Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi.
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Disturbi Gravi della Personalità
Filippo Franconi
CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti)
2) affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva)
3) funzionamento interpersonale4) controllo degli impulsi
B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni
personali e sociali
C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree
importanti
D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o
alla prima età adulta
CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro
disturbo mentale
F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una
droga d’abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)
• 1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo!2. Narcisista: Auto più grande ed ornata3. Dipendente: Ha bisogno di più auto vicino4. Passivo-aggressivo: In angolo per occupare due spazi5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto della ex girl-friend (instabilità delle relazioni, dell’affettività, dell’umore)6. Antisociale: Ostruisce le altre7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo: teatralmente8. Ossessivo: Allineata perfettamente9. Evitante: A lato ma nello spazio consentito10. Schizoide: Non tollera vicinanze (individui con ritiro sociale)11. Schizotipico: Parcheggio spaziale (individui eccentrici e strani)
• © Parcheggio per disturbi della personalità (Robinson D.J., 1996)
Verso il DSM -VLe valutazioni essenziali di un disturbo di personalità saranno effettuate
in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e alla presenza di tratti patologici.
un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a un livello 4 che indica una compromissione estrema.
Il DSM-5 prevederà, dunque, sei specifici disturbi di personalità: Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale, Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS).
(APA, 2011)
• Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i seguenti criteri:
• Criterio A. Compromissioni significative del sé (identità o auto-direzionalità self-direction) e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità).
• Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto.
• Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.
• Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale.
• Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale
Verso il DSM -V
(APA, 2011)
Alcuni numeri:In studi epidemiologici europei, la prevalenza del
Disturbo Borderline di Personalità (DBP) si stima tra il 1,1 e il 2,5 % della popolazione generale
Il tasso di suicidi in questi pazienti è l’ 8 -10 % (il più elevato tra i pazienti con disturbi psichiatrici)
Disturbo Borderline di Personalità
(Sanza et al., 2010)
Il DBP è presente in persone giovani, separati/e-divorziati/e-vedovi/e, elevata scolarità,distretti urbani, classi socio-economiche più basse
predominanza delle donne rispetto agli uomini
(Sanza et al., 2010)
Disturbo Borderline di Personalità
Alta comorbilità del DBP con
Disturbi dell’Umore/Ansia Disturbi Uso di Sostanze
..e altri Disturbi di Personalità
57% uomini e il 26% donne con DBP presentano anche un DAP
(Tadic et al., 2009, Sanza et al., 2010)
Disturbo Borderline di Personalità
Disturbo Antisociale di Personalità (DAP)
Prevalenza 1,5 % nella popolazione generale
Più frequente negli uomini che nelle donne
Giovani, distretti urbani, classi socio-economiche più basse
Disturbo Antisociale di Personalità
(Sanza, et al., 2010)
Prevalenza del 3% negli uomini e 1 % delle donne nella popolazione generale
(NIHCE, 2009)
Nelle carceri…
il 65% degli uomini con disturbi mentali ha un Disturbo di Personalità (DP), di questi il 47 % ha diagnosi di DAP
tra le donne con disturbi mentali, il 42 % presenta un DP, di cui il 21% è un DAP
(Fazel & Danesh, 2002)
Disturbo Antisociale di Personalità
Ci sono studi “made in USA” in cui i Disturbi Antisociale, Borderline e Schizotipico sono associati con il perdurare di abuso/dipendenza da
alcol
cannabis
nicotina
farmaci
altre sostanze illecite
Disturbi della Personalità e Sostanze
(Hasin e Kilcoyne, 2012)
Disturbi della Personalità e Sostanze
Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di sostanzesostanze
Il 65% degli uomini e il 43% delle donne con diagnosi di DBP presentano anche un Disturbo da
Uso di Sostanze (DUS)
(Tadic et al., 2009)
Il 65% di soggetti con DUS in trattamento presenta una diagnosi di DBP, circa il 9% dei DUS nella popolazione generale presenta un DBP
Gli individui con DBP+DUS presentano tassi più elevati di ricadute e drop-out, una prognosi peggiore rispetto alla presenza delle singole diagnosi
Disturbi della Personalità e Sostanze
(Tull, et al. 2012)
Disturbi della Personalità e violenza
(Fountoulakis, et al. 2008)
Da una revisione della letteratura emerge una evidente relazione tra Disturbo Antisociale, Borderline e violenza
Abuso/dipendenza da sostanze e fattori biologici sono
fattori di rischio indipendenti di violenza
Fattori socioeconomici sono deboli predittori di violenza
(Fountoulakis, et al. 2008)
Essere stati vittima di Abusi Essere stati testimoni di atti
di violenza domestica nell’infanzia
Sono predittori di violenza in età adulta
Disturbi della Personalità e violenza
Disturbi di Personalità
Grave problema di salute pubblica
Disturbi Gravi della Personalità
Personalità normale
Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io
Forza dell’Io (controllo degli impulsi, disponibilità affettiva, capacità di sublimazione)
Super-Io integrato e maturo (interiorizzazione di un sistema di valori stabile, non personale, astratto)
Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido
(Kernberg, 1997)
Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io
Sensazione interiore e apparenza esteriore di coerenza con se stessi
Capacità di..
realizzare progetti a lungo termine
valutare adeguatamente gli altri, provare empatia e investimento emotivo
Mantenimento di una consistente autonomia
(Kernberg, 1997)
Forza dell’Io
Disponibilità affettiva
Controllo degli impulsi
Capacità di sublimazione nel lavoro e nei valori
Capacità di fidarsi, contraccambiare e impegnarsi nei rapporti con gli altri
(Kernberg, 1997)
Super-Io integrato e maturo
Senso di responsabilità personale
Realistica autocritica
Integrità e flessibilità nel trattare gli aspetti etici delle decisioni
Rispetto delle norme sociali, dei valori e degli ideali
(Kernberg, 1997)
Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido
Capacità di esprimere i propri bisogni sensuali e sessuali integrata con il coinvolgimento emotivo con la persona amata
Normale grado di idealizzazione dell’altro
Sublimazione dell’aggressività nella sicurezza in se stessi
Reagire proteggendosi senza eccedere
Non rivolgere l’aggressività verso se stessi
(Kernberg, 1997)
Quali Disturbi di Personalità possono essere definiti gravi?
Struttura nevrotica di personalità
Organizzazione borderline
Struttura psicotica di personalità
Nevrosi Borderline Psicosi
Identità Integrazione d’identità, aspetti contraddittori di se o degli altri sono integrate in immagini comprensive
Diffusione d’identità: aspetti contraddittori di se o degli altri non sono ben integrati o sono tenuti separati
Le rappresentazioni del sé sono ben differenziate da quelle degli altri
Le rappresentazioni del sé non sono ben differenziate da quelle degli oggetti, ovvero vi è una identità delirante
Operazioni difensive
Rimozione ed altre difese di alto livello: formazione reattiva, isolamento, annullamento, razionalizzazione, intellettualizzazione
Splitting ed altre difese di basso livello: idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, negazione, onnipotenza, svalutazione
(Kernberg, 1987)
Nevrosi Borderline Psicosi
Operazioni difensive
Le difese proteggono il paziente dai conflitti intrapsichici. L’interpretazione provoca miglioramento
Le difese proteggono il paziente dalla disintegrazione del sé con l’oggetto. L’interpretazione provoca regressione
Esame di realtà L’esame di realtà è conservato, differenziazione del sé dal non sé; differenziazione degli stimoli ad origine intrapsichica da quelli ad origine esterna
L’esame di realtà è perduto
Capacità di valutare sé e gli altri realisticamente e in profondità
Alterazione del rapporto con la realtà e del sentimento di realtà
(Kernberg, 1987)
Caratteri differenziali di struttura di personalità
La diffusione di identità è caratteristica dell’organizzazione al limite e della struttura
psicotica;
(Kernberg, 1987)
Esperienza di sé caratterizzata da incoerenza
e discontinuità: incapacità di descrivere se
stessi e le persone significative in modo “tridimensionale” e
evocativo
l’esame di realtà è conservato nella struttura nevrotica e
nell’organizzazione al limite, perduto in quella psicotica
Caratteri differenziali di struttura di personalità
(Kernberg, 1987)
Le difese primitive sono prevalenti nell’organizzazione al limite e nella struttura
psicotica..
