Terapia Ricostruttiva Interpersonale

La Terapia Ricostruttiva Interpersonale

La TRI è pensata in modo specifico per i pazienti con disturbi di personalità che non hanno risposto adeguatamente ai trattamenti farmacologici e terapeutici attuati fino a quel momento.

Questo modello non propone di per sé nuove tecniche di trattamento quanto, piuttosto, un nuovo modo di pensare ai pazienti utile per sceglier interventi più efficaci tra le varie possibilità disponibili in uno qualsiasi dei modi d’intervento usati. La terapia, suddivisa in cinque fasi o stadi, si basa sull’utilizzo delle tecniche dei modelli terapeutici già esistenti, scelte in accordo con un algoritmo molto specifico.

Grazie ad una buona valutazione degli stadi di questa terapia i pazienti intrattabili diventano più sensibili all’intervento terapeutico. Oltre a questi, l’Autrice ha elaborato sei linee guida per aiutare il terapeuta nella scelta degli interventi terapeutici.

Altro elemento fondamentale della TRI è la formulazione del caso.

Formulazione del casoNella pratica clinica capita spesso di iniziare a lavorare con pazienti

intrattabili con varie tecniche consolidate. Quando una data tecnica non funziona i clinici possono combinare insieme alcune tecniche a loro piacimento, attenendosi a qualsiasi cosa funzioni.

L’efficacia del trattamento può essere molto migliorare se i sintomi presentati possono essere compresi e organizzati da una struttura teorica coerente. Idealmente, tale teoria spiegherebbe tutti, o quasi, i sintomi presentati in un caso.

Nella TRI la DLL guida la formulazione del caso.

Formulazione del casoI processi di copia

I risultati hanno dimostrato che i collegamenti tra le relazioni con le figure chiave e i sintomi presentati potevano avvenire attraverso uno o più di tre processi di copia, che corrispondono ai presupposti evolutivi:

• Sii come lei/lui• Agisci come se fosse ancora qui e avesse il controllo• Tratta te stesso come faceva lei/lui

Si cerca di raggiungere questo risultato assumendo, come proposto da Bowlby, che le prime relazioni importanti del bambino costituiscano le basi per dei modelli operativi interni. Secondo la DLL il collegamento tra i modi di fare disfunzionali presentati dall’adulto e le interiorizzazioni delle prime relazioni specifiche avviene con uno o più fra i tre processi di copia.

Ognuno dei problemi presentati deve essere collegato empiricamente alle regole percepite e ai valori espressi da una o più figure d’attaccamento.

La motivazione che spinge a mantenere i modelli copiati è di raggiungere una prossimità psichica alle figure chiave, denominate IPIR. Di solito c’è il desiderio che la storia possa essere riscritta in modo che le cose siano “come avrebbero dovuto essere” e che le figure interiorizzate perdonino, dimentichino, si scusino, si sveglino, facciano ammenda, si plachino o rendano in qualche modo possibile un loro riavvicinamento e un amore incontaminato.

Se questo è il piano che mantiene il disturbo, allora il trattamento deve affrontare tali desideri in modo da realizzarli più costruttivamente o da lasciarli perdere ed elaborare il lutto.

Quando questo avverrà il paziente potrà uscire dalla categoria degli intrattabili. Sarà maggiormente in grado di trarre beneficio dal sostegno perché è meno probabile che la risposta al trattamento sia sabotata dal bisogno di mantenere i comportamenti problematici e i sentimenti e i pensieri associati.

Formulazione del caso

Le evidenze cliniche raccolte fino ad oggi indicano che

la TRI ha un’ampia area di applicazione, ma nessuno

sostiene che sia universalmente applicabile. La TRI è

specificamente progettata per pazienti con disturbi

refrattari al trattamento e, di conseguenza, essa in

generale è l’ultima risorsa.

Formulazione del caso

RACCOGLIERE LE INFORMAZIONI DI BASE

Esplorare gli episodi rispetto a input, risposta e impatto sul sé

Mentre ascoltiamo queste storie non dobbiamo giudicare ma cercare di vedere il mondo come lo vede il paziente.

La realtà non è importante per spiegare i “perché” le persone fanno determinate cose, perché il comportamento riflette le convinzioni di una persona, non la realtà. Di conseguenza, è fondamentale aiutare il paziente ad aumentare la consapevolezza dei propri modi di fare e delle motivazioni che li sostengono.

