D.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46) art.1, comma 1 ... · SCUOLA QUADRI A Catania seminario...

SNAMIOrgano Uff iciale del Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani

N.4 anno 5° - novembre/dicembre 2007

“Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento PostaleD.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46)art.1, comma 1 DCB Milano”Prezzo Euro 1,00

LIBERTÀmedica

n. 4n. 4novembre - dicembre 2007

A. BiancoFederazione

e sindacati più vicini

A. BiancoFederazione

e sindacati più vicini

Riacquistiamola dignità sottrattaSNAMI insiste suProgetto ME.DI.COQuote rosa,panda e foca monacaSNAMI Nazionalecambia sede

Riacquistiamola dignità sottrattaSNAMI insiste suProgetto ME.DI.COQuote rosa,panda e foca monacaSNAMI Nazionalecambia sede

L. TurcoIl ministrosi impegna

L. TurcoIl ministrosi impegna

M. MartiniRiscriviamo l’atto

di indirizzo

M. MartiniRiscriviamo l’atto

di indirizzo

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n.4 novembre - dicembre 2007

editorialeFrancesco Pecora

Francesco Pecora

MMa chi ha detto che il nuovo è più bello? Con questa frenesia di rifondare corriamo il rischio digettare il bambino con l’acqua sporca, semprechè non sia già stato fatto.

Da tutte le parti della penisola, nei nostri eventi, è un coro unanime di protesta e grazie al cielodi proposte.

Qual è la madre di tutte le rovine? La risposta è facile! La totale incapacità di chi, e non da og-gi, seduto ai comandi della sanità, di governarla. Oggi si corre ai risparmi con i famosi piani dirientro.

Ma vi è stato in tutta la nazione un direttore generale che ha rinunziato alla macchina blu, cheha rinunziato alle consulenze esterne milionarie per sistemare una sanità che prima arrancava e cheoggi non funziona? Ma questi amministratori non sono gli stessi che da trent’anni e più gestisco-no la sanità? Cosa fanno? Li puniscono spostandoli di sede? Ed allora vai con la distruzione inaltri luoghi. Cosa facciamo ci affidiamo al comico di turno e lo incarichiamo delle indagini?

Che schiaffo, che umiliazione e che faccia tosta da parte di chi li ha permessi, i cartelloni pub-blicitari dovunque con lo slogan “pane amore e sanità”. Ma cos’è un film inedito di Totò e De Si-ca. Ma credono di aver preso in giro chi? Non certo i medici che sono alla canna del gas, non cer-to i pazienti che per fare un esame cercano le raccomandazioni. Ed allora? L’invito è riacquistia-mo la dignità sottratta. Partecipazione, non più deleghe.

Siamo al punto spero non irreversibile in cui affidiamo argomenti come l’eutanasia oppure l’in-terruzione di gravidanza ai salotti. Sono argomenti da trattare sottovoce. Ed invece? Vengono ur-lati in televisione ed al bar dello sport.

Ma cosa ne sanno i giornalisti dello spettacolo e relativi ospiti della sofferenza che si consumaspesso a quattrocchi tra la solitudine di una stanza che puzza di morte? Avete letto bene, puzza.

Cosa sanno gli uomini di spettacolo, ai quali si sono aggiunti colleghi malati del più ridicoloprotagonismo di cosa vuol dire parlare, non dietro le telecamere, con donne selvaggiamente e quo-tidianamente maltrattate, non solo fisicamente, che vogliono interrompere un gravidanza?

Ed adesso anche la chiesa, con il sermone sulla pillola anticoncezionale fatto ai farmacisti. Con tutto il rispetto, ma che ognuno di noi si occupi di quello per cui è deputato.

Ci chiedono: i sindacati che fanno? Ma quali sindacati? Lo SNAMI propone, il nostro giorna-le è l’esempio che nei vari incontri e con la partecipazione numerosa che abbiamo avuto in buo-na parte d’Italia, base e dirigenza del nostro sindacato è pronta per un confronto. Ma con chi?Con chi ha redatto un atto di indirizzo sgradito a tutti? Oppure con chi ha arricchito il DDL di pros-sima discussione al Senato di parole, parole, parole come dice il Presidente Martini.

Reagire, non arrendersi, proporre.Un invito agli altri sindacati: è finito il tempo delle “meline”.

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Editore

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SNAMILIBERTÀmedica

Libertà Medica SNAMI è presente sul sito nazionale www.snami.org

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IN QUESTO NUMERO

LA PAGINA DEL PRESIDENTEAtto di indirizzo da rigettare e scrivere ex novo ......................................................................................................... 3

TRE DOMANDEFederazione e sindacati più vicini ................................................................................................................................................ 5

POLEMIZZANDONon accontentiamoci delle Case della salute .................................................................................................................. 8Vuoi un Medico SNAMI o uno degli altri? ......................................................................................................................... 10

SCUOLA QUADRIA Catania seminario organizzativo e avvio del 1° livello .............................................................................. 12

DIRITTO SANITARIOI.R.A.P. - Quando esiste per il medico il diritto al rimborso ...................................................................... 14

DALLE REGIONIConvenzione Puglia: demagogia pura ................................................................................................................................. 17

DALLE PROVINCETrapani e Tunisi sedi dell’Associazione dell’Amicizia Medica italo-tunisina ............................ 19Politiche territoriali: dalla sanità alla salute ............................................................................................................... 21Non si placano gli attacchi istituzionali nei confronti dei medici di famiglia! .................... 23

ARTE MEDICA E SCIENZAJames Tait Goodrich, una carica non comune di umanità al servizio della scienza ....... 26Alimenti funzionali .................................................................................................................................................................................... 29

LA VOCE DEI SETTORIProposte organizzative per la riqualificazione e il potenziamento del serviziodi Continuità Assistenziale ............................................................................................................................................................. 31Anche i liberi professionisti tutelati dallo SNAMI ................................................................................................ 33Atto di indirizzo per la dirigenza ............................................................................................................................................. 34Finanziaria 2008: sciopero e manifestazione dei Medici e Veterinari del SSN ................... 37Quote Rosa: panda e foca monaca in estinzione .................................................................................................. 38Certificazioni INAIL ................................................................................................................................................................................. 40

LETTI PER VOI 43

ULTIM’ORALa regionalizzazione in sanità: incertezze e pericoli ......................................................................................... 44Lo SNAMI si arricchisce di due nuove sezioni: Gorizia e Monza ............................................................ 45

L’INTERVISTAIntervista a Carlo Altamura ............................................................................................................................................................. 46

Numero 4/2007

PERIODICO TRIMESTRALE

DI INFORMAZIONE PROFESSIONALE

SCIENTIFICA, GIURIDICA E SINDACALE

Autorizzazione Tribunale di Milano n.73 del 08.02.03

Direttore ResponsabileFrancesco Pecora

Segretaria di redazioneGiuseppina Tomaselli

Hanno collaborato a questo numeroFernando Aurioles

Piero BiondoGennaro Caiffa

Maria Cristina CampaniniAntonio ChiodoEnnio Grassini

Giancarmelo La MannaEmanuele Maccarone

Michele MaioranaGiorgio MassaraStefano Nobili

Marcello OdorizziAugusto Pagani

Gianfranco PariseAngelo Testa

Ernesto Torcinaro

Direzione e RedazioneVia Francesco Fusco, 1

95128 CataniaTel. 095 551 825 - Telefax 095 213 571

Sito Internet: www.snami.org

In copertina: “pozzo”,Poggio Felice - Fleri

Libertà Medica SNAMI

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21 settembre sciopero nazionale

Atto di indirizzo da rigettaree scrivere ex novoStato giuridico atto nodale

■ a cura di Stefano Nobili

Una data da ricordare.Dopo più di un decen-nio l’intera categoriadella Medicina Gene-rale è scesa in sciope-

ro compatta.Come ho detto nel comunicato stam-

pa di quel giorno, l’unione totale delle for-ze sindacali è stato possibile sia per le for-ti motivazioni, come la richiesta di aper-tura delle trattative nazionali ferme da piùdi due anni, sia per il compito dovere cheha il Presidente di un grande sindacatocome il nostro, di concertazione tra i va-ri attori del sindacalismo nazionale.

Ma lo sciopero del 21 settembre èstato solo una prima azione sindacale.

Dopo pochi giorni è stato presenta-to il fatidico “Atto di indirizzo”, ov-vero quelle indicazioni economico-nor-mative che il Comitato di Settore, for-mato da esponenti delle Regioni, ema-na e che detta le regole del nuovo rin-novo convenzionale.

Un “Atto di indirizzo” però da riget-tare completamente e scrivere ex novo.

Prima di tutto per la parte economi-ca a dir poco vergognosa: una prima

trance di aumento del 2,84% nazio-nale da legare all’accettazione di unanormativa molto pesante e una secon-da del 2% regionale uguale a quella delcomparto dei dipendenti.

Dal vecchio 70/30 si è passati ad un60/40: inaccettabile!!!

Secondo motivo, ma di eguale e pe-ricolosa importanza rispetto al prece-dente punto, un dichiarato parallelismotra la nostra convenzione e il contrat-to del comparto dei dirigenti, ovveroun’ulteriore spinta verso una normati-va sovrapponibile alla dipendenza.

Per questi motivi ho subito iniziatouna frenetica attività di contatti sia conil Ministero della Salute sia con il Co-mitato di Settore e le dirigenze degli al-tri sindacati.

Questo ha portato ad una lettera con-giunta di tutti i sindacati della MedicinaGenerale indirizzata al Ministro per chie-dere di non approvare l’Atto di indiriz-zo fino a quando non si sarà definito inmaniera inequivocabile lo stato giuridicodel Medico di Medicina Generale.

La definizione quindi del nostro “Sta-to Giuridico” è il vero punto nodale.

Se siamo, come siamo, dei liberi pro-fessionisti con a nostro carico tutti i rischi

la pagina del PresidenteMauro Martini

d’impresa, tasse ingiustificate come l’I-RAP, la bassissima deduzione fiscale diauto, telefono con l’aggiunta di spese va-rie, non è possibile avere nè un aumen-to economico percentuale identico ai di-pendenti, nè dover rispettare percorsipredeterminati organizzativi e clinici, madebbiamo avere riconosciuta almeno lareale inflazione che abbiamo avuto negliultimi 10 anni e dobbiamo operare nonper percorsi ma per obiettivi.

Se vogliono paragonarci alla dipen-denza insistendo in quella ambiguitàcha ha portato la Corte di Cassazionea definirci con quel pessimo termine di“parasubordinati” che neppure esistenel vocabolario del lavoro, la parte pub-blica abbia il coraggio di assumerci co-me dipendenti con ferie e malattia pa-gate! O, come già avviene per i colle-ghi specialisti ambulatoriali interni, checi venga abolita la tassa IRAP, tipicadell’impresa, massima espressione del-la libera professione; ma non solo, vistoche siamo pagati a tariffe sociali, ci siaconcesso di pagare tasse in percentua-le ridotta per la quota del SSN.

Questa è la nuova sfida che mi impegnoa portare avanti, e se possibile congiun-tamente con le altre sigle sindacali. ■


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Il ministro si impegna

Trattativa da chiuderecon più peso politico“Voglio dare una risposta urgente e immediataalle richieste sacrosante dei medici”

Impegno del Ministro Livia Turcosulla riapertura delle trattative intempi brevi anche a fronte delle ri-

chieste dei sindacati più rappresentati-vi che si concretizzano con una mag-giore disponibilità sugli argomenti scot-

tanti come: previdenza, fisco, retribu-zioni e formazione. Ci sarà da parte delMinistro una intermediazione con le re-gioni affinché insieme con il governo sigiunga presto ad una risposta sollecitae soddisfacente per le parti. “Il mio im-

pegno, dice la Turco, non è soltantoquello di dare una risposta, ma che cisia una consapevolezza maggiore sulvalore politico e non solo di categoriadelle vostre richieste sacrosante”. ■

frp

Meno viaggi della speranza

La mammografia ignorata da troppe donne“Il denaro non può avere peso sull’erogazione di servizi antitumoralidi prevenzione e cura”

All’XI congresso dell’associa-zione italiana di oncologia me-dica (Aiom) svoltasi a Paler-

mo Il Ministro Turco Ha affermato chenon si possono tollerare che esistanoancora oggi differenze geografiche nel-la cura e prevenzione dei tumori e cheuna donna del sud abbia probabilitàinferiori di sopravvivere ad una don-na del nord.A tutti i medici che si sono detti preoc-cupati per gli alti costi delle nuove cu-re anti cancro basate su molecole che

inibiscono l’angiogenesi, il Ministro ri-sponde ai camici bianchi invitandoli asegnalare i casi in cui dovessero verifi-carsi casi di omissione di assistenza.Buone notizie invece sul fronte dellasalute regionale. In Sicilia ci si amma-la meno di tumori.L’incidenza del cancro al seno in Siciliaè del 20% in meno che nel resto d’Italia.I livelli di mortalità sono allineati a quel-li di altre regioni non solo per il cancroal seno ma anche per i casi di cancro alpolmone al colon, vescica e melanoma,

addirittura con flessioni pari al 15%.C’è ancora molto da lavorare nel cam-po della prevenzione. Ci sono donne chea cinquantenni non solo non anno maifatto una mammografia ma addirittu-ra nessuno mai gliel’ha consigliata.Una speranza alimentata dai dati vieneconfermata dal ministro: In Italia nel1995 erano 5523 gli italiani che sce-glievano di curarsi all’estero. A distanzadi dieci anni sono stati 559, il 90% inmeno. ■

frp

tre domandedi Angelo Testa


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Amedeo Bianco Presidente Nazionale FNOMCeO

Federazione e sindacatipiù viciniGli Ordini sono percepiti come oggetto lontano

■ di Angelo Testa

Caro Presidente, come valuti gli incontri tra FNOM e sindacatimedici che hanno caratterizzato il 2007 e che hanno avuto la loroconclusione con l’incontro di Romadel settembre scorso?

In modo positivo: era importanteverificare un metodo e cioè capire segli ordini professionali potevano fareda capofila per portare ad un tavolounico tutte le figure della professionemedica, che appare quanto mai di-spersa e frastagliata, e di permetterea tutti gli attori di ridisegnare le com-petenze ed i ruoli in modo armonico.Le due giornate di Roma penso ab-biano dato una risposta importante epositiva a tutto questo progetto.

Qual è la posizione dellaFederazione degli Ordini degliaccordi che si vengono a stipulare indiverse parti d’Italia con cui leregioni e le ASL chiedono dirazionalizzare la spesa ed offrono incambio incentivi economici aimedici che attuano tale risparmio,configurando, a detta di alcuni, un vero e propriocomparaggio di stato?

Dobbiamo intenderci, vi sono duepiani distinti: uno tecnico professio-nale dove ognuno opera al meglio del-la buona pratica clinica, ed un altroeconomico dove le risorse sono defi-nite. Se le risorse risparmiate sulla ba-se dell’appropriatezza vengono rimessein gioco per migliorare la qualità e laquantità dei servizi non possiamo cheessere d’accordo.

Perché pochi colleghi partecipanoalle elezioni degli Ordini?

Innanzitutto perché gli Ordini sonopercepiti come un soggetto lontano,quasi avulso dalla vita professionale,soprattutto dai Colleghi più giovani.In secondo luogo il seggio unico, so-prattutto nelle città più grandi, nonincoraggia ad andare a votare sob-barcandosi trasferte di diversi chilo-metri. Mi preme ricordare che il sistema elet-torale attuale era stato concepito perOrdini di 2-3.000 iscritti, pensiamoall’Ordine di Roma che oggi conta 37-38.000 iscritti, per farli votare tutti,se venissero, avremmo bisogno di unostadio.

Lo stesso meccanismo elettorale faapparire superflua la partecipazioneal voto quando non vi è contesa, alcontrario quando si annuncia più diuna possibilità di voto la percentualedei votanti aumenta. ■

L’indecisione sta allabase della flessibilità.

Arthur BlochUmorista e scrittore statunitense


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Comitato centrale e Consiglio NazionaleSNAMI: bocciato atto di indirizzoMartini: “...non è più accettabile, tra l’altro, che una fetta cospicuadegli aumenti sia legato a progettualità regionali”

Mozione CongiuntaComitato Centrale e Consiglio Nazionale SNAMIRoma, 6 e 7 ottobre 2007

Il Comitato Centrale e il Consiglio Nazionale SNAMI, riu-niti a Roma presso l’Hotel Ergife, sabato 6 e domenica 7ottobre 2007, sentita la relazione del Presidente Nazionale,Mauro Martini, la approvano.

Approvano il Progetto ME.DI.CO(Medicina Distrettuale di Continuità).

Rigettano l’attuale atto di indirizzo, ritenendo necessarichiarimenti in merito.

Approvano la verifica dell’esistenza dei presupposti neces-sari alla ripresa della collaborazione tra SNAMI e SNA-MID, sulla scorta delle decisioni derivate dal Congresso Na-zionale di Copanello.

Conferiscono il massimo sostegno ai giovani medici conatti di tutela visibili.

Approvano e sostengono il settore della Dirigenza Medi-ca affinché la sua presenza sia sempre maggiore.

Approvano la sinergia tra dirigenza medica e medicina deiservizi.

Approvano la linea programmatica del Presidente Martinie di tutto l’Esecutivo conferendo fiducia e mandato nellaprosecuzione del lavoro svolto.

La mozione viene approvata all’unanimità.

Una fase dei lavori del Consiglio Nazionale

L’esecutivo al completo in Comitato Centrale


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La società scientifica e il sindacato, due strade un unico obiettivo

SNAMI e SNAMID si incontranoin Viale Beatrice d’EsteMartini e Bosisio: un sodalizio sinergico a favore dei medici

Ivertici della società scientifica SNA-MID e del sindacato SNAMI si sonoincontrati in Viale d’Este, sede stori-

ca dello Snami, per gettare le basi di unsodalizio che possa portare in breve tem-po allo sviluppo di idee ed eventi atti a rag-giungere in tempi brevi risultati gratificantiper le due organizzazioni, ma soprattuttoa favore degli iscritti. I due esecutivi al com-pleto si sono confrontati. Viene fuori dauna discussione complessa che gli obietti-vi sono comuni anche se le strade per rag-giungere i risultati, a volte, possono esse-re diverse. Con correttezza e lealtà, dotiche contraddistinguono sia SNAMI cheSNAMID, si può intraprendere un cam-mino comune cominciando dalla forma-zione, tema scottante di grande attualità.Le caratteristiche delle due organizzazio-ni sono diverse, come sono diversi i per-corsi. La società scientifica ha bisogno delsindacato come il sindacato ha bisognodella società scientifica, da ciò nasce il con-cetto di sinergia. Insieme, per recuperare ladignità e superare le enormi difficoltà chesi appalesano all’orizzonte, con governimutevoli che si susseguono ma che han-no un progetto comune e coerente: di-struggere la figura del medico. ■

frp Stretta di mano tra Bosisio e Martini

Fase dell’incontro in Viale d’Este tra SNAMI e SNAMID


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Piattaforma per il prossimo rinnovo del contratto

Non accontentiamocidelle Case della saluteStato e regioni insieme per i Villaggi della salute, strutture alberghiereconvenzionate con il SSN

■ Augusto PaganiPresidente Provinciale di Piacenza

S i fa un gran parlare da qualcheanno di UTAP e di Case dellasalute, che dovrebbero portare

i medici di medicina generale ad unaprogressiva, completa e felice inte-grazione professionale con i colleghispecialisti, con gli assistenti sociali,con gli infermieri professionali e coni dirigenti medici del distretto.

Le linee di indirizzo per il rinnovodegli Accordi Collettivi Nazionali delpersonale medico ed altre professio-nalità sanitarie, convenzionate con ilSSN 2006-2009 perseguono appuntola “completa integrazione dei profes-sionisti nella rete dei servizi del siste-ma”, “quale condizione strutturaleper il miglioramento complessivo delServizio Sanitario nazionale e dellasua capacità di soddisfare il bisognodi salute dei cittadini”.

Una volta realizzate le Case della sa-lute i cittadini avranno:■ un miglioramento del loro stato di

salute;

■ la garanzia di servizi di assistenzasanitaria e sociale senza interruzio-ni ingiustificate del servizio dall’o-spedale al territorio, 24 ore al gior-no, sette giorni alla settimana;

■ la garanzia della qualità, della effi-cacia e della appropriatezza degli in-terventi;

■ l’equità di accesso ai servizi.

polemizzandoAugusto Pagani

E noi medici avremo:■ l’obbligo di svolgere la nostra at-

tività nel rispetto dei principi edei criteri regionali che discipli-nano l’organizzazione ed il fun-zionamento dei servizi sanitari esociali;

■ l’incompatibilità con lo svolgimen-to di attività libero professionale nel

Sognatore è un uomo con i piedifortemente appoggiati sulle nuvole.

Ennio Flaiano(Pescara, 5 marzo 1910 - Roma, 20 novembre 1972)

scrittore, sceneggiatore e giornalista italiano

♦ ♦ ♦

Quando la vanità si placa, l’uomoè pronto a morire e comincia a pensarci.




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salute” con quello “Villaggi della sa-lute”, strutture alberghiere conven-zionate con il SSN situate nelle piùbelle località marine e montane, do-tate di piscina, palestra, sauna, ter-nario, sala massaggi, campi da ten-nis e da bocce, campo pratica golf emaneggio.

I “Villaggi della salute” dovrebbe-ro essere finanziati e gestiti dai medi-ci di medicina generale in pensione,secondo precisi impegni assunti per laliquidazione delle loro pensioni.

Tali impegni dovrebbero prevedereche il medico pensionato possa utiliz-zare liberamente e senza autorizza-zione della ASL il 20% di quanto per-cepito dall’ENPAM, ma che debba in-vece reinvestire l’80% della sua pen-sione in un fondo regionale apposita-mente costituito per costruire ed at-trezzare le strutture in oggetto. La Re-gione avrà il compito di controllarela puntualità e la correttezza dei ver-samenti dei medici pensionati.

L’accesso ai Villaggi della salutesarà gratuito per i cittadini esenti daticket, mentre i non esenti paghe-ranno una quota giornaliera di 1 Eu-ro. Lo Stato e le Regioni si farannocarico del pagamento delle quote deicittadini esenti.

Gli utili di gestione saranno ripar-titi fra tutti i medici pensionati cheavranno partecipato al progetto spe-rimentale obbligatorio di cui sopra.Se disgraziatamente il saldo fosse ne-gativo, gli stessi medici si divideran-no i debiti.

Io credo che questo progetto, unavolta attuato, consentirà ai medici disentirsi finalmente parte attiva del si-stema sanitario nazionale e regionaleed integrati appieno nei relativi servi-zi assistenziali e di proseguire anchedopo il pensionamento il loro felicerapporto con il SSN.

Questo progetto potrebbe quindi es-sere una buona piattaforma per ilprossimo rinnovo degli ACN. ■

nostro studio medico da parte di col-leghi specialisti;

■ un incremento per il 2006 e 2007pari al 2,85% rispetto al 2005, afronte di precisi impegni a perse-guire gli obiettivi specifici impostidalla parte pubblica, indicati ai pun-ti a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k, l del do-cumento (n.d.r. che sarà bene leg-gere e valutare con attenzione perchéin termini di impegno e responsabi-lità “costano” molto più del 2,85%di aumento che la parte pubblica èdisposta a concedere).

Quando le Case della salute saran-no state realizzate avremo dunqueuna assistenza sanitaria e sociale sulterritorio capace di soddisfare 24 oreal giorno, 7 giorni su 7, il bisogno disalute dei cittadini; una assistenza fi-nalmente equa, solidale e certa pertutti.

Ma purtroppo incompleta, perchépriva dei servizi inerenti il tempo li-bero e lo svago, senza i quali non sipotrà garantire il completo benesserepsico fisico dei cittadini.

Per questo motivo noi medici dimedicina generale, per la importan-za e la centralità che il nostro ruoloriveste all’interno del SSN, per la co-noscenza personale dei nostri assi-stiti e dei loro problemi, per la inte-grazione con i colleghi specialisti, congli assistenti sociali, con gli infermieriprofessionali e con i dirigenti medicidella ASL, dobbiamo chiedere, anzipretendere, che lo Stato e le Regionirimedino a questa grave carenza ecompletino il progetto “Case della

polemizzando

I “Villaggi della salute”

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tire una continuità anche nei mo-menti di assenza.

4. Il medico SNAMI accetta e curatutti i cittadini, troppo spesso ve-diamo Pazienti cosidetti “scomo-di” che vengono ricusati da altri

medici, per risolvere problemi digestibilità o di spesa.

5. Il Medico SNAMI visita i propriPazienti: l’atto medico ha comepresupposto insostituibile il col-loquio e la visita del Paziente, nonaccettiamo il facile ricorso aglispecialisti o al pronto soccorsoche troppo spesso rappresentanoun modo per “Scaricare” il Pa-ziente.

6. Quando si avvale di collaboratoredi studio affida loro compiti di se-greteria o di amministrazione, nondemanda la gestione degli amma-lati che troppo spesso vengono as-sistiti, specie dopo il ricorso adospedali o a specialisti, dalla se-gretaria che trascrive le prescrizio-ni suggerite, nessuno all’infuori del

Vuoi un Medico S.N.A.M.I.o uno degli altri?■ Marcello Odorizzi

Presidente Provinciale di Bergamo

Lo SNAMI è una organizzazione sindacale per medici tra le più rap-presentative in Italia che annovera tra i suoi associati circa 10.000medici di medicina generale. Quello che accomuna questi colleghi è la

fiducia nella propria professione intesa come opera al servizio del cittadinosvolta in regime di libera professione in convenzione con il SSN.

È proprio questo vincolo di fedeltà al giuramento che ci impone di Mainuocere ai nostri Pazienti che ci ha portati ad affermare la nostra libertà pro-fessionale nel dissentire da quanto hanno deciso la parte pubblica e le altreorganizzazioni sindacali all’atto di scrivere le regole delle Cure Primarie.

In particolare vengono espressi alcuni atteggiamenti fondamentali che vo-gliamo continuino a caratterizzare il Nostro modo di interpretare il ruoloper il quale siamo stati scelti dagli assistiti.

1. Il Medico SNAMI c’è! Il Pazienteha la certezza di potersi recare inambulatorio negli orari prefissatie parlare con il proprio medico,non ha senso tenere aperto un am-bulatorio 24 ore su 24 se poi ognivolta che ci si va si trova un medi-co differente.

2. In caso di assenza il Medico SNA-MI avvisa preventivamente i pro-pri assistiti, non ci saranno sor-prese.

3. Il sostituto, nei limiti del possibile,sarà sempre lo stesso onde garan-

polemizzandoMarcello Odorizzi

La medicina è un’opinione.

Massimo Bontempelli(Como, 12 maggio 1878 - Roma, 21 luglio 1960) scrittore


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medico conosce la storia del Pa-ziente e le sue peculiarità.

7. Nessuna linea guida o percorsodiagnostico terapeutico può pre-valere nei confronti delle indica-zioni personali che il medico saadattare ad ogni paziente comeun abito fabbricato in serie chenon avrà mai la vestibilità di quel-lo fatto su misura.

8. Nella scelta dei farmaci e delle in-dagini da prescrivere il primo cri-terio utilizzato sarà quello della ef-ficacia, tollerabilità e idoneità al-la realtà del paziente, mai verrà da-ta la prima scelta ad un farmacosolo perché costa meno.

9. Il Medico SNAMI tiene aperti gliambulatori periferici distribuitisul territorio e facilmente accessi-bili anche quando la parte pub-blica incentiva gli accorpamentiin grandi gruppi raccolti in quel-le che vorrebbero essere le “Casedella salute”.

10. Il Medico SNAMI rispetta il se-greto professionale e tutela la Pri-vacy dei propri assistiti che pur-troppo oggi si vedono costretti aconcedere il cosiddetto “consen-so informato al trattamento deidati”, che porterà la loro storia ele loro vicende personali sullegrandi reti informatiche createdallo stato ed accessibili senza ildovuto controllo e le dovute ga-ranzie.

Questa è la nostra bandiera, noncerto per farne un vanto, sappiamobene che non sempre e non tutti que-sti obiettivi sono raggiunti da ciascu-no di noi, ma nel loro complesso que-ste 10 regole formano la differenzatra il Medico SNAMI e gli altri, unadifferenza che viene difesa anche difronte a norme ed incentivi che por-tano il vostro medico ad essere paga-

to meno di chi, al contrario, preferi-sce essere al servizio delle Aziende sa-nitarie per raggiungere obiettivi di-versi da questi o ad essere perseguitodalla corte dei conti per ciò che haprescritto.

Una differenza davanti alla quale Tichiediamo di scegliere: vuoi un medi-co SNAMI o uno degli altri? ■

Più spazio per tutti

SNAMI Nazionale cambia casaIn via Ripamonti 40 a Milano la nuova sede

Con la stessa serenità di tanti anni di convivenza lo Snami Nazionale abban-dona la storica sede di Viale Beatrice d’Este. Nella sede operavano insieme l’As-sociazione medici milanesi, la sezione provinciale e la sezione regionale delloSnami e la segreteria nazionale. Una convivenza serena nonostante gli spaziristretti e tutto sommato una segreteria con poche sbavature grazie ai miraco-li anche del personale.

Ma lo SNAMI è cresciuto ha bisogni di spazi non solo materiali. Lo SNAMI na-zionale ha soprattutto bisogno di spazi intellettuali dove fare espandere idee,troppo spesso mortificate dalla mancanza di spazio.

In sei mesi si sono messe in evidenza intelligenze di iscritti, più o meno gra-duati, che non avevano gli giusti spazi per esplodere. Lo SNAMI non solo è cre-sciuto, ma la tendenza ci dice che è in continua crescita, pertanto la nuova se-de in via Ripamonti n.40 darà a tutti la possibilità di poter esprimere al megliole proprie capacità.

È di dovere un ringraziamento all’Associazione Medici Milanesi che ha ospitatoda sempre lo SNAMI, e continua ad ospitare ancora le sezioni provinciale e re-gionale lombarde.

frp

polemizzando


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Prossimo incontro in Umbria

A Catania seminario organizzativoe avvio del 1° livelloLa comunicazione fattore trascinante della scuola

■ Giorgio Massara

Il seminario organizzativo dellaScuola Quadri che si è tenuto aCatania dal 28 al 30 settembre

scorso ha permesso di mettere a fuo-co gli obiettivi della Scuola per il pros-simo triennio.

Primo livelloÈ stato evidenziata l’importanza di

approfondire le tecniche della comu-nicazione, oggetto dell’attività di uno

scuola quadriGiorgio Massara

dei gruppi di lavoro, introducendo nelprogramma una “Giornata della Co-municazione” articolata sulla Comu-nicazione interpersonale (relatore Giu-seppe Giuliano) - volta ad approfon-dire concetti quali: significato e signi-ficante, comunicazione verbale e nonverbale, dinamica dei gruppi, leader-ship, tecniche della Contrattazione -sulla Comunicazione istituzionale in-terna (relatore Roberto Carlo Rossi) -riguardante i contatti e le relazioni in-terpersonali interne al Sindacato - e

sulla Comunicazione web e stampa(relatore Stefano Nobili) riguardantela stesura di articoli, comunicati e letecniche di interlocuzione con stam-pa, televisioni, internet ecc.

Un’altra materia che sarà di casanella Scuola sono gli “Aspetti legalidell’attività sindacale” lezione affida-ta all’Avvocato Ennio Grassini, il qua-le non ha certamente bisogno di esse-re presentato, che ho avuto il piaceredi leggere nello scorso numero di que-sto giornale.

Una fase dei lavori


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scuola quadri

Ulteriore novità è rappresentata dalfatto che la seconda giornata (la pri-ma è quella della comunicazione) pre-vede dopo una breve introduzione co-mune al tema Convenzione e Diri-genza medica, affidata ad Ernesto Tor-cinaro e Roberto Carlo Rossi, due ses-sioni specifiche, da tenersi contempo-raneamente, dedicate rispettivamen-te ai colleghi convenzionati e a quellidipendenti, 118 incluso.

La lezione di Elena Villani ci per-metterà di approfondire e di con-frontarci su aspetti della Convenzioneunica di Medicina Generale che esi-stono e che vanno acquisendo semprepiù importanza.

A tutti gli iscritti al corso verrà in-viato, a cura di Ugo Tamborini, unCD contenente lo Statuto dello SNA-MI, il contratto e la convenzione vi-genti, la legge sciopero ed il codice diautoregolamentazione, lo Statuto deilavoratori ed il breviario enti previ-denziali. Tale servizio ha lo scopo diavere partecipanti al Corso che sianoben informati, ben motivati e ben pre-parati.

Secondo livelloL’apposito “Gruppo di studio” ha

fornito i seguenti orientamenti:■ questo tipo di Scuola è indirizzato

ai Quadri già attivi (Consigli pro-vinciali e regionali), ai partecipantiche hanno superato il I° livello i qua-li devono già conoscere le basi diContratto, Convenzione, Statuto,ed essere forniti di una conoscenzadei concetti base delle previdenza;

■ va organizzata in 2 sessioni;

■ la metodica di lavoro sarà per il 20-30% di attività frontale e per il 70-80% di interattività con lavoro apiccoli gruppi con registrazione e di-scussione seguente differenziate tradirigenti e convenzionati;

■ gli argomenti saranno le metodichedi contrattazione, l’approfondi-mento delle tecniche di comunica-zione, le relazioni sindacali e i rap-porti con gli iscritti, con altri sinda-cati, con le istituzioni, con gli entiprevidenziali;

■ al termine delle due sessioni verràprodotto un elaborato finale da pub-blicare.

Ringrazio per la buona riuscita del-le giornate Catanesi il Presidente Mau-ro Martini che ha partecipato, nono-stante i suoi tanti impegni, a tutti i la-

vori, l’amico Francesco Pecora, inap-puntabile organizzatore nonché vali-dissima guida della sua meravigliosacittà, i docenti della Scuola tra cui imiei Vice Elena Villani, Peppino Giu-liano ed Ugo Tamborini che ha l’in-carico di curare i rapporti esterni del-la Scuola.

La Scuola di 1° livello si terrà nellaverde Umbria dal 23 al 25 novembreprossimi.

La Scuola è al servizio del nostroSindacato e richiede, per raggiungerei suoi obiettivi, la collaborazione ditutti. Invito quindi i Presidenti regio-nali e provinciali ad inviarci dei par-tecipanti nella speranza che trovinointeressante ed utile quanto offriamoloro. ■

L’Etna visto dalla spiaggia della Plaja


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diritto sanitarioEnnio Grassini

ta nei casi in cui il lavoro auto-no-mo-professionale si avvalga di unasignificativa o non trascurabile or-ganizzazione di mezzi o d uomini ingrado di ampliarne i risultati a i fi-ni del profitto, atteggiandosi comecontesto potenzialmente autonomorispetto all’apporto personale rivoltoad un ruolo di indirizzo, coordina-mento e controllo.

Lo svolgimento di una libera profes-sione, come quella di medico, avvoca-to, commercialista, ragioniere, geome-tra, consulente etc. - secondo questatesi - si collocherebbe al di fuori del-l’area di applicazione dell’I.R.A.P. acondizione che il professionista opericon un minimo di mezzi materiali e sen-za l’ausilio di dipendenti, collaborato-ri e procuratori di ogni tipo, esterni odinterni e consistenti beni strumentali.

Va, quindi, condivisa la tesi che le-gittima l’imposizione solo a cospettodi una struttura organizzativa “ester-na” del lavoro autonomo e cioè quelcomplesso di fattori dei quali il pro-fessionista si avvale e che per numero,importanza e valore economico sonosuscettibili di creare un valore aggiun-to rispetto alla mera attività intellet-tuale supportata dagli strumenti indi-

I.R.A.P. - Quando esiste per il medicoil diritto al rimborso

■ Ennio GrassiniAvvocato (Specialista in Dirittoed Economia della Unione Europea)

I l merito di aver circoscritto i limi-ti della applicabilità del predettotributo va alla nota sentenza n. 156

del 2001 della Corte Costituzionale, laquale ammette che l’I.R.A.P., impostareale gravante non sul reddito ma sulvalore aggiunto prodotto, in costanzadi esercizio, delle attività imprendito-riali o professionali autonomamenteorganizzate, colpisce non solo tutte leimprese, ma anche i liberi professioni-sti iscritti negli appositi albi, se svol-gono la loro attività avvalendosi di “ele-menti di organizzazione”, la cui esi-stenza ed entità debbono essere accer-tati in linea di fatto.

“Tre sono gli orientamenti principa-li che - pur con qualche sfumatura - siriscontriamo nel panorama giurispru-denziale italiano. a. Un primo orientamento ritiene che

l’I.R.A.P. sia sempre dovuta dal la-voratore autonomo (salvo nelleipotesi espressamente escluse dallegislatore) perchè l’autonomia del-l’organizzazione si identifica conl’abitualità stessa della professio-ne che non può prescindere dalla

stabilità e programmazione neltempo delle energie intellettuali im-piegate per acquisire clientela, ot-tenere credito, competere sul mer-cato con legittime iniziative fruttodi una personale organizzazioneche non può mai mancare.

b. Un secondo orientamento esclude laassoggettabilità ad I.R.A.P. per i pro-fessionisti esercenti una professione“protetta” che esige la iscrizione al-l’albo e non può mai spersonaliz-zarsi per il rapporto fiduciario (in-tuitus personae) che lega il presta-tore al cliente ed impedisce che lapredisposta struttura di risorse uma-ne e materiali sia in grado di fun-zionare indipendentemente ed au-tonomamente dal suo intervento. Per quanto valore e consistenzapossa rivestire l’organizzazione del-lo studio nel potenziamento del la-voro professionale e dei profitti chene conseguono, la prestazione d’o-pera intellettuale resterebbe - se-condo questo indirizzo - infungi-bile ed insostituibile: dunque nonsi potrebbe mai parlare di autono-mia organizzativa distinta dalla pre-stazione personale;

c. Un terzo orientamento - intermedio- ritiene che l’I.R.A.P. vada applica-


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diritto sanitario

spensabili e di corredo al suo know-how”. (Cass. Civile sentenza Sez. V,13-06-2007, n. 13811).

Sempre secondo la Suprema Corte “laindividuazione degli elementi destinatiad assumere in concreto rilevanza nelladefinizione del contesto organizzativoai fini dell’imposizione I.R.A.P., an-dranno per lo più rinvenuti in negativoescludendosi il requisito occorrente afar scattare la soggettività passiva di im-posta quando il risultato economico tro-vi ragione esclusivamente nella auto-or-ganizzazione del professionista o co-munque l’organizzazione da lui predi-sposta abbia incidenza marginale e nonrichieda necessità di coordinamento (ingenere pochi mobili d’ufficio, fotoco-piatrice, fax, computer, cellulare, mate-riale di cancelleria, vettura)”.

In ordine agli elementi probatoriNel giudizio volto ad ottenere il re-

cupero dell’I.R.A.P. è necessario alle-gare e dimostrare i fatti costitutivi deldiritto al rimborso (es.: la non esisten-za di una autonoma organizzazione)quindi il contribuente non può limi-tarsi a dedurre l’illegittimità dell’im-posta. Inoltre non è vero che chi eser-cita una professione c.d. protetta (es.:il medico il quale per esercitare la pro-fessione deve essere iscritto in un alboe deve possedere particolari titoli distudio) per ciò solo non dovrebbe es-sere soggetto al pagamento dell’I.R.A.P.perché è pur sempre necessario verifi-care che non abbia una “autonoma or-ganizzazione” di beni, persone o capi-tali. (Cassazione 09.05.2007 n. 10599).

“Il giudice del merito può ricercare idati di riscontro del presupposto im-positivo attraverso l’auto dichiarazio-ne del contribuente ovvero la certifi-cazione dell’anagrafe tributaria in pos-sesso dell’A.F., soffermandosi sul det-taglio riportato nelle pertinenti sezio-ni del quadro RE (riguardante la de-terminazione del reddito di lavoro au-tonomo ai fini I.R.Pe.F.) che specifica lacomposizione dei costi, riportando -tra gli altri - le quote di ammortamen-to dei beni strumentali (con tipologiaricavabile dal registro dei cespiti am-mortizzabili o dal registro de i paga-menti), i canoni di locazione finanzia-ria e non le spese relative agli immobi-li, le spese per prestazioni di lavoro di-pendente, per le collaborazioni ed icompensi comunque elargiti a terzi, gliinteressi passivi...

Si tratta di regola empirica che faci-lita l’onere probatorio in un processocaratterizzato da limitazioni istrutto-rie, quale quello tributario, sostanzial-mente incentrato sulle produzioni do-cumentali; fermo, comunque, restan-do che graverà sul contribuente cheproponga domanda di ripetizione diindebito (contro il silenzio-rifiuto od ildiniego espresso di rimborso) dimo-strare il fatto costitutivo della sua pre-tesa, cioè la mancanza della causa (au-tonoma organizzazione) che giustificail prelievo fiscale.

Di conseguenza, laddove non sia se-gnalata la presenza di dipendenti e/ocollaboratori o l’impiego di beni stru-mentali ulteriori rispetto a quelli indi-spensabili alla professione e di norma-le corredo del lavoratore autonomo, la

Commissione adita potrà ricavare unquadro affidabile di esercizio della pro-fessione che - secondo una valutazio-ne di natura non soltanto logica ma an-che socio-economica - induca a ri-scontrare l’assenza di una “organizza-zione produttiva” tassabile ai finiI.R.A.P.”.

Nel caso di studi associatiPuò ritenersi pacifico che, sono sot-

toposti all’I.R.A.P. i grandi studi connumerosi collaboratori e segretarie. Ilproblema sorge quando si tratti di unaassociazione tra due o tre professionisti,perché, a stretto rigor di logica, il red-dito prodotto non sarebbe frutto del-l’attività del singolo ma del “gruppo”.

Tuttavia la sentenza Cass. civ. Sez. V,16.02.2007, n. 3673 sembra offrirequalche spiraglio. Dal testo infatti sievince “il rimborso dell’IRAP non spet-ta agli esercenti arti o professioni, indi-cati dal D.P.R. 22 dicembre 1986, n.917, articolo 49, comma 1, (richiama-to dal D.Lgs. 15 dicembre 1997, n. 446,articolo 3, comma 1, lett. c), responsa-bili in qualsiasi forma dell’organizza-zione - esclusi gli esercenti arti o pro-fessioni inseriti in strutture organizzativeriferibili ad altrui responsabilità ed in-teresse, originariamente esenti dall’ im-posta - quando essi si avvalgano, in mo-do non occasionale, di lavoro altrui, oimpieghino nell’organizzazione benistrumentali eccedenti, per quantità ovalore, il minimo comunemente rite-nuto indispensabile per l’esercizio del-l’attività: eccedenza di cui è indice, fral’altro, l’avvenuta deduzione del costoai fini dell’IRPEF o dell’IVA”. ■


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diritto sanitario

MASSIME

■ Ai fini dell’applicazione dell’IRAP, l’e-spressione “autonomamente organizza-ta”, assunta dalla legge quale connotatoindefettibile dell’attività abituale tassa-bile, è da interpretare necessariamente insenso oggettivo, non solo perchè l’ele-mento dell’autonomia, se inteso in sensosoggettivo, si risolve in una mera tauto-logia (il professionista è autonomamen-te organizzato perchè è un soggetto ca-pace di orga-nizzazione autonoma), chenon avrebbe richiesto un apposito inter-vento legislativo di precisazione; ma so-prattutto perchè è l’unica interpretazio-ne “costituzionalmente orientata”, quin-di obbligatoria per l’interprete.La rilevanza riconosciuta all’aspetto og-gettivo dell’organizzazione autonoma - alfine d’individuare gli esercenti di arti eprofessioni soggetti ad imposta - com-porta, d’altronde, la necessità di accer-tare la presenza o l’assenza degli elementidi organizzazione attuati per svolgere l’at-tività professionale. Tale accertamento -come pure rileva la sentenza n. 156/2001

della corte costituzionale - “in mancanzadi specifiche disposizioni normative, co-stituisce questione di mero fatto”, inda-gabile dal giudice tributario di merito.

Cass. civ. Sez. V - Tributaria,Sent. n. 3674 del 16/02/2007

■ Per far sorgere l’obbligo di pagamen-to del tributo, è sufficiente l’esistenza diun apparato che non sia sostanzialmen-te ininfluente, ovverosia di un quid plu-ris che, secondo il comune sentire, delquale il giudice di merito è portatore edinterprete, sia in grado di fornire un ap-prezzabile apporto al professionista. Sideve cioè trattare di un qualcosa in più lacui disponibilità non sia irrilevante per-chè di regola capace di rendere più effi-cace o produttiva l’attività.

Cassazione civile, Sezione V,n. 5020 05/03/2007

GIURISPRUDENZA RECENTE

Sulla autonoma organizzazione■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 11.10.2007 n°21421 ■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 16.02.2007 n°3680■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 05.03.2007 n°5010■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 18.04.2007 n°9213

Sui requisiti■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 13.06.2007 n°13811

Sulla nozione di professioneprotetta■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 13.06.2007 n°13810

Studio associato■ Cassazione civile, sez. tributaria,

sentenza 11.06.2007 n°13570

Un libro sogna.Il libro è l’unico oggetto inanimato che possa avere sogni.

(da Diario degli errori - Adelphi)

Ennio Flaiano(Pescara, 5 marzo 1910 - Roma, 20 novembre 1972) scrittore, sceneggiatore e giornalista italiano

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PUGLIA

Una violenza ai medicicome in tutti gli accordi regionali Convenzione Puglia:demagogia pura

■ Antonio ChiodoPresidente regionale Puglia

È stupefacente come Organizzazio-ni deputate alla salvaguardia della li-bertà professionale propagandata, intermini giuridici, come lavoro auto-nomo, convenzionato (art. 1, comma3), nonché alla tutela dell’onorario(inteso nel senso etimologico del ter-mine), accettino che un Accordo ov-vero un patto tra Istituzioni e quinditra entità depositarie di grandi re-sponsabilità politiche e morali, oltre

che economiche, venga redatto senzatangibili riferimenti precisi e certi suicompensi o, se si vuole, sulle quantitàdi risorse disponibili per finanziarieuna serie dirompente e caotica di or-ganismi collegiali ed associativi come:Super Rete, Super Gruppo, CTP, CCA,UACP, ADMG, UOCP, PUA, ecc. Laformula adottata è quella degli inde-cifrabili, in termini di effettiva dispo-nibilità economica, riferimenti nor-mativi e della costituzione di fondi li-mitati e non sufficienti a garantire tut-ti coloro che si volessero cimentare,anche esponendosi economicamente,alla sperimentazione di forme asso-ciative complesse.

È stupefacente verificare come sipossano stanziare (art. 4) 0,43 e perogni residente nell’ambito aziendale(172.000 ee per 400.000 abitanti) a

fronte di un compenso di 18 e per as-sistito per anno (pari a 27.000 e) perciascun medico che dovesse far partedel cosiddetto Centro PolifunzionaleTerritoriale (CPT), una mega struttu-ra destinata ad accogliere da 10.000 a15.000 pazienti.

Nessuno si è accorto che in un am-bito territoriale di 400.000 abitanti leipotetiche risorse messe a disposizio-ne (sulla carta!!) non coprono nean-che i compensi per sette medici (18 eex 1500 assistiti x 7 medici = 189.000ee!!!).

È intellettualmente e sindacalmen-te umiliante constatare che tutte lenuove forme di associazionismo com-plesso ovvero “super”, sono propo-ste come “progetto obiettivo” e fi-nanziate attraverso riferimenti nor-mativi giammai numerici che sono gliunici che non generano equivoci e chedanno la certezza del diritto.

È sconcertante verificare che esistachi sottoscrive (art. 3, comma 7 e com-ma 15) gravosi impegni lavorativi afronte di un aumento, per la super re-te, di 2,79 e anno/assistito pari a cir-ca 350 e (poco più di 200 e netti)mensili lordi per un massimalista con1500 assistiti e di 230 e mensili lordi(meno di 150 e mensili netti) per unmedico con 1000 assistiti. Basta ri-flettere sul compenso relativo al solopassaggio da 7 a 10 ore giornaliere diapertura ambulatoriale (pari ad oltre60 ore mensili), tralasciando di con-siderare che le forma di Super rete de-vono (!!) garantire anche:■ l’organizzazione di attività di am-

bulatori dedicati alla gestione di spe-

dalle regioniAntonio Chiodo

I trulli di Alberobello


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cifiche patologie e dei relativi per-corsi di cura;

■ adesione obbligatoria ai progetti re-gionali già approvati alla data dipubblicazione del presente accordoe dei progetti successivamente ap-provati dal CPR; (oltre lo svolgi-mento dei compiti definiti dal CPRnell’ambito dei progetti di screeningper la prevenzione del carcinomadella mammella, della cervice uteri-na e del colon retto, obbligatori pertutti i medici pugliesi e remuneraticon le risorse di cui all’art. 59, lett.B, comma 15, ACN).

Quel “successivamente” forse nonè un assegno in bianco ed a tempo in-determinato che i Medici (per manodi chi li ha rappresentati al Tavolo re-gionale anche senza delega come i nonsindacalizzati e gli aderenti allo SNA-MI!) hanno sottoscritto in favore del-la Regione e delle ASL?

Ma che diritto hanno costoro di ob-bligare i medici ad effettuare presta-zioni scaturenti da progetti che nonhanno connotazione alcuna come qua-lità e quantità?

E i medici singoli, al di fuori di ogniforma associativa?

Ignorati, inesistenti perché non uti-li alla visione massificante a sperso-nalizzante di un rapporto dualisticoche clinicamente è l’unico in grado dirispondere alle esigenze del paziente.

Ma la clinica non è più la preroga-tiva del Medico di famiglia, fiducia-rio e mandatario della ASL (vedasiDelibere della Giunta regionale pu-gliese n.1003/99 e 1392/2001).

I veri aumenti tangibili, certi, misu-rabili in termini numerici ed imme-diatamente esigibili sono quelli previ-sti all’art. 13, comma 11:

A ciascun componente le delegazionidelle OO.SS., definite come previstodai commi precedenti, compete perogni accesso: ■ a livello regionale: e 155,00, oltre

il rimborso delle spese di viaggioprevisto dalle vigenti norme dellapubblica amministrazione;

■ a livello aziendale: e 155,00 com-prensivo del rimborso delle spese diviaggio.

È meglio tralasciare, in questa sede,ogni commento all’art. 10 relativo alCoordinamento aziendale delle cureprimarie (CCA) composto dai medi-ci della Continuità Assistenziale

(Guardia Medica), il quale (comma 4,lettera b) attiva il medico di assisten-za primaria all’atto delle dimissioniospedaliere senza concertare con que-sti le forme organizzative dell’assi-stenza e senza preventivamente infor-marlo delle criticità cliniche (...la so-lita inutile clinica!). Sicchè le dimis-sioni ospedaliere avranno una riper-cussione devastante sulla program-mazione assistenziale quotidiana cheil MMG, dopo tante vicissitudini, ave-va conquistato per lavorare con me-todo e puntualità.

Per sconfiggere la demagogia e la di-sinformazione, lo SNAMI è disponi-bile ad ogni confronto pubblico congli Amministratori e con i Sindacatifirmatari di una convenzione umiliantee demagogica. ■

[email protected]

dalle regioni

La medicina è l’arte di accompagnarecon parole greche all’estrema dimora.

Pitigrilli

♦ ♦ ♦

L’arte della medicina consiste nel divertireil paziente mentre la natura cura la malattia.

Voltaire(Parigi, 21 novembre 1694 - 30 maggio 1778), filosofo, scrittore e drammaturgo francese


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TR APANI

Snami motore di iniziativemedico culturali e umanitarie

Trapani e Tunisisedi dell’Associazionedell’Amicizia Medicaitalo-tunisinaCollaborazione tra i paesidel mediterraneo, momento di crescitaanche per la sanità

■ Piero BiondoVice presidente prov. TrapaniComitato centrale SNAMI

Il 2010 sarà l’anno in cui si creeràun’area di libero scambio con il coin-volgimento di non meno di 350 mi-lioni di cittadini dei Paesi rivieraschidell’Europa e del Nord-Africa che siaffacciano sul Mediterraneo il quale,in un mondo sempre più globalizza-to, rappresenterà la piattaforma na-turale per intensi scambi non solocommerciali ma anche culturali percui anche medico-scientifici.

La Sicilia, per la centralità geogra-fica che occupa, rappresenterà unosnodo importante e nevralgico per lainterconnessione fra tutti i Popoli delMediterraneo.

In questo scenario un ruolo impor-tante vuole giocare l’Associazione del-l’Amicizia Medica Italo-Tunisina consede presso l’Ordine dei Medici diTrapani e a Tunisi presso la “Maisondu Medicin”.

Già fondata nel ‘90 dall’infaticabi-le opera del Presidente dell’epoca dott.Michele Mangiapane, che per 9 anni

ha presieduto l’Ordine dei Medici diTrapani, e dal Presidente dell’Ordinedi Tunisi dott.Fathi Tebourbi, fin dasubito si distingue nella ribalta inter-nazionale medico-scientifica organiz-zando due convegni sotto l’egida delMinistero degli Esteri italiano: il pri-mo a Trapani a febbraio del 1991 e ilsecondo dopo sei mesi ad Hammametin Tunisia.

L’associazione era lanciata ed eraprossima l’adesione della Spagna,Francia e Russia.

Senonchè per alterne fortune o sfor-tune dei protagonisti principali l’As-sociazione si arena e va in letargo. Sisveglia subito dopo quest’ultima esta-te allorché il Presidente M. Mangia-pane (medico di medicina generale)aderisce allo Snami scoprendo subitonuovi stimoli e con rinnovate energiaed entusiasmo riesuma la sua creatura,contatta in Tunisia il dott. Tebourbi,con il quale non aveva mai interrotti ilegami di reciproca stima, e rilanciacon un rinnovato consiglio direttivo.

dalle provincePiero Biondo

Veduta di Trapani

Logo dell’Associazione


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I principi ispiratori e le finalità ri-mangono identici a quelli iniziali ecioè:■ intensificare scambi culturali con re-

lazioni scientifiche;■ rafforzare i legami di amicizia, so-

lidarietà e pacifica convivenza;■ favorire e promuovere aggiorna-

menti medici pre e post-universi-tari;

■ collaborazione fra i Paesi del Medi-terraneo;

■ sviluppo e collaborazione fra i Pae-si emergenti.

Il rinnovato consiglio direttivo è così composto:■ Presidente

Dott. Michele Mangiapane■ Vice-Presidente

Dott. Fathi Tebourbi■ Tesoriere Generale

Dott.ssa Amalia Tranchida■ Tesoriere Aggiunto

Dott. Abdenebi Kamel■ Segretario Generale

Dott. Zemni Nebiha■ Segretario Aggiunto

Dott. Giuseppe Biondo■ Direttore Scientifico

Dott. Leonardo Zichichi■ Responsabile Relazioni

InternazionaliDott. Ajachi Kamel

■ ConsigliereDott. Bartolo Gisone

■ Comitato d’onorePresidenti degli Ordini dei Medicidi Trapani e Tunisi

dalle province

Veduta di Tunisi

Uno scorcio di Tunisi


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AVELLINO

Politiche territoriali:dalla sanità alla salute

■ Michele MaioranaPresidente provinciale Avellino

Una reale valorizzazione della medi-cina del territorio è l’unica strada per-corribile per garantire la sostenibilità eco-nomica del Sistema sanitario nazionale.

Ma la strada tracciata dal ministroLivia Turco non la riteniamo quellagiusta per risolvere il problema, anzi!...

Più servizi sul territorio, cure domi-ciliari, assistenza vicino al domiciliodel paziente, prevenzione attiva. E me-no ospedali!

Molti di quelli già in attività sul terri-torio o vanno riconvertiti o dovranno es-sere trasformati in strutture molto spe-cializzate, riservate solo ai casi più gravi.

Riappropriazione dei Medici di fa-miglia delle attività loro attribuite dal-la 833 del 23 Dicembre 1978 (la Bib-bia del Ssn!!!) e sottratte loro, mattonedopo mattone, dalle leggi successive diriforma. A cosa serve, continuare adinviare, ad esempio, i pazienti diabeti-ci non insulino-dipendenti e che nonpresentano criticità alcuna, al Centroantidiabetico... se non a sperperare legià scarse risorse dell’Azienda?...

È questa la ‘ricetta’ per contenere laspesa sanitaria in inarrestabile ascesaper l’invecchiamento della popolazio-ne e l’innovazione tecnologica.

Da quando la gestione della sanità èstata trasferita alle regioni la politicasanitaria territoriale ha avuto, a nostro

avviso, una notevole ricaduta negati-va non solo nel Rapporto Medico/Pa-ziente, quanto anche (cosa molto piùgrave!) nel rapporto Sanità/Salute.

E l’integrazione territoriale, di cui siparla in ogni convegno, ha più il sa-pore di una proposta di programmiteorici che pratici.

Senza le risorse che da tempo man-cano alle nostre Aziende, non si puòfare nulla di concreto per la sanità ter-ritoriale.

Non si può andare a nozze con i fichisecchi!!!...

È vero che la popolazione italiana èquella che, da qualche decennio, ina-nella più punti in Europa, nel cammi-no dell’invecchiamento, ma è anchequella che sta subendo più disagi neirapporti con il proprio medico.

In Italia s’invecchia di più che nellealtre nazioni europee, e in Irpinia s’in-

vecchia di più che nelle altre provincedella Campania.

Da tempo i rapporti tra Medico/Pa-ziente non sono più quelli di qualchedecennio passato. E tutto questo nonper colpa dei medici!

Causa di questo deterioramento neirapporti con il proprio medico sono lecontinue, spesso cervellotiche disposi-zioni date ai medici per le prescrizioni,siano esse riferite ai farmaci, siano esseriferite agli accertamenti diagnostici.

Questa nostra osservazione vuole es-sere solamente una premessa su quan-to si profila all’orizzonte della sanitàterritoriale.

Altro che integrazione socio-sanitariadel territorio, stiamo procedendo allarealizzazione della disgregazione socio-sanitaria del territorio!!!...

Stiamo per andare incontro ad unostravolgimento dell’organizzazione sa-

dalle provinceMichele Maiorana

Avellino imbiancata


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nitaria territoriale che, secondo il pen-siero degli addetti ai lavori istituzio-nali, dovrebbe essere migliorativa diquella oggi esistente ma che, per loSNAMI, è fortemente peggiorativa nonsolo per i medici ma vieppiù, ripetia-mo, per i cittadini-pazienti.

Noi medici SNAMI questo paventatopericolo lo abbiamo previsto da tempoe lo stiamo denunciando in ogni sede!

Lo abbiamo ricordato anche duran-te la Tavola Rotonda tenutasi sull’ar-gomento il 9 Ottobre presso il Convit-to Nazionale Pietro Colletta di Avelli-no. In quella occasione abbiamo volu-to informare l’Assemblea dove eranopresenti i sindaci ed i rappresentanti ditanti settori dell’universo territorialedella nostra Provincia.

Ed a questo punto ci tengo a preci-sare che noi SNAMI non siamo affat-to dei “Laudatores temporis acti”.

Sappiamo benissimo come la societàsia in continua mutazione e la sanitàdeve cambiare di conseguenza per adat-tarsi ai tempi ed alle nuove esigenze cheprovengono dalle nostre popolazioni.

Ma, vivaddio, facciamo tesoro del-l’adagio che ci ricorda il nostro Man-zoni ne “I Promessi Sposi”: adelantePedro cum judicio!...

Diteci voi come i nostri cittadini si po-trebbero adattare e plaudire alla istitu-zionalizzazione sul nostro territorio del-le cosiddette Utap, oggi ridefinite dal-l’attuale ministro “Casa della Salute”?!...

Restringiamo il nostro campo di os-servazione e fermiamoci al territoriodella nostra Asl.

Il nostro D.G., durante un recenteTavolo sindacale ci accennò che era suaintenzione procedere alla istituzione(molto prossima) di una “Casa dellaSalute” nel Comune di Solofra e di vo-ler istituire un’altra “Casa della Salute”(fra qualche tempo) in quel di Mon-teforte Irpino (sembra nei locali del-l’Ospedale S. Giacomo, prossimo alladismissione).

Se noi ora ci domandiamo cosa so-no le “Case della Salute” e quali sa-ranno i loro compiti ci verrebbe la vo-glia di metterci le mani nei capelli!!!...

Tanto sono assurdi e penalizzanti nonsolo per i medici, ma soprattutto per icittadini-utenti!!!...

Lo SNAMI ha messo nero su bian-co, come suol dirsi, ed ha presentatoal Ministero della Salute la sua propo-sta sulla riforma della sanità territo-riale che dovrà essere distrettualizza-ta, l’ha predicato nei Convegni, l’hapubblicato sui giornali di categoria...

In sintesi, la Casa della Salute nasceda una decisione del ministro Livia Tur-co che nel suo Disegno di Legge sul-l’Assistenza Primaria, all’articolo 18,comma 1-2-3 e 8 ne definisce struttu-ra e compiti. Ed in particolare stabili-sce che una Casa della Salute (comma3) deve essere dotata di “un congruonumero di medici, non inferiore a 20,in relazione all’ambito territoriale e de-mografico di riferimento, assicurandomediante idonea turnazione e comple-mentarietà degli orari, l’assistenza am-bulatoriale in tutti i giorni della setti-mana nell’arco delle 12 ore diurne el’assistenza domiciliare ininterrotta,diurna e notturna.

La determinazione dell’ambito terri-toriale del bacino d’utenza..., l’asse-gnazione dei medici..., saranno fissatiai sensi dell’art. 8 del Dlg 28 agosto1997, n. 281”.

Immaginiamo ora di avere una Casadella Salute a Monteforte Irpino, nei lo-cali dismessi dell’Ospedale S. Giacomo...

Demograficamente il bacino di uten-za di questa nuova struttura giunge-rebbe fino alla lontana Pietrastornina...

Tutti i Medici di MG operanti in que-sto bacino, dovrebbero andare a lavo-rare per turnazione a Monteforte e, co-sa ancora più grave, il cittadino-uten-te di Pietrastornina dovrebbe recarsi aMonteforte per accedere alle presta-zioni sanitarie; quasi sicuramente, direispesso, non sarà ricevuto dal suo me-dico di fiducia (a causa della turnazio-ne a cui è assoggettato, per cui dovràfare i suoi turni e potrebbe benissimonon essere presente in sede quando il

dalle province

Avellino


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suo paziente, che l’ha scelto come me-dico di famiglia, bussa alla porta del-l’ambulatorio della Casa della Salute)...

Non dimentichiamoci, infine, il “di-sagio” a cui dovrà sottoporsi per rag-giungere Monteforte: se non possiedeun proprio mezzo di trasporto, dovràprendere un mezzo pubblico che lo por-terà prima ad Avellino; da qui un altromezzo pubblico che lo porterà a Mon-teforte e viceversa!...

Io ritengo che questa struttura che sista per creare sarà destinata ad aggra-vare le carenze socio-sanitarie territo-riali!...

Altro che integrazione socio-sanitariadel territorio!...

Questa sarà un’ulteriore disgrega-zione socio-sanitaria territoriale chepenalizzerà la fascia dei cittadini ap-partenenti alle classi più disagiate!...

Oggi in Campania operano Associa-zioni sanitarie gestite direttamente daMedici di medicina generale che copro-no quasi tutto il territorio e danno assi-stenza a più dell’80% della popolazione.

Basterebbe che le Regioni imple-mentassero queste Associazioni do-tandole di ulteriori servizi socio-sani-tari (segretarie, infermieri, cardiografo,ecografo, un piccolo laboratorio pergli esami di routine, ecc.) ed avremmoun’assistenza sanitaria territoriale piùche soddisfacente, sia per il medico cheper il cittadino-utente! E quel che piùconta: con poca spesa!!!...

In Campania basterebbero 350-400milioni di euro per implementare tuttele Associazioni, mentre per struttura-re e gestire le Case della Salute si par-la di numerosi miliardi di euro!!!... ■ Veduta di Bergamo

dalle provinceMarcello Odorizzi

BERGAMO

È una guerra all’ultimo neurone

Non si placano gli attacchiistituzionali nei confrontidei medici di famiglia!Cosa è rimasto del fascino, della gioia,del piacere di curare la gente?

■ Marcello OdorizziPresidente provinciale Bergamo

Non c’è pace per i Medici di Medi-cina Generale che continuano ad esse-re nel mirino delle istituzioni per il per-petuarsi di quella che lo SNAMI defi-nisce un’opera lenta e progressiva discreditamento e di ostacolo alla pro-fessione con conseguenti modificazio-ni radicali della figura e del ruolo stes-so del medico.

È di questi giorni la notizia di unanuova ondata di convocazioni presso

la Corte dei Conti di Milano di alcunimedici di Famiglia accusati di aver pre-scritto troppi farmaci ai propri assisti-ti ed ai quali la Corte chiede il rimbor-so dei prezzi di detti farmaci in virtù diun presunto danno all’erario.

La vicenda ha avuto inizio nel Luglio2006 con le prime convocazioni e, pergli aspetti particolarmente grotteschi,merita una breve spiegazione.

Tutto è nato quando sono state com-missionate a ditte specializzate le “me-die prescrittive di ogni singolo distret-to: in sostanza per ogni medico si con-tano i farmaci prescritti e si confron-tano con quelli prescritti ad altri Pa-zienti, da altri medici operanti nellostesso territorio.

Ovviamente sono affiorate notevolidiversità tra il comportamento dei va-ri medici, innanzitutto per le diversitàdei pazienti assistiti, ed in secondo luo-go per le diversità di scuola e di com-portamento dei vari medico.

Per intenderci un medico “interven-tista” che cura in prima persona, sen-za demandare agli specialisti prescrivedi più di un collega che ricovera più fa-cilmente o di quello che cura conOmeopatia inducendo una spesa tuttaa carico del paziente e quindi abbas-sando la media.

Un secondo momento chiave di que-sta vicenda ha visto un pretore dellaCorte dei Conti che ha pensato benedi equiparare i 6 anni di corso in me-dicina e chirurgia e tutti gli aggiorna-menti successivi che i MMG effettuanoregolarmente alla semplice conoscen-za analitica delle schede tecniche deifarmaci (quelli che vengono volgar-

dalle province


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mente chiamati “I bugiardini”) e, for-te di questa equazione, ha preso in esa-me tutte le prescrizioni dei medici, leha confrontate con le schede tecniche ele note ministeriali sulla prescrivibilitàdi alcuni farmaci ed ha individuato unnuovo reato, non ancora scritto nei co-dici, ma che ha permesso comunque,al signor Pretore, di incriminare un ele-vato numero di Medici: “inappropria-tezza prescrittiva”.

I medici che maggiormente hannoprescritto si trovano così in tasca unconto da pagare allo stato per rifon-dere il prezzo di farmaci prescrittimaggiorato del costo di tutti i con-trolli. Badate bene, non si tratta di sol-di rubati o accantonati dai medici,ma di farmaci prescritti ai pazienti chesi rivolgevano al medico per essere cu-rati e che , secondo il Pretore, sonostati danneggiati dall’operato del me-dico stesso.

Non sappiamo come andrà a finirequesta vicenda, ma ripropongo all’at-tenzione dei lettori lo sfogo di un me-dico SNAMI al quale ho chiesto le sueimpressioni sull’azione progressiva di

smantellamento della Medicina e del-la medicina di Famiglia in particolare.

“Ho iniziato questo lavoro nel 1983,allora era una missione, dovevo occu-parmi della salute dei miei assistiti edei loro familiari ed avevo un ricettariosu cui scrivevo tutto quello di cui ave-vano bisogno.

A poco a poco sono arrivate le mo-dificazioni: prima sulla precrivibilità:ho imparato a distinguere tra farma-ci rimborsati dal SSN e farmaci a ca-rico del paziente, poi è arrivato il li-mite di pezzi per ricetta, adesso ognidue scatole bisogna ripetere l’intesta-zione, poi sono arrivate le note mini-steriali: gli stessi farmaci sono rim-borsabili per alcuni pazienti e per al-tri no, mi hanno detto per quante oredovevo restare in ambulatorio, senzacontare che come ogni direttore di su-permercato sa bene: più ore si tieneaperto l’ambulatorio e più i cittadinici si rivolgono anche solo per piccolecose con conseguente impennata del-la spesa, e qui sono arrivatii primi no-di al pettine: non dovevo più soltantooccuparmi della salute dei pazienti,

ma anche della corretta gestione del-le risorse e dei livelli programmati dispesa, pena, in caso di sfondamento,ritorsioni personali. Si proprio ritor-sioni personali!

Alle regole sui farmaci sono segui-te le regole sulle malattie, o meglio ipercorsi diagnostico terapeutici: sonofiorite centinaia di linee guida: perogni situazione si deve rientrare in unprotocollo preformato e prescriveresolo gli esami e le medicine previste,peccato che ogni paziente ha una suastoria, una sua problematica e in tan-ti anni di professione non ne abbia an-cora trovati due esattamente uguali.

Poi sono arrivate le richieste di mo-dificazioni strutturali: era consigliatoavere in studio una segretaria che vie-ne pagata per metà dallo stato, me-glio ancora se è presente anche un’in-fermiera, anche questa viene pagataper metà dallo stato, sono stato qua-si obbligato ad usare il computer, malo stato me ne paga la metà, devo in-serire tutti i dati in un programmainformatico regionale per consentireil controllo in tempo reale di ogni miaattività, alla faccia della privacy e delsegreto professionale: negli uffici del-le aziende sanitarie tutti coloro con lagiusta password conoscono vita mor-te e miracoli di ogni cittadino, ma, pa-radossalmente, lo stesso DEVE con-cedere il consenso informato, altri-menti non può essere curato, questasi che è libertà!

Così il mio compenso, che inizial-mente bastava per mantenere dignito-samente me e la mia famiglia adessobasta per mezza segretaria, mezza in-Bergamo, le mura

dalle province


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fermiera, metà delle spese per il com-puter e metà delle spese di gestione del-l’ambulatorio con l’inevitabile conse-guenza di aver dovuto dimezzare an-che le spese per la famiglia.

E le prospettive non sono rosee: peril futuro si prevede che dovrò lavora-re 24 ore su 24, occuparmi della pre-notazione degli accertamenti specia-listici, accettare e somministrare ai pa-zienti le risposte degli esami stessi efar quadrare i bilanci di spesa pre-scrivendo sempre meno farmaci e me-no esami, mi hanno già dato il cartel-lino, ma la timbratrice non serve, de-vo solo inserire il cartellino nel com-puter ed in regione controllano conprecisione informatica come, quantoe quando lavoro.

Questo vuol dire che non lavoro piùal servizio dei miei assistiti, ma al ser-vizio del SSN che non è più l’istituzio-ne che raccoglie le somme che tutti noiversiamo come tasse della salute perpoi destinarle agli operatori sanitari,ma è diventato il padrone che racco-glie le somme, ne intasca il 46% per lespese interne di gestione e con il re-stante 54% cerca di coprire le spese perle cure e la prevenzione.

Guai a quei medici che non sarannosottomessi alle indicazioni imposte, ver-ranno multati e potranno anche per-dere il lavoro. La missione non esistepiù, ci sono solo le regole ed i control-li e non mi meraviglio che un numerocrescente di medici lasci il mondo del-la medicina di famiglia per orientarsiverso altri sbocchi professionali, ma èproprio questo che vogliono medici ePazienti?”. ■

■ Ernesto TorcinaroResponsabile nazionaleDirigenza medica

Aseguito degli sviluppi conseguenti alla sottoscrizione del Contrattocollettivo nazionale quadro d’integrazione del CCNQ sulle modalitàdi utilizzo dei distacchi, aspettative e permessi nonché delle altre

prerogative sindacali del 7 agosto 1998 sottoscritto il giorno 24 settembre2007 presso la sede dell’A.RA.N. e della riunione tenutasi in merito il gior-no 14 novembre u.s. presso la sede CIMO in Roma, ho convocato per il gior-no 24 novembre 2007 alle ore 15.00 in Foligno - il Comitato Nazionale delsettore Dirigenza Medica con il seguente

Ordine del Giorno1. CCNQ 24/09/2007, analisi, valutazione e decisioni. 2. Varie ed eventuali.

Gravi ed importanti problemi e conseguenti i decisioni da prendere colle-gialmente, esigono una massiva partecipazione del settore. ■

Convocazione urgenteComitato Nazionale Settore Dirigenza Medicaper il giorno24 novembre 2007Ore 15.00 c/o Hotel PoledriniVia Mezzetti, 3 - Foligno (PG)


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■ Fernando AurioelsResponsabile U.F di neurochirurgiaCasa di cura Morgagni, Catania

Lo scorso 6 settembre, è statoospite dell’Unità funzionale dineurochirurgia a Catania pres-

so la Clinica Morgagni diretta dal prof.Castorina una delle più grandi perso-nalità mondiali nel campo della neu-rochirurgia pediatrica, il prof. JamesTait Goodrich.

Americano nato in Oregon, lavoranel Bronx, dove dirige il reparto di Neu-rochirurgia Pediatrica del MontefioreMedical Center ed è professore di neu-rochirurgia pediatria e chirurgia pla-stica presso l’Albert Einstein Collegeof Medicine.

Il prof. Goodrich è stato chiamato ainaugurare l’Unità Funzionale di Neu-rochirurgia della Clinica Morgagni, cheè stata affidata al dr. Fernando Aurio-les, neurochirurgo di origine messica-na, e al suo aiuto, la dr.ssa Marika Tu-tino.

Il prof. James T. Goodrich è passato al-la storia per essere stato il primo al mon-do a separare due gemelli siamesi unitiper la testa con successo e senza deficitneurologici aggiuntivi post-operatori.

Infatti i gemelli Carl e ClarenceAguirre oggi hanno 5 anni e vanno re-golarmente a scuola, camminano indi-pendentemente e fanno una vita quasinormale, anche se ormai la loro storiaè conosciuta in tutto il mondo.

È stato proprio questo il tema dellalettura magistrale del prof. Goodrich,che con le sue parole e le immagini del-la sua tecnica chirurgica ha fatto vive-re a tutti i presenti un’esperienza unica,incredibile, commovente.

L’exursus storico ci ha portato a ca-pire che la parola siamese, trae le sueorigini dai fratelli Chag ed Eng Bunkerdel 1837, gemelli uniti per il fianco chefecero un tour negli Stati Uniti e di-ventarono famosi.

Altri siamesi altrettanto noti furonoi gemelli Giacomo e Gianbattista Toc-ci. Conosciuti anche come i ragazzi con

due teste, che furono un’attrazione at-traverso l’Europa e l’America dal 1878all’età di 4 mesi, fino all’età di 20 an-ni, quando si ritirarono nel 1897.

Il professore Goordrich ha spiegatocome i gemelli siamesi che inizialmen-te venivano chiamati mostri, dal latino“mostrare”, venivano considerati deifenomeni da baraccone se non addirit-tura esseri ripugnanti da eliminare.

Nel passato ci sono stati diversi ten-tativi chirurgici di separazione di ge-melli siamesi e dal 1920 sono stati ese-guiti circa 20 casi, di cui gli ultimi 7 so-no stati solo negli ultimi 10 anni.

Tra questi ricordiamo il caso di ge-melli toracopagi operati presso l’O-spedale Regina Margherita di Savoianel 1965 a Torino. Nei casi descritti,la mortalità intraoperatoria è quanti-ficata a non meno del 50%. Nei bam-bini craniopagi, oltre all’alto rischio dimorte intraoperatoria, i pochi soprav-vissuti avevano dei grossi deficit neu-rologici post-chirurgici. Il primo esem-pio di gemelli craniopagi separati erano

arte medica e scienzaFernando Aurioles

Gemelli siamesi, una realtà da affrontare

James Tait Goodrich,una carica non comunedi umanità al servizio della scienzaQuando l’anima è protagonista nella scienza:due corpi e un anima o viceversa?


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i fratelli Brodie, di cui uno morì dopol’intervento e l’altro, che era più forteriuscì a sopravvivere per diversi anni.

I gemelli Aguirre sono arrivati alMontefiore Medical Center diretta-mente da Manila, all’età di 18 mesi;erano uniti per la testa, avevano in co-mune la volta cranica, la dura madre,vasi venosi vitali e il seno sagittale, einizialmente si pensava che i cervelli dientrambi i bambini fossero solamentea contatto, ma poi si realizzò proprio incampo operatorio, che anche la cor-teccia cerebrale era in comune.

Dopo un approfondito studio cheprevedeva l’uso di TC 3D, del circolovenoso, della fisiologia di ciascun ge-mello, il prof Goodrich, leader insiemeal Dr Staffemberg di uno staff multi-disciplinare, ha pianificato la tecnicamultistage che sarebbe diventava in-novativa e il golden standard da seguirein questi casi.

Quindi il motto principe di questastoria fin dall’inizio era: “Two boys,joined skulls, one goal: two lives” (duebambini, crani uniti, un obiettivo: duevite).

L’innovazione che ha introdotto ilprof. Goodrich e che ha portato ad uncosì eccellente risultato, è stato di pro-cedere ad una separazione per stadi,evitando le maratone chirurgiche chesi effettuavano in passato e che porta-vano molto spesso ad una prognosi in-fausta. Sono stati così eseguiti 4 inter-venti in un periodo di 10 mesi.

Il primo passo, realizzato nel primointervento l’11 novembre 2003 era diinserire dei skin expanders, in mododa avere poi a disposizione la cute percoprire le due teste.

arte medica e scienza

Il second step era cominciare a divi-dere il sistema venoso e il 24 Novem-bre 2003 il prof Goodrich separò 4grandi vene e il tratto anteriore del se-no sagittale, in modo da consentire aigemelli di sviluppare un circolo colla-terale venoso: Clarence che aveva uncircolo migliore, ha ricevuto il seno sa-gittale; Carl invece ha sviluppato uncircolo collaterale rideviando il flussosanguigno.

Nella terza se-duta chirurgicadurata 9 ore del20 febbraio 2004veniva portata atermine la separa-zione del sistemavenoso e veniva ri-costruita parte del-la volta cranica.

Infine la quartaed ultima seduta,quella che ha fat-to realizzare alprof. Goodrichche i due cervellinon erano a con-tatto come sem-pre si era pensato,ma erano fusi traloro. Con abiletecnica microchi-rurgica e con tut-ta la pazienza dicui può essere do-tato un uomo do-po 17 ore di in-tervento, final-mente il miracolo:i due bambinierano separati,

due individui diversi, due caratteri di-versi ora finalmente indipendenti an-che fisicamente. E quindi il momentopiù commovente, il prof. Goodrich conle lacrime agli occhi e il cuore pieno disoddisfazione, riceveva l’applauso ditutta l’equipe chirurgica e di tutti co-loro che da dietro i vetri assistevano alprodigioso evento e la comunicazionea mamma Arlene.

I gemelli Aguirre prima dell’intervento con il prof. David A, Staffemberg.Da: Montefiore Medical Center

Illustrazione che dimostra i vasi venosi in comune.Da: Montefiore Medical Center

Conjoined twins undergo surgeryTwo years old Filipino twins joined at their heads underwent surgery forseparation Wednesday. An illustration compiled using recent MRI ima-ging studies shows connecting veins.

Source: Montefiore Medical Center / Illustration by Medical Modeling LLC AP



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Il passo successivo è stato la riabili-tazione post-chirurgica, in quanto i ge-mellini avevano poco sviluppati i mu-scoli del tronco e del collo, in quantonon potevano stare eretti data la malfor-mazione e camminavano a quattro zam-pe, anche se in maniera coordinata.

Nel giro di poco tempo, i gemellinisono stati in grado di camminare e direcuperare i deficit pre-operatori. E tut-to questo grazie ad una madre corag-giosa e ad una equipe di esperti di gran-de valore.

I fratellini Aguirre dovranno ancorasottoporsi a interventi di cranioplasti-ca per ricostituire il difetto osseo, chesi è deciso di posporre per consentireloro di recuperare i deficit pregressi.

Questo momento ha segnato la sto-ria della neurochirurgia: ormai la tec-nica da adottare secondo il congressoamericano di chirurgia neurologica eil comitato europeo di neurochirurgiaè quella ideata dal prof. Goodrich edalla sua equipe: “step by step”.

Ai gemelli Aguirre si sono succedutivari interventi e ormai, il MontefioreMedical center è diventato centro di ri-ferimento mondiale per questo tipo dichirurgia e la presenza del prof Goo-drich è richiesta in tutto il mondo pertrattamento di questa patologia.

Il prof. Goodrich è famoso in cam-po scientifico per numerose tecniche einnovazioni nel campo della chirurgiacraniofacciale e neurochirurgia. Hascritto 11 libri di testo di neurochirur-gia e storia della medicina, 79 capitolidi libri scientifici e di storia della medi-cina e più di 90 articoli e abstract ingiornali scientifici internazionali, tra iquali il “Child Nervous Sistem” (di cuiè uno degli editors). Tra i numerosi ar-ticoli possiamo menzionare un lavoroinnovativo di chirurgia craniofaccialeendoscopica secondo una tecnica idea-ta dal dr Matteo Tutino e in collabora-zione con la dr.ssa Marika Tutino, il drFernando Chico, il prof. Fernando Or-tiz Monasterio e il dr. Enrique Ochoache prevede la dissezione endoscopicaextradurale del cranio attraverso mini-me incisioni e successive tecniche di cor-

rezione di malformazioni quali cranio-sinostosi sagittale, plagiocefalia, trigo-nocefalia e altre patologie malformati-ve. Sotto la sua direzione la divisionedi neurochirurgia pediatrica del Mon-tefiore Medical Center ha stabilito unacollaborazione con diverse istituzionimediche di tutto il mondo, come il Bur-denko Neurological Institute in Mosca,Russia e l’istituto di Chirurgia Cranio-facial di Città del Messico.

La sua alta qualità medica è stata ta-le da consentirgli di essere eletto tra i“best doctor in America” dall’Ameri-can Health magazine per diversi anni,e le sue mani sono state fotografate epubblicate in un libro pubblicato nel2002 dalla New York Thieme - Medi-cal Publisher “In Their Hands”.

Alla presenza di questa grande per-sonalità e di ospiti internazionali, si èinaugurato il reparto di Neurochirur-gia della Casa di Cura Morgagni chesarà diretto dal Dr Fernando Aurioles,neurochirurgo messicano, con grandeesperienza di neurochirurgia pediatri-ca e generale oltre che spinale, e laDr.ssa Marika Tutino formata pressola Neurochirurgia di Messina direttadal Prof. Tomasello. Entrambi sono le-gati al prof. Goodrich da un rapportodi amicizia oltre che professionale.

Il prof. Castorina ha proposto al prof.Goodrich una collaborazione direttacon la neonata neurochirurgia della ca-sa di cura. Il professore Goodrich haaccettato l’invito con piacere e quinditutto fa sperare che questo sia, non unevento occasionale, ma il primo di nu-merosi incontri. ■

Goodrich e Staffemberg con i loro gemelliniad un controllo post-operatorio. Da: Montefiore Medical Center

Carl e Clarence Aguirre festeggianoil loro 5° compleanno.Da: Montefiore Medical Center


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■ Professor Emanuele MaccaroneOrdinario di Chimica degli alimentiUniversità degli Studi di Catania

L’etnologo Lévi-Strauss affer-ma che il cibo prima di es-sere buono da mangiare de-

ve essere buono da pensare; ed in ef-fetti il consumatore sceglie gli alimentiin relazione alla sua cultura che a suavolta dipende in maggior misura dal-l’esperienza sensoriale e meno dallaconoscenza del valore nutritivo. Tut-tavia l’allungamento della vita mediae la necessità di prolungare la vita at-tiva impongono, nell’uso quotidiano,la scelta di alimenti con qualità ag-giuntive, di tipo salutistico, dovute al-la presenza di sostanze che contribui-scono allo stato di benessere, cioè ca-paci di svolgere un ruolo positivo ver-so una o più funzioni fisiologiche del-l’organismo o di ridurre il rischio del-l’incidenza di determinate patologie.Nel caso in cui tali funzionalità fisio-logiche siano state dimostrate con ri-gore scientifico l’alimento può esseredefinito funzionale.

Le procedure per il riconoscimentodelle proprietà funzionali richiedonodifferenti livelli di approfondimentodella ricerca. Si tratta di un percorsoper certi versi analogo a quello dellavalidazione clinica di un principio at-tivo farmaceutico, ma per un alimen-to tale percorso è più difficile da rea-

lizzare. In particolare, gli studi di epi-demiologia nutrizionale devono di-mostrare un rapporto di causa-effettotra i molteplici fattori della dieta e l’in-sorgenza o la prevenzione di patologie.In diversi casi sono state riscontratecorrelazioni significative tra i fattorinutrizionali e talune funzioni e di-sfunzioni fisiologiche. È il caso dellozucchero nei confronti della carie edel fluoro per la sua prevenzione, delcalcio con lo sviluppo osseo, della fi-bra con il transito intestinale, dei gras-si saturi e del colesterolo con l’insor-gere dell’arteriosclerosi. In molti altricasi i risultati rimangono incerti.

Le opinioni, le definizioni, l’ap-proccio metodologico e la legislazio-ne relativa al mercato degli alimentifunzionali differiscono tra USA, UE eGiappone. Negli USA è preferito il ter-

mine nutraceuticals, mentre quello uti-lizzato nell’UE è functional foods. Ildibattito è attualmente incentrato sul-la possibilità di usare gli health claims,cioè le informazioni al consumatore,anche in forma di messaggi promo-zionali, che affermano o suggerisco-no una relazione tra l’alimento, o unsuo componente, e la salute umana.

Tra gli ingredienti alimentari, il cuiruolo funzionale a livello gastro-inte-stinale è sufficientemente dimostratotanto da consentire l’uso del functio-nal claim e in taluni casi del healthclaim, rientrano i cosiddetti prebioti-ci e probiotici, che attualmente costi-tuiscono il 65% del mercato degli ali-menti funzionali in Europa.

I prebiotici sono oligosaccaridi nondigeribili costituiti da fruttosio e/o ga-lattosio (inulina, lattulosio, amidi mo-

arte medica e scienzaEmanuele Maccarone

Alimenti funzionali



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dificati) e polioli, contenuti nelle buc-ce dei legumi, nei carciofi e nella ci-coria. Queste sostanze fungono dasubstrati metabolici selettivi perchéstimolano la proliferazione e l’attivitàdi alcuni ceppi batterici colici, arric-chendo la microflora del colon e mo-dulando la lipogenesi epatica; tutta-via, se assunti in eccesso, produconoeffetti negativi (gonfiori addominali,flatulenza e diarrea).

I probiotici sono microrganismi vi-venti (lattobacilli e bifidobatteri) cheinseriti in varie formulazioni alimen-tari, in particolare nei latti fermenta-ti, sono in grado di modulare l’equi-librio della flora intestinale, e di po-tenziare le difese immunitarie attra-verso gli effetti sulla mucosa intesti-nale. Queste funzioni ne giustificanol’uso nelle malattie del tratto ga-stroenterico, quali diarree, costipa-zioni, coliti e neoplasie.

Gli alimenti simbiotici sono quellicon la presenza concomitante e siner-gica di prebiotici e probiotici.

Attualmente sono in fase di studiogli effetti e i meccanismi di azione dinumerosi metaboliti di origine vege-tale (phytochemicals), privi di signifi-cato nutrizionale ma con potenzialeattività anticancerogena. In tutti i ca-si, devono essere condotti ulteriori stu-di sui possibili effetti derivanti dal con-sumo dell’alimento intero rispetto alphytochemical isolato, prima di dareal consumatore delle indicazioni spe-cifiche. Fino a quando non sarannodisponibili dati certi, la scelta miglio-re sembra essere quella di incremen-tare il consumo di frutta e verdura,seguendo le indicazioni delle linee gui-da per una corretta alimentazione.

Tra i più importanti phytochemicalssono da annoverare le vitamine A, Ced E, non tanto in relazione alle pato-logie indotte dalla loro carenza, ma so-prattutto perché è stata dimostrata laloro efficacia nel rallentamento del pro-cesso d’invecchiamento e nella ridu-zione del rischio di cancro e di malat-tie cardiovascolari. Tuttavia la supple-

mentazione di singole vitamine purenon ha gli stessi effetti favorevoli di unadieta variata a base di frutta e ortaggi.Tali studi hanno concluso che la ridottaincidenza di eventi patologici in popo-lazioni a largo consumo di alimenti ve-getali è riconducibile alla presenza dialtri componenti funzionali che agi-scono in sinergia con le vitamine pre-senti in tali alimenti. Ad esempio, è sta-to accertato che la capsicina, una so-stanza contenuta nel peperoncino, mi-gliora la circolazione periferica e il fun-zionamento dei recettori nervosi, au-mentando altresì le secrezioni dell’ap-parato digerente, tutte funzioni che pre-ludono a uno stato di benessere.

Gli alimenti funzionali rappresen-tano un capitolo importante nell’atti-vità di ricerca e sviluppo delle grandiaziende alimentari. La loro produzio-ne è in ascesa sia in Europa sia negliUSA. La velocità di crescita è del 15-20% per anno, con un fatturato cheha superato i 70 miliardi di dollari nel2005. ■

Quando l’uomo non ha più freddo, fame e paura è scontento.


♦ ♦ ♦

Una volta il rimorso mi seguiva, ora mi precede.



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■ Giancarmelo La MannaResponsabile NazionaleContinuità Assistenziale

Dopo tanti anni d’esperienzasul territorio, e dopo esserestato il portavoce S.N.A.M.I.

dei Medici di Continuità Assistenzialeprima della Provincia di Messina e poianche della Regione Sicilia. Ricevo dalPresidente Mauro Martini e accetto vo-lentieri l’incarico di responsabile na-zionale per la Continuità Assistenziale,perché per migliorare la nostra attivitàprofessionale, da sempre poco consi-derata, bisogna impegnarsi e interes-sarsi attivamente delle problematichedel settore vivendole in prima perso-na. Condivido in pieno la linea politi-ca del nostro sindacato espressa dalPresidente e da un Esecutivo naziona-le che è espressione di un cambiamen-to che mira alla riqualificazione e al ri-scatto del territorio attraverso anche ilpotenziamento della C.A. che oggi èpilastro portante del progetto SNAMIME.DI.CO.

Il tutto in un’ottimizzazione dellamedicina generale attraverso una mi-gliore integrazione tra i professionistioperanti nel territorio e una maggio-re efficacia di risposta alle richieste diassistenza sanitaria da parte dei citta-dini.

Per l’attuale situazione non siamoscevri da responsabilità, perché da trop-po tempo abbiamo permesso ad altridi decidere per noi. Questo è quello chesta avvenendo soprattutto nelle regio-ni del sud del paese dove alla C.A. sichiedono sempre più sacrifici essendosempre il settore a pagare un grossotributo per gli sprechi della sanità cheinvece sono da altre parti.

Infatti non va dimenticato che i me-dici di C.A. sono stati da sempre col-piti dai tagli della spesa sanitaria puressendo i più sottopagati, e cionono-stante hanno continuato a garantire dasoli e quasi sempre in trincea un servi-zio essenziale per la sanità.

Pertanto ritengo sia mio compito,quale responsabile nazionale, ipotiz-zare eventuali, o per meglio dire, ne-

cessari programmi di ristrutturazionee potenziamento del servizio di C.A.

Tali programmi sono in linea con lapolitica sanitaria che il nostro sindaca-to persegue, e con quella esposta negliultimi giorni dal Ministro della Salute.

L’urgenza di “rivisitazione” di quel-lo che è il settore meno valutato nel pa-norama della sanità italiana dipendeda due ordini di fattori: da una partedare risposte agli utenti che siano sem-pre più valide in termini di efficienzaed efficacia delle prestazioni erogate, edall’altra rivalutare il ruolo del medicoche in continuità assistenziale opera,consentendogli una riqualificazione delsuo ruolo sia dal punto di vista pro-fessionale che umano.

Il potenziamento del servizio do-vrebbe necessariamente passare attra-verso l’estensione dello stesso anche al-le ore diurne (C.A. H24) in attività di-strettuali e di dipartimento cure pri-marie, medicina scolastica e preventi-va, screening delle malattie dismeta-boliche ad alta valenza sociale, medi-cina fiscale, domiciliarità specialistica

la voce dei settoriGiancarmelo La Manna

Non più cenerentola del S.S.N, ma parte integrante nei servizi sanitari territoriali

Proposte organizzativeper la riqualificazione e il potenziamentodel servizio di Continuità AssistenzialeVantaggi sia dal punto di vista politico sia economico


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timanali cui giustamente i medici ope-ranti nel servizio di C.A. aspirano equindi quello di precarietà a sottoccu-pazione che ancora contraddistingue imedici della continuità assistenziale,assicurando a essi un giusto compen-so e la giusta rivalutazione delle loroprestazioni professionali. Inoltre ai me-dici di C.A. andrebbe riconosciuta l’at-tività usurante, 21 giorni di riposo psi-cofisico, la mobilità e il passaggio adaltre funzioni nell’ambito dell’ASL, euna modifica dell’art. 46 che vedreb-be aumentato il contributo previden-ziale del competente fondo di previ-denza al 23% di tutti i compensi pre-visti dall’accordo compresi quelli deri-vanti dagli accordi regionali e azien-dali, di cui il 17% a carico dell’azien-da e il 6% a carico del medico.

Infine, per quanto riguarda il disagiodelle isole minori e delle comunità mon-tane andrebbe consolidato e diffuso ilprogetto di telemedicina EOLINET chein questo momento è in fase sperimentalein Sicilia, progetto ministeriale di tele-trasmissione di cardiologia e di diagno-stica strumentale che metterebbe i me-dici di C.A. in condizione di offrire an-che in quei territori LEA di alto livello.

Pertanto sarebbe auspicabile fosseroadottati, per le motivazioni sin quiesposte, tutti gli adempimenti necessa-ri perché soltanto essendo partecipi epiù uniti possiamo trovare il modo diriqualificare e potenziare la continuitàassistenziale ormai divenuta un servizioterritoriale essenziale per la sanità pub-blica e per dare più’ dignità, stabilità esicurezza contrattuale ed economica aimedici che vi operano. ■

programmata, partecipazione alla for-mazione continua per aumentare qua-litativamente i livelli di assistenza of-ferti ai cittadini.

Si potrebbe in questo modo offrireuna migliore assistenza ai pazienti conpatologie croniche e disabilitanti con l’e-rogazione di prestazioni di particolareimpegno professionale, si potrebbe pro-cedere all’accertamento di particolaripatologie al domicilio del paziente ederogare in tempi brevi i presidi e gli au-sili necessari, attuare campagne di pre-venzione di malattie ad alta valenza so-ciale e di vaccinazioni non obbligatorie.

Tutto questo porterebbe le aziende aun risparmio di spesa, perché il com-penso di un medico di C.A. è minorerispetto a quello di un dirigente medi-co dell’AUSL, decongestionerebbe ospe-dali e ambulatori, ridurrebbe le liste diattesa e si avrebbe quindi una miglio-re erogazione delle prestazioni sanita-rie, compresa quella della risoluzionedei “codici bianchi”.

Si creerebbe, inoltre, uno strumentodi forte sinergia tra medico di famigliae medico di continuità assistenziale,pur individuando i modi che rendanoautonomi e parimente dignitosi i dueservizi, al fine di garantire anche nelleregioni meridionali con particolari con-dizioni orografiche un considerevolemiglioramento dell’accessibilità ai ser-vizi territoriali.

A tal proposito andrebbe inoltre chia-rito che all’art.64 del nuovo accordocollettivo nazionale di medicina gene-rale, in relazione alla C.A. introduce ilconcetto di “ rapporto ottimale”.

Questo rapporto ottimale non ha al-cun riferimento con l’ottimizzazione delrapporto medico-paziente, e non è as-similabile a quello riguardante la medi-cina di base dalla quale è stato mutua-to, ma costituisce solo uno strumentodi controllo nelle fasi di attribuzione de-gli incarichi di C.A., tralasciando un im-portante aspetto relativo invece al ser-vizio di C.A. che è, come ho avuto giàmodo di precisare, la particolare con-dizione orografica dei territori nei qua-li i medici di continuità assistenziale sitrovano a operare, la distribuzione del-la rete ospedaliera, del pronto soccor-so, dei servizi di emergenza sanitaria ter-ritoriale, e pertanto andrebbe rivisto sesi vogliono assicurare prestazioni effi-caci, e se si vuole renderlo un valido sup-porto integrativo al servizio del 118,esonerando da questi criteri le isole mi-nori poiché zone disagiate; prevedendoin esse per la migliore presa in carico delpaziente la presenza di due medici inturno ai quali andrebbero rimborsate lespese di viaggio e di vitto come e con glistessi criteri dei dipendenti delle pub-bliche amministrazioni.

Una proposta, quindi, quella del po-tenziamento del servizio della C.A. van-taggiosa sia dal punto di vista econo-mico che politico.

Questo potenziamento del servizio del-la C. A. non assicurerebbe solo un no-tevole miglioramento delle prestazionierogate con risparmi per le aziende sa-nitarie, ma sanerebbe anche l’annosoproblema della qualifica professionaledei medici operanti in tale servizio.

Si vedrebbe risolta la realizzazionedel completamento orario a 38 ore set-

la voce dei settori


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me nel passato, quindi, dal 1 marzo2007, tutte le strutture sanitarie devo-no ottemperare al disposto dell’art.38L. 296 del 27/12/06, incassare loro l’im-porto della fattura dal paziente, regi-strarla in un apposito registro, quindiversare l’importo al sanitario.

Siamo perplessi sulla tutela della pri-vacy del paziente e dell’operatore checonsegna alla struttura dati sensibili ri-guardanti i suoi pazienti e cifre che po-trebbero creare palese concorrenza inriferimento ai compensi.

Ci occuperemo dell’approfondimen-to dei temi sopraesposti attendendoistanze e interrogazioni dai Colleghi.

Saranno sensibilizzati i Presidenti re-gionali e provinciali SNAMI, per il set-tore libera professione all’interno delsindacato, per attivare i comitati Pro-vinciali e Regionali delle varie discipli-ne mediche con dei responsabili delcoordinamento .

Al dinamico e costruttivo EsecutivoNazionale SNAMI, al Presidente Mau-ro Martini mi sento di rivolgere un sen-timento di amicizia.

Auguro un buon lavoro con tangibilisuccessi finalizzati a portare serenità ainostri iscritti, impegnati nel quotidianolavoro-missione di medico, a servizio del-la centralità dell’uomo e la sua salute. ■

■ Gianfranco PariseResponsabile Nazionale Settore Libera Professione

I n qualità di responsabile naziona-le del settore Libera Professione hoavuto il piacere di partecipare a

Roma i primi giorni di ottobre, ai la-vori del consiglio nazionale SNAMI.

È stata un’occasione per rilanciare econfermare il ruolo del sindacato conle indicazioni ed iniziative atte a mi-gliorare il rapporti paziente, medico,istituzioni.

Ricordiamo ai presenti che questosettore medico allocato all’interno delnostro Sindacato raccoglie molti col-leghi: odontoiatri, radiologi, ortopedi-ci, dietologi, cardiologi, ginecologi enon mi dilungo ad elencare tutte la al-tre specialità che appartengono a unsettore tutto nuovo dal punto di vistasindacale e quindi organizzativo, in ter-mini di tutela della professionalità, di-fesa dalla pressante, eccessiva buro-crazia che ostacola lo svolgimento delproprio lavoro al servizio del malato.

Parliamo delle liberalizzazioni di fi-gure parasanitarie con nuovi Ordini.Queste toglieranno spazi ai giovani Me-dici che in attesa di posto di lavoro,convenzionato o dipendente, potreb-

bero con imprenditorialità e iniziativa,aprire ambulatori privati. Per loro po-trebbe essere una soluzione transitoriaoppure definitiva, ma comunque unalibera scelta.

Altro motivo importante per appar-tenere allo SNAMI, è la possibilità di ri-cevere informazioni sulle leggi e di-sposizioni cui attenersi per svolgere cor-rettamente il proprio lavoro, inoltrenon dimentichiamo la possibilità del-l’aggiornamento.

Crescono le difficoltà oggettive diattuazione in quanto, per gli ECM(educazione continua medica ) i tempisono lunghi ed i costi sono elevati. Percitare un dato relativo al numero deicorsi ECM in Italia, nei primi quattromesi di quest’anno ,sono stati orga-nizzati 1.239 eventi formativi a frontedei 4.454 dello stesso periodo del2006, un calo dunque del 70%.

Rimangono comunque gli ECM, untema aperto che prossimamente ri-prenderemo a chiarimento e indirizzoper i colleghi.

La Legge 27 /12/06, art.38-39-40-41, obbliga il sanitario che opera inuna qualsiasi struttura sanitaria priva-ta (clinica, day surgery, poliambulato-rio ecc.) a non potere incassare diret-tamente il compenso dal paziente co-

la voce dei settoriGianfranco Parise

E.C.M. un motivo in più per integrarsi nel sindacato

Anche i liberi professionistitutelati dallo SNAMI


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la voce dei settoriErnesto Torcinaro

Scenario preoccupante

Atto di indirizzo per la dirigenzaSolo un punto di partenza

A grandi linee gli obiettivi generali prevedono:a. una significativa semplificazione del testo contrattuale

perché si possa finalmente pervenire alla redazione diun testo unico delle disposizioni contrattuali vigenti;

b. una chiara definizione delle linee di responsabilità in ar-monia con le disposizioni normative interessanti anchele altre aree contrattuali;

c. una significativa semplificazione del sistema retributi-vo;

d. un riequilibrio dei meccanismi di gestione, delineandomaggiormente gli ambiti di autonomia tecnico-profes-sionale, rispetto alle responsabilità gestionali;

e. un riconoscimento reale del raggiungimento degli obiet-tivi e delle prestazioni svolte in condizioni disagiate;

f. una spesa certa e coerente con le previsioni;g. un quadro di flessibilità coerente con la programma-

zione delle attività per progetti ed obiettivi di sistema.

Vengono successivamente affrontate le problematiche rela-tive a:1. Relazioni sindacali■ rafforzare il livello di coordinamento regionale;

■ temporizzazione certa delle fasi di coordinamento re-gionale e di contrattazione aziendale;

■ maggiore finalizzazione delle risorse a risultati di mi-glioramento della qualità e quantità dei servizi (ad esem-pio: l’ampliamento degli orari di apertura dei servizi, lariduzione dei tempi di attesa; i processi di stabilizza-zione del precariato; l’innovazione organizzativa e tec-nologica; la maggiore integrazione fra territorio e ospe-dale; la razionalizzazione delle procedure);

■ prevedere forme di consultazione fra Aziende e Orga-nizzazioni sindacali e degli utenti al fine di verificarel’effettiva efficacia dei servizi erogati.

2. Sistema degli incarichiVanno individuate delle linee di valorizzazione finaliz-zate a:a. definire chiaramente le linee di responsabilità de-

lineando dei percorsi di carriera specifici e dispo-nibili;

b. prevedere un maggior bilanciamento tra percorsi dicarriera gestionale e professionale con la possibilità perle aziende, di graduare in maniera analoga i due per-corsi di carriera;

Èstato finalmente emanato dal Comitato di Settore,nella seduta del 27.09.2007, l’Atto di indirizzo peril rinnovo del CCNL della Dirigenza medica e ve-

terinaria per il quadriennio 2006-2009 che dopo l’appro-vazione del Consiglio dei Ministri dovrebbe approdare al-

l’ARAN per l’inizio delle trattative con i sindacati di cate-goria.

Si tratta di 13 pagine che interessano vari aspetti norma-tivi oltre che alcuni aspetti economici che sinteticamenteandremo ad esaminare.

■ Ernesto TorcinaroResponsabile Nazionale Dirigenza medica


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3.1. Condizioni di lavoroPotenziare l’utilizzo dell’istituto della pronta disponibi-lità nella normale programmazione delle attività.

3.2. Forme di flessibilitàa. La durata media dell’orario del personale addetto ad

attività di assistenza e di supporto alla stessa non devesuperare, per ogni periodo di sette giorni, le 48 orecomprese le ore di straordinario.

e. Va individuata un’apposita procedura che permetta, unaassegnazione del dirigente sanitario, in possesso dellaspecializzazione richiesta, in struttura diversa da quelladi ingresso (con relativo incardinamento in organico).

4. Sistemi di valutazioneIl contratto dovrà individuare:■ soluzioni ulteriormente semplificate, attraverso una

concentrazione maggiore dei momenti di valutazione;■ vengano meglio definiti gli effetti della valutazione ne-

gativa sulla retribuzione di risultato, revoca degli in-carichi e recesso dal rapporto di lavoro;

■ meccanismi di tenuta della storia valutativa del singo-lo dirigente.

5. Aspetti del procedimento disciplinareIl CCNL dovrà prevedere un’adeguata forma di gradua-zione della sanzione.

6. FormazioneIl ruolo centrale della formazione continua dovrà ulterior-mente esplicitarsi tramite la formazione “sul campo”, la do-cenza interna e le funzioni di tutoraggio e le altre modalitàdi formazione previste dall’accordo Stato Regioni del 1 ago-sto 2007. A tal fine il CCNL dovrà individuare opportuneforme di incentivazione. Per sottolineare l’importanza dellaformazione continua per la dirigenza sanitaria va ribaditoche le Aziende devono predisporre piani formativi che ga-rantiscano l’acquisizioni dei crediti annuali ECM e la par-tecipazione a iniziative formative rientra a tutti gli effetti nelnormale orario di lavoro e quindi con la destinazione di unospecifico numero di ore settimanali da dedicare a tale attività.

7. Risk ManagementNell’ambito delle disposizioni contrattuali dovranno esse-re trattate adeguate modalità di sviluppo dei sistemi azien-dali di risk management.

Per quanto concerne gli Istituti economiciIl Comitato di Settore individua i seguenti elementi con-trattuali di natura economica come percentuali di incre-mento sul monte salari dell’anno 2005:■ per l’anno 2006 le risorse corrispondenti al costo del-

l’indennità di vacanza contrattuale (0,39%);■ per l’anno 2007 gli incrementi retributivi pari al tasso

di inflazione programmata del 2% con assorbimentodel costo della vacanza contrattuale (1,61%);

■ dall’anno 2008 gli incrementi di regime del 4,46%, as-sicurando oltre i tassi di inflazione programmata delbiennio (3,7%), un ulteriore incremento retributivo del-lo 0,76%.

Una quota delle risorse disponibili comunque non inferio-re allo 0,50% dovrà essere destinata alla contrattazione in-tegrativa per finanziare la retribuzione di risultato dei diri-genti.Dovrà essere esplicitata nel testo contrattuale la cessazionedi qualsiasi effetto derivante dalla retribuzione individualedi anzianità del personale cessato.

Indennità di esclusività dei dirigenti sanitariIl Governo ha riferito a questo Comitato circa la richiestaformulata dal Ministero della Salute di finanziare il mag-gior costo derivante dall’inserimento dell’indennità di esclu-sività tra le voci che compongono il monte salari, con con-seguente rivalutazione della stessa. Il Comitato di Settore, nell’ipotesi che la suddetta abbia esi-to positivo, nel riservarsi la valutazione sull’effettiva con-gruità del finanziamento aggiuntivo a carico del bilanciodello Stato, fa presente all’Aran la necessità che di tale cir-costanza se ne tenga debito conto nell’ambito della tratta-tiva. All’atto della valutazione di congruità saranno dati indi-rizzi per la revisione delle modalità di erogazione.

la voce dei settori


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Il testo presentato questa volta può essere un punto dipartenza valido su cui costruire la trattativa per il rinno-vo contrattuale senza grosse riserve, ciò che preoccupamolto è invece l’aspetto economico che potrebbe grave-mente pregiudicarne il percorso.

È a tutti noto che le disponibilità economiche condi-zionano fortemente anche gli aspetti normativi ed è per-tanto impensabile sedersi al tavolo della contrattazionein assenza di garanzie sulla copertura economica del con-tratto nella sua interezza.

Il contratto va finanziato per l’intero arco di valenzanormativa 2006-2009 e non per il solo biennio econo-mico 2006/2007, quanto verificatosi negli anni passatidimostra in modo inequivocabile che diversamente non siva da nessuna parte.

Le incertezze e la scarsa chiarezza nelle scelte politico-economiche di questi giorni non ci può far stare tran-quilli.

Già con la Finanziaria 2006 avevamo dovuto prendereatto che il Governo non aveva previsto la copertura eco-nomica per il rinnovo dei contratti di lavoro.

Da quanto emerge, almeno sino ad oggi, visto che le co-se cambiano di giorno in giorno, nella Finanziaria 2007 lenotizie non sono certo migliori e poche sono le certezze:1. In primo luogo è ormai assodato che l’anno 2006 è

andato perso. Ci tocca esclusivamente l’indennità di“vacanza contrattuale” (0,39 % pari a circa 45 e).

2. Per il 2007 sembra che l’incremento debba esseredell’1,61 % pari a circa185 e.

3. L’indennità di esclusività dovrebbe entrare a far par-te del monte salari, ma non si capisce con quale in-cremento economico e con quale retroattività, vistoche è ormai congelata dal 2000 (la sola inflazioneprogrammata sarebbe all’incirca del 18%).

A queste non certo rassicuranti certezze dobbiamo ag-giungere che: 1. La Finanziaria non prevede fondi per il secondo bien-

nio economico 2008-2009.

2. Per il 2008 si prevede quindi come incremento eco-nomico la sola indennità di “vacanza contrattuale”con il risultato finale, nella migliore delle ipotesi di un“compri quattro e paghi due” (aumenti economicisolo per due anni e “vacanza contrattuale” per glialtri due). Ottimo affare per il Governo, ulterioreschiaffo ai medici.

3. Aggiungiamo poi il blocco della perequazione sullepensioni (l’incremento automatico annuo) e l’au-mento dell’aliquota per i pensionati dal 16% al 17%.

4. Per i lavori usuranti praticamente sta emergendo unaesclusione dei medici da tale riconoscimento alla lucedei sempre maggiori paletti che vengono frapposti.

Lo scenario è senz’altro preoccupante e per non si pre-vedono certamente risvolti positivi a breve termine.

Il Governo sta per approvare definitivamente il testo diuna Finanziaria che non sembra certamente andare in-contro alle esigenze dei cittadini e che sicuramente pena-lizza in modo irreversibile la classe medica.

Il momento è grave e tutto ciò è insostenibile, non è piùpossibile rimanere inerti ed aspettare che ci piovano ad-dosso ulteriori penalizzazioni.

Tutti i sindacati della dirigenza sono consapevoli diquanto si sta perpetrando nei confronti dei medici e per-tanto hanno deciso di far sentire la propria voce conuna manifestazione nazionale dei vertici sindacali pres-so il Cinema Capranica in Roma il giorno 13 novembre2007.

I membri del Consiglio Nazionale dello SNAMI Diri-genza Medica saranno tutti presenti a Roma e porteran-no il contributo fattivo a tale manifestazione nella qualeverrà proclamata una serie di iniziative che culmineran-no in un calendario di scioperi se il Governo non pren-derà atto della gravità delle proprie scelte e decida i cam-biare rotta tenendo conto delle legittime aspettative deimedici. ■

la voce dei settori


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la voce dei settori

Testo del documento sottoscritto da tutte le sigle della Dirigenza Medica

ANAAO ASSOMED - ANPO - ASSOMED-SIVEMP - CIMO-ASMD (UGL Medici - SNAMIDirigenza Medica - Unione Medica) - CIVEMP (SIVEMP-SIMET) - FEDERAZIONE CISL MEDICI- FEDERAZIONE MEDICI aderente UIL FPL - FESMED (ACOI-ANMCO-AOGOI-SUMI-SEDI-FEMEPA-ANMDO) - FP CGIL MEDICI - UMSPED (AAROI-AIPAC-SNR)

Finanziaria 2008:sciopero e manifestazione dei Medicie Veterinari del SSN

9 Ottobre 2007

I Medici e i Veterinari del SSN scioperano contro una Fi-nanziaria che li penalizza e non consente il rinnovo del con-tratto scaduto da due anni.

Le Organizzazioni sindacali della dirigenza medica e ve-terinaria del Servizio Sanitario Nazionale giudicano nega-tivamente la Finanziaria 2008 relativamente a:

■ mancato finanziamento del contratto per il biennio eco-nomico 2008/2009;

■ nessuna rivalutazione dell’indennità di esclusività dirapporto congelata ai valori del 1999;

■ insufficiente risposta al problema del precariato delladirigenza del Servizio Sanitario Nazionale e del Ministerodella salute;

■ assenza di qualsiasi riduzione della pressione fiscale peruna categoria che è stata privata, con l’incremento del-le tasse della Finanziaria 2007, degli aumenti del bien-nio contrattuale 2004/2005.

Per questi motivi viene indetta una manifestazione na-zionale di protesta per il 13 novembre 2007 presso il Tea-tro Capranica di Roma e verrà proclamata una giornatadi sciopero da tenersi nell’ultima decade di novembre.

(La data esatta dello sciopero verrà decisa compatibil-mente con il calendario previsto dalle norme di legge).


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bilità di aggiornamento), sollecitazio-ne alla partecipazione femminile all’in-terno degli Ordini per aumentare la rap-presentanza che meglio interpreti le ne-cessità delle donne medico, appoggio esostegno per garantire adeguato inseri-mento lavorativo e possibilità di rag-giungimento di posizioni apicali.

I nostri Ordini non si stanno allar-mando perché ci sono troppe donnemedico (fenomeno peraltro diffuso intutta le comunità europea), ma semmaipreoccupati per l’inadeguatezza dellestrutture alla condizione femminile, perla scarsa possibilità di orari flessibili,per la sicurezza sul posto di lavoro, perla mancanza di formazione per il rag-giungimento di posizioni apicali.

Umiliante la necessità di testimo-nianze femminili di donne medico che“ce l’hanno fatta a fare lavori maschi-li!” quali il chirurgo o l’urologo. Maperché per par condicio non ci sono in-terviste agli uomini che, senza scalpo-re femminile alcuno, fanno i ginecolo-gi o i pediatri?

Ma perché nel 2007 con tutti i pro-blemi che abbiamo, la Finanziaria, isoldi che non ci sono, i contratti che

■ Maria Cristina CampaniniResponsabile NazionaleSNAMI Rosa

Ci risiamo. Torna il tormento-ne delle Quote Rosa - che im-pressiona più o meno quanto il

declino della foca monaca nel mediter-raneo - dopo l’articolo apparso a finesettembre sul Corriere della Sera che,in prima pagina, segnalava l’allarme(ma di chi?) per l’esagerata numerositàfemminile nel mondo della sanità. Co-me dire: le donne stanno all’arte medi-ca come lo tsunami sta alle Maldive.

Imbarazzante l’articolo pubblicatosul quotidiano.

Squalificante la dichiarazione del Pre-sidente della Società Italiana di Urolo-gia che si fa portavoce della maschiaaffermazione secondo cui nessun uo-mo accetterebbe di dichiarare la pro-pria impotenza sessuale a una donnané tanto meno si farebbe controllare laprostata da una dottoressa, inorriden-do al solo pensiero di avere una ricet-ta vergata da mano femminile per unfarmaco che aiuti a rinvigorire la pro-pria virilità.

Fuorviante l’interpretazione erratadelle dichiarazioni della FederazioneNazionale degli Ordini dei Medici chenegli stessi giorni di pubblicazione del-l’articolo del Corriere aveva organiz-zato un convegno a Caserta, “medici-na e sanità declinate al femminile”, fi-nalizzato non alla distribuzione di pre-sidi per difendersi dai camici rosa maall’approvazione di piani programma-tici che si adattino meglio alle esigenzeprofessionali, di leadership, sociali efamiliari delle donne che si moltiplica-no tra lavoro e famiglia e che da qui adieci anni rappresenteranno la quasitotalità del mondo sanitario.

Si legge sul documento finale appro-vato al convegno campano e pubblica-to sul sito fnomceo che la stessa ha de-ciso di istituire un osservatorio sul ter-ritorio nazionale con il supporto di tut-ti gli Ordini, per monitorare le criticitàemergenti delle donne che lavorano co-me medici e odontoiatri. Le finalità so-no di impegno per migliorare semprepiù la competenza professionale, mo-dificare e adattare le leggi per la tuteladella maternità (part-time, sostituzio-ne garantita, flessibilità di orari, possi-

la voce dei settoriMaria Cristina Campanini

Dottori e Dottoresse quale differenza?

Quote Rosa:panda e foca monaca in estinzioneUn tormentone stucchevole che coinvolge senza interessare

la voce dei settori


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vengono rinnovati dopo anni di trat-tative con aumenti pari a un caffè conbrioche al giorno (periodi di dieta all-inclusive), accordi collettivi che fannopiù paura dei racconti di Stephen King,ma perché dobbiamo star qui a perde-re tempo con queste ridicolaggini?

Perché non cerchiamo di allarmarciper cose più serie, visto che ce ne sonoabbastanza?

Perché non ci preoccupiamo di “cre-scere”, di rappresentarci, di unirci, difare gruppo?

Noi incarniamo così tanto bene l’ar-te medica nell’espressione del “pren-dersi cura” e della compassionevoleempatia con il paziente ma troviamotanta difficoltà nella partecipazione acariche sociali, politiche, sindacali, or-dinistiche, universitarie, dirigenziali.Ancora ci è difficile sfondare il soffittodi cristallo, ancora tanta strada dob-biamo fare per affermare serenamen-te le nostre capacità senza rivendica-zioni o inutili sarcasmi, nel reciprocorispetto dei ruoli di lavoro e di gestio-ne familiare.

Le posizioni apicali delle donne, indifferenti ambiti lavorativi, rimango-no ancora difficili da raggiungere: ilcontributo della forza-lavoro femmi-nile nell’impresa a livello medio-alto,vede le donne europee svantaggiate ri-spetto alle americane e quelle italiane al-l’ultimo posto in Europa. In un’inda-gine condotta dal settimanale New-sweek si sottolinea con sarcasmo il “mi-to” europeo della parità delle donneche lavorano, concludendo che a que-ste è concesso di avere un lavoro manon una carriera.

Questo dato di fatto della realtà fem-minile è ancora più evidente per quan-to riguarda la partecipazione femmini-le alla vita politica: il monitoraggio -sulle Quote Rosa e sulla partecipazioneattiva e passiva delle donne all’attivitàpolitica nei rispettivi paesi - effettuatodalle due agenzie internazionali neglistati a democrazia rappresentativa ci col-loca dopo Paesi all’apparenza menoavanzati dal punto di vista della culturapolitica. Ovviamente dopo Svezia, Nor-vegia, Danimarca, Austria e Germania.Ma anche dopo Costa Rica, Nicaraguae Mozambico. Va detto che, parados-salmente, il paese con maggiore presen-za femminile in parlamento è il Rwan-da con il 48,8% di donne elette (39 su80 eletti). La nazione africana si aggiu-dica il podio grazie a regole rigidissimein fatto di Quote Rosa. Seguono a ruo-ta la Svezia (45% di deputate, 157 su349), mentre al terzo posto della classi-fica si colloca un paese sudamericano,il Costa Rica, che vanta un 38,6% didonne sedute in parlamento superandola Norvegia che ha ‘solo’ il 37,7% dipresenze femminili (64 su 169).

Le italiane sedute alla Camera dei de-putati oggi sono 109 su 630 seggi di-sponibili, un misero 17,3%. Al Sena-to, è anche peggio: 44 donne su 322eletti (13,7%). Persino l’Iraq, percen-tualmente, sta meglio di noi con 70donne elette su 275 seggi disponibili inparlamento (25,5%). Appena primadella Repubblica Domenicana, ma do-po l’Uzbekistan.

Si legge nella relazione 2006 dellaCommissione delle Comunità Europeesulla parità tra uomini e donne: “le po-

litiche volte a conciliare lavoro e vitafamiliare contribuiscono a creare un’e-conomia flessibile, migliorando nel con-tempo la vita delle donne e degli uo-mini. Tali politiche aiutano a entrare erimanere nel mercato del lavoro utiliz-zando l’intero potenziale della forza la-voro e devono favorire equamente ledonne e gli uomini”.

Il 2007 è l’anno per le pari opportu-nità, come consapevolezza di ruolo in-nanzitutto. Il raggiungimento di questaconsapevolezza comprende percorsi per-sonali, supporto familiare, formazioneculturale, insegnamenti e impegno diauto affermazione. Consapevolezza del-le proprie potenzialità, abbandono de-gli stereotipi di ruolo, condivisione diresponsabilità e opportunità, parteci-pazione attiva da parte del partner, sup-porto da parte delle organizzazioni la-vorative e del welfare con incentiva-zione per una migliore distribuzione deicompiti tra uomo e donna: questi glistrumenti indispensabili alla donna chelavora all’interno e all’esterno della pro-pria famiglia, questi gli obiettivi che vo-gliamo perseguire. ■

Trecento premi nobel:solo dieci donne.Sono attualmente guidati da donnei governi di quattro paesi:Germania, Nuova Zelanda,Bangladesh, Sao Tome e Principe,Mozambico.Donne attualmente Capi di stato:Filippine, Finlandia, Irlanda,Lettonia, Liberia.


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Nazionale, INAIL è pertantotenuto a rimborsare al pazien-te (almeno in parte) la spesaper il certificato.

5. la certificazione INAIL, del me-dico che non aderisce all’ac-cordo, non può essere redattasui moduli proposti dall’Entema su carta intestata del medi-co utilizzando come fac simileil modello che si può reperirefacilmente sul sito internet del-lo SNAMI nazionale. ■

■ Gennaro CaiffaResponsabile NazionaleEnti Assistenziali e Sociali

Vorrei chiarire una volta pertutte a seguito delle comuni-cazioni inviate da parte di al-

cune sedi provinciali INAIL a diversinostri iscritti, in merito alle certifica-zioni INAIL redatte in regime liberoprofessionale da parte di medici che,seguendo le indicazioni di SNAMI,non aderiscono all’Accordo firmatodalle altre OO.SS.

1. SNAMI non ha firmato l’Ac-cordo con l’INAIL.

2. La certificazione di infortunionon rientra tra i compiti delmedico di Medicina Generaleconvenzionato con il SSN.

3. La suddetta convenzioneINAIL non può essere estesa“erga omnes”, come invece av-viene per la convenzione di Me-dicina Generale. Pertanto, co-me già comunicato a seguitodel Comitato Centrale SNAMIdello scorso giugno, i mediciche non accettano l’accordo so-

no liberi di eseguire la presta-zione in regime libero-profes-sionale, chiedendo quindi uncompenso diretto da parte del-l’Assistito.

4. l’INAIL è tenuto per legge inogni caso ad assicurare ai la-voratori la gratuità della certi-ficazione attestante l’infortu-nio o la malattia professiona-le, come previsto da diversesentenze della Cassazione di-sponibili presso la nostra sede

la voce dei settoriGennaro Caiffa

Un chiarimento definitivo

Certificazioni INAILContinuano a perpetrarsi i soliti abusi

www.snami.org www.snami.org www.snami.org www.snami.org

ntite SN

Indipendenza e autonomia,anche in reteLo SNAMI sa quanto conti per il medico di famiglia un’informazione libera e autonoma.E sa anche quanto conti poter raggiungere tempestivamente la categoria.

Per questo è attivo www.snami.orgLa professione e la sanità, le notizie e i commenti. In rete, ogni giorno.


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SNAMI presente e sensibile ad ogni manifestazione

Congresso nazionale ANSPI Isola d’ElbaUna messa a fuoco sulla telemedicina e sulle nuove tecniche di soccorso

■ Giancarmelo La MannaResponsabile NazionaleContinuità Assistenziale

Lo S.N.A.M.I. facen-do seguito alla lineapolitica sanitaria di ri-qualificazione e di ri-scatto del territorio

che è anche espressa nel progettoME.DI.CO. di potenziamento dellaCA nella visione di un’ottimizzazio-ne della Medicina Generale che miraa una migliore integrazione tra i pro-fessionisti operanti nel territorio ed auna maggiore efficacia di risposta al-le richieste di assistenza sanitaria daparte dei cittadini; ha voluto accetta-re l’invito dell’ANSPI al nostro Presi-dente Nazionale a partecipare al 6°congresso Nazionale tenutosi all’Iso-la d’Elba. Il congresso si è aperto conil saluto delle autorità invitate e conla lettura magistrale del Dott. ScirèPresidente Nazionale dell’ANSPI, ed ècontinuato nel tardo pomeriggio conla tavola rotonda sulle strategie d’in-tervento istituzionale verso le proble-matiche sanitarie delle isole minori cuihanno partecipato diversi direttori ge-nerale delle Asl, rappresentanti delMinistero della salute e sindaci.

Anche lo S.N.A.M.I. ha dato uncontributo al dibattito ponendo l’at-tenzione anche sul disagio cui sonocostretti i medici di CA in molte pic-cole isole dove il più delle volte sonogli unici garanti della salute pubbli-ca; rilevando che ciò dovrebbe riflet-tersi sul quadro normativo contrat-tuale con un cambiamento che tengaconto dell’ormai indispensabile ri-qualificazione del territorio, dell’as-sistenza sanitaria e dei medici di CAche vi operano.

Nella 1° e 2° sessione del sabato visono state delle letture magistrali etecniche su diverse patologie, delle

quali l’unica che a mio avviso ha te-nuto conto del territorio e del disa-gio di alcuni suoi centri è stata quel-la del Prof. Bramante, che ha rileva-to che vi sono emergenze urgenze an-che nelle patologie croniche, che do-vrebbe esserci un censimento dei ri-coveri impropri in rianimazione, e chel’uso esteso dei defibrillatori ha por-tato ad un sempre maggiore numerodi casi in cui non vi è un risveglio dalcoma e sopraggiunge il passaggio al-lo stato vegetativo soprattutto neitraumi cranici, con conseguente pre-sa in carico da parte del servizio sa-nitario del paziente chissà per quan-to tempo.

Oggi ho lasciata la mia famiglia perché ero stanco di sentirmi solo.




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La 3° sessione è stata incentrata sul-la telemedicina e il suo sviluppo, emolto interessante e stato il punto divista dei rappresentanti del Ministe-ro della Salute che hanno evidenzia-to che bisogna definire una strategiaunitaria per lo sviluppo e la diffusio-ne della telemedicina, attivare una si-nergia interdistrettuale, diffondere imodelli organizzativi ed infine ga-rantire una continuità dei servizi.

È stato poi presentato il progettoEolinet con il quale si vuole portareLEA dove non sono presenti, far viag-giare informazioni mediche anziché ipazienti in quei territori disagiati elontani da centri ospedalieri, pro-muovendo quindi il territorio qualeprimaria sede di assistenza e di go-verno dei percorsi sanitari. Infatti, latelemedicina offre al medico del ter-ritorio dei servizi quali la replicabi-lità dell’assistenza, accesso all’eccel-lenza, e la gestione del processo di cu-ra. Per la sostenibilità dei servizi peròè necessaria la replicabilità del pro-getto di telemedicina ed il progetto èreplicabile quando gli impianti sonoconcepiti come servizi e sono utiliz-zati dagli operatori sanitari .Questoinfatti è il punto cardine su cui è sta-ta posta l’attenzione dei relatori, per-ché il successo del progetto di tele-medicina è dato dal reale utilizzo delservizio e non dall’esistenza dell’im-pianto tecnologico; ed ha il vantag-gio di facilitare l’attività del medicoe lo svantaggio di essere un compli-catore iniziale nella fase di apprendi-mento. Pertanto bisogna che ci sia

una presa di coscienza da parte deglioperatori medici che la telemedicinacosta fatica perché è una modalitànuova di comunicare. Nella discus-sione di queste tematiche loS.N.A.M.I ha sottolineato che i me-dici operatori di questo progetto so-no soprattutto quelli del settore dicontinuità assistenziale, i quali purnon essendo stati consultati nelle fa-si iniziali di programmazione del pro-getto, sono disponibili a questa fati-ca, a queste nuove responsabilità, macon quali incentivi?

Bisognerebbe cambiare l’organiz-zazione dei presidi prevedendo peresempio il raddoppio dei medici inservizio, valutare gli aspetti medico-legali e assicurativi derivanti dall’u-tilizzo di questi impianti tecnologici

che non sono contemplati dal Con-tratto Nazionale intervenendo quin-di sul quadro normativo. Infine mol-to toccanti sono state le relazioni suldisagio psicosociale e sull’abbando-no scolastico nelle isole minori chehanno completato il quadro di disa-gio che questi territori vivono gior-nalmente. Il congresso è poi conti-nuato con le letture magistrali e le re-lazioni tecniche sull’emergenza di-verse dall’esperienza che siamo abi-tuati a vivere, quelle in mare e in eli-cottero.

Il congresso si è chiuso con il salu-to del presidente nazionale che ha rin-graziato tutti i partecipanti invitan-doli al prossimo congresso che si terràin Sardegna. ■

L’Isola d’Elba


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PECCATI DI GOLAdi Killham Nina

Altro che dieta Zona, Weight Watchers, bilance e me-tri da sarta! Si sa che le grasse sono più felici, piùsorridenti e - perché no? - più belle! Jasmine ha fat-to la sua fortuna, personale e professionale, grazieall’amore per la cucina vera, quella che non ha pau-ra di irrorare i cibi di burro profumato, spezie esoti-che e fiumi di squisita cioccolata e soffice panna...È così che ha conquistato suo marito. Ed è così cheè diventata una chef importante.

Ma da qualche tempo la sua famiglia sembra piùimpazzita di una maionese. Sua figlia Careme haquindici anni e la odia. E Daniel, il suo bel maritoattore, il suo bel marito magro, passa decisamen-te troppo tempo con le allieve della scuola di reci-tazione in cui insegna. Pochi giorni prima del com-pleanno di Daniel la vita di Jasmine diventerà unpastiche di colpi di scena, colpi di testa, cadaveri epoliziotti. ■

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HARRY NON HA PAURAdi Clare Sambrook

Harry ha nove anni, è il bambino più veloce dellasua classe, adora David Beckham e si diverte a pren-dere in giro il fratellino minore, Daniel. Tutto som-mato la sua vita non è male, almeno fino alla male-detta gita scolastica. Quel giorno suo fratello scom-pare. Gli è stato sempre accanto, fino alla noia, tan-to che lui ha finito per non pensarci più, a Daniel.

Ma ora Daniel non c’è. Negli occhi della mamma edel papà Harry legge solo incredulità, dolore e poil’accusa: “Dovevi badare a tuo fratello e non l’haifatto”. E mentre la polizia parla di rapimento, e l’an-sia, un’ansia selvaggia si impadronisce di tutti gliabitanti della casa, Harry non ha scelta: deve sco-prire che fine ha fatto suo fratello... ■

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letti per voia cura di Francesco Pecora

IO & MARLEYdi John Grogan

Quando John e Jenny, una giovane coppia della Flo-rida, decidono di adottare un cane per fare praticacome genitori non si immaginano quale uragano staper abbattersi sulla loro casa. Marley, un Labradorgiallo, da adorabile cucciolo si trasforma immedia-tamente in un gigante maldestro che si lancia at-traverso le porte a zanzariera, distrugge le pareti,sbava sugli ospiti, ingurgita qualsiasi cosa attiri lasua curiosità, dai gioielli ai divani, e fugge dai bar ti-

randosi dietro il tavolino. Insomma, è la vergognadella scuola di addestramento e la disperazione delsuo veterinario, che non sa più quale tranquillanteprescrivergli. Ma Marley ha anche un cuore puro einnocente. Come rifiuta ogni limite imposto alla suaesuberanza, così la sua lealtà e il suo attaccamentosono infiniti, e la sua allegria devastante ma conta-giosa sa riconquistarsi ogni volta l’affetto dei pa-droni. ■

�


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■ Stefano Nobili

Si è svolto a Bologna, sabato 10novembre 2007, il 1°congressointerregionale SNAMI dal titolo

“La regionalizzazione in sanità: incer-tezze e pericoli”. Il Congresso interre-gionale nord Italia, primo evento uffi-ciale dopo il Congresso nazionale SNA-MI di Copanello, sarà seguito da uncongresso centro e sud in data da de-stinarsi nell’anno 2008. L’evento ha vi-sto la partecipazione di oltre 70 tra pre-sidenti regionali, provinciali e dirigen-ti SNAMI provenienti dalle regioni delnord Italia. Il tema, estremamente d’at-tualità, la regionalizzazione con le sueluci e ombre, è stato ampiamente di-battuto dai relatori che hanno sottoli-neato l’esistenza di una criticità comu-ne a tutte le regioni: i controlli pres-santi sulla spesa sanitaria attraversoverifiche continue da parte delle ASL.Altra criticità, comune a tutte le regio-ni, le basse competenze economichecon rinnovi contrattuali locali insod-disfacenti, senza nemmeno gli aumen-ti ISTAT. Con una felice eccezione: laprovincia autonoma di Bolzano, nellaquale i MMG hanno un contratto“provinciale”, ha previsto un adegua-

mento “ASTAT” (l’agenzia alto atesi-na di rilevazione) automatico dell’in-flazione: quindi i colleghi percepisco-no gli aumenti dovuti in rapporto alcaro-prezzi. Ma nelle altre regioni ge-neralmente “...fortunati sono i colle-ghi che hanno la moglie che lavora...”,visto che gli emolumenti sono semprepiù sottili. Ci sono ad esempio regionicome la Lombardia e in particolare Mi-lano dove da un anno i medici vedonouna contrazione obtorto collo delle lo-ro entrate mensili dai 200 ai 400 eurotrattenute d’ufficio per le quote dei pa-zienti deceduti con un totale che va dai2000 ai 4000 e più euro per il 2007.

L’opinione del Congresso è stata chenon si può più lavorare con spese chearrivano al 50% e che conseguente-mente abbattono gli introiti di metà opiù. Occorre una decisa azione che ri-valuti ciò che spetta al medico in quan-to professionista, chiudendo fughe inavanti come quelle proposte da qual-cuno riguardanti la dipendenza che sipotrebbe attuare subdolamente attra-verso organizzazioni di lavoro comeUTAP, UMG o case della salute. SNA-MI ha sempre dimostrato la sua con-trarietà a forme obbligate di lavoro. Inzone dove queste organizzazioni sono

ultim’ora

1° Congresso Interregionale SNAMI

La regionalizzazione in sanità:incertezze e pericoliDa Bologna un coro unanime di protesta

possibili, possono essere anche speri-mentate, ma con la libera volontà delmedico e, ripetiamo, ove possa esserel’unica forma di lavoro possibile. Ri-cordiamo che UTAP, UMG, GCP o ca-se della salute snaturano il rapportomedico-paziente creando un “qualco-s’altro” che non è il modello di medi-cina che SNAMI propugna da sempre.

Una domanda ricorrente dei con-gressisti è stata se è giusto che un me-dico che lavora in una regione debbaavere più o meno risorse rispetto al col-lega che lavora magari nella regioneaccanto con discrepanze che si river-sano anche sulle risorse garantite al cit-tadino-paziente.

La burocrazia: questo mostro che uc-cide la clinica e la medicina di famigliadeve essere in qualche modo ridotta aiminimi termini. Ormai, si è detto al

Momenti del Congresso di Bologna


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ultim’ora

congresso, il tempo per visitare è ri-dotto al minimo perchè i MMG si de-vono aggirare nel percorso ad ostaco-li costituito da note AIFA, piani tera-peutici, prescrizioni off label, costi difarmaci ed esami diagnostici e quant’al-tro. Il costo dei farmaci appunto: darigettare i premi che le ASL riservano achi risparmia, atto che può configura-re quasi un “comparaggio di stato”. Icolleghi interessati a questa forma di“premio” hanno deciso di devolverequanto promesso dalle ASL in ONLUSa sfondo sociale. È inoltre affiorato chel’analisi del costo e del risparmio far-maceutico è assolutamente disgiuntadalla qualità dell’opera del medico, ov-vero: “tu risparmi e basta, non ci inte-ressa se lavori bene o male, basta che ri-sparmi”.

È stato toccato il tema della conti-nuità dell’assistenza, inerente ai codi-ci bianchi o prestazioni non a caratte-re d’urgenza. SNAMI ha proposto ilProgetto ME.DI.CO. (medicina di-strettuale di continuità) che pone im-plicazioni di lavoro e riqualificazioneper i colleghi di continuità assistenzia-le, immettendoli a pieno titolo nellacollaborazione con i MMG.

Il Congresso si è concluso con unatavola rotonda, moderata da MauroMiserendino, Giornalista di “CorriereMedico” che ha tratto le conclusionidella giornata e ha lanciato le propo-ste per il nuovo ACN: una grande ba-se contrattuale nazionale identica pertutte le regioni con contratti integrati-vi locali che devono essere percentual-mente minori rispetto al quantum ge-nerale nazionale. ■

Lo SNAMI si arricchiscedi due nuove sezioni:Gorizia e Monza

La sezione di Gorizia guidata dal presidente Alberto Governa si avvia arappresentare non solo in regione, ma in tutta la nazione un esempio di

attività ed organizzazione.

L’esecutivo della sezione di Gorizia è cosi composto: ■ Presidente: Dott. Alberto Governa■ Vice Presidente: Dott. Fabio Visintin■ Tesoriere: Dott. Alessandro Godeas■ Segretario: Dott. Franco Monti■ Addetto Stampa: Dott. Claudio Lautieri

♦ ♦ ♦

La neo sezione di Monza e Brianza è nata dalla creazione della nuovaprovincia. A seguito dell’assemblea elettiva del sei novembre scorso so-

no stati eletti i consiglieri:■ Dott. Casazza Raffaele, Dott. Grezzi Sergio, Dott. Monguzzi Alberto,

Dott. Natelli Antonio, Dott. Nobili Giancarlo, Dott. Ponti Edoardo,Dott. Sileo Vito, Dott. Vaiano Francesco.

■ Revisori dei conti: Dott. Brambilla Giorgio, Dott. Costa Angeli, Dott. Marcello Grendele.

■ Supplente: Dott. Manzoni Luigi Maria.

Il consiglio ha nominato l’esecutivo provincialeche così risulta:■ Presidente: Dott. Sergio Grezzi■ Vice Presidente: Dott. Alberto Monguzzi■ Segretario Organizzativo: Dott. Giancarlo Nobili■ Tesoriere: Dott. Ponti Edoardo■ Addetto stampa: Dott. Casazza Raffaele

Alberto Governae Mauro Martini

Il Duomo di Monza


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Professor A. Carlo AltamuraCattedra di PsichiatriaUniversità degli Studi di Milano

Professore Altamura ovviamente anche i medicisi ammalano, vi sono patologie correlatea sollecitazioni psico fisiche in relazionealle attività proprie del medico?

È piuttosto tautologico affermare che la figura del me-dico, così come qualunque altra figura professionale, pos-sa sviluppare patologie cardiache, oncologiche, neurolo-giche e psichiatriche. Tuttavia, in relazione a quest’ultimacategoria di disturbi il discorso è in qualche misura piùcomplesso e occorre fare qualche riflessione in più. Il con-cetto di fattori di rischio e fattori associati ad una deter-minata patologia - peraltro non completamente sovrap-ponibile - è di uso ampiamente frequente in ambito me-dico, ed è a tutti noto come ad esempio il fumo di siga-retta rappresenti un chiaro fattore di rischio per lo svi-luppo di neoplasie, patologie coronariche, etc. Nella clinicapsichiatrica, è altrettanto noto come la presenza di even-ti vitali (life events, lutti, eventi di perdita/separazione,etc) e di stressors ambientali a livello familiare e socio-la-vorativo siano tutti elementi in grado di slatentizzare rea-zioni comportamentali anomale e, in alcuni soggetti conuna maggiore vulnerabilità su base genetico-familiare, lapresenza di patologie psichiatriche vere e proprie.

Nella professione medica, e in alcuni campi più che in al-tri, si è frequentemente esposti ad eventi di forte caricaemozionale. A ciò si aggiunga un altro elemento che èquello legato allo stress non solo su base emotiva ma, so-prattutto, derivante dai ritmi lavorativi comprendenti tur-

nazioni e prestazioni, capaci di alterare episodicamente ilriposo notturno e i ritmi biologici di molti medici. Questielementi combinati ad una particolare vulnerabilità indi-viduale che si esprime attraverso substrati genetici e bio-logici (disturbi psichiatrici nei familiari, temperamenti af-fettivi e i già citati eventi vitali) fanno del medico una fi-gura professionale a rischio per lo sviluppo di patologiepsichiatriche.

Professore, è di uso comune parlare di sindromeda Burnout, cos’è?

Si è parlato molto negli ultimi anni di “Sindrome daBurnout” per indicare l’esito patologico di un processostressante che colpisce le persone che esercitano professionid’aiuto e che sono soggette ad una duplice fonte di stress:il loro stress personale e quello della persona aiutata. Ca-ratteristici del Burnout sarebbero l’esaurimento emozio-nale, la depersonalizzazione, un atteggiamento spesso im-prontato al cinismo e un sentimento di ridotta realizza-zione personale. Una specifica scala di valutazione - Ma-slach Burnout Inventory (MBI), dal nome della psichiatraamericana che negli anni 70 è stata tra i primi studiosiad interessarsi al fenomeno - è in grado di misurare ac-curatamente questi aspetti. Un recentissimo lavoro fran-cese (Embriaco et al., 2007) ha utilizzato l’MBI per va-lutare la prevalenza di Burnout all’interno del personalemedico e infermieristico delle unità di terapia intensiva epronto soccorso, fornendo stime intorno al 50%, valorequesto impressionante. Esistono, peraltro, tutta una seriedi recenti studi internazionali che hanno valutato la pre-valenza di burnout all’interno di specifiche popolazionimediche quali gli oncologi (Liakopoulou et al., 2007), glianestesisti (Kuczkowski et al., 2007), i medici generali

Intervista a Carlo AltamuraLa patologia psichiatrica nei medici

l’intervistadi Stefano Nobili


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l’intervista

(Anaya Aceves et al., 2006), gli stessi specializzandi (Prinset al., 2007) etc., sottolineando la presenza tutt’altro ra-ra del fenomeno.

In Italia il fenomeno esiste?Qual è il rapporto con gli altri stati occidentali?

È ovvio che le conseguenze legate al Burnout siano am-pie e particolarmente delicate non solo per lo stato di sa-lute del medico stesso ma anche per l’efficienza delle sueprestazioni e, in ultima analisi, per la salute dell’assistito.Il fenomeno è ovviamente presente anche in Italia ed è sta-to oggetto di una lunga serie di pubblicazioni e mono-grafie negli anni ‘90. Non esistono stime recentemente ag-giornate del fenomeno nel nostro paese, ma è verosimileche queste siano in linea con gli altri paesi europei e delnord america, e che pertanto anche in Italia, il fenomenosia in crescita e sia, tuttavia, poco studiato e sottostimato.È comunque fortemente auspicabile lo sviluppo di pro-grammi d’indagine capillare del fenomeno, di prevenzio-ne e d’intervento che possano aiutare a controllare e a ri-durre i sintomi del Burnout.

Ma solo il Burnout è fenomeno psichiatriconei medici?

Il Burnout non è l’unica sindrome psichiatrica nei con-fronti della quale i medici possono presentare un mag-gior rischio. Le patologie depressive, unipolari e bipola-ri, i disturbi d’ansia e i disturbi dell’adattamento rappre-sentano entità cliniche frequentemente riscontrate nellapratica clinica di soggetti che esercitano professioni d’aiu-to. Tali patologie mostrano diverse aree di sovrapposi-zione in termini sintomatologici con la sindrome da Bur-nout. Sintomi neurovegetativi che si esprimono a caricodel sonno, dell’appetito e della sfera sessuale, sintomi so-

matici localizzati non solo a livello gastrointestinale e per-cepibili in forma di parestesie o dolore vero e proprio e,infine, sintomi di depersonalizzazione e derealizzazionepossono essere variabilmente presenti sia nei disturbi consindromi ansioso-depressive che nel Burnout vero e pro-prio.

Strettamente connesso alla patologia depressiva, in par-ticolar modo quando quest’ultima è sottostimata o maltrattata, è il problema delle condotte suicidarie che nel-la popolazione medica presenterebbe una prevalenzamaggiore rispetto a popolazioni di controllo secondo re-centi studi internazionali (Hem et al., 2000; Gyorffy etal., 2005).

Non certo trascurabile è il problema dell’uso di so-stanze, categoria eterogenea all’interno della quale pos-siamo per semplicità ricomprendere non solo l’uso e l’a-buso di sostanze stupefacenti, ma anche di farmaci qua-li le benzodiazepine e gli antidolorifici e, infine, l’alcoli-smo. Tali comportamenti anomali, tutt’altro che infre-quenti nella popolazione medica, rappresenterebberouna delle conseguenze del forte stress emozionale e la-vorativo cui i medici sono quotidianamente esposti, non-ché un meccanismo aberrante volto a compensare e li-mitare temporaneamente il problema (Mavroforou etal., 2006).

Indipendentemente dal tipo specifico di diagnosi, oc-corre sottolineare l’importanza di un riconoscimento pre-coce della sintomatologia ai fini prognostici. Esistono or-mai diversi studi che indicano come ad una maggior du-rata di malattia non trattata corrisponda un peggior de-corso nel medio-lungo termine inteso come una minor ri-sposta al trattamento farmacologico, una maggior pro-babilità di sviluppare altri disturbi psichiatrici in comor-bidità, un maggior numero di ricadute, ospedalizzazioni etc.Mentre questi studi avevano inizialmente fornito indica-zioni di questo tipo esclusivamente in disturbi psicoticiquali la Schizofrenia, recentemente risultati analoghi so-no stati ottenuti anche nel Disturbo Depressivo Maggio-re (Altamura et al., 2007) e in disturbi d’ansia quali il Di-sturbo di Panico (Altamura et al., 2005).


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l’intervista

Possiamo dire che il problema da noi in Italiaè sottostimato e sottostudiato?

Quello della patologia psichiatrica nei medici è pertantoun problema reale e di non trascurabile entità che neces-sita di essere affrontato sia in termini di prevenzione siadi diagnosi e trattamento precoce analogamente a quan-to avviene in altri disturbi psichiatrici e non a livello del-la popolazione generale. In tale ambito, il medico, conalcune discipline potenzialmente più a rischio di altre,rappresenta un soggetto esposto a eventi stressanti di ti-

po lavorativo ed emozionale di cui non devono essere tra-scurate le possibili conseguenze di un’esposizione conti-nua e protratta.

Occorre indubbiamente approfondire la reale preva-lenza del fenomeno nel nostro paese - non disponiamoallo stato attuale di stime aggiornate e affidabili - e al-l’interno delle aree potenzialmente più a rischio al finedi garantire, con la messa in opera di specifici program-mi di prevenzione, diagnosi e trattamento, la sicurezzanon solo del medico ma dell’insieme di pazienti da luiassistito. ■

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D.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46) art.1, comma 1 ... · SCUOLA QUADRI A Catania seminario...

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