Disturbi di personalità gruppo B

Il disturbo narcisistico della personalità

Impariamo qualcosa dalla psicologia clinica:

Il confine tra narcisismo sano e narcisismo patologico è assai labile, in quanto è fortemente dipendente da fattori sociali, maturativi, culturali, dall’età, ecc…Tuttavia per il senso comune il termine “narcisista” non ha quasi mai una connotazione positiva. Un buon criterio per distinguere tra narcisismo sano e patologico, è osservare la qualità delle relazioni oggettuali del soggetto in esame. Un individuo con DPN non è in grado di intrattenere relazioni mature, ma tende piuttosto a trattare gli altri come oggetti da asservire ai propri bisogni. Laddove un individuo maturo utilizza empatia, interesse e curiosità nel relazionarsi con “l’altro”, tollerando l’ambivalenza e riconoscendo le proprie colpe, invece l’individuo narcisista ignora i sentimenti e i bisogni dell’altro e per questo non è in grado di sostenere relazioni stabili nel tempo. Esiste una ampia varietà di pazienti inscrivibili all’interno di questa categoria diagnostica e non sono meno numerose le concettualizzazioni che diversi autori hanno approntato al riguardo da un punto di vista teorico (quelle più note di Kohut e Kernberg verranno riassunte più avanti). Tuttavia Gabbard (1989) sostiene che la variabilità dei pazienti afferenti a questa categoria diagnostica può essere racchiusa lungo un continuum tra due estremi opposti rappresentati in questo modo:

Narcisismo sano Narcisismo patologico

Narcisista Inconsapevole

Narcisista Ipervigile

Non ha consapevolezza delle reazioni degli altri

È arrogante e aggressivo

È concentrato su se stesso

Ha bisogno di essere al centro dell’attenzione

È “trasmittente” ma non “ricevente”

È apparentemente impermeabile all’idea di

avere sentimenti e di poter essere ferito da altri

È fortemente sensibile alle reazioni di altri

È inibito, schivo, tende ad eclissarsi

Dirige l’attenzione più verso gli altri che verso di sé

Evita di essere al centro dell’attenzione

Ascolta attentamente gli altri per evidenziarne la

mancanza di rispetto

Si sente ferito con facilità, prova facilmente dei

sentimenti di vergogna e umiliazione

In un certo senso, se alla base del In un certo senso, se alla base del Disturbo Narcisistico di Personalità Disturbo Narcisistico di Personalità vi è un deficit nella regolazione vi è un deficit nella regolazione dell’autostima, cioè entrambi i dell’autostima, cioè entrambi i pazienti lottano per mantenere la pazienti lottano per mantenere la loro stima di sé, i percorsi che loro stima di sé, i percorsi che seguono sono però opposti:seguono sono però opposti:

1. Tentare di impressionare gli altri 1. Tentare di impressionare gli altri (ricercarne l’ammirazione, reagire al (ricercarne l’ammirazione, reagire al minimo segno di disapprovazione, minimo segno di disapprovazione, allo scopo di rafforzare la propria allo scopo di rafforzare la propria autostima per mezzo degli altri);autostima per mezzo degli altri);

2. Cercare di passare inosservato 2. Cercare di passare inosservato (evitare di mettersi in luce, studiare (evitare di mettersi in luce, studiare attentamente gli altri per valutare attentamente gli altri per valutare come “apparire”) al fine di sfuggire come “apparire”) al fine di sfuggire tutte quelle circostanze che tutte quelle circostanze che potrebbero ulteriormente diminuire potrebbero ulteriormente diminuire la già scarsa stima di sé.la già scarsa stima di sé.

Comprensione Psicodinamica: Comprensione Psicodinamica:

La questione della sopravvalutazione – dell’attribuzione a sé di un valore illusorio – La questione della sopravvalutazione – dell’attribuzione a sé di un valore illusorio – dal punto di vista psicoanalitico non rappresenta altro che una difesa, che viene dal punto di vista psicoanalitico non rappresenta altro che una difesa, che viene tuttavia affrontata in modo radicalmente diverso dalle due grandi correnti di tuttavia affrontata in modo radicalmente diverso dalle due grandi correnti di pensiero che caratterizzano il dibattito attuale: l’uso delle illusioni relative a sé pensiero che caratterizzano il dibattito attuale: l’uso delle illusioni relative a sé come difesa da angosce di tipo persecutorio (dalla Klein a come difesa da angosce di tipo persecutorio (dalla Klein a KernbergKernberg) e l’illusione ) e l’illusione come risposta ad una fragilità dell’autostima prodotto di una crescita carenziale (da come risposta ad una fragilità dell’autostima prodotto di una crescita carenziale (da Winnicott a Winnicott a KohutKohut), frutto di un percorso evolutivo che non ha “nutrito” in modo ), frutto di un percorso evolutivo che non ha “nutrito” in modo armonico i necessari movimenti relazionali finalizzati ad una stabilizzazione armonico i necessari movimenti relazionali finalizzati ad una stabilizzazione dell’investimento sul sé. Analizziamole in dettaglio:dell’investimento sul sé. Analizziamole in dettaglio:

KohutKohut credeva che gli individui disturbati sul piano narcisistico si fossero arrestati credeva che gli individui disturbati sul piano narcisistico si fossero arrestati da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte da parte delle persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In risposte da parte delle persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In mancanza di tali risposte, questi individui tendono alla frammentazione del Sé. mancanza di tali risposte, questi individui tendono alla frammentazione del Sé. Egli spiegava questo stato di cose come Egli spiegava questo stato di cose come il risultato di fallimenti empatici dei il risultato di fallimenti empatici dei genitori; in particolare, i genitori non hanno risposto alle manifestazioni di genitori; in particolare, i genitori non hanno risposto alle manifestazioni di esibizionismo del bambino, adeguate per la fase evolutiva che attraversavano, con esibizionismo del bambino, adeguate per la fase evolutiva che attraversavano, con validazione e ammirazione, non hanno offerto esperienze gemellari e non hanno validazione e ammirazione, non hanno offerto esperienze gemellari e non hanno fornito al bambino un modello degno di idealizzazionefornito al bambino un modello degno di idealizzazione. .

Lungo il corso della nostra vita, sosteneva Kohut, noi abbiamo bisogno di risposte di Lungo il corso della nostra vita, sosteneva Kohut, noi abbiamo bisogno di risposte di tipo oggetto-Sé da parte di coloro che ci circondano. In altre parole, ad un certo tipo oggetto-Sé da parte di coloro che ci circondano. In altre parole, ad un certo livello, noi tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di livello, noi tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di gratificazione per il Sé. gratificazione per il Sé. Il bisogno delle funzioni confortanti, validanti degli oggetti-Sé non si esaurisce mai; il Il bisogno delle funzioni confortanti, validanti degli oggetti-Sé non si esaurisce mai; il fine del trattamento è partire da un bisogno di oggetti-Sé arcaici per arrivare alla fine del trattamento è partire da un bisogno di oggetti-Sé arcaici per arrivare alla capacità di relazionarsi con oggetti-Sé più maturi e appropriati.capacità di relazionarsi con oggetti-Sé più maturi e appropriati.

KernbergKernberg considerò invece il DPN come qualcosa di assai più grave e di considerò invece il DPN come qualcosa di assai più grave e di straordinariamente simile al DPB. Egli straordinariamente simile al DPB. Egli differenziò il disturbo narcisistico di differenziò il disturbo narcisistico di personalità dalla personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista, personalità dalla personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista, integrato ma patologicointegrato ma patologico. . Questa struttura è una fusione del Sé ideale, dell’oggetto ideale e del Sé reale che Questa struttura è una fusione del Sé ideale, dell’oggetto ideale e del Sé reale che comporta la svalutazione distruttiva dell’immagine dell’oggetto. Questi pazienti si comporta la svalutazione distruttiva dell’immagine dell’oggetto. Questi pazienti si identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di negare la loro dipendenza identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di negare la loro dipendenza dagli oggetti esterni così come dalle immagini interne di questi oggetti. Allo stesso dagli oggetti esterni così come dalle immagini interne di questi oggetti. Allo stesso tempo, essi negano gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli tempo, essi negano gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli negli altri (le difese primitive del DPN sono: scissione, identificazione proiettiva, negli altri (le difese primitive del DPN sono: scissione, identificazione proiettiva, onnipotenza, svalutazione e idealizzazione, diniego). Secondo Kernberg, sono tre i onnipotenza, svalutazione e idealizzazione, diniego). Secondo Kernberg, sono tre i tratti patologici essenziali dei pazienti con Disturbo Narcisistico di personalità:tratti patologici essenziali dei pazienti con Disturbo Narcisistico di personalità:

1)     Amore di sé patologico;1)     Amore di sé patologico;2)     Amore oggettuale patologico;2)     Amore oggettuale patologico;3)     Super-Io patologico3)     Super-Io patologico

1)1) L’amore di sé patologicoL’amore di sé patologico si esprime con eccessivo si esprime con eccessivo egocentrismoegocentrismo e e riferimento a sé riferimento a sé

stessistessi. Questi pazienti manifestano grandiosità, senso di superiorità, noncuranza e . Questi pazienti manifestano grandiosità, senso di superiorità, noncuranza e discrepanza fra le loro ambizioni e ciò che realisticamente possono essere in grado di discrepanza fra le loro ambizioni e ciò che realisticamente possono essere in grado di realizzare. È frequente un sistema di valori infantile: capacità di attrarre con l’aspetto fisico, realizzare. È frequente un sistema di valori infantile: capacità di attrarre con l’aspetto fisico, il potere, la ricchezza, l’abbigliamento, i modi di fare e simili. Tra questi pazienti, quelli il potere, la ricchezza, l’abbigliamento, i modi di fare e simili. Tra questi pazienti, quelli particolarmente dotati possono utilizzare la loro intelligenza come base per una spiccata particolarmente dotati possono utilizzare la loro intelligenza come base per una spiccata presunzione intellettuale. Ulteriore espressione dell’amore di sé patologico è la presunzione intellettuale. Ulteriore espressione dell’amore di sé patologico è la dipendenza dipendenza dall’approvazione altruidall’approvazione altrui senza che ad essa si accompagni un senso di gratitudine: questa senza che ad essa si accompagni un senso di gratitudine: questa ammirazione è data per scontata anziché essere apprezzata. Questi pazienti sono ammirazione è data per scontata anziché essere apprezzata. Questi pazienti sono emotivamente superficiali, soprattutto nelle relazioni interpersonali e sentimenti di emotivamente superficiali, soprattutto nelle relazioni interpersonali e sentimenti di grandiosità si alternano a sentimenti di insicurezza o inferiorità, dando l’impressione che si grandiosità si alternano a sentimenti di insicurezza o inferiorità, dando l’impressione che si sentano o superiori agli altri o del tutto privi di valore; ciò che essi temono di più è essere sentano o superiori agli altri o del tutto privi di valore; ciò che essi temono di più è essere “nella media” o “mediocri”.“nella media” o “mediocri”.

2)2) L’amore oggettuale patologicoL’amore oggettuale patologico si manifesta con un’eccessiva si manifesta con un’eccessiva invidiainvidia, sia conscia che , sia conscia che inconscia; questi pazienti usano anche la svalutazione, consciamente o inconsciamente, inconscia; questi pazienti usano anche la svalutazione, consciamente o inconsciamente, proprio nello sforzo di difendersi da potenziali sentimenti di invidia. A livello conscio, essa si proprio nello sforzo di difendersi da potenziali sentimenti di invidia. A livello conscio, essa si palesa come disinteresse e disprezzo per il lavoro e le attività degli altri e inconsciamente si palesa come disinteresse e disprezzo per il lavoro e le attività degli altri e inconsciamente si manifesta come manovra tesa a “rovinare” cioè incorporare e contemporaneamente manifesta come manovra tesa a “rovinare” cioè incorporare e contemporaneamente svalutare ciò che viene dagli altri. svalutare ciò che viene dagli altri. Lo Lo sfruttamentosfruttamento è un altro strumento è un altro strumento utilizzato da questi utilizzato da questi pazienti per difendersi dall’invidia: l’eccessiva avidità sfocia nel desiderio di appropriarsi di pazienti per difendersi dall’invidia: l’eccessiva avidità sfocia nel desiderio di appropriarsi di ciò che appartiene agli altri e spesso è anche presente la sensazione di avere diritto a fare ciò che appartiene agli altri e spesso è anche presente la sensazione di avere diritto a fare tutto ciò che si desidera. Un ulteriore manifestazione dell’amore oggettuale patologico è tutto ciò che si desidera. Un ulteriore manifestazione dell’amore oggettuale patologico è l’incapacità di dipendere dagli altri. Una temporanea idealizzazione degli altri può l’incapacità di dipendere dagli altri. Una temporanea idealizzazione degli altri può velocemente tramutarsi in svalutazione; i pazienti sembrano fare inconsciamente velocemente tramutarsi in svalutazione; i pazienti sembrano fare inconsciamente esperienza delle altre persone prima come idoli e poi come nemici o sciocchi. Questi esperienza delle altre persone prima come idoli e poi come nemici o sciocchi. Questi soggetti sono incapaci di empatizzare o di impegnarsi realmente con altri.soggetti sono incapaci di empatizzare o di impegnarsi realmente con altri.

3)3) Il Super-Io patologicoIl Super-Io patologico è un criterio meno decisivo per la diagnosi ma molto utile per valutare è un criterio meno decisivo per la diagnosi ma molto utile per valutare la prognosi del trattamento psicoterapeutico. Esso include l’incapacità di fare esperienza di la prognosi del trattamento psicoterapeutico. Esso include l’incapacità di fare esperienza di forme differenziate di depressione (il rimorso, la tristezza, l’auto-riflessione) o la presenza di forme differenziate di depressione (il rimorso, la tristezza, l’auto-riflessione) o la presenza di gravi oscillazioni dell’umore, spesso innescate dal fallimento dei propri sforzi grandiosi, dai gravi oscillazioni dell’umore, spesso innescate dal fallimento dei propri sforzi grandiosi, dai tentativi di ottenere ammirazione dagli altri o da critiche che distruggono la grandiosità. tentativi di ottenere ammirazione dagli altri o da critiche che distruggono la grandiosità. L’autostima è regolata più dalla vergogna che dalla colpa e i pazienti mostrano scarso L’autostima è regolata più dalla vergogna che dalla colpa e i pazienti mostrano scarso interesse in valori etici, estetici o intellettuali.interesse in valori etici, estetici o intellettuali.

Kohut Kernberg

Teoria basata su soggetti con funzionamento psichico e capacità di adattamento relativamente buoni, la cui stima di Sé è vulnerabile alle offese. Tutti pazienti

ambulatoriali.

Teoria basata su pazienti generalmente ricoverati, più aggressivi di quelli descritti da Kohut, con grandiosità

che coesiste con vulnerabilità e timidezza.

Differenzia la personalità borderline da quella narcisistica.

Inquadra la personalità narcisistica nell’ambito del DPB. Distingue due tipi di pazienti narcisisti: quelli di più alto

livello e quelli di più basso livello.

Pone l’accento sull’aspetto deficitario del funzionamento narcisistico.

Descrive le difese primitive e le relazioni d’oggetto tipiche dell’organizzazione borderline di personalità.

Definisce il Sé del narcisista come un “normale sé arcaico, evolutivamente bloccato.

Definisce il Sé del narcisista come altamente patologico.

Ritiene che il Sé del narcisista non sia difensivo in senso stretto.

Legge il Sé grandioso del narcisista come una difesa nei confronti dell’investimento o della dipendenza dagli altri.

Sottolinea gli aspetti idealizzanti e concettualizza l’aggressività come secondaria ad una ferita.

Sottolinea l’invidia e l’aggressività primaria.

Accetta l’idealizzazione come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica

mancante.

Considera l’idealizzazione come una difesa contro la rabbia, l’invidia, il disprezzo e la svalutazione.

Psicoterapia individualeGli autori fin qui citati ritengono la psicoanalisi il trattamento elettivo nella cura del DPN pur Gli autori fin qui citati ritengono la psicoanalisi il trattamento elettivo nella cura del DPN pur ribadendone la grande difficoltà e sottolineando l’importanza fondamentale dell’analisi del ribadendone la grande difficoltà e sottolineando l’importanza fondamentale dell’analisi del transfert e del controtransfert. Vi sono da considerare tuttavia delle sostanziose differenze transfert e del controtransfert. Vi sono da considerare tuttavia delle sostanziose differenze riguardo al trattamento, in base all’approccio adottato e al tipo di paziente che si incontra:riguardo al trattamento, in base all’approccio adottato e al tipo di paziente che si incontra:

Heinz Kohut Otto Kernberg

Accetta l’idealizzazione del paziente come un normale bisogno evolutivo

Interpreta l’idealizzazione come una difesa

Empatizza con i sentimenti del paziente come reazione comprensibile alle mancanze dei

genitori e delle altre persone

Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo nelle problematiche relazionali

Accetta i commenti del paziente alla lettera, considerando le resistenze come sane attività

psichiche che salvaguardano il Sé

Confronta e interpreta le resistenze come manovre difensive

Rileva l’aspetto positivo dell’esperienza del paziente

Esamina gli aspetti sia positivi che negativi dell’esperienza del paziente

Sottolinea il progresso del pazienteMette a fuoco l’invidia e come essa ostacoli il

paziente nel ricevere aiuto

Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad acquisire la capacità di identificare e ricercare

adeguati oggetti-Sé

Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente a sviluppare la colpa e la preoccupazione e a

integrare idealizzazione e verità rispetto a rabbia e disprezzo (aspetti buoni con quelli cattivi).