DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETÀ

EVOLUTIVA

CLINICA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

DR. ALBERTO PERMUNIAN

NEUROPSICHIATRA INFANTILE

PRESIDIO RIABILITATIVO «VILLA MARIA» VIGARDOLO (VI)

ADHD e altri disturbi del comportamento quali alleanze, strategie educative e organizzative a scuola

Vicenza, 24 maggio 2013

VICENZA - 24 MAGGIO 2013

Con questa relazione vorrei

Definire la comparsa delle prime competenze sociali nel bambino dalla prima infanzia, con

riferimento in particolare alle competenze emotive e a quelle di autoregolazione

Chiarire cosa intendiamo per aggressività nel bambino

Definire un gruppo eterogeneo di patologie, ma che può anche essere considerato in un

continuum in parte sequenziale

Discutere i criteri di diagnosi, l’epidemiologia, i fattori di rischio, la diagnosi differenziale

Proporre una breve riflessione sul trattamento, e in particolare su come ambiente possa

intervenire come fattore protettivo rispetto all’insorgenza o all’espressione di tali condizioni

patologiche

Le emozioni 1

Funzione evolutiva

rendere più efficace la reazione dell’individuo a situazioni in cui si rende

necessaria una risposta immediata, anche ai fini della sopravvivenza

Possono essere

Primarie, spontanee ed a significativa componente innata

comuni ai primati non umani e ai bambini di età inferiore ad un anno

Felicità–Tristezza–Rabbia–Paura–Sorpresa–Disprezzo-Disgusto.

Secondarie, risultano dalla valutazione che l’individuo fa su di sé o sul proprio comportamento in rapporto a

norme interiorizzate.

Sono tipicamente umane e non innate, poiché si sviluppano intorno ai 18 mesi, quando l’individuo è in grado

di riconoscere se stesso e distinguersi dall’altro.

Empatia–Orgoglio–Senso di colpa–Vergogna–Invidia

Possono essere espresse sul piano:

nonverbale: mimica, gesti

verbale

fisico (es. impallidire, sudare, battito cardiaco)

Le emozioni 2

Ogni bambino, nel corso del suo sviluppo deve sviluppare il sistema delle competenze emotive.

Tale sistema

ha un suo input

Comprensione emozionale verbale e non verbale

Elaborazione dei propri stati emotivi e differenziazione da quelli altrui

un suo output

Espressione emozionale

utilizzo del vocabolario dei sentimenti, componente verbale

utilizzare i gesti e le espressioni per esprimere messaggi emotivi, componente non verbale

dimostrare coinvolgimento empatico

manifestare emozioni sociali

un suo apparato di Regolazione

fronteggiare le emozioni negative e quelle positive o le situazioni che le suscitano

controllare l’espressione manifesta di emozioni socialmente disapprovate

Le emozioni 3

Fasi evolutive

La prima risposta sorriso

fa sorgere nei genitori comportamenti di attenzione e cura garanzia della sopravvivenza

rafforza la relazione genitori-bambino e promuove lo sviluppo

A 3 mesi: emozioni primarie - felicità, rabbia, tristezza, paura, sorpresa, interesse

A 7mesi: un bambino è in grado di percepire le espressioni del viso e diverse tonalità della voce e di reagire a queste

A 8 mesi: paura dell’estraneo

Controllare la spinta esplorativa

Il bambino rimane vicino ai genitori, è diffidente nei confronti degli estranei

La paura dell‘estraneo richiama nelle persone di riferimento il bisogno di proteggere il bambino

In questo periodo evolvono anche le dinamiche di attaccamento, il bambino si stacca dalla figura di riferimento ed inizia ad esplorare l’ambiente

A 18 – 20 mesi

prime parole che esprimono sentimenti per indicare le emozioni base di altri

comprensione di parole semplici che si riferiscono ad emozioni

Le emozioni 4

Fino ai 2 anni

discorsi rudimentali relativi alle emozioni

comprensione passiva è maggiore rispetto all‘utilizzo attivo

Dai 3 anni

emozioni più complesse – colpa, orgoglio, possono differenziare tra il vissuto soggettivo e l‘espressione esterna delle emozioni

I bambini acquisiscono delle strategie per non lasciarsi in balia delle emozioni

Fino 4 anni

denominazione frequente delle emozioni altrui

discorsi dettagliati relativi alle emozioni

4-6 anni: vocabolario per emozioni complesse

6-12 anni: ulteriore incremento del vocabolario emotivo

Competenza emotiva influenzata da:

caratteristiche individuali

temperamento

famiglia

con il crescere dell‘età i coetanei

Competenza

emotiva

Competenza

sociale

Competenza

linguistica

Autoregolazione

Autoregolazione

portare la condizione emotiva ad un livello ottimale, rispetto a misura ed intensità allo scopo di

permettere di raggiungere i propri obiettivi

rispettare norme e regole della società

Fasi

1° fase: L‘adulto di riferimento regola il livello di eccitazione del neonato.

2° fase: Il neonato assume i primi livelli di regolazione.

3° fase: Il bambino e gli adulti di riferimento regolano le emozioni.

4° fase: Il bambino in età prescolare regola in modo autonomo le proprie emozioni, sotto la guida dei genitori.

5° fase: Il bambino in età scolare si autoregola

E’ alla base delle capacità di

impegnarsi in attività senza distrarsi (attenzione)

ricordare gli obiettivi delle proprie azioni

compiere i passi necessari per raggiungerli (pianificazione)

Terzo anno di vita si sviluppano le capacità di:

Inibizione delle risposte automatiche

Mantenere e manipolare informazioni recenti al fine di guidare un comportamento (Memoria di Lavoro)

Capacità di posticipare una gratificazione

Aggressività 1

Deriva dal latino ad = “verso, contro, allo scopo di”, e gradior = “vado, procedo, avanzo”; ha quindi il significato di “andare incontro”, “andare verso”.

Aggressività diverso da rabbia, violenza o distruttività.

La prima sorgente dell’aggressività corpo del neonato motilità e sensazioni

E’ collegata con il movimento

L’adulto contiene e guida il bambino, primariamente dal punto di vista fisico.

Primo anno di vita l'aggressività del bambino (pianti, urla, etc.) è funzionale alla tendenza esplorativa e anche a contrastare le frustrazioni (in reazione al non poter ottenere subito ciò che desidera).

Capacità di aggredire l'ambiente: fondamentale per la costruzione dell'identità e della sicurezza interiore

Aggressività indispensabile

per distaccarsi progressivamente delle figure genitoriali

graduale riconoscimento dell’altro come diverso da sé

Aggressività 2

Processo di emancipazione e di integrazione di sé. Aggressività “buona” maggiore autonomia e possibilità di distinguere se stesso dall’altro.

Intorno ai sedici mesi, il bambino impara a dire spesso “no” per rispondere alle richieste che gli vengono poste: si tratta di un momento evolutivo cruciale, che rappresenta il primo concetto astratto da lui posseduto.

Aggressività impulso da indirizzare l’adulto è importante, durante momenti di crisi o di opposizione, per definire i limiti, il concetto di pericolo, e un dare un contenimento, così che il piccolo non viva la propria aggressività o la rabbia come qualcosa di dirompente.

Se positiva evoluzione della componente aggressiva buona capacità di essere e di interagire con il mondo esterno, l’aggressività può essere adeguata alle situazioni o canalizzata in attività creative (sport, competizione nei vari campi nel mondo economico, del lavoro, voracità nel leggere una rivista o al desiderio di costruirsi una cultura)

Durante lo sviluppo normale, il massimo dell’aggressività si osserva intorno ai DUE ANNI di età.

Aggressività 3

Reazione (crisi) di aggressività nel bambino, può essere di tipo

affettiva: Impulsiva, reattiva o difensiva

Improvvisa, spesso associata ad uno stato affettivo intenso (rabbia, paura), non programmata né finalizzata all’ottenimento d i un vantaggio, esplosiva ed esplicita.

La reazione è spesso legata alla percezione non realistica e persecutoria di una minaccia esterna, della quale il soggetto è del tutto convinto (distorsione cognitiva), per cui egli tende a reagire con aggressività eccessiva.

Minore abilità nelle competenze sociali (rispondere a molestie, gestire fallimenti, trovare compromessi, sostenere la pressione dei coetanei), maggiore presenza di sintomi internalizzati (es. ansia, tristezza);

ha più rara evoluzione dissociale

predatoria: Strumentale, goal diretta, offensiva, premeditata

Non impulsiva, finalizzata all’ottenimento di un vantaggio, programmata, spesso subdola e furtiva, spesso non associata ad uno stato affettivo significativo.

L’obiettivo è ottenere il possesso di un oggetto (object-oriented) o il dominio su una persona (person-oriented).

Si esprime attraverso la coercizione, o l’attacco a scopo di furto, o la vittimizzazione dei più deboli

Associata alla presenza di tratti definiti come calloso-anemozionali, caratterizzati da:

deficit di empatia

mancanza di senso di colpa

manifestazioni emotive povere

maggiore rischio di evoluzione antisociale.

Processo della risposta comportamentale

Pregresse esperienze ambientali

Competenze di autoregolazione

Competenze emotive

- Situazioni ambientali

- Espressioni verbali o non verbali

- Movenze

- Intonazioni

Creazione di

un’immagine

approssimativa

• della realtà

• delle intenzioni

degli altri

Elaborazione della

risposta

comportamentale più

adatta

E se qualcosa non funziona

Disfunzionamento dei meccanismi che regolano

Emozioni…

Difficoltà di interpretare i messaggi emotivi verbali o non verbali

Difficoltà di decodifica delle emozioni e informazioni sociali

Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione

Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni

Scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista altrui (empatia)

Autoregolazione…

Compromessa capacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell'ambiente

Bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità

Elaborazione di una risposta

comportamentale disadattiva

Attivazione impropria

• dei meccanismi di arousal

emozionale

• della risposta fight or flight

Quali disturbi del comportamento

Attenzione Tutti abbiamo qualche tratto di un “disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si

collocano all'estremo La diagnosi categoriale in psichiatria, anche se utile per la sua praticità, presenta

grossi problemi di validità. I disturbi psicologici si distribuiscono in un continuum, sono dimensionali e non categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più o meno ansiosi..).

Decorso del disturbo del comportamento

- Iperattività

- impulsività

- disattenzione

- Comportamento distruttivo

- Tratti di ansia

-Disturbate relazioni familiari

- Disturbo oppositivo

- Disturbo dell’umore

-Comportamento provocatorio

- Bassa autostima

- Scarse attitudini sociali

- Problemi di apprendimento

- Demotivazione

- Difