Documento di Consenso SIO-SISDCA

Obesita edisturbi dell'alimentazione: indicazioni per i diversi livelli di trattamento Lorenzo Maria Donini, Massimo Cuzzolaro, Giovanni Spera

"Sapienza" Universita di Roma - Dipartimento di Fisiopatologia Medica

II problema affrontato nelle pagine di questa documento zione aile caratteristiche di cronicita e comorbosita, ai co­http://w3.uniroma1.iUscialim/index.php?pag=345, pro­ sti elevati in termini di disabilita ed al grave impatto com­mosso dal Dipartimento di Fisiopatologia Medica dell'Uni­ plessivo sulla qual ita della vita che caratterizzano queste versita "Sapienza" di Roma in collaborazione con SIO (So­ malattie. cieta Italiana dell'Obesita) e SISDCA (Societa Italiana Stu­ 2. Necessita di percorsi terapeutici interdisciplinari e dio Disturbi del ComportamentoAlimentare), che ha visto multidimensionali, spesso lunghi e articolati, che affron­la collaborazione di numerosi ricercatori e clinici', I'adesione tino sintomi, cause e complicanze di queste malattie, nel di numerose Societa Scientifiche' e il conforto di alcune setting di cura di volta in volta piu adeguato. Associazioni di pazienti3

, si pub riassumere in due doman­ 3. Team approach multidimensionale affidato allavoro in­de: tegrato delle stesse figure professionali: medici (interni­

qual e il setting ideaIe per il trattamento dell'Obesita sti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri), psicologi, dieti­e dei Disturbi dell'Alimentazione (binge eating disor­ sti, fisioterapisti, educator! ed infermieri. der, anoressia nervosa, bulimia nervosa, sindromi ati­ 4. Setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo ter­piche 0 parziali)? mine alia riabilitazione intensiva - semiresidenziale e re­quali sono i criteri sulla base dei quali epossibile mo­ sidenziale - indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per dulare I'intensita dell'intervento? eccesso 0 per difetto, aile fasi di instabilita e scompenso

II documento si art/cola in due sezioni dedicate, rispetti­ delle comorbosita somatiche e psichiatriche e all'avvio di vamente all'Obesita e ai Disturbi dell'AJimentazione (DA). una correzione stabile dello stile di vita (mirata, in parti­Le due parti presentano importanti ed evidenti aree di so­ colare, su alimentazione e attivita fisica). vrapposizione: in effetti, i Disturbi da Alimentazione non 5. Opportunita di un accesso al percorso di riabilitazione omeostatica sono una categoria che si estende dall'ema­ intensiva residenziale 0 semiresidenziale anche in assen­ciazione anoressica alia grande Obesita, lunge tutto 10 spet­ za di un episodio acuto in base agli indici di disabilita e di tro dei pesi corporei, con somiglianze rilevanti e frequen­ appropriatezza clinica di un ricovero riabilitativo. ti migrazioni transdiagnostiche, in tempi diversi della vita, 6. Percorso terapeutico-riabilitativo caratterizzato dall'in­dall'uno all'altro quadro clinico. tegrazione, in un approccio interdisciplinare, di un inter­Alcuni punti essenziali sono definiti nel documento: vento nutrizionale, di un programma di rieducazione fun­1. Promozione di un approccio di tipo riabilitativo in rela- zionale e ricondizionamento fisico e di un percorso psico­

1 Documento di consensus a partire da una proposta preliminare tracciata da LM Donini, M Cuzzolaro e G Spera con contributi die MR Bollea, 0 Bosello, A Brunani, L Busetto, G Cairella, C Cannella, P Capodaglio, MG Carbonelli, E Castellaneta, R Castra, L Dal­Ia Raglone, R Daile Grave, F D'Andrea, V del Balzo, P De Cristofaro, E Di Flaviano, S. Fassino, E Franzoni, MG Gentile, A Giusti­ni, F Jacoangeli, A Lenzi, C Lubrano, L Lucchin, F Manara, G Marangi, M Marcelli, G Marri, W Marrocco, N Melchionda, B Mezzani, F Muratori, R Ostuzzi, G Panzolato, F Pasanisi, P Persichetti, ML Petroni, V Pontieri, G Rovera, F Santini, V Saraceni, C Savina, N Scuderi, F Strollo, P Todisco, C Tubili, G Ugolini e M Zamboni 'II documento e stato portato all'attenzione di ADI-Lazio (Ass Dietetica Italiana, sez Laziale). AIDAP (Ass Italiana Disturbi Alimenta­zione e Peso), AIPO (Ass It Pneumologi Ospedalieri), ANSISA (Ass Naz Specialisti in Scienza dell'Alimentazione); FIMMG (Federa­zione Italiana Medici di Medicina Generale): SIANET (Rete Nazionale SIAN - Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione); SICOB (Soc It di Chirurgia dell'Obesital. SICPRE (Soc It Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Esletica), SIMFER (Soc It di Medicina Fisica e Riabili­tativa), SINU (Soc Italiana Nutrizione Umana). Anche queste Societa Scientifiche, che operano nel campo dell'obesita e dei disturbi alimentari, hanno dato il loro contributo ed hanno sottoscritto il documento. 311 documento e state condiviso anche dal Comitato Italiano per i Diritti delle persone affette da Obesi!a e Disturbi Alimentari (CI­DO) e dall'Associazione Italiana Pazienti Obesi (AI PO).

Mode/II per /0 mente 2010; Iff (1/2): 57·64 57

-- --

55A-RMNp·OA SCHEDA SISDCA di APPROPRIATEZZA della TENSIVA

METABOLICO NUTRIZIONALE PSICOLOGICA del PAZIE dell'ALIMENTAZIONE

Cognome: Nome: daa: Precedenti ricoveri d'emergenza 0 1 2 3 5.0 >5 Precedenti ricoveri riabilitativi 0 1 2 3 5.0 >5

Punteggio se a ~n"-~I"T-,one e soddisfatta Anoressia nervosa, Bulimia nervosa, Binge Eating Disorder ~A

3altrimenti specificato (DSM-IV-TR, APA 2000)

III .~ "C Q)

E ·lll :!:

..0... 0 E 0 u

III u

L: u III a.

·lll :!:

..0... 0 E 0 u

Glicemia a digiuno < 60 0 < 50 mg/dl 103 Nei diabetici controllo metabolico insufficiente e ~S~:: - I 2 TC < 36°C 1 Kemia < 2,5 mEq/1 0 < 2 mEq/1 103 Altre alterazioni elettrolitiche (Na, CI, P, Ca Mg) I 2 Disidratazione: impedenza SIA < 75° percentile 0 osmolarita "efficace" > 280-300 mosm/I r= 2Na+ + (qlice~ a .: 2

Edemi declivi 2 PA < 90/60 mmHg 1 FC < 40 bpm 3 Segni di sofferenza cardiaca

--

ECG (bradicardia sinusale, voltaggi ridotti, p ~-=--~-:.- -..=.' -­

~ 0­ 0­

3 ecocardiografici (JJ contrallilita miocardica . ,,-== ventricolare sinistra, versamento pericardico s e-.::'

Riduzione introito alimentare non eliminato « 5'::'': ' :::G .: :' BMI < 16.0 Kq/m 2 0< 14.5 Kg/m 2 0 < 13.0 Kg~·

Alterata composizione corporea (fat mass, F~~ < • -, -=::':. -= < ~ negli uomini: e/o body cell mass index, SCMI < 7 Kg. ~+ -'" ::' = <: -::.:ru _ Albuminemia < 35 q/l Anemia (Hb < 10 gIl 0 < 9 gIl) Linfocitemia « 3000 0 < 1500) Osteopenia 0 osteoporosi (amenorrea > 12 me: Segni di sofferenza epatica (transaminasi > 2~':: Segni di sofferenza renale (creatininemia, crea.. - -a ='-::2'3;:;:"

Pratiche di svuotamento frequenti (Vomito f.~' .. - ..'3C..==:1 di diuretici e/o lassativi ~ 1volta/die) Abbuffate compulsive oggettive frequenti :3 '"v;r- OOOO_';'~'~.:5=

Attivita fisica compulsiva (> 3h/die)

- Idee ricorrenti 0 proqetti 0 tentativi di suiciclO III Gesti autolesivi ricorrenti 0 qravi e frequen' ';:

_.---- --Abuso sporadico, abituale 0 dipendenza da '" :~p= (psicofarmaci, droqhe, alcoo!) Altre diagnosi psichiatriche di asse I e/o II ::::S'J­oqni diaqnosi full syndrome fino a un massimo d 3 Mancanza di un supporto familiare adegua: ;;.

impossibilitalincapacita di vivere da soli

0­ -

Qualita della vita piu 0 menD compromessa : " ..2...: scale dello SF-36: Short Form Health Survey Ques; cn~= = -= .. 0­

Funzionamento globale piu 0 menD comprorr o ::: .'~c-........ secondo Ie tre scale dell'Asse V del DSM-IV-TR: G '""E ~.::=-=: -Functioning Scale, Global Assessment of Relatione - J _ :~ ~ = .. - =:: and Occupational Functioninq Assessment Scale! >' 6 ~ =-=~. =-' Fallimento di un programma ambulatoriale ace; _~'': -,e'J :;-:I: anna (un punta per ogni tentativo fino a un massill'O (; :3

Ricovero consigliabile per soggetti con pun - - :t.;: ~I (il punteggio finale si calcola aggiungendo alia somrra =" =..- :.~:

ricoveri d'emergenza e sottraendo quello dei ricove- -a: -- ­a un massimo di 5)

: ~

2 ':)204

2

2 , 02

• 03 • 02

2 2

1 •

2,c 304

=~3

.. - 4

.:;: ::: a 3

0­

-E: : a 3

- - a3

- "-- 3

- T

58 ·e 2010: /II (1/2) 57-64

SSA-RMNP-O SCHEDA 510 di APPROPRIATEZZA della RIABILITAZIONE INTENSIVA

METABOLICO NUTRIZIONALE PSICOLOGICA del PAZIENTE con OBESITA'

Paziente

Ricoveri Precedenti I NOO;SI 0 data Imotivo

data

Punteggio attribuibile

Punleggic ottenuto

Grado di Obesita 8MI ~ 40 Kg/m2 8

e livello di rischio per CVD, T2DM, 8MI 35-39.9 Kg/m< 6 ipertensione arteriosa

8MI 30-34.9 Kq/m L 4

2Circonferenza Vita> 102 cm 0'; 88 cm 2 Alterazione del metabolism a 4Colesterolo LDL ~ 130 mq/dl 0 terapia antidislipidemica Iipidico 2Colesterolo HDL ~ 40 mq/dl 0'; 50 mg/dl 2

1 Alterazione del compenso

Triqliceridemia > 150 mq/dl 0 terapia antidislipidemica

2 glicemico

IFG (glicemia 110-125 mg/dl) 0 iperinsulinismo [insulinemia > 25 mcU/ml oppure >80 mcU/ml fra 60' e 120' oppure con picco oltre i 90') oppure; HOMA (Gliclns/405) > 2.77]

4IGT (glicemia a 2 h da OGn compresa tra 140 e 200 mg/dl) 6T2DM (glicemia a digiuno ~ 126 mg/dl 0 glicemia a 2 h da

OGn ~ 200 mq/dl) 0 terapia antidiabetica Malattie apparato 3Ipertensione arteriosa (PAS> 130 mmHg 0 PAD> 85

'IV cardiovascolare:t: mmHq 0 terapia antipertensiva)

:c 4.. Mal aterosclerotica (cardiopatia ischemica, ictus cerebri, ... )

4 E 0 NYHA: classe III (sintomi di insuff cardiaca durante att della

vita quotidiana) 0 IV (sintomi di insuff cardiaca a risposo) 0 U 3Ipertrofia Ventricolare Sinistra asintomatica

App respiratorio 4OSAS, insufficienza respiratoria di tipo restrittivo

2 App scheletrico

Dispnea da sforzo, roncopatie, Epworth scale> 10

3Artrosi (anca, ginocchia, rachide) App genitor-urinario 2Alterazioni qinecoloqiche (dismenorrea, PCOS)

2Disfunzione della sfera sessuale legate all'obesita

2

App gastroenterico Incontinenza da sforzo

1

Status proinfiammatorio Statosi epatica, litiasi biliare

3PCR (x2 rispetto al valore max intervallo riferimento) > 10 mg/l Status procoagulativo 3Fibrinoqeno > 450 mq/dl