Le distorsioni possono stare nelle percezioni, nelle risposte o nelle interiorizzazioni. Indipendentemente da dove compaiono le distorsioni, secondo Benjamin il sistema ha, comunque, una sua consistenza interna. Le relazioni tra la percezione, la risposta e l’interiorizzazione corrisponderanno in qualche modo che abbia senso e il paziente ed il clinico devono collaborare per scoprire come tutto questo collima.

Formulazione del caso

Identificare i collegamenti tra i sintomi e le IPIR

E’ necessario identificare i collegamenti tra i sintomi presentati e le IPIR in funzione dei desideri e delle paure associati alle IPIR.

Usare la percezione del paziente non la realtà.

I collegamenti tra le IPIR ed i sintomi potrebbero essere dovuti a percezioni errate radicate nelle relazioni interiorizzate, oppure a percezioni accurate di situazioni problematiche o entrambe le cose. Nello sviluppo della formulazione del caso, ciò che sta alla base del collegamento è la percezione del paziente e non importa quanto questa sia accurata. In altre parole, l’individuo reagisce sulla base della propria esperienza. Al contrario, per quanto riguarda il trattamento secondo la TRI, una valutazione realistica ed accurata – in particolare sulle situazioni del presente – è essenziale.

Formulazione del caso

Ottenere dettagli specifici

I dettagli specifici sono vitali quando il clinico cerca di capire l’input dal punto di vista del paziente.

Fare domande che conducano alle informazioni sul passato

L’intervistatore inizia con le situazioni che il paziente affronta e, successivamente, i modi in cui queste entrano in relazione con gli apprendimenti del passato.

Se non emerge una traccia verso il passato spontaneamente o in risposta alla domanda “Si è mai sentito in questo modo prima?” si può tentare di farsi strada con domande generica per poi chiedere regolarmente degli esempi.

E’ consigliabile ottenere esempi di interazioni con i genitori che facciano chiarezza sui modi di fare collegati alle dimensioni di base dell’attaccamento, dell’attacco/ritiro, del controllo/sottomissione e della definizione di sé, che sono i poli che definiscono le dimensioni del modello SASB.

Formulazione del caso

Includere gli ABC il più spesso possibile

Quando i dettagli comportamentali sull’input e la risposta sono molto chiari, si dovrebbe espandere la comprensione della storia con i sentimenti associati (A), con i pensieri (C) e i comportamenti (B).

Non basta comprendere la formulazione del caso, bisogna che ci sia un apprendimento affettivo oltre che cognitivo per capire in profondità cosa sta alla base dei comportamenti intrapsichici ed interpersonali problematici.

In ogni caso è importante ricordare che l’insight è uno stadio della terapia, non un obiettivo, per cui non è sufficiente che il paziente compia e comprenda queste associazioni. Inoltre, l’insight non avviene tutto in un colpo e l’insight sull’infanzia cambia nel corso della terapia grazie a nuove comprensioni ed associazioni con il presente.

Riprendere i punti mancanti

Non essendo un interrogatorio ma una seduta di psicoterapia lasciamo molto spazio al paziente per scegliere i temi da affrontare e il modo in cui raccontarceli. Nonostante questo abbiamo bisogno di informazioni molto specifiche su ambiti ben definiti, è quindi importante riprendere regolarmente i punti che sono stati saltati di un determinato argomento, oppure gli argomenti che non sono ancora stati trattati.

Formulazione del caso

Questa procedura per passi e su varie dimensioni e superfici permette di aumentare la propria capacità interpretativa individuando indizi che altrimenti potrebbero non essere evidenti.

Mentre codifica il contenuto del racconto il clinico segue contemporaneamente il processo terapeutico ed il processo indiretto, ossia il processo in relazione a qualcuno che non è presente.

Formulazione del caso

I discorsiDiscorso dell’apprendimento

La Terapia Ricostruttiva Interpersonale inizia con l’apprendere a riconoscere i propri modi di fare, da dove provengono e a cosa servono. Una volta visto ciò con chiarezza, si può decidere se cambiare o no. Infine, si può iniziare a lavorare per imparare nuovi e migliori modi di fare.

Discorso del dono d’amore

Così puoi vedere che in molti modi sei fedele alle prescrizioni e ai valori che hai appreso quando eri piccolo. Rimane la domanda: perché lo facciamo? Perché continuiamo a seguire quelle vecchie idee, soprattutto quanto non sono più così funzionali? Beh, spesso è perché non ci rendiamo conto che vogliamo aggiustare le cose con [papà, mamma, fratello, ecc …]. E’ come se cercassimo di farlo nel modo che loro si aspettavano, nella speranza che lo apprezzino e ne siano compiaciuti. E’ come se sperassimo che forse le cose, dopotutto, potrebbero andare meglio. Ha senso quello che dico?

I discorsiDiscorso del processo di copia

Credo che ogni cosa abbia un senso. Di solito le tendenze problematiche che abbiamo da adulti riflettono delle cose che abbiamo imparato da bambini. Spesso, i collegamenti sono abbastanza diretti. Quello che facciamo da adulti spesso copia i modi di fare appresi da nostra madre, da nostro padre o da altre persone importanti della nostra vita. Ci sono tre modi in cui lo facciamo: essere come loro, agire come se fossero ancora qui, trattare noi stessi come loro ci trattavano. Per esempio, vedo che lei qui ha detto di essere xxxx e che anche suo padre lo era. Lei vede altri collegamenti?

Questi sono alcuni collegamenti che ho visto io, ma bisognerà verificarli.

Le 5 fasi della terapiaCollaborazione. Una funzione fondamentale della relazione

terapeutica è di migliorare la volontà del paziente a lavorare attivamente. La relazione terapeutica facilita anche lo sviluppo di un attaccamento circoscritto tra paziente e terapeuta, e ciò offre una base sicura per esplorare nuovi modi di fare più adattivi. A partire dalla sicurezza offerta dalla relazione terapeutica, il paziente svilupperà il coraggio e la capacità di sconfiggere la parte di sé regressiva (detta il Rosso) che cerca ancora di rimanere fedele alle IPIR, nonché di applicare dei comportamenti più funzionali (detti Verdi) nella relazione con gli altri. Man mano che queste relazioni diventano più positive, anche la loro interiorizzazione inizierà a sostenere comportamenti, sentimenti e pensieri più funzionali.

Apprendere e riconoscere i modi di fare, da dove provengono e a cosa servono. Questa è l’essenza dell’insight della TRI. Quando il paziente ha capito la formulazione del caso è stato raggiunto l’insight che consente l’inizio del processo di cambiamento. Nella TRI si raggiunge l’insight se il paziente riesce a identificare un modo di fare problematico in termini di input, risposta e impatto su di sé; i collegamenti derivati dai processi di copia tra un modo di fare problematico e una o più IPIR; i desideri in relazione alle IPIR che sostengono il modo di fare problematico. Quando l’insight è completamente sviluppato queste tre forme di riconoscimento del modo di fare sono accurate ed espresse a livello emotivo, cognitivo e comportamentale.

Bloccare i modi di fare disfunzionali. Per quanto possano sembrare insensati all’osservazione razionale, i modi di fare problematici hanno lo scopo di offrire una speranza che ci sarà o che ci potrà essere una riconciliazione con le IPIR. Ne consegue che la terapia deve affrontare e trasformare queste ragioni interne per poter cancellare i comportamenti disfunzionali e rimpiazzarli con delle alternative migliori. Una della priorità della TRI è proprio di bloccare queste tendenze, nonché i comportamenti che possono essere alla base di momenti di stallo in psicoterapia.

Le 5 fasi della terapia

Promuovere la volontà di cambiare. Il terapeuta che segue la TRI affronta costantemente le motivazioni che mantengono i modi di fare problematici. L’obiettivo è di aiutare il paziente a venire a patti con le IPIR che sono collegate ai modi di fare problematici attraverso i processi di copia. Solo lasciando perdere questi antichi desideri si più aprire un varco al cambiamento. Lasciar perdere le antiche speranze che sono alla base della resistenza è forse la parte più difficile della TRI ed è fondamentale incoraggiare il paziente a farlo e a elaborare il lutto per la perdita.

Imparare nuovi modi di fare. Con il progredire del lutto per la perdita degli antichi desideri e opportunità le nuove speranze possono sostenere la realizzazione degli obiettivi della TRI. Durante quest’ultima fase il terapeuta deve offrire al paziente una struttura per praticare nuovi modi di fare a livello interpersonale e intrapsichico. Il terapeuta vigila attentamente per cogliere quando il paziente ha bisogno di aiuto per resistere alla spinta di tornare alle vecchie abitudini. Per questi motivi si devono applicare nuove attività di scoperta di sé e di gestione di sé.

