o altri

provvedimenti

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE

Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza. Sarebbe

opportuna al momento dell’attivazione dell’osservazione breve, la

compilazione di una cartella clinica

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI

I traguardi sanitari prefissati sono: stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di

dolore toracico con particolare riferimento alla pericardite, patologie polmonari e/o gastrointestinali

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO

18

COMPORTAMENTO CLINICO IN BASE ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Il paziente a rischio basso verrà “ricoverato” in Osservazione Breve per effettuare monitoraggio

continuo, troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore. Verrà eventualmente successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio intermedio o alto verrà “ricoverato” in Osservazione Breve.

Si effettuerà monitoraggio continuo e ecg e determinazioni della troponina fino ad un massimo di 3 prelievi. Dopo un massimo di 24 ore, in caso di osservazione negativa, previa consulenza cardiologica, il paziente dovrà essere sottoposto a test da sforzo entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC / Cardiologia, eventualmente previa

consulenza cardiologica..

ATTUALE COMPORTAMENTO IN ASSENZA DELL’OSSERVAZIONE BREVE

Il paziente a rischio basso verrà tenuto in osservazione presso i locali del Pronto Soccorso.

Effettuerà monitoraggio della troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore. Verrà eventualmente successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro 48-72 ore.

Il paziente a rischio intermedio o alto verrà ricoverato, previa visione del 1° prelievo della

Troponina.

Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC.

19

CRITICITA’

Nel DEA della nostra ASL non è stata ancora attivata l’Osservazione Breve.

I pazienti non possono quindi essere ricoverati in ambienti dedicati fino alle 24 ore

necessarie al monitoraggio clinico-strumentale e laboratoristico.

Attualmente quindi sostano in maniera incongrua nei corridoi del DEA o vengono ricoverati

impropriamente nei reparti del nostro Ospedale, riducendo ulteriormente la disponibilità di

posti letto, già cronicamente carente. Questo crea oltretutto spazio ad aspetti rivendicativi

ed assicurativi da parte dei pazienti.

L’emodinamica non è attualmente attiva h24

In caso di sospetta pericardite, non è sempre possibile effettuare un esame ecocardiografico

in quanto non tutti i cardiologi in servizio sono addestrati per effettuarlo.

Non è attualmente possibile programmare un Test da sforzo entro 48-72 ore dalla

dimissione del paziente.

20

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22

INDICATORI

o Numero dei pazienti con dolore toracico come sintomo principale al triage, che effettuano

ECG entro 10 minuti dall’arrivo in PS / numero dei pazienti con dolore toracico come sintomo principale al triage ( > 70% )

o Tempo di risposta del dosaggio della troponina, dal momento del check-in al momento

della validazione dell’esame in Laboratorio Analisi ( < 45 minuti nel 75% degli esami )

o Tempo di ricovero in UTIC dei pazienti con ECG diagnostico all’ingresso in Pronto Soccorso

( < di 30 minuti almeno nell’85% dei pazienti )

23

I medici dell’U.O.C. per la condivisione del Percorso Clinico ed Organizzativo

Dott. G. Antonacci ______________________________________

Dott. L. Bianchini ______________________________________

D.ssa R. Bonfini ______________________________________

Dott. V. Catalano ______________________________________

Dott. G. Chartouni ______________________________________

D.ssa M. Colasanti Dionisi ______________________________________

Dott. M. Cunese ______________________________________

Dott. P.S. Degli Angeli ______________________________________

D.ssa C. Fieschi ______________________________________

D.ssa C. Frusta ______________________________________

Dott. F.M. Iatrino ______________________________________

D.ssa E. Maira ______________________________________

Dott. F. Mancini ______________________________________

Dott. F. Meligeni ______________________________________

Dott. J. Niro ______________________________________

D.ssa M. Nocco ______________________________________

Dott. R. Oddi ______________________________________

Dott. W. Roscetti ______________________________________

D.ssa R. Ruzzetti ______________________________________

D.ssa D. Sava ______________________________________

Dott. F. Sciarratta ______________________________________

Dott. E. Tchokogoue ______________________________________

Dott. A. Venga ______________________________________

24

La Coordinatrice dell’U.O.C. MCAU di Rieti (per il personale del Comparto)

Sig.ra M.D.Cipolloni ______________________________________

I Direttori delle U.O.C. interessate, per la condivisione del Percorso Clinico ed

Organizzativo

Dott. L. Di Blasio (Anestesia e Rianimazione) ______________________________________

Dott. S. Orazi (Cardiologia/UTIC) ______________________________________

Dott. E. Zepponi (Laboratorio Analisi) ______________________________________

Dott. R. Tempesta (Diagnostica per Immagini) ______________________________________