Anamnesi 4Storia familiare di malattie cardiovascolari premature (infarto del 0 c:: familiare miocardio, ictus cerebri elo morte improwisa prima dei 55 anni per iI padre0... o dei 65 anni Der la madre)0:5 EtaU:: 2~ 45 anni 0'; 55 anni ~ (0 menopausa precoce in assenza di terapiac:: . ­o' € estroDroqestinica sostitutiva) u 0

Abitudini di vita 1Sedentarieta « 10 MET/sett)~ E'tIlU til .~ 1Fumo > 10 sigarette Idie - III o QI QI Comportamento 2 '5J!!o .- ... .c Alterazioni della psiche (depressione, ansia)

3Alterazioni del comportamento alimentare (iperfagia prandiale, 1IlC::::" 'i: (L) Ci soilluzzicamento, emotional eatinq, niqht eatinq) :C~J!! 4 '-u-

DCA (bulimia nervosa, BED) .- ~ coAnamnesio c:: QI 2Fallimento di >3 proqrammi ambulatoriali di perdita di peso

=:: .- t til 'C 0 Malnutrizione per Hb < 12 g/dl D, 13 g/dl U; Alb < 35 gil; Colesterolemia totale < 150 mg/dl (in 4U. til U difetto assenza di teraoia ipocolestreolemizzante); CB < 22 cm; CP < 31 cm Precedenti ricoveri per Riab -5 Metabolico Nutrizionale

Primo rientro (comunque non entro I'anno solare) con recupero del peso > al 50% di Quello perso nel precedente ricovero

-10Rientri successivi con recupero del peso > al 50% di quello perso nel precedente ricovero

Criteri di appropriatezza del setting di cura TOT a. >25: Riabilitazione residenziale di tipo intensivo b. 20-25: Centro Diurno riabilitativo elo Day Hospital 0 Day Service c. < 20: trattamento oresso Ambulatorio Soecialistico

Clinical guidelines on the identifICation. evaluation and treatment of overweight and obesity in adults' - National Institute of Health - (NIH Publication 98-4083) september 1998, USA Bray GA, Ballanger T: Epidemiology, trends and morbidities of obesity and the metabolic syndrome. Endocrine 2006, 29 (1), 109-117 Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP III). JAMA 2001, 285 (19) 2486-2497 (': elementi che concorrono a costituire la sindrome metabolica)

Mode per Ia mente 2010; 111 (112): 57-64 59

TSO·OC Test 510 per Ie Disabilita Obesita Correlate

S/O-Obesity correlated Disability Test

Paziente data: valutazione inizio 0 fine 0

Dolore

® G © © © © I I I I ! ! I I I I !

10 8 6 4 2 0

Dolore nel camminare ® G Q © © © I I I I I I I ! I ! I

10 8 6 4 2 0

Dolore nel salire Ie scale® @ Q Q © © ,I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Dolore notturno ® G © © © © , ,I I I I ! I I I I

10 8 6 4 2 0

Dolore a riposo® @ Q Q © © I I ! I I I I I I I !

10 8 6 4 2 0

Dolore nel portare pesi Score sezione do/ore: /50

Rigidita

® @ Q Q © ©® @ Q Q © © I I I I I ! I I I I I I I I I I ! I I I I I

10 8 6 4 2 0 10 8 6 4 2 0

Rigidita al mattino al risveglio Rigidita durante il giorno

Score sezione rigidita: /20

Funzione ed autonomia nelle attivita della vita quotidiana (ADL & mobility indoor)

® @ Q Q © © I I I I I ! I I I I I

10 8 6 4 2 0 ® @ Q © © ©Difficolta nell'usufruire dei servizi igienici ,I I ! I ! I I ! I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nella cura dell'igiene personale (bidet, lavarsi la schiena, entrare e uscire dalla vasca) ® @ Q Q © ©

I I ! I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel vestirsi (mettere e togliere calzetcalzini) ® @ Q © © © ,I I ! I I I I ! ! I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel mettere 0 togliere Ie scarpe eto nell'allacciarle® G © © © ©

I I ! I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nella cura e nell'igiene dei piedi

60 Modelli per /0 mente 2010; 11/ (1/2) 57-64

©

® I I

10

Difficolta nello sdraiarsi 0® @ Q © © © I I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel salire 0 scendere Ie scale (2 rampe da 10-12 scalini I'una)

Score sezione ADL:

Funzione ed autonomia nelle attivita di casa (housework)

® @ Q © © © I I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel raccogliere oggetti da terra

® I I® G Q © © © 10

I I ! I I I I I I I I Difficolta nello stirare 10 8 6 4 2 0

Difficolta nelle faccende domestiche pill leggere

® I I

10

Difficolta nello spostare mobili 0® G Q Q © © faccende domestiche pill pesantiI I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel pulire i vetri delle finestre

® @ Q © I I I I I I I !