Le 5 fasi della terapia

Le linee guida della terapiaIl terapeuta che usa la TRI tenta di applicare le seguenti sei linee guida – definite “algoritmo

di base” – in ogni intervento. Queste hanno lo scopo di aiutarlo a fare, in base alla fase del percorso terapeutico e alle risposte del paziente, le migliori scelte possibili.

Regola 1: Lavorare con un atteggiamento di base di empatia accurata, intesa come la capacità del terapeuta di concentrarsi sul paziente in maniera amichevole sostenendo profondamente i suoi punti di forza e il suo benessere.

Regola 2: Sostenere l’Alleato alla Crescita (Verde) più dell’Alleato Regressivo (Rosso). In ognuna della fasi della TRI, ma soprattutto nella quarta, il terapeuta si rende conto di un conflitto fondamentale tra due parti del paziente. Una parte richiede il trattamento e desidera divenire più adattata, mentre l’altra vuole continuare a dimostrare i comportamenti, i sentimenti e i pensieri problematici coerenti con le regole e i valori delle IPIR. Idealmente, i rispecchiamenti del terapeuta saranno formulati con parole che sostengono il Verde più che il Rosso. Tuttavia, ciò non è sempre possibile e nemmeno saggio. A volte l’Alleato Regressivo è troppo forte e bisogna lasciarlo prevalere. In questo caso, il clinico sostiene il Rosso e cerca l’opportunità di ampliare il Verde appena possibile.

Regola 3: Collegare ogni intervento alla formulazione del caso. Piuttosto che impiegare una tecnica per affrontare una particolare sindrome, la TRI richiede di scegliere ogni tecnica sulla base della formulazione del caso.

Regola 4: Cercare dettagli illustrativi e concreti su input, risposta e impatto sul sé. Questa regola assicura che l’approccio al trattamento sia principalmente interpersonale. Nella TRI ogni episodio che potrebbe collegarsi ai problemi presentati e alle figure chiave viene ampliato in funzione di tre elementi: input, risposta e impatto sul sé. Bisogna discutere gli episodi importanti finché il paziente e il terapeuta non abbiano una comprensione comune di cosa li ha scatenati, di come ha reagito il paziente e di come ciò abbia influito sul concetto di sé del paziente. È estremamente importante che le risposte a queste domande siano formulate in termini molto concreti.Regola 5: Esplorare gli ABC. Ogni episodio con input, risposta e impatto sul sé deve essere sviluppato anche in questi tre domini: sentimenti (Affect, A), comportamenti (Behavior, B) e pensieri (Cognition, C). Non basta comprendere la formulazione del caso, bisogna anche che ci sia un apprendimento affettivo oltre che cognitivo per capire in profondità cosa sta alla base dei comportamenti intrapsichici e interpersonali. Il terapeuta TRI attribuisce la stessa priorità all’esperienza affettiva, alla comprensione intellettuale e alle manifestazioni comportamentali.Regola 6: Collegare l’intervento scelto a una o più delle cinque fasi descritte. Ogni intervento terapeutico scelto tra quelli a disposizione dei modelli psicoterapeutici esistenti deve essere collegato ad una delle cinque fasi precedentemente descritte. Queste tecniche sono raggruppate in due categorie che sono solo delle tendenze, non una dicotomia assoluta: scoperta di sé e gestione di sé.

Le linee guida della terapia

Fasi e compiti della terapia

CollaborazioneSCOPERTA DI SE’

Usare l’inconscio del paziente per dare l’iniziativaQuello che passa per la mente del paziente in un dato

giorno guida la seduta e il terapeuta cerca di seguirlo in maniera collaborativa. Il lavoro del terapeuta consiste nel cogliere il tema del giorno e collegarlo efficacemente alla formulazione del caso e al piano di trattamento

Rendere più nitide le immagini del presenteSottolineare l’importanza di alcune affermazioni del

paziente, eventualmente collegandole alla formulazione del caso.

Incoraggiare il paziente a essere attivo nell’esplorazione di sé

Collaborazione

GESTIONE DI SE’

Chiedere il permesso e spiegare

Addestrare implicitamente il paziente alle procedure TRI

A volte ingraziarsi il Rosso per un po’

Apprendere i modi di fare, da dove provengono e a cosa servono

Apprendere i propri modi di fare, da dove provengono e a che cosa servono è l’essenza dell’insight della TRI.

Dopo aver identificato i modi di fare e i processi di copia, il paziente ha portato a termine due compiti importanti. Il terzo compito, capire a cosa servono, è più difficile, tuttavia è necessario per il cambiamento. I “doni d’amore”, che costituiscono la motivazione sottostante ai modi di fare problematici devono essere identificati perché il paziente decida di lasciarli perdere e di apprendere nuovi modi di essere più costruttivi.

I “doni d’amore” sono l’elemento che spesso impedisce al paziente di cambiare pur avendo compreso tutto il resto.

Uno dei più robusti risultati della ricerca sull’efficacia terapeutica è che la specificità è associata al successo. La sollecitazione dei dettagli assicura al terapeuta di capire esattamente cosa viene detto. L’accuratezza facilita la collaborazione e il successo della terapia.

L’apprendimento può avvenire anche all’interno della relazione terapeutica.

Possibilità di intervento:

• Le associazioni• I sogni• L’immaginazione del terapeuta• L’interpretazione• I ricordi (usando foto o altri ricordi)• Registrare un incontro di famiglia• La tecnica delle due sedie

La validità delle ipotesi è meglio verificata e l’apprendimento è più convincente se l’insight emerge spontaneamente nel discorso terapeutico. Affinché l’insight serva come preludio al cambiamento, il paziente deve sperimentare pienamente (nei termini degli ABC) il significato del collegamento tra i problemi presentati e le IPIR.

Apprendere i modi di fare, da dove provengono e a cosa servono

Bloccare i modi di fare disfunzionaliI modi di fare disfunzionali continuano a presentarsi

perché hanno delle buone ragioni interne. Per quanto possano sembrare insensati all’osservatore razionale, hanno lo scopo di offrire una speranza che ci sarà, o ci possa essere, una riconciliazione con le IPIR.

Ne consegue che la terapia deve affrontare e trasformare queste ragioni interne per poter cancellare i comportamenti disfunzionali e sostituirli con delle alternative migliori.

SCOPERTA DI SE’

Quando la scoperta di sé è giunta al punto di opporre una sfida credibile alle motivazioni sottostanti, allora le attività abituali di gestione del sé possono diventare davvero efficaci, anche se prima erano fallite.

La scoperta di sé aiuta a vedere le situazioni diversamente, sostenendo la rinuncia ai vecchi modi di fare.

Molti pazienti intrattabili hanno interiorizzato odio verso di sé e non riescono a pensare facilmente cosa sarebbe meglio per loro. Aiutare i pazienti a provare compassione per se stessi per le volte in cui sono stati abusati, umiliati, ignorati e altro ancora. La relazione terapeutica in sé è un ambito nel quale sperimentare una relazione amorevole da interiorizzare.

Bloccare i modi di fare disfunzionali

GESTIONE DI SE’

L’insight non è sufficiente a completare il compito della riorganizzazione della motivazione e nemmeno la decisione consapevole di cercare di aiutare il sé. Più spesso, sono necessarie tecniche di mobilitazione della motivazione (fase successiva) per portare il paziente al punto in cui può riorganizzare pienamente ed efficacemente le motivazioni sottosanti.

E’ importante che i pazienti, imparino fin dall’inizio, a collegare i modi di fare problematici alla motivazione sottostante.

Uno dei modi per bloccare i modi di fare problematici consiste nel cambiare il dialogo interno.

Altra alternativa sono esercizi di simulazione in cui il terapeuta modella un discorso interno più funzionale e modi alternativi di rispondere a delle situazioni di crisi ricorrenti. Possono essere sperimentate anche altre modalità, il punto è che hanno bisogno di elaborare nuovi modelli interni e di un nuovo obiettivo interpersonale verso cui lavorare.

Bloccare i modi di fare disfunzionali

Promuovere la volontà di cambiare

L’obiettivo è aiutare il paziente a venire a patti con le IPIR che sono state collegate al modo di fare problematico attraverso i processi di copia.

Il modello del cambiamento di Prochaska, che è trasversale alle teorie, descrive bene gli stadi del cambiamento come dimostrato da numerosi studi empirici.

Riguardo i pazienti che in terapia cercano attenzione, e questo ne diminuisce la motivazione al cambiamento, Benjamin ricorda che tale atteggiamento è collegato a una o più IPIR e che è la manifestazione della patologia (cerca attenzione per dei motivi da collegare alla formulazione del caso), non una spiegazione (si comporta in questo modo perché cerca attenzione).

PRECONTEMPLAZIONE

Il primo passo da fare per promuovere la volontà di cambiare è riconoscere la necessità di lasciar perdere i vecchi desideri in relazione alle IPIR. Le persone che non sono ancora coscienti dei processi di copia e dei doni d’amore sono paragonabili a dei “precontemplatori”.

Scoperta di sé

• Diventare disponibili a esplorare i legami col passato• Cogliere i collegamenti con i processi di copia• Identificare il dono d’amore: smascherare le antiche lealtà, regole, fantasie

Gestione di sé

• Stimolare la collaborazione, condizione necessaria per il cambiamento

Promuovere la volontà di cambiare

CONSIDERAZIONE

Il cambiamento cruciale nella TRI consiste nel lasciar perdere i desideri e le fantasie relative alle IPIR fondamentali.

Scoperta di sé

• Rendersi conto di quanto costa una fantasia• Cambiare prospettiva sulla IPIR• Impegnare la rabbia al servizio della differenziazione: una rabbia costruttiva porta a

distanziarsi dalle IPIR, una rabbia distruttiva favorisce l’invischiamento. Ascoltare la rabbia non vuol dire alimentarla o prolungarla. Cercare giustizia attraverso l’affronto diretto raramente è costruttivo. Prendere le distanze dalle IPIR non vuol dire prendere distanza dalle persone reali.

• Riconsiderare i desideri percepiti della famiglia.

Gestione di sé

• Permettersi di provare compassione e tolleranza per se stessi

Promuovere la volontà di cambiare

AZIONELasciar perdere realmente gli antichi desideri

Scoperta di sé

• Lutto per la perdita• Lasciar perdere la fantasia• Perdonare• Interiorizzare nuove figure• Compassione per le IPIR

Gestione di sé• Costruire nuovi obiettivi e nuovi modi di essere• Accettare o rifiutare le proprie responsabilità: la persona sana non accetta né troppa, ne troppo poca responsabilità.• Affrontare la paura dei sentimenti• Sostenere il dolore di lasciar perdere una fantasia• Cambiare pratiche e fantasie sessuali che alimentano le dinamiche patologiche

Promuovere la volontà di cambiare

MANTENIMENTO

Studi sul mantenimento della sobrietà evidenziano un tasso di astinenza maggiore negli individui che non amano vedersi come dipendenti da sostanze. Questo indicherebbe che il mantenimento della decisione di lasciar perdere i vecchi modelli sarà facilitato dal consolidamento della sensazione di avere un nuovo sé.

Scoperta di sé• Affrontare la paura del dopo• Affrontare il desiderio di rimanere fermi

Gestione di sé• Autodisciplina• Considerare le ricompense e le perdite della guarigione• Tollerare la variabilità del progresso• Fare le scelte giuste

Promuovere la volontà di cambiare

Apprendere nuovi modi di fareSCOPERTA DI SE’

Accettare ciò che è stato ed è, e andare avanti: i pazienti continueranno a sentire il desiderio di rimanere fedeli alle vecchie regole e agli antichi valori. Le attività di scoperta di sé si concentrano soprattutto sul mantenimento della motivazione a superare vecchi valori e vecchie regole.

• Affrontare la paure delle novità• Affrontare il rimorso e il rimpianto

Scegliere con benevolenza e riflessione• Consapevolezza e scelta• Incontro di famiglia

GESTIONE DI SE’

Ricercare nuovi modi di fare e fare pratica con i nuovi stili più costruttivi• Decidere di agire nel nuovo stile• Tecniche comportamentali per insegnare e apprendere nuovi modi di fare• Uso della relazione terapeutica come modello per i nuovi modi di fare• Uso del modello SASB per l’insegnamento di nuove abilità interpersonali• Simulazioni• Letture e gruppi di auto-aiuto• Offrire consigli (quanto opportuno e necessario)• Allenare un paziente con le sfide del presente

Resistere al tentativo di tornare indietro• Aiutare il paziente a evitare di rigettare il nuovo sé• Offrire ulteriore aiuto con i nuovi apprendimenti• Rimanere in disparte quando il problema è esistenziale: finché le decisioni non sono

guidate dai modi di fare probelmatici individuati nella formulazione del caso, e finché i nuovi comportamenti sono coerenti con gli obiettivi della terapia, il terapeuta TRI si mette in disparte e fornisce principalmente sostegno.

Apprendere nuovi modi di fare

Le informazioni necessarie alla formulazione del caso

Collegare il presente al passato

Formulare un piano di trattamento

Venire a patti

Esplorare gli ostacoli al cambiamento

Passare alla gestione dei sintomi