Disturbi della personalità Bariselli Andrea DAcuti Guido Coradeghini Cisneros Alejandro Caracoi...

Disturbi della personalit Bariselli Andrea DAcuti Guido Coradeghini Cisneros Alejandro Caracoi Ilenia Boschetti Matteo Darsi Francesca Consiglio Antonio Far Eleonora Fraudatario Antonio

Otto F. Kernberg Disturbi gravi della personalit Otto F. Kernberg Disturbi gravi della personalit Bollati Boringhieri Bollati Boringhieri Efrain Bleiberg Il trattamento dei disturbi di personalit nei bambini e negli adolescenti Giovanni Fioriti Editore Efrain Bleiberg Il trattamento dei disturbi di personalit nei bambini e negli adolescenti Giovanni Fioriti Editore Arnaldo Novelletto e Emilio Masina I disturbi di personalit in adolescenza Franco Angeli Editore Arnaldo Novelletto e Emilio Masina I disturbi di personalit in adolescenza Franco Angeli Editore

La diagnosi Strutturale

Uno dei problemi che affliggono la psichiatria quello della diagnosi differenziale, soprattutto quando esiste la possibilit di una patologia del carattere al limite (borderline). Unimpostazione diagnostica di tipo descrittivo e una di tipo genetico adottate separatamente e in combinazione non si sono rivelate sufficientemente affidabili per i disturbi di personalit. Per una migliore esattezza delle nostre diagnosi necessaria una migliore conoscenza delle caratteristiche strutturali intrapsichiche dei pazienti. La diagnosi strutturale pi difficile da effettuare, richiede da parte del clinico una maggiore pratica e una pi lunga esperienza ma indubbiamente presenta alcuni vantaggi, in particolare quando si tratta di pazienti che non facile collocare in una delle principali suddivisioni, le nevrosi, da un lato, e le psicosi, dallaltro.

Kernberg prende in considerazione tre ampie organizzazioni strutturali di personalit: a) nevrotica b) al limite c) psicotica I principali criteri strutturali che ci permettono di distinguere i tipi di organizzazioni di personalit sono: a) il grado di integrazione dellidentit b) i tipi di operazioni difensive c) la capacit di esame di realt d) la presenza o assenza di manifestazioni non specifiche di debolezza dellio e) il grado e la qualit dellintegrazione del super-io

Il colloquio diagnostico strutturale Il colloquio diagnostico strutturale (Bauer, Blumenthal, Carr, Goldstein, Hunt, Kernberg, Pessar e Stone) Il colloquio diagnostico strutturale mette in luce le caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di personalit. E incentrato su: a) Sintomi; b) Conflitti e difficolt del paziente; c) Modalit con cui li manifesta durante il colloquio. E un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla: - Interazione paziente terapeuta; - Chiarificazione; -Messa a confronto; Interpretazione dei conflitti didentit, dei meccanismi difensivi, del grado di distorsione della realt che il paziente manifesta in questa interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano allinterno della traslazione.

Dispersione dellidentit Dispersione dellidentit La dispersione dellidentit consiste in un concetto mal integrato del S e delle altre persone significative. Su un piano teorico la mancata integrazione del S e del concetto delle altre persone significative sottesa da alcuni assunti teorici: a) nellorganizzazione della personalit al limite la differenziazione della rappresentazione del S da quella delloggetto permette di mantenere integri i confini dellio, questa differenziazione non avviene nella personalit psicotica; b) nella struttura nevrotica tutte le immagini del S sono state integrate in un S globale, e tutte le immagini buone e cattive degli altri possono essere integrate in concetti complessivi degli altri, tale integrazione manca in pazienti con organizzazione della personalit al limite ; c) questa mancata integrazione presumibilmente dovuta allintensa aggressivit primitiva attivata questi in pazienti.

Meccanismi di difesa La struttura nevrotica presenta unorganizzazione difensiva incentrata sulla rimozione e su altre operazioni difensive di alto livello ( formazione reattiva, isolamento, annullamento retroattivo, razionalizzazione, intellettualizzazione). Le strutture di personalit al limite e psicotica sono caratterizzate da un predominio di operazioni difensive primitive, soprattutto la scissione ma anche lidealizzazione primitiva, forme primitive di proiezione, diniego, onnipotenza e svalutazione.

Esame di realt Consiste nella capacit di differenziare il S dal non S, le origini intrapsichiche delle percezioni degli stimoli da quelle esterne e valutare realisticamente il proprio affetto, contenuto di pensiero, comportamento rispetto alle comuni norme sociali. Sul piano clinico si individua la capacit di esame di realt attraverso: a) lassenza di allucinazioni e deliri; b) lassenza di affetti, contenuti del pensiero inappropriati; c) la capacit del paziente di provare empatia per il conduttore e di fornire chiarimenti se richiesti dal conduttore di fronte a comportamenti sconcertanti o contradditori. Nellorganizzazione della personalit nevrotica e al limite, mantenuta intatta la capacit di esame di realt, mentre compromessa nella personalit psicotica.

Manifestazioni non specifiche di debolezza dellio: a) capacit di sopportare langoscia; b) controllo degli impulsi c)la capacit di sublimazione Non sono parametri del tutto precisi e chiari per differenziare le strutture al limite da quelle nevrotiche rispetto ai criteri strutturali precedenti.

Mancata integrazione del super-io La valutazione di integrazione del super-io esamina: a)quanto il paziente si identifica con certi valori morali; b) Quanto si astiene dallo sfruttamento, dalla manipolazione o dal maltrattamento dei suoi simili; c) quanto si mantiene onesto e moralmente integro; d) fino a che punto ha normali sentimenti di colpa come principali regolatori della sua autostima. Un super-io relativamente ben integrato caratterizza i tipi nevrotici di organizzazione della personalit; le organizzazioni al limite e psicotica presentano invece delle menomazioni dellintegrazione del super-io.

I pazienti Borderline Descrizione della sindrome Descrizione della sindrome Caratteristiche strutturali personalit al limite Caratteristiche strutturali personalit al limite Meccanismi di difesa Meccanismi di difesa Tipologie di trattamento Tipologie di trattamento

Descrizione della sindrome In passato sono state formulate dai vari autori definizioni diverse del quadro del borderline. In questa categoria venivano collocati tutti quei disturbi al confine tra larea nevrotica e psicotica ai quali spesso non si riusciva ad attribuire unidentit precisa. Cos con il termine borderline si rischiava di indicare non una patologia, ma pi disturbi con caratteristiche significativamente diverse. Attualmente la patologia borderline considerata un disturbo della personalit con caratteristiche proprie, nel quale predominano elementi di impulsivit e instabilit. Questa instabilit si manifesta in ambito relazionale, umorale e nella percezione di s.

Le relazioni interpersonali sono caratterizzate da una profonda instabilit. Esse appaiono intense e contraddistinte da momenti di idealizzazione e supervalutazione dellaltro, che tuttavia non sono duraturi, ma spesso si trasformano nellestremo opposto giungendo fino al disprezzo. Anche la percezione di s appare instabile in quanto oscillante tra le opposte e parziali identit. Linstabilit affettiva, spesso, lo porta ad alternare momenti di intensa disforia ad altri di tristezza, irritazione o ansia generalizzata.

Tuttavia, lo stato umorale pi frequente quello rabbioso, connotato da violenti accessi di ira che possono condurre allo scontro fisico. Sono presenti anche sentimenti cronici di vuoto, e in situazioni di stress particolarmente intenso, possono comparire un tipo di ideazione paranoide o sintomi dissociativi temporanei, ma gravi.

Caratteristiche strutturali delle personalit al limite I sintomi descrittivi dei pazienti borderline sono simili ai sintomi rilevabili nelle comuni nevrosi sintomatiche e nella comune patologia caratteriale, ma la concomitanza di certi tratti contraddistingue in modo inoppugnabile i casi al limite (Kernberg)

Angoscia Angoscia Nevrosi polisintomatica Nevrosi polisintomatica Tendenze sessuali perverse polimorfe Tendenze sessuali perverse polimorfe Le strutture classiche della personalit prepsicotica Le strutture classiche della personalit prepsicotica Nevrosi Impulsiva e tossicomanie Nevrosi Impulsiva e tossicomanie Disturbi del carattere di livello inferiore Disturbi del carattere di livello inferiore

Meccanismi di difesa LIo del borderline un colabrodo (Kernberg) Lo stile privilegiato la scissione. Vi sono idealizzazioni ed identificazioni primitive.

Le persone vengono divise in categorie (gruppi di buoni e gruppi di cattivi) e quindi idealizzate o svalorizzate. Lidealizzazione porta inevitabilmente alla delusione e alla svalorizzazione, quindi loggetto idealizzato viene poi distrutto e disprezzato perch ha causato delusione. Le rappresentazioni di s sono opposte, non integrate, scisse (per esempio a volte si sente un bravo ragazzo e a volte un delinquente); ci avviene anche nei confronti delloggetto (idealizzazione e svalutazione; gruppo di buoni e di cattivi). Anche nellatteggiamento pu emergere il meccanismo di scissione. Infatti il soggetto pu oscillare tra leccessiva indulgenza e leccessiva severit senza un quadro di riferimento coerente.

riassumendo Scissione Scissione Idealizzazione primitiva Idealizzazione primitiva Forme primitive di proiezione Forme primitive di proiezione Diniego Diniego Onnipotenza e svalutazione Onnipotenza e svalutazione

Tipologie di trattamento La psicoanalisi (modificata) La psicoanalisi (modificata) La psicoterapia espressiva La psicoterapia espressiva La psicoterapia di sostegno La psicoterapia di sostegno

Psicoterapia psicoanalitica modificata preferibile che vengano presi in considerazione soggetti la cui personalit e il cui potenziale sociale e culturale sono promettenti. Si tratta qui di sfruttare al massimo i vantaggi di un trattamento cos lungo e costoso. La psicoanalisi in genere presuppone unintelligenza perlomeno normale, una patologia delle relazioni oggettuali relativamente modesta, tratti antisociali modesti, unadeguata motivazione per il trattamento e la capacit di introspezione o insight. Devono essere assenti manifestazioni non specifiche di debolezza dellIo.

La psicoterapia espressiva In accordo con autori quali Frosch (1970), Masterson (1972), Buie & Adler (1982), e altri, Kernberg ritiene che il terapeuta con i borderline deve utilizzare una psicoanalisi modificata, da lui definita "psicoterapia espressiva", che riesca a non scivolare in un atteggiamento puramente di supporto e di manipolazione del transfert (anche se non raramente con questi pazienti si costretti ad utilizzare massicci interventi ambientali, come il ricovero, particolarmente quando sono presenti tendenze etero o autodistruttive). La tecnica di Kernberg quindi non prevede tanto, o solo, la interpretazione sul materiale inconscio, quanto anche interventi di chiarificazione e confrontazione sui vissuti consci del paziente, i quali sono spesso contradditori e alternanti riflettendo la diffusione di identit, dovuta al frequente impiego della scissione come predominante meccanismo di difesa. La interpretazione va indirizzata prevalentemente all'hic et nunc della seduta, non al materiale del passato, e soprattutto quando emerge il transfert negativo, evenienza frequente che se non fronteggiata adeguatamente pu minacciare nei pazienti borderline il proseguimento della terapia. Kernberg ritiene che con questi pazienti un approccio esclusivamente supportivo, che si limiti a rafforzare le difese esistenti, possa avere in realt un effetto paradossale, aumentando l'angoscia e i sintomi disadattivi, mentre un approccio "espressivo" allarga le loro potenzialit cognitive ed adattive

La psicoterapia di sostegno La funzione del terapeuta consiste nel fornire conoscenze che possano aiutare il paziente a capire meglio s stesso ed i suoi conflitti e sui suoi problemi inerenti alla realt. Proprio perch questa modalit di trattamento offre, in confronto alle forme espressive, minori opportunit di analisi sistematica delle traslazioni primitive, delle percezioni e delle aspettative magiche del paziente, ancora pi importante creare una base razionale per il trattamento che costituisca un limite reale rispetto al quale si possano successivamente diagnosticare e modificare le distorsioni della traslazione. Occorre definire chiaramente il fatto che il paziente costantemente responsabile della propria vita e, se si prevede lesigenza di un sostegno esterno, se ne devono definire la struttura e il rapporto con la psicoterapia.

riassumendo In conclusione, la psicoanalisi, la psicoterapia espressiva e la psicoterapia di sostegno possono essere definite secondo: a) Quali sono gli strumenti tecnici prevalentemente usati(chiarificazione e interpretazione oppure suggestione e intervento ambientale) b) Quanto interpretata la traslazione c) Fino a che punto viene mantenuta la neutralit tecnica

Le personalit narcisistiche

Definizioni teoriche Freud: Io struttura psichica; S riguarda aspetti pi personali,soggettivi, legati allesperienza Freud: Io struttura psichica; S riguarda aspetti pi personali,soggettivi, legati allesperienza Hartmann: il narcisismo legato a due entit: il S (la propria persona) e lIo (sottostruttura psichica). La personalit narcisistica investe- invece che su un oggetto esterno, loggetto damore- su il S e non sullIo. Hartmann: il narcisismo legato a due entit: il S (la propria persona) e lIo (sottostruttura psichica). La personalit narcisistica investe- invece che su un oggetto esterno, loggetto damore- su il S e non sullIo. Rosenfeld: le personalit narcisistiche hanno introiettato in chiave onnipotente un oggetto parziale primitivo,totalmente buono, e/o hanno proiettato in chiave onnipotente il proprio s in tale oggetto, negando cosi ogni differenza o separazione fra il s e loggetto e negando cosi qualsiasi bisogno di dipendenza da un oggetto esterno. Rosenfeld: le personalit narcisistiche hanno introiettato in chiave onnipotente un oggetto parziale primitivo,totalmente buono, e/o hanno proiettato in chiave onnipotente il proprio s in tale oggetto, negando cosi ogni differenza o separazione fra il s e loggetto e negando cosi qualsiasi bisogno di dipendenza da un oggetto esterno.

Kohut: La psicopatologia narcisistica deriva essenzialmente dal fallimento traumatico della funzione empatica materna e dal fatto che i processi di idealizzazione non hanno avuto uno sviluppo indisturbato. Tali fallimenti traumatici provocano un arresto evolutivo, una fissazione al livello del S grandioso arcaico infantile e una ricerca interminabile delloggetto-S idealizzato, necessario per completare la formazione delle strutture psichiche. Kohut: La psicopatologia narcisistica deriva essenzialmente dal fallimento traumatico della funzione empatica materna e dal fatto che i processi di idealizzazione non hanno avuto uno sviluppo indisturbato. Tali fallimenti traumatici provocano un arresto evolutivo, una fissazione al livello del S grandioso arcaico infantile e una ricerca interminabile delloggetto-S idealizzato, necessario per completare la formazione delle strutture psichiche. Kernberg: Le caratteristiche strutturali delle personalit narcisistiche non possono essere intese semplicemente in base alla fissazione a un primo normale livello evolutivo o al mancato sviluppo di certe strutture intrapsichiche, devono essere considerate la conseguenza di uno sviluppo patologico dellIo e del Super Io, derivato da uno sviluppo patologico del S. Kernberg: Le caratteristiche strutturali delle personalit narcisistiche non possono essere intese semplicemente in base alla fissazione a un primo normale livello evolutivo o al mancato sviluppo di certe strutture intrapsichiche, devono essere considerate la conseguenza di uno sviluppo patologico dellIo e del Super Io, derivato da uno sviluppo patologico del S.

Aspetti clinici Narcisismo normale infantile: struttura del S normale, anche se eccessivamente infantile e da un normale mondo interno di relazioni oggettuali Narcisismo normale infantile: struttura del S normale, anche se eccessivamente infantile e da un normale mondo interno di relazioni oggettuali Narcisismo normale adulto: si ha quando lautostima regolata da una normale struttura del S collegata con rappresentazioni oggettuali interiorizzate normali, totali o integrate, da un Super-Io integrato, prevalentemente individualizzato e astratto, e dallappagamento di bisogni istintuali nel contesto di relazioni oggettuali e sistemi di valori stabili Narcisismo normale adulto: si ha quando lautostima regolata da una normale struttura del S collegata con rappresentazioni oggettuali interiorizzate normali, totali o integrate, da un Super-Io integrato, prevalentemente individualizzato e astratto, e dallappagamento di bisogni istintuali nel contesto di relazioni oggettuali e sistemi di valori stabili Narcisismo normale patologico: Narcisismo normale patologico: 1) Il S patologicamente identificato con un oggetto, mentre la rappresentazione del S infantile proiettata su quel oggetto, creando cos un rapporto libidico in cui le funzioni del S e delloggetto sono state scambiate (Freud)

2) Personalit narcsistica vera e propria: Tipo specifico di patologia del carattere incentrato sulla presenza di un S grandioso patologico Tipo specifico di patologia del carattere incentrato sulla presenza di un S grandioso patologico Grado eccessivo di riferimento al S nelle interazioni con gli altri Grado eccessivo di riferimento al S nelle interazioni con gli altri Eccessivo bisogno di essere amati ed ammirati, ma anche contraddizione fra un concetto molto elevato del S e sporadici sentimenti di estrema inferiorit Eccessivo bisogno di essere amati ed ammirati, ma anche contraddizione fra un concetto molto elevato del S e sporadici sentimenti di estrema inferiorit Abnorme bisogno di riconoscimenti da parte degli altri Abnorme bisogno di riconoscimenti da parte degli altri Scarsa empatia per il prossimo Scarsa empatia per il prossimo In genere presentano una certa integrazione della loro esperienza conscia del S a differenza delle personalit borderline In genere presentano una certa integrazione della loro esperienza conscia del S a differenza delle personalit borderline Capacit notevolmente scarsa di avere un concetto integrato degli altri Capacit notevolmente scarsa di avere un concetto integrato degli altri Predominio delle stesse operazione difensive primitive che caratterizzano lorganizzazione della personalit al limite Predominio delle stesse operazione difensive primitive che caratterizzano lorganizzazione della personalit al limite Estremamente invidiosi degli altri; rapporto parasitario e improntato allo sfruttamento Estremamente invidiosi degli altri; rapporto parasitario e improntato allo sfruttamento Intensi conflitti in cui predomina la combinazione di problemi edipici e preedipici Intensi conflitti in cui predomina la combinazione di problemi edipici e preedipici

Strategie e tecniche nel trattamento delle personalit narcisistiche Aspetto pi importante: analisi del S grandioso patologico che viene utilizzato dal paziente nella traslazione per evitare lemergere degli aspetti dissociati, rimossi o proiettati delle rappresentazioni del S e delloggetto tipiche delle relazioni oggettuali primitive Aspetto pi importante: analisi del S grandioso patologico che viene utilizzato dal paziente nella traslazione per evitare lemergere degli aspetti dissociati, rimossi o proiettati delle rappresentazioni del S e delloggetto tipiche delle relazioni oggettuali primitive Il terapeuta deve dare limpressione di essere brillante e preparato, ma non troppo per non evocare linvidia e il risentimento del paziente Il terapeuta deve dare limpressione di essere brillante e preparato, ma non troppo per non evocare linvidia e il risentimento del paziente Per diagnosticare e interpretare le resistenze narcisistiche ci si deve concentrare su di un ampio spettro di dati e prendere in esame per un certo periodo di tempo varie ipotesi riguardanti il medesimo materiale, per decidere se siano valide e appropriate alla luce delle reazione globali del paziente Per diagnosticare e interpretare le resistenze narcisistiche ci si deve concentrare su di un ampio spettro di dati e prendere in esame per un certo periodo di tempo varie ipotesi riguardanti il medesimo materiale, per decidere se siano valide e appropriate alla luce delle reazione globali del paziente Si deve adottare una prospettiva multipla in cui si prende in esame simultaneamente sia le implicazioni del contenuto verbale delle sedute (associazioni libere), sia le manifestazioni del comportamento non verbale, sia linfluenza della personalit del paziente sulla situazioni psicoanalitica e lla costante qualit implicita e sotterranea del rapporto attivato con lo terapeuta Si deve adottare una prospettiva multipla in cui si prende in esame simultaneamente sia le implicazioni del contenuto verbale delle sedute (associazioni libere), sia le manifestazioni del comportamento non verbale, sia linfluenza della personalit del paziente sulla situazioni psicoanalitica e lla costante qualit implicita e sotterranea del rapporto attivato con lo terapeuta

Relazione col terapeuta : Relazione col terapeuta : Gli sforzi sistematici del terapeuta per aiutare il paziente a capire la natura delle traslazioni, anzich soddisfare le sue aspettative di ammirazione e di riconferma del S grandioso, evocano tipicamente collera, rabbia o unimprovvisa svalutazione dellanalista e delle sue osservazioni Gli sforzi sistematici del terapeuta per aiutare il paziente a capire la natura delle traslazioni, anzich soddisfare le sue aspettative di ammirazione e di riconferma del S grandioso, evocano tipicamente collera, rabbia o unimprovvisa svalutazione dellanalista e delle sue osservazioni Lattivazione della collera narcisistica lattivazione di antiche specifiche relazioni oggettuali interiorizzate, inconsce e primitive, tipicamente, di rappresentazioni scisse del S e delloggetto che riflettono conflitti edipici e preedipici condensati Lattivazione della collera narcisistica lattivazione di antiche specifiche relazioni oggettuali interiorizzate, inconsce e primitive, tipicamente, di rappresentazioni scisse del S e delloggetto che riflettono conflitti edipici e preedipici condensati Il paziente usa gli oggetti esterni per la proiezione di tutte le sue parti indesiderabili Il paziente usa gli oggetti esterni per la proiezione di tutte le sue parti indesiderabili Lanalista gabinetto: il paziente scarica su lanalista tutto quello che spiacevole, mentre attribuisce a se stesso ogni elemento positivo proveniente dal rapporto col terapeuta (Rosenfeld) Lanalista gabinetto: il paziente scarica su lanalista tutto quello che spiacevole, mentre attribuisce a se stesso ogni elemento positivo proveniente dal rapporto col terapeuta (Rosenfeld) Questi pazienti hanno unimmagine del S estremamente idealizzata e negano in modo onnipotente qualsiasi cosa comprometta questo quadro; possono assimilare rapidamente i valori e le idee degli altri e dichiararli propri, oppure possono inconsciamente svalutare e distruggere quel che ricevono dagli altri (perch altrimenti evocherebbe uninvidia insopportabile), e perci hanno un senso cronico di insoddisfazione rispetto a quel che viene loro dato (Rosenfeld) Questi pazienti hanno unimmagine del S estremamente idealizzata e negano in modo onnipotente qualsiasi cosa comprometta questo quadro; possono assimilare rapidamente i valori e le idee degli altri e dichiararli propri, oppure possono inconsciamente svalutare e distruggere quel che ricevono dagli altri (perch altrimenti evocherebbe uninvidia insopportabile), e perci hanno un senso cronico di insoddisfazione rispetto a quel che viene loro dato (Rosenfeld)

Possibili risvolti: Possibili risvolti: Lemergere graduale o lirrompere di traslazioni pi primitive pu modificare questo quadro globale. Levidente disgregazione di quello che poteva essere sembrato un rapporto ideale rappresenta, in un senso pi profondo, lattivazione nella traslazione di un rapporto pi reale, anche se ambivalente e conflittuale, che riflette lemergere di relazioni oggettuali primitive Lemergere graduale o lirrompere di traslazioni pi primitive pu modificare questo quadro globale. Levidente disgregazione di quello che poteva essere sembrato un rapporto ideale rappresenta, in un senso pi profondo, lattivazione nella traslazione di un rapporto pi reale, anche se ambivalente e conflittuale, che riflette lemergere di relazioni oggettuali primitive Durante le fasi avanzate del trattamento una normale capacit di dipendere dallanalista subentra gradualmente alla precedente incapacit. Ora il paziente pu usare le sue interpretazione per continuare la propria autoesplorazione anzich come punto di partenza per unavida espropriazione delle conoscenze del terapeuta. Durante le fasi avanzate del trattamento una normale capacit di dipendere dallanalista subentra gradualmente alla precedente incapacit. Ora il paziente pu usare le sue interpretazione per continuare la propria autoesplorazione anzich come punto di partenza per unavida espropriazione delle conoscenze del terapeuta. Ora pu parlare di s con lanalista invece di parlare solo con se stesso, oppure allanalista soltanto per ottenere gratificazioni. E in grado di sperimentare nuove fonti di appagamento e di sicurezza grazie alla certezza di poter imparare a conoscersi, ad affrontare in modo creativo le proprie difficolt e, soprattutto, di conservare al sicuro dentro di s, sotto forma di rappresentazioni interiorizzate di oggetti buoni, quel che ha ricevuto dal terapeuta. Ora pu parlare di s con lanalista invece di parlare solo con se stesso, oppure allanalista soltanto per ottenere gratificazioni. E in grado di sperimentare nuove fonti di appagamento e di sicurezza grazie alla certezza di poter imparare a conoscersi, ad affrontare in modo creativo le proprie difficolt e, soprattutto, di conservare al sicuro dentro di s, sotto forma di rappresentazioni interiorizzate di oggetti buoni, quel che ha ricevuto dal terapeuta. Il senso di ricchezza interiore, derivante dalla gratitudine per quello che ha ricevuto e dalla fiducia nella propria bont, tipicamente fa diminuire le reazioni invidiose del paziente e il suo bisogno di svalutare quel che altrimenti provocherebbe invidia; egli potr parallelamente riscontrare un aumento della sua capacit di apprendimento emotivo e intellettuale Il senso di ricchezza interiore, derivante dalla gratitudine per quello che ha ricevuto e dalla fiducia nella propria bont, tipicamente fa diminuire le reazioni invidiose del paziente e il suo bisogno di svalutare quel che altrimenti provocherebbe invidia; egli potr parallelamente riscontrare un aumento della sua capacit di apprendimento emotivo e intellettuale

Disturbi della personalit e organizzazione familiare Ruolo della famiglia e transgenerazionalit Contributi di: E. Masina,G. Montinari, F.Pezzoni,A.M. Rosso, A.Verde, A.Viganego Lidentificazione con gli oggetti genitoriali Contributo di: L.Mori, R.Pisa, C.Pratesi,L.Root Fortini, S.Russo Il ruolo del padre Contributo di: M.C.Gilson, M.Villa

Il nucleo familiare La famiglia per gli adolescenti borderline rappresenta un luogo fisico e mentale da abbandonare per non dover sopportare unintollerabile sensazione di dipendenza o un luogo in cui indugiare per difendersi dallangoscia della separazione e dellisolamento. La famiglia per gli adolescenti borderline rappresenta un luogo fisico e mentale da abbandonare per non dover sopportare unintollerabile sensazione di dipendenza o un luogo in cui indugiare per difendersi dallangoscia della separazione e dellisolamento. Secondo Shapiro ladolescenza dei figli borderline diventa un periodo di regressione dellintera famiglia dominato dalluso della scissione. Questo accade perch i genitori sono rimasti simbioticamente legati alle loro famiglie di origine avendo fallito nellintegrare in passato le relazioni positive e negative. Secondo Shapiro ladolescenza dei figli borderline diventa un periodo di regressione dellintera famiglia dominato dalluso della scissione. Questo accade perch i genitori sono rimasti simbioticamente legati alle loro famiglie di origine avendo fallito nellintegrare in passato le relazioni positive e negative.

In queste famiglie la fantasia inconscia che i desideri autonomi delladolescente rappresentino unostile condanna alla coesione del nucleo familiare. Infatti la separazione pu attivare angosce di annientamento e il controllo reciproco il solo a garantire lesistenza del proprio S, dellaltro e della relazione In queste famiglie la fantasia inconscia che i desideri autonomi delladolescente rappresentino unostile condanna alla coesione del nucleo familiare. Infatti la separazione pu attivare angosce di annientamento e il controllo reciproco il solo a garantire lesistenza del proprio S, dellaltro e della relazione Spinto dallincapacit di tollerare questa angoscia che tutto questo produce il figlio si sforza inconsciamente di modificare la sua esperienza soggettiva in accordo con i desideri inespressi della famiglia. Lintensificarsi delle spinte autonome e dei desideri di dipendenza tipico delladolescenza spinge il figlio borderline tra un completo ripudio dei legami e una dipendenza totale senza poter accedere alla normale transizione evolutiva che combina lautonomia emergente con una dipendenza che si attenua gradualmente Spinto dallincapacit di tollerare questa angoscia che tutto questo produce il figlio si sforza inconsciamente di modificare la sua esperienza soggettiva in accordo con i desideri inespressi della famiglia. Lintensificarsi delle spinte autonome e dei desideri di dipendenza tipico delladolescenza spinge il figlio borderline tra un completo ripudio dei legami e una dipendenza totale senza poter accedere alla normale transizione evolutiva che combina lautonomia emergente con una dipendenza che si attenua gradualmente

Aspetti transgenerazionali Alla base dell organizzazione borderline di personalit viene identificato un disturbo delle relazioni precoci tra genitori e figli. Molti studi hanno messo a fuoco come le rappresentazioni intrapsichiche delle prime relazioni nel bambino corrispondano a rappresentazioni gi presenti nei genitori che li portano a rispondere ai bisogni del figlio in base alle loro esperienze con le proprie figure di accudimento. Masterson & Rinsley in particolare hanno collocato la patogenesi del disturbo in una fissazione nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione- individuazione Masterson & Rinsley in particolare hanno collocato la patogenesi del disturbo in una fissazione nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione- individuazione madre che incoraggia i comportamenti di attaccamento e scoraggia le spinte allautonomia

Secondo la teoria dellattaccamento il genitore trasmette al figlio la qualit sicura e insicura della sua stessa esperienza infantile in termini di rappresentazioni mentali. Secondo la teoria dellattaccamento il genitore trasmette al figlio la qualit sicura e insicura della sua stessa esperienza infantile in termini di rappresentazioni mentali. Il bambino interiorizzerebbe a partire dalle prime interazioni, sulla base delle risposte pi o meno accurate del genitore ai suoi bisogni, la capacit di questultimo di riflettere su se stesso e sul figlio, capacit influenzata dalle esperienze infantili del genitore e dal suo stile di attaccamento Il bambino interiorizzerebbe a partire dalle prime interazioni, sulla base delle risposte pi o meno accurate del genitore ai suoi bisogni, la capacit di questultimo di riflettere su se stesso e sul figlio, capacit influenzata dalle esperienze infantili del genitore e dal suo stile di attaccamento Funzione autoriflessiva Funzione autoriflessiva Lorganizzazione borderline costituisce secondo questa prospettiva il risultato di uninadeguata elaborazione di eventi traumatici infantili, a causa del mancato sviluppo della funzione autoriflessiva Lorganizzazione borderline costituisce secondo questa prospettiva il risultato di uninadeguata elaborazione di eventi traumatici infantili, a causa del mancato sviluppo della funzione autoriflessiva

La patologia di Giacomo e Francesca alla luce della storia della loro famiglia Giacomo si sente invaso da angosce non tollerabili, attua gesti autolesivi, dice di sentirsi inadatto alla vita, il suo corpo soffre ha forti mal di testa e frequenti attacchi di vomito, teme di essere omosessuale, dice di sentirsi un peso per la sua famiglia soprattutto dal punto di vista economico. La madre vista come bisognosa di aiuto, e il padre distante Giacomo si sente invaso da angosce non tollerabili, attua gesti autolesivi, dice di sentirsi inadatto alla vita, il suo corpo soffre ha forti mal di testa e frequenti attacchi di vomito, teme di essere omosessuale, dice di sentirsi un peso per la sua famiglia soprattutto dal punto di vista economico. La madre vista come bisognosa di aiuto, e il padre distante Francesca inizia la terapia perch da pi di un anno si messa a dieta e mangia solo fagiolini, riesce bene nello studio, ma i genitori non partecipano alla sua soddisfazione, ha limpressione che nessuno la veda, oscilla tra la mortificazione di s e laffermazione vissuta per con egoismo Francesca inizia la terapia perch da pi di un anno si messa a dieta e mangia solo fagiolini, riesce bene nello studio, ma i genitori non partecipano alla sua soddisfazione, ha limpressione che nessuno la veda, oscilla tra la mortificazione di s e laffermazione vissuta per con egoismo Il quadro familiare continui conflitti coniugali, nel ricordo della madre appare una madre (nonna) incapace di prendersi cura dei figli, emerge una profonda ambivalenzanel rapporto e uno stile di attaccamento invischiato, il padre appare come un uomo severo e distante. Il quadro familiare continui conflitti coniugali, nel ricordo della madre appare una madre (nonna) incapace di prendersi cura dei figli, emerge una profonda ambivalenzanel rapporto e uno stile di attaccamento invischiato, il padre appare come un uomo severo e distante. Il padre ricorda una madre autoritaria e poco disponibile affettivamente ed un padre assente, emerge uno stile di attaccamento distanziante

Dallanalisi dei due casi emerge: Organizzazione distorta del Se che si trasmessa da una generazione allaltra attraverso pattern relazionali dominati dallinvischiamento, che non hanno reso possibile il processo di separazione-individuazione, la relazione di attaccamento caratterizzata da unintolleranza verso lespressione dei bisogni infantili, i genitori non hanno potuto fornire ai figli una relazione in cui potersi percepire come persone desideranti e pensanti Organizzazione distorta del Se che si trasmessa da una generazione allaltra attraverso pattern relazionali dominati dallinvischiamento, che non hanno reso possibile il processo di separazione-individuazione, la relazione di attaccamento caratterizzata da unintolleranza verso lespressione dei bisogni infantili, i genitori non hanno potuto fornire ai figli una relazione in cui potersi percepire come persone desideranti e pensanti Problemi di differenziazione dalla famiglia dovuti ad uno stile di attaccamento ambivalente e invischiato, entrambi attraverso differenti espressioni sintomatiche manifestano il loro dolore nel sentirsi diversi dai loro genitori e nellincapacit di realizzare la propria autonomia Problemi di differenziazione dalla famiglia dovuti ad uno stile di attaccamento ambivalente e invischiato, entrambi attraverso differenti espressioni sintomatiche manifestano il loro dolore nel sentirsi diversi dai loro genitori e nellincapacit di realizzare la propria autonomia Carenza della funzione riflessiva che rende possibile pensare e non agire a propria volta, nella propria vita, il conflitto, ma si assiste al manifestarsi di una serie di eventi provenienti dal passato non mentalizzati e quindi non modificati Carenza della funzione riflessiva che rende possibile pensare e non agire a propria volta, nella propria vita, il conflitto, ma si assiste al manifestarsi di una serie di eventi provenienti dal passato non mentalizzati e quindi non modificati

Lidentificazione con gli oggetti genitoriali Affinch il figlio possa identificarsi con oggetti genitoriali adulti, sessuati ed autonomiseparazione dalle identificazioni dellinfanzia spazio psichico Il bambino dopo la nascita vive in uno spazio psichico marsupiale fornito dalle cure materne dove pu ritagliarsi uno spazio psichico personale, separato, tutto per s Il bambino dopo la nascita vive in uno spazio psichico marsupiale fornito dalle cure materne dove pu ritagliarsi uno spazio psichico personale, separato, tutto per s Se manca la funzione di reverie materna e lo spazio psichico occupato soprattutto dalle proiezioni genitoriali vi pu essere uno difetto nella strutturazione dello spazio mentale che impedisce la costruzione di uno spazio personale e di una propria identit Se manca la funzione di reverie materna e lo spazio psichico occupato soprattutto dalle proiezioni genitoriali vi pu essere uno difetto nella strutturazione dello spazio mentale che impedisce la costruzione di uno spazio personale e di una propria identit

Manca nelladolescente borderline quello spazio psichico separato indispensabile per la costruzione delle propria identit attraverso la differenziazione fra s e gli oggetti genitoriali Tipico di questa organizzazione di personalit infatti limpossibilit di separarsi dalloggetto in quanto da una parte vi il desiderio di fondersi con esso per non disperdersi e dallaltra il terrore di rimanervi intrappolato dentro sindrome claustro-agorafobica sindrome claustro-agorafobica

Il ruolo del padre Secondo Bloch di particolare importanza nelladolescenza la risposta parentale di accettazione e sostegno al movimento emancipativo del figlio nel sostenere il senso di sicurezza e nel diminuire lemergere di sensi di colpa Secondo Bloch di particolare importanza nelladolescenza la risposta parentale di accettazione e sostegno al movimento emancipativo del figlio nel sostenere il senso di sicurezza e nel diminuire lemergere di sensi di colpa Allinterno di tale processo la funzione paterna si propone come lelemento della diversit nel rapporto madre-bambino Allinterno di tale processo la funzione paterna si propone come lelemento della diversit nel rapporto madre-bambino Agisce come stimolo al funzionamento indipendente e allo sviluppo delle risorse personali necessarie a unesistenza autonoma Agisce come stimolo al funzionamento indipendente e allo sviluppo delle risorse personali necessarie a unesistenza autonoma

Tale ruolo pu essere compromesso da vari fattori: Tale ruolo pu essere compromesso da vari fattori: Assume le funzioni di accudimento che sono prevalenti nel ruolo materno relegando la madre al solo ruolo di fattrice Assume le funzioni di accudimento che sono prevalenti nel ruolo materno relegando la madre al solo ruolo di fattrice Viene meno la funzione di terzo essenziale nel favorire il processo di un graduale distacco dalla posizione di dipendenza Viene meno la funzione di terzo essenziale nel favorire il processo di un graduale distacco dalla posizione di dipendenza Nel padre presenta la convinzione che il figlio sia stato la causa di un danno per lui Nel padre presenta la convinzione che il figlio sia stato la causa di un danno per lui Richiesta di risarcimento Colpevolizzazione del figlio (non risarcibilit) (non risarcibilit)

Sul versante interpersonale: le situazioni esterne alla famiglia vengono ridotte a un ruolo marginale e svalutate Sul versante interpersonale: le situazioni esterne alla famiglia vengono ridotte a un ruolo marginale e svalutate Sul versante intrapsichico: si sviluppa la percezione nelladolescente della propria incapacit a vivere unesistenza indipendente Sul versante intrapsichico: si sviluppa la percezione nelladolescente della propria incapacit a vivere unesistenza indipendente Lunica soluzione la sottomissione allautorit paterna che comporta la rinuncia alla propria identit separata, che si manifesta spesso con comportamenti reattivi, spesso auto ed eteroaggressivi, espressione di un senso di ribellione impotente.

GESTIONI PATOLOGICHE DELLANGOSCIA E DISTURBI DI PERSONALITA TIPICI DELLADOLESCENZA

GESTIONE DELLANGOSCIA Scissione mente-corpo Agito Uso di droghe Imitazione Scissione mente-corpo

Personalit in cui le operazioni difensive sono organizzate attorno al meccanismo della scissione che, invece di manifestarsi nelle relazioni con gli oggetti e negli affetti come vorrebbe la patologia borderline, si situa a scindere corpo e mente (Winnicott, 1949) Personalit in cui le operazioni difensive sono organizzate attorno al meccanismo della scissione che, invece di manifestarsi nelle relazioni con gli oggetti e negli affetti come vorrebbe la patologia borderline, si situa a scindere corpo e mente (Winnicott, 1949) In essa il corpo che noi siamo tende a trasformarsi nel corpo che abbiamo; il corpo da soggetto si trasforma in oggetto In essa il corpo che noi siamo tende a trasformarsi nel corpo che abbiamo; il corpo da soggetto si trasforma in oggetto Paola Carbone e Loredana Lucarelli

Studio su 15 ragazze con amenorrea Vita sociale povera. Rapporto con amiche intessuto di diffidenza. Vita sentimentale e sessuale poco investita. Ragazze che appaiono totalmente assorbite dalle dinamiche familiari. Relazioni familiari intrusive, a volte violentemente, altre volte in maniera silenziosamente soffocante Caratteristiche comuni comuni

Se da un lato queste adolescenti sembrano obbedire alla volont inconscia dei loro genitori che rimangano immature e quindi bisognose di protezione, dallaltro lato il sintomo appare come una reazione non pensata di protesta In questa situazione familiare patologica la ragazza si sente obbligata al silenzio, questo si tramuta anche nel silenzio del corpo Questo tipo di scissione psiche-soma ha conseguenze apparentemente meno eclatanti di quella borderline dal punto di vista comportamentale e relazionale per questo motivo J. Mc Dougall parla di pseudonormalit psicosomatica

GESTIONE DELLANGOSCIA Scissione mente-corpo Personalit/pseudonormalit psicosomatica Agito

Green (1990) Logica della disperazioneGreen (1990) Logica della disperazione Feroce attacco al pensiero visto come portatore di desideri e rappresentazioni inaccettabili Il modello fondamentale della psiche diviene: la tendenza allagire Albero, Bergamaschi, Freddi, Pelanda Sofferenza impensabile, impossibilit di affrontare le problematiche fasi specifiche dello sviluppo, anche perch intrappolati in un contesto familiare che continuamente ripropone antiche modalit relazionali disfunzionali.Albero, Bergamaschi, Freddi, Pelanda Sofferenza impensabile, impossibilit di affrontare le problematiche fasi specifiche dello sviluppo, anche perch intrappolati in un contesto familiare che continuamente ripropone antiche modalit relazionali disfunzionali. Suicidio

GESTIONE DELLANGOSCIA Scissione mente-corpo Personalit/pseudonormalit psicosomatica Agito Suicidio Uso di droghe

M. G. Scarnecchia In una personalit con un equilibrio evoluto, per quanto reso instabile dai processi di crescita, lassunzione di droghe consente un momento di alienazione da s senza lincubo dellirreversibilit, un momento di regressione controllato. In una personalit con un equilibrio evoluto, per quanto reso instabile dai processi di crescita, lassunzione di droghe consente un momento di alienazione da s senza lincubo dellirreversibilit, un momento di regressione controllato. Ma nel caso di adolescenti con organizzazione patologica a cosa servono queste sostanze che fanno provare sensazioni ed emozioni gi sperimentate? La sostanza toglie la paura della malattia mentale o del semplice disturbo psichico. La toglie in quanto permette lillusione di una gestione intenzionale dellangoscia. La sostanza toglie la paura della malattia mentale o del semplice disturbo psichico. La toglie in quanto permette lillusione di una gestione intenzionale dellangoscia. Si crea una sorta di maschera mantenuta attiva dalluso delle sostanze, maschera dietro la quale si possono nascondere langoscia e il senso di inadeguatezza che solitamente isolano il ragazzo con disturbo di personalit compromettendone le possibilit di relazione. Si crea una sorta di maschera mantenuta attiva dalluso delle sostanze, maschera dietro la quale si possono nascondere langoscia e il senso di inadeguatezza che solitamente isolano il ragazzo con disturbo di personalit compromettendone le possibilit di relazione.

GESTIONE DELLANGOSCIA Scissione mente-corpo Personalit/pseudonormalit psicosomatica Agito Suicidio Uso di droghe Mascheratossicofilica Imitazione

Pietro Roberto Goisis : Tra segreto e bugia Il segreto una conquista importante per il bambino (Tausk, 1919), possedere segreti vuol dire essere in grado di sentire che si diversi dagli altri (Zapparoli, 1987). Il segreto diventa quindi larea sana atta a non farsi invadere e a salvaguardare parti del S (Kohut, 1977). Il segreto una conquista importante per il bambino (Tausk, 1919), possedere segreti vuol dire essere in grado di sentire che si diversi dagli altri (Zapparoli, 1987). Il segreto diventa quindi larea sana atta a non farsi invadere e a salvaguardare parti del S (Kohut, 1977). La segretezza diventa allora la custodia del S (Novelletto, 1986) La segretezza diventa allora la custodia del S (Novelletto, 1986) FALSO SE a protezione del vero S. Atteggiamento sociale educato Atteggiamento sociale educato Formato sulla base delle identificazioni; tipico delladolescenza Formato sulla base delle identificazioni; tipico delladolescenza Cerca condizione ottimale per far emergere il vero S Cerca condizione ottimale per far emergere il vero S Permette una vita segreta al vero S nascondendolo da avverse condizioni ambientali Permette una vita segreta al vero S nascondendolo da avverse condizioni ambientali Si costituisce come reale Si costituisce come reale Winnicott ne evidenzia cinque manifestazioni Il vero Falso S Patologico

Quando il Falso S si costituisce come reale diventa come se, diventa imitazione. Il segreto diviene allora bugia. Quando il Falso S si costituisce come reale diventa come se, diventa imitazione. Il segreto diviene allora bugia. Falso S come se Falso S come se Nei pazienti come se vi (Deutsch, 1934) una vera e propria perdita dellinvestimento oggettuale, una disposizione del tutto passiva verso lambiente con una notevole prontezza plastica a percepire i segnali del mondo esterno e a modellare di conseguenza se stessi e il proprio comportamento. Nei pazienti come se vi (Deutsch, 1934) una vera e propria perdita dellinvestimento oggettuale, una disposizione del tutto passiva verso lambiente con una notevole prontezza plastica a percepire i segnali del mondo esterno e a modellare di conseguenza se stessi e il proprio comportamento. Funzione attiva, protettiva, evolutiva e necessaria Funzione passiva, intrusiva, frenante e patologica Continuum T

Caso clinico di Tizio Tizio ha 22 anni, i suoi genitori si sono separati quando ne aveva 8 ma per anni lui non lo ha mai detto a nessuno. Da prima lo negava semplicemente, poi pian piano ha iniziato a dare giustificazioni fantasiose. A 15 anni, ricorda, era distaccato da tutti, ma non riusciva a dire di no a nessuno. Diceva agli amici: Passami pure a prendere e poi si nascondeva in casa per non farsi trovare. Dai 16 ai 21 anni inizia e porta avanti un rapporto pseudomatrimoniale con una ragazza, passando ogni momento assieme a lei, non avendo mai spazi autonomi, perdendo ogni contatto con qualsiasi altra persona ad esclusione dei suoi genitori e di quelli di lei. Segreto Bugia Falso S Oscillazione tra appartenenza e solitudine Come se Manca linvestimento delloggetto interno mentre iperinvestito loggetto esteno

GESTIONE DELLANGOSCIA Scissione mente-corpo Personalit/pseudonormalit psicosomatica Agito Suicidio Uso di droghe Mascheratossicofilica Imitazione Personalit come se

Laccoglimento delladolescente con disturbi di personalit

Elementi necessari per accogliere ladolescente per un aiuto psicologico A. Boveret, E. Masina, G. Montinari, F. Ranieri, C. Sarno Attesa Precede laccoglimento, alimenta sensazioni di curiosit speranza, desiderio, interesse, timoresia nelloperatore che nelladolescente che richiedono di essere trasformate in pensiero durante il rapporto. Il lavoro clinico con gli adolescenti richiede uno specifico assetto mentale delloperatore nel gestire la complessit degli elementi in gioco senza colludere con lurgenza che caratteristica delle richieste di aiuto in adolescenza. Accoglimento Si pu considerare come un intervento specifico pi o meno breve in cui ci sono due direzioni nelle quali procedere: 1)centripeta:collegata al contenimento delle funzioni carenti 1)centripeta:collegata al contenimento delle funzioni carenti 2)centrifuga:collegata allampliamento dei significati e allattivazione e sostegno delle capacit di riflessione delladolescente 2)centrifuga:collegata allampliamento dei significati e allattivazione e sostegno delle capacit di riflessione delladolescente

In questa seconda fase importante procedere allesplorazione che il paziente ha di s, aiutandolo a trasformare una sorta di autodiagnosi in una diagnosi condivisa con loperatore, cio aperta agli aspetti nuovi che emergono nelllo svolgersi della relazione: processo di continua rinegoziazione della definizione del disagio. Laccoglimento generalmente condotto da una coppia di operatori, questo permette: - di capire larticolazione collusiva di chi partecipa allincontro attraverso lutilizzazione dei transfert diversificati che si articolano intorno alle figure dei due operatori - in una fase esplorativa di proteggere ladolescente da aspettative eccessive nei confronti di un solo operatore; in questo tipo di setting le RESTITUZIONI vanno nella direzione di unintegrazione delle rappresentazioni e degli affetti attivati dallincontro. Ladolescente con disturbo di personalit, oscilla tra una rappresentazione idealizzata dellintervento, dalla quale per pu sentirsi troppo dipendente ed esposto ad angosce di separazione, e una rappresentazione svalutata, che rassicura dallangoscia di intrusione ma che fa sentire dolorosamente il distacco dalloggetto damore. Per poter costruire un ALLEANZA TERAPEUTICA necessario evitare di restare ingabbiati in una sola di queste rappresentazioni degli oggetti internalizzati, che spesso divengono esplicite, nellinterazione, attraverso luso diversificato dei due operatori dellaccoglimento.

Laccoglimento -Nei centri di ascolto A.Castelli, M.J. Colombini, F. Ferri, F. Forte, M. Mauri, G.P. Moschini, M. Panti, M.A. Quarti Gli autori condividono laffermazione che la condizione borderline tipica delladolescenza nel senso che esiste un parallelismo tra crisi adolescenziale e funzionamento borderline Il centro di ascolto: offre un approccio privilegiato per affrontare, rispecchiandolo,tale funzionamento e fornisce alladolescente quegli spunti che possono essere da lui utilizzati per tentare una soluzione della situazione di disagio che presenta offre un approccio privilegiato per affrontare, rispecchiandolo,tale funzionamento e fornisce alladolescente quegli spunti che possono essere da lui utilizzati per tentare una soluzione della situazione di disagio che presenta Caratterizzato con il suo setting dallinformalit, rappresenta lo spazio elettivo per accogliere, stimolandolo a pensare, proprio chi per definizione non sta alle regole Caratterizzato con il suo setting dallinformalit, rappresenta lo spazio elettivo per accogliere, stimolandolo a pensare, proprio chi per definizione non sta alle regole

- Delladolescente borderline:ipotesi di utilizzo degli elementi storico-relazionali E. Gallinari, M.P: Gardini L EVOLUZIONE STORICA DEGLI EVENTI FAMILIARI costituisce una risposta per la comprensione degli elementi che contraddistinguono e organizzano il funzionamento mentale e relazionale degli adolescenti. E importante la valutazione del modo in cui si costituito lambiente per rispondere alle esigenze dello sviluppo, in modo specifico, a quanto la realt relazionale sia connotata come fallimento ambientale, cio fallimento dellambiente primario: nel sostenere i processi di separazione-individuazione nel sostenere i processi di separazione-individuazione nel favorire lintegrazione delle esperienze pulsionali nellesperienza di s e degli oggetti nel favorire lintegrazione delle esperienze pulsionali nellesperienza di s e degli oggetti LADOLESCENTE BORDERLINE, forzando lambiente butta tutto fuori allesterno di s, ed anche fuori di s che cerca le soluzioni che non ha interiorizzato.

Se in questo modo egli trasmette i termini del fallimento delle funzioni genitoriali, allora lo SPAZIO DELLACCOGLIMENTO: Pu porsi come il luogo in cui riversare la sua confusione e sentirla contenuta, ma soprattutto avere la possibilit di sperimentare con un elemento-ambiente esterno a s le funzioni genitoriali di cui non ha usufruito e, attraverso nuove identificazioni, intravedere altre copnnessioni tra s e lesterno e far le sue parti interne.

Funzione terapeutica ed educativa nellintervento clinico e istituzionale G. Pietropolli Charmet, A. Maggiolini, E. Riva, C. Saottini Problemi di trattamento dei disturbi di personalit: Carenza di motivazione soggettiva al trattamento Carenza di motivazione soggettiva al trattamento Instabilit e tendenza ad agire che rendono difficile il mantenimento del setting Instabilit e tendenza ad agire che rendono difficile il mantenimento del setting Difficolt a definire e concordare gli obbiettivi dellintervento in quanto per definizione i disturbi di personalit tendono ad essere egosintonici Difficolt a definire e concordare gli obbiettivi dellintervento in quanto per definizione i disturbi di personalit tendono ad essere egosintonici Allinterno della situazione terapeutica, contratti iniziali per tentare di ridurre i possibili acting out e un costante e precoce lavoro sul transfert sono indicati come strumenti di contenimento in modo da proteggere il paziente e il trattamento dagli acting. Gli obbiettivi del trattamento dei disturbi di personalit, non intendono contrastare i tratti di personalit, ma i disturbi conseguenti: si agisce sui tratti e non contro di essi fidando anche nel miglioramento spontaneo

I comportamenti devianti minorili sono connessi al processo adolescenziale: Agire una modalit espressiva e comunicativa tipica delladolescenza, e la gran parte degli agiti minorili possono essere interpretati come agiti devianti I ragazzi che traducono in azioni i conflitti evolutivi sono caratterizzati da una scarsa attitudine alla mentalizzazione e alla simbolizzazione. Ragazzi che commettono reati, spesso non hanno unindividuazione sufficiente a renderli soggetti in grado di assumere responsabilit. Lintervento psicologico finalizzato a interpretare il significato affettivo del gesto deviante e ha come obbiettivo la sospensione dellazione a favore della mentalizzazione deve considerare con maggiore attenzione il rapporto tra individuo e contesto allo scopo di favorire un acquisizione di ruolo che faccia da contenitore allimmagine di s un intervento integrato che abbina tre funzioni:1)ascolto ed elaborazione mentale 2)contrattualit progettuale, 3)accompagnamento educativo ai compiti evolutivi e messa alla prova Il gruppo:piuttosto che il singolo adolescente spesso linterlocutore del lavoro psicologico loggetto affettivo centrale che rinforza e rispecchia lidentit del singolo

E stata sperimentata lutilit di affiancare allintervento psicoterapeutico un accompagnamento educativo con adolescenti con tendenze impulsive e scarso controllo dellaggressivit, in un quadro di disturbo della personalit. I risultati educativi Sono strettamente connessi ai compiti evolutivi relativi al processo di separazione-individuazione e alla costruzione dellidentit. Ladolescente che agisce piuttosto che mentalizzare attraverso esperienze concrete di rivalutazione di s, ottiene un rinforzo narcisistico che a sua volta gli consente di aver accesso ai sentimenti di frustrazione e disvalore conseguenti ai fallimenti altrimenti Intollerabili e tali da non poter essere pensatiLinterventopsicoterapeutico Costruisce lo spazio psichico e relazionale in cui dare Significato agli agiti e allintero processo

Il Trattamento Dei Disturbi Di Personalit Nei Bambini e Negli adolescenti. Un Approccio Relazionale

Nel DSM-IV vengono definiti come modelli di esperienza, adattamento e relazione relativamente duraturi e pervasivamente disadattivi. Come si possono diagnosticare questi disturbi a bambini e adolescenti, caratterizzati da una personalit in continuo mutamento e formazione?

P. Kernberg: i bambini che presentano tratti e modelli di percezione, relazione e pensiero come impulsivit, introversione, egocentrismo, inibizione, ricerca di novit: In modo rigido, cronico e disadattivo; In modo da causare un deficit funzionale; In modo da provocare difficolt soggettiva giustificano una diagnosi di disturbo di personalit a prescindere dall et!

Bleiberg, per spiegare l origine dei disturbi di personalit, abbraccia una PROSPETTIVA INTEGRATA, propria della psicopatologia dello sviluppo: diversi fattori biopsicosociali interagiscono fra loro fino a determinare un andamento in senso adattivo o disadattivo delle linee evolutive del bambino Quindi i bambini che sviluppano un disturbo di personalit inibiscono un fondamentale meccanismo di elaborazione dell esperienza: la FUNZIONE RIFLESSIVA.

LA FUNZIONE RIFLESSIVA L evoluzione ha permesso agli esseri umani di sviluppare questa capacit: interpretare il comportamento degli altri, e anche di se stessi, in base ai loro stati mentali interni (desideri, intenzioni, credenze) L evoluzione ha permesso agli esseri umani di sviluppare questa capacit: interpretare il comportamento degli altri, e anche di se stessi, in base ai loro stati mentali interni (desideri, intenzioni, credenze) Essa permette ai caregiver di intuire e dare significato agli stati interni del bambino e di rispondervi di riflesso, cos che comincia a trovare significative le sue esperienze psicologiche. Essa permette ai caregiver di intuire e dare significato agli stati interni del bambino e di rispondervi di riflesso, cos che comincia a trovare significative le sue esperienze psicologiche. Lattaccamento sicuro quello che di pi incoraggia lo sviluppo della funzione riflessiva, fornendo al bambino un modello di lettura della mente. Lattaccamento sicuro quello che di pi incoraggia lo sviluppo della funzione riflessiva, fornendo al bambino un modello di lettura della mente.

L ATTACCAMENTO Teoria di Bowlby; Teoria di Bowlby; Strange situation: individuabili 4 tipi di attaccamento: sicuro, ansioso-evitante, ansioso-resistente, disorganizzato- disorientato; Strange situation: individuabili 4 tipi di attaccamento: sicuro, ansioso-evitante, ansioso-resistente, disorganizzato- disorientato; Modelli operativi interni. Modelli operativi interni.

Il caregiver attiva lacquisizione della funzione riflessiva attraverso le transazioni intersoggettive che instaura con il bambino e cos ne determina la nascita psicologica.

NASCITA PSICOLOGICA Tradizione psicoanalitica: dapprima il bambino vive in uno stato in cui non differenzia il s dall altro, solo in seguito (1 anno circa) spostando la sua attenzione da stimoli interni a stimoli esterni acquisisce tale differenziazione; Tradizione psicoanalitica: dapprima il bambino vive in uno stato in cui non differenzia il s dall altro, solo in seguito (1 anno circa) spostando la sua attenzione da stimoli interni a stimoli esterni acquisisce tale differenziazione; Ricerca contemporanea: anche i neonati apprendono da stimoli esterni, acquisiscono presto un senso di s distinto e sono consapevoli della corrispondenza tra il proprio comportamento e quello degli altri. Ricerca contemporanea: anche i neonati apprendono da stimoli esterni, acquisiscono presto un senso di s distinto e sono consapevoli della corrispondenza tra il proprio comportamento e quello degli altri.

Dapprima prediligono contingenze stimolo- risposta perfette, poi, a circa 3 mesi, preferiscono contingenze stimolo-risposta imperfette, quelle tipiche delle interazioni umane, che riflettono il comportamento del bambino, ne riducono il disagio ma non vi corrispondono alla perfezione.

La funzione riflessiva esercitata dai caregivers aiuta le capacit innate del cervello di raggruppare in schemi mentali gli elementi costitutivi delle esperienze e di creare tra essi dei collegamenti, fino a formare degli insiemi coerenti, dotati di un proto-significato, contenuti in involucri proto-narrativi (Stern, 1995). Gli INVOLUCRI PROTO-NARRATIVI sono pre- simbolici, costruiti con la struttura della narrativa ma senza parole e simboli, sono riposti come memorie procedurali, implicite ed elaborati in modo non volontario.

Linsieme degli involucri proto-narrativi riguardanti i rapporti con gli altri d luogo alla CONOSCENZA IMPLICITA RELAZIONALE, non simbolica, che contiene i modelli operativi procedurali, che caratterizzano i vari tipi di attaccamento. Grazie all ausilio della funzione riflessiva e al riferimento sociale costituito dai caregivers i bambini apprendono unaltra forma di elaborazione dell esperienza, quella simbolica, che consente di selezionare gli schemi, di formare della rappresentazioni mentali pi complesse.

Cos i bambini si sentono padroni dei loro pensieri, sentono la responsabilit delle proprie azioni psicologiche e costruiscono della narrative autobiografiche dotate di elementi verbali-simbolici. LELABORAZIONE ESPLICITA- SIMBOLICA E QUELLA IMPLICITA- PROCEDURALE COESISTONO E VENGONO INTEGRATE DALLA FUNZIONE RIFLESSIVA!

IL TRAUMA Pu causare un deterioramento dello sviluppo della funzione riflessiva perch blocca lintegrazione dellelaborazione implicita con quella esplicita: lesperienza traumatica rimane slegata,i ricordi che la riguardano restano a livello implicito procedurale,la loro rievocazione attiva una reazione di lotta o fuga che pu bloccare il mantenimento di un atteggiamento riflessivo.

La reazione di lotta o fuga: - Attivazione neurofisiologica - Risposta procedurale, automatica a un segnale di pericolo, che disattiva lelaborazione esplicita-riflessiva-simbolica.

Se le interazioni del bambino sono traumatiche (attaccamento disorganizzato), si disgrega lelaborazione riflessiva, si indebolisce la capacit di comprendere gli stati mentali e il bambino inizia a prediligere contingenze di risposta perfette.

Perch alcuni bambini maltrattati riescono ad adattarsi e altri no? Predisposizione genetica Alterazioni psicobiologiche che precedono le esperienze traumatiche Fattori psicosociali e di contesto(disorganizzazione familiare, funzione riflessiva dei genitori, maltrattamento)

Vulnerabilit biologiche e fattori di contesto si combinano e determinano il disadattamento o il mantenimento della funzione riflessiva e di conseguenza ladattamento evolutivo, con la creazione di una narrazione autobiografica in cui le esperienze traumatiche sono state integrate.

La discontinuit dellesperienza creata dallabbandono della funzione riflessiva causa: -sviluppo di meccanismi di difesa, -meccanismi rigidi e autoperpetuanti di interazione, -evocazione negli altri di risposte non riflessive Disturbi di personalit

Bambini e adolescenti antisociali e narcisisti Alienati da dipendenza e vulnerabilit Alienati da dipendenza e vulnerabilit Per lo pi maschi Per lo pi maschi Illusione di controllo e autosufficienza Illusione di controllo e autosufficienza Antisociali: Antisociali: diagnosticati tipicamente come affetti da disturbi di condotta viene spostata lattenzione sulla punizione piuttosto che sulla riabilitazione nel trattamento diagnosticati tipicamente come affetti da disturbi di condotta viene spostata lattenzione sulla punizione piuttosto che sulla riabilitazione nel trattamento

Il percorso verso la crudelt dallattaccamento evitante a quello disorganizzato: il bambino respinge gli stati interni e inibisce attivamente la funzione riflessiva dallattaccamento evitante a quello disorganizzato: il bambino respinge gli stati interni e inibisce attivamente la funzione riflessiva Lintorpidimento: reazione particolare ad un abuso fisico e/o psicologico Lintorpidimento: reazione particolare ad un abuso fisico e/o psicologico Stati mentali Identificazione Stati mentali Identificazione solo esterni proiettiva solo esterni proiettiva Trattano gli altri come cose Trattano gli altri come cose

Regolazione narcisistica patologica e disturbi narcisistici Discrepanza tra rappresentazione mentale del s e la forma ideale del s Discrepanza tra rappresentazione mentale del s e la forma ideale del s Narcisista inconsapevole ipervigile (Gabbard 1989) Narcisista inconsapevole ipervigile (Gabbard 1989) Kohut vs Kernberg (Gabbard 1994) Kohut vs Kernberg (Gabbard 1994) Grandiosit e falso s Grandiosit e falso s Il difficile contesto delladozione Il difficile contesto delladozione

La situazione borderline 70% costituito da donne (Gunderson 1991) 1. senso instabile di s e degli altri 2. Mancanza di controllo soggettivo, autovittimismo e onnipotenza nascosta

Senso instabile di s e degli altri I caregiver alternano negligenza e abuso ad un coinvolgimento eccessivo e ansioso I caregiver alternano negligenza e abuso ad un coinvolgimento eccessivo e ansioso Disturbo dissociativo didentit Disturbo dissociativo didentit come se: contraffazione della realt in un modo controllato e prevedibile come se: contraffazione della realt in un modo controllato e prevedibile Facilit innata a leggere i pensieri, strategia adottata nel manovrare gli altri Facilit innata a leggere i pensieri, strategia adottata nel manovrare gli altri Il caso di Jay Il caso di Jay

Mancanza di controllo, auto-persecuzione e onnipotenza nascosta Sistema di attaccamento: Regolazione Sistema di attaccamento: Regolazione Stile impulsivo (Shapiro 1965) Stile impulsivo (Shapiro 1965) Autopersecuzione: modo di esprimere aggressivit pur evitando di affermare lespressione di se stesso. Autopersecuzione: modo di esprimere aggressivit pur evitando di affermare lespressione di se stesso. presunzione e illusione di essere loro a produrre la propria sofferenza (Novick e Novick 1996) presunzione e illusione di essere loro a produrre la propria sofferenza (Novick e Novick 1996)

TRATTAMENTO RESIDENZIALE E CONTINUITA DEI SERVIZI Necessit del trattamento residenziali nei casi gravi non contenibili a livello ambulatoriale Necessit del trattamento residenziali nei casi gravi non contenibili a livello ambulatoriale Interventi pi brevi possibili (tra i 2 ed i 6 mesi) in modo da evitare la perdita di opportunit socioevolutive per i bambini e creare dipendenza o rischiare di stigmatizzare i bambini Interventi pi brevi possibili (tra i 2 ed i 6 mesi) in modo da evitare la perdita di opportunit socioevolutive per i bambini e creare dipendenza o rischiare di stigmatizzare i bambini Ricercare LALLEANZA TERAPEUTICA dei CAREGIVER Ricercare LALLEANZA TERAPEUTICA dei CAREGIVER

Il milieu residenziale Integrazione di ogni aspetto delle vite dei bambini in un programma di trattamento comprensivo e coerente (Rinsley, 1980) Integrazione di ogni aspetto delle vite dei bambini in un programma di trattamento comprensivo e coerente (Rinsley, 1980) Lavoro di squadra di professionisti Lavoro di squadra di professionisti Formulazione Diagnostica con Valutazioni onnicomprensive Formulazione Diagnostica con Valutazioni onnicomprensive Psicoterapia, terapia farmacologica, terapia di gruppo, programmi scolastici e ricreativi, attivit spirituali, programmi per labuso di sostanze e per i disturbi dellalimentazione Psicoterapia, terapia farmacologica, terapia di gruppo, programmi scolastici e ricreativi, attivit spirituali, programmi per labuso di sostanze e per i disturbi dellalimentazione

Obiettivi del trattamento: fornire base sicura (Bowbly 1969) allattaccamento e alla funzione riflessiva Ambiente di holding (Winnicott 1965) e di contenimento Ambiente di holding (Winnicott 1965) e di contenimento Ambiente sintonizzato Ambiente sintonizzato Ambiente coinvolto, interattivo (Gunderson 2000) Ambiente coinvolto, interattivo (Gunderson 2000) Ambiente favorente (Winnicott 1965) trattare i pazienti come le persone che sono ma anche come le persone che stanno per diventare (Friedman 1982) Ambiente favorente (Winnicott 1965) trattare i pazienti come le persone che sono ma anche come le persone che stanno per diventare (Friedman 1982)

Servizi su base comunitaria di copertura (post dimissione ) Autorizzare i caregiver come soci a tutti gli effetti nel trattamento Autorizzare i caregiver come soci a tutti gli effetti nel trattamento Contare sulle forze e sulle risorse delle loro famiglie e della comunit Contare sulle forze e sulle risorse delle loro famiglie e della comunit Progettare il trattamento allinterno del loro specifico contesto socioculturale ed economico Progettare il trattamento allinterno del loro specifico contesto socioculturale ed economico Normalizzare il sistema di sostegno dei caregiver ricorrendo alle risorse comunitarie Normalizzare il sistema di sostegno dei caregiver ricorrendo alle risorse comunitarie

Continuit dei servizi (Axelson 1997, Behar 1990) Ospedalizzazione Ospedalizzazione Trattamento residenziale Trattamento residenziale Trattamento diurno Trattamento diurno Trattamento notturno Trattamento notturno Campeggio terapeutico Campeggio terapeutico Trattamento ambulatoriale Trattamento ambulatoriale Servizi di copertura Servizi di copertura

Fasi iniziali Fase centrale e finali FASI DEL TRATTAMENTO

PRINCIPI Integrazione concettuale e clinica Trattamento inclusivo Un processo intensivo, a lungo termine Caregiver come compagni 1 2 3 4 Trattamento e tradizioni culturali della famiglia Caratteristiche dei membri del gruppo di lavoro 5 6 7 Lobiettivo di accrescere la funzione riflessiva

Promuovere una discrepanza rappresentativa: Nasce quando una realt esterna sfida o contraddice le aspettative generate da modelli interni Addetti al trattamento e caregiver non rinnovano il ruolo che i bambini assumono nelle loro famiglie ANSIA Capacit di holding e contenimento di comportamenti distruttivi e autodistruttivi Lasciare ai caregiver e ai ragazzi controllo sulle scelte (principio 4)

Principio 4 Se non vogliamo adottare i pazienti Collaborazione e rispetto reciproco creano DISCREPANZA RAPPRESENTATIVA Minori sensazioni di colpa e vergogna nei caregivers Interrompe il ciclo di atteggiamento irriflessivo, generando empatia

Gunderson: 3 alleanze terapeutiche Di lavoro: Il paziente collabora col terapeuta nello spiegare, schierare la funzione riflessiva per comprendere il comportamento proprio e altri Contrattuale: laccordo sui fini, ruoli, pianificazione dellintervento, onorari, frequenza, segretezza Di rapporto: Quando il paziente ha la sensazione che il terapeuta sia per lo pi comprensivo e sensibile FASI INIZIALI DEL TRATTAMENTO Formare lalleanza e promuovere la funzione riflessiva

CREARE LATTACAMENTO SICURO Va dal primo al terzo mese circa Si CHIARISCONO comunicazioni, sensazioni, percezioni del momento. (ogni comportamento sottende significati). MAI toccare linvidia, la rabbia, la tristezza, la vulnerabilit Fine: il bambino impaziente di usare il terapeuta come ascoltatore RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro

ACCRESCERE LA FUNZIONE RIFLESSIVA Significa accrescere la capacit del bambino di mentalizzare, di dare un nome a emozioni e esperienze. > Si comincia dalle esperienze del bambino e da emozioni semplici incoraggiando la verbalizzazione. MAI richiami al passato, invidia, rabbia, emozioni complesse o ambivalenti Accrescere la funzione riflessiva RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro

RAFFORZARE IL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E ACCRESCERE LAUTOREGOLAZIONE Il gioco, lumorismo, il come se permettono di distinguere e tenere contemporaneamente la finzione e la realt, importante nello sviluppo della funzione riflessiva Accrescere la funzione riflessiva RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Controllo impulsi e autoregolazione Spazio transizionale che permette di trattare in sicurezza i modelli adattivi o disadattivi e di tollerare, con laccordo della finzione, esperienze interne o interpersonali

Modelli coercitivi, irriflessivi e automatici di s e degli altri Intersoggettivit riflessiva il GIOCO = PONTE tra In realt, inizialmente Aumenta lattaccamento Aumenta la paura dellabbandono e dipendenza Inasprisce limpulsivit Ritiro della funzione riflessiva

CREARE CONSAPEVOLEZZA DEGLI STATI MENTALI DEGLI ALTRI Il terapeuta condivide col bambino la propria percezione di come il bambino potrebbe percepire lo stato mentale del terapeuta Si impara che i propri pensieri e sentimenti NON sono lunica maniera di vedere il mondo, n propria n degli altri. Accrescere la funzione riflessiva RIASSUNTO Fase iniziale Creare attaccamento sicuro Controllo impulsi e autoregolazione Consapevolezza stati mentali altrui

CONTROTRANSFERT > OGGI (Gabbard 95)

Disturbi della personalità Bariselli Andrea DAcuti Guido Coradeghini Cisneros Alejandro Caracoi...

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