..presenti ma non prevalenti in quella nevrotica
Caratteri differenziali di struttura di personalità
(Kernberg, 1987)
Controllo onnipotente
Idealizzazione e svalutazione primitiva
Scissione
Identificazione proiettiva
Diniego
Organizzazione borderline “basso” livello
Diffusione dell’Identità: gravi distorsioni nelle relazioni interpersonali
Problemi nelle relazioni intime con gli altriMancanza di obiettivi concreti a medio-lungo terminePatologia nella vita sessuale (promiscuità, perversioni)Aggressività schiacciante che interferisce sulla sessualità
(Kernberg, 1997)
Debolezza dell’Io:
Incapacità a tollerare l’angosciaMancanza del controllo degli impulsiCarenza di funzioni sublimatorie
(incapacità di concretezza, costanza e creatività nel lavoro)
Organizzazione borderline “basso” livello
(Kernberg, 1997)
Nonostante la diffusione dell’Identità..
Organizzazione borderline “alto” livello
Adattamento sociale più soddisfacente
Maggior grado di intimità nelle relazioni interpersonali
È in grado di integrare più efficacemente tenerezza e
impulsi sessuali(Kernberg, 1997)
Org. Personalità
nevrotica
Org. Personalità
borderline “alta”
Org. Personalità
borderline “bassa”
Org. Personalità
psicotica
Ossessivo-Compulsivo
Depressivo-masochistico Isterico
Sado-masochistico
Ciclotimico
Dipendente
Istrionico
Narcisistico
Narcisismo maligno
Antisociale
Ipomaniacale
BorderlineSchizoide
Schizotipico
Ipocondriaco
Paranoide
Psicosi atipiche
Meno grave
Più grave
(Kernberg, 1997)
Introversione Estroversione
Schizoide/schizotipico/paranoide
Nello schizoide prevale il ritiro sociale
(relazioni oggettuali scisse, impoverimento relazioni interpersonali e sostituzione con vita fantastica ipertrofica)
Lo schizotipico rappresenta la forma più grave del disturbo schizoide
Nel paranoide aumento dell’aggressività e dei meccanismi proiettivi (identificazione proiettiva) per
tentare di controllare un mondo esterno pieno di figure persecutorie
Borderline-sadomasochistico-depressivo
Interazioni interpersonali impulsiveMancanza di controllo degli affetti
Se presente una intensa aggressività l’organizzazione borderline può evolvere in disturbo sadomasochistico
Se la tendenza al sadomasochismo viene incorporata da un Super-Io relativamente sano e l’Identità dell’Io viene raggiunta, si può sviluppare un d. depressivo-
masochistico
Nel borderline prevalgono
L’isterico ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate
Combinazione di pseudo-ipersessualità e inibizione sessuale
Istrionico-isterico
L’istrionico non ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate
Promiscuità sessuale e orientamento sessuale aspecifico
labilità emotiva, estroversione, dipendenza,
tratti esibizionistici
Narcisistico-Antisociale
Disturbo narcisistico di personalità
Narcisismo maligno
Disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale
Disturbo Antisociale di personalità/Psicopatia
NARCISISMO
Il narcisismo normale, investimento libidico del Sé, si ha quando:la stima, l’autoconsiderazione e l’appagamento dei bisogni istintuali avviene nel contesto di relazioni oggettuali interiorizzate, stabili e regolate da strutture integrate del Sé e del Super-io
(Kernberg, 1993)
Il NARCISISMO patologico riflette l’esistenza di una struttura integrata
il SÉ GRANDIOSO patologico che contiene:
aspetti del Sé reale, rappresentazioni ideali del Sé rappresentazioni ideali dell’oggetto
mentre quelle svalutate sono scisse, dissociate e proiettate
(Kernberg, 1993)
Idea irrealistica e idealizzata del Sé che è fragilmente mantenuta, per cui il paziente ha bisogno di rinforzi esterni per la sua autostima ed è soggetto a continue disillusioni
Autoriferimento ed egocentrismo
Relazioni oggettuali: invidia e svalutazione dell’altro
Stato di base dell’Io “ senso di vuoto”
Patologia del Superio: predominanza di vergogna su colpa e rimorso
Disturbo narcisistico di personalità
Disturbo narcisistico di personalità con un comportamento antisociale
Possono sfruttare gli altri senza pietà
Questi pazienti NON presentano le qualità sadiche e paranoidi (del narcisismo “maligno”)
Sono in grado di provare sensi di colpa
(Gabbard, 2002)
Riescono a pianificare il futuro in maniera realistica
Narcisismo maligno
Disturbo narcisistico di personalità
Comportamento antisociale
Contenuti paranoidei
Aggressività egosintonica(sadismo)
Disturbo antisociale di personalita’/Psicopatia
Non integrazione sociale, slealtà, egoismo, insensibilità, irresponsabilità, impulsività
Incapacità a provare colpa e rimorso
Nel mondo interno di questi pazienti, si deve essere estremamente potenti e spietati
oppure si è minacciati dalla distruzione o dallo sfruttamento
Le relazioni oggettuali buone possono essere sempre distrutte, perché deboli e
quindi sono svalutate
(Kernberg, 1987)
Nell’antisociale..
Le relazioni oggettuali appaiono trasformate negativamente, conducendo alla svalutazione delle relazioni potenzialmente
buone da parte di un Sé integrato ma sadico e onnipotente
Nell’antisociale..
Tali individui vivono gli oggetti esterni come onnipotenti e sadici, mentre sentono le relazioni
amorevoli deboli e pericolose perché possono essere l’inizio di un attacco nei loro confronti
(Kernberg, 1987)
Mantiene una certa capacità di essere
leale e di preoccuparsi degli altri
Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico
è in grado di vedere in altri convinzioni
morali
N. Maligno Antisociale/PsicopaticoNon ha la capacità di
essere leale e di preoccuparsi degli
altri non è in grado di
vedere in altri convinzioni morali
È in grado di idealizzare gli
oggetti: si identifica con il tiranno sadico
idealizzato
NON È in grado di idealizzare gli oggetti:
si identifica con il sadismo
Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico
Può avere il senso del trascorrere del
tempo
Possibilità di apprendere
dall’esperienza
Non ha il senso dello scorrere del
tempo
Impossibilità di apprendere
dall’esperienza
N. Maligno Antisociale/Psicopatico
Tendenza a giustificare i propri
comportamenti
Non interesse nel giustificare i propri
comportamenti
Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico
N. Maligno Antisociale/Psicopatico
Casi di suicidio impulsivo
Commettere suicidio, nella fantasia di questi pazienti significa:
Esercitare un controllo sadico sugli altri
Piantare in asso un mondo percepito come incontrollabile
Seguendo la tradizione di Cleckley, Hare (1991) ha messo a punto un’intervista semistrutturata per la valutazione di caratteristiche personali e psicosociali implicate nella psicopatia, la Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)
Nelle popolazioni carcerarie statunitensi, la PCL-R ha messo in
evidenza una prevalenza del 25% di psicopatici
Psicopatia
(Hare et al., 1991)
loquacità/fascino superficiale
senso grandioso del Sé
bisogno di stimoli/propensione alla noia
menzogna patologica
uso dell’inganno/manipolazione
assenza di senso di colpa
affettività superficiale
insensibilità/mancanza di empatia
stile di vita parassitario
deficit nel controllo degli impulsi
promiscuità sessuale
PCL-RItem esplorati
(Hare et al., 1991)
precoci problemi comportamentali
mancanza di obiettivi realistici a lungo termine
impulsività
irresponsabilità
incapacità di accettare la responsabilità delle proprie azioni
numerosi rapporti di coppia di breve durata
delinquenza in età giovanile
revoca della libertà condizionale
diverse tipologie di crimini commessi
PCL-RItem esplorati
(Hare et al., 1991)
La psicopatia nel sesso femminile è un fenomeno ancora poco studiato
Ci sono differenze nelle manifestazioni fenotipiche nei due sessi
Nel risk assessment vengono sottostimati i tratti psicopatici e la violenza nel sesso femminile
In sede peritale nelle donne psicopatiche la diagnosi che prevale è Disturbo Borderline di Personalità
Psicopatia nella donna