10 8 6 4

Difficolta nel prendere un oggetto riposto in alto

® @ Q Q © © I I ! I I I I ! I I I 10 8 6 4 2 0

Difficolta nel salire su uno sgabello

Score sezione housework: /70

Funzione ed autonomia nelle attivita fuori casa (activities out of home - IADL)

® G Q © © © I I I I I I I I I II

10 8 6 4 2 0

Difficolta nello stare in fila (all'ufficio postale® @ Q © © © ad esempio) I I I I I I ! I I II

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel sollevare e trasportare la spesa (5 kQ di peso)

® G Q Q © ®

I I

G ! I

Q I I

© ! I

© I I

© I

I I I I I I I

10 8 6 4

Difficolta nel guidare un'auto

I I I I

2 0

10 8 6 4 2 0

Difficolta nel salire 0 scendere dall'auto

@ I

8

@ I

8

@ I

8

Q I I

6

Q I I

6

Q I I

6

Q © I I I I I

4 2

alzarsi dal letto

© I I I

4

Q I I I

4

/70

© I I

2

© I I

2

nelle

© I I

2

© I

0

© I

0

© I

0

© I

0

Modell; per 10 mente 2010; III (1/2) 57-64

© J

0

© I

0

© I

0

© I 0

© J

0

® @ Q Q © © ,I I I I I I I I I I 10 8 6 4 2 0

Difficolta nel camminare per almeno 20'

Score sezione IADL: 150

Funzione ed autonomia nel lavoro (occupational activities)

® @ Q Q © © , I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0

Difficolta nellavoro (ed eventualmente necessita di essere assegnato a mansioni pili leggere)

® @ Q Q © © I I ! I I ! I ! I I I

10 8 6 4 2 0

Dolore dopo una giornata di lavoro

® @ @ Q © I ! I I ! I ! I !

10 8 6 4 2

Difficolta nel mantenere una postura

® @ Q Q © I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2

Necessita di assentarsi spesso dal lavoro

Score sezione lavoro: 140

Funzione ed autonomia nella vita di relazione (social life)

® @ Q Q © © I I I I I I I I I I ! 10 8 6 4 2 0 Necessita di evitare divani, sedie reclinabili per paura di non potersi rialzare

® @ Q Q © © I I I I I I I I I I I 10 8 6 4 2 0

Paura di cadere e di avere difficolta a rialzarsi

® @ Q Q © © I I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2 0 Percezione di essere criticato per il fatto di essere obeso

® @ Q Q © I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2

Paura di trovarsi in difficolta nell'andare a cinema, teatro 0 nel salire su un aereo

® @ Q Q © I I I I I I I I I I 10 8 6 4 2

Necessita di trovare sedie con braccioli per potersi rialzare pili facilmente

® @ @ Q © I I I I I I I I I I

10 8 6 4 2

Difficolta nel frequentare amici 0 conoscenti "non obesi"

Score sezione vita di relazione: 160

62 Modelli per 10 mente 20 I 0; III (1/2): 57-6"­

I

Dolore Ri idita ADL Housework IADL Lavoro Relazione Totale ra orto

50 70 70 50 40 360 >33%20 60Punt max

Nel caso in cui il paziente non sia in grade di rispondere ad alcune domande, indicare il punteggio max ottenibile nelle singole scale e rapportare il totale ottenuto al max ottenibile sommando questi nuovi punteggi di scala.

Punteggio massimo ottenuto ad uno qualsiasi degli item della dimensione

Dolore

Rigidita

ADL

Attivita di casa (housework)

IADL

Lavoro

Relazione

educazionale (educazione terapeutica, motivazione al cam­biamento) adeguatamente supportati da un intervento di nursing riabilitativo. 7. Efficacia in casi selezionati del supporto di una terapia farmacologica e, nel caso dell'Obesita, chirurgica (chiru­gia bariatrica 0 plastico-ricostruttiva) sempre nel quadro di un progetto riabilitativo multidimensionale integrato. 8. Intensita dell'intervento funzione dellivello di gravita e comorbosita (somatica e psichica) dell'Obesita e/o del DA, del grado di disabilita e della qualita di vita complessiva. 9. Necessita che I'intervento riabilitativo, residenziale 0 se­miresidenziale, si articoli e si coordini con un piano di cura complessivo, ambulatoriale, di lungo periodo e che non sia una porta girevole con continui rientri 0 una finestra sui vuoto. 10. Creazione di reti regionali per il trattamento dell'Obe­sita e dei DA con strutture di vario livello collegate tra loro (Linee Guida del Ministero della Sanita per Ie attivita di Ria­bilitazione - GU 30 maggie 1998, n° 124) e armonizzate attraverso un Centro di Coordinamento Regionale. 11. Rete assistenziale articolata su strutture di:

primo Iivello: medicina di base e SIAN; secondo Iivello: ambulatorio specialistico in rete inter­disciplinare (aree internistico-metabolico-nutrizionale e psicologico-psichiatrica); terzo livello: day hospital (DH, diagnosticolterapeutico­riabilitativo), day service, centro diurno (terapeutico­riabilitativo 0 solo diagnostico); quarto livello: riabilitazione intensiva residenziale

Modell; per fo mente 2010; /II (1/2): 57-64

(cod. 560 ex art. 26) 0 riabilitazione psichiatrica (in­cluse Ie comunita terapeutico-riabilitative); quinto livello: ricoveri H24.

Bibliografia

1. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW: Validation study of Womac: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988, 15, 1833-40

2. Ferraro KF, Su Y, Gretebeck RJ, Black DR, Badylak SF: Body mass index and disability in adulthood. Am J publ Health 2002, 92,834-840

3. Guallar-Castillon P, Sagardui-Villamor J, Banegas JR, Gra­ciani A, Schmid Fornes N, Lopez Garcia E, Rodriguez-Arta­le)o F: Waist circumference as a predictor of disability among older adults. Obesity 2007,15,233244

4. Han TS, Tijjhuis MAR, Lean MEJ, Seidell JC: Quality of life in rela1ion to overweight and body fat distribution. Am J Publ Health 1998, 88, 1814-20

5. Heo M, Allison DB, Faith MS, Zhu S, Fontaine KR: Obesity and quality of life. Obes Res 2003, 11, 209-216

6. Houston OK, Stevens J, Cat J: Abdominal fat distribution and functional limitations and disability in a biracial cohort. Int J Obes 2005, 29,1457-1463

7. Houston OK, Ding J, Nicklas BJ, Harris TB, Lee JS, Nevitt MC, Rubin SM, Tylavsky FA, Kritcevsky SB: The association between weight history and physical performance in the He­alth, Aging and Body Composition study. Int JObes 2007, 1­8

8. Jenkins KR: Body-weight change and physical functioning

63

among young old adults. J Ageing Health 2004, 16, 248-266 9. Kostka T, Bogus K: independent contribution of over­

weighVobesity and physical inactivity to lower health-related quality of life in community-dwelling older subjects. Z-Geron­tol Geriatr 2007,40,43-51

10. Larrieu S, Peres K, Letenneur L, Berr C, Dartigues JF, Rit­chie K, Fevrier B, Alperovitch A, Barberger-Gateau P: Rela­tionship between BMI and different domains of disability in older persons. Int JObes 2004, 28,1555-60

11 Larsson UE, Mattson E: Preceived disability and observed

functional limitations in obese women. Int JObes 2001, 25, 1705-12 Lean MEJ, Han TS, Seidell JC: Impairment of he­alth and quality of life in people with large waist circumferen­ce. Lancet 1998, 351, 853-6

12. Lidstone JSM, Ells LJ, Finn P, Whittaker VJ, Wilkinson JR, Sum­merbell CD: Independent associations between weight sta­tus and disability in adults. Public Health 2006, 120,412-7

13. Okoro CA, Hootman JM, Strine TW, Balluz LS, Mokdad AH: Disability, arthritis and body weight among adults 45 years and older. Obes Res 2004, 12,854-861

64 Modelli per 10 mente 20 I0; III (1/2): 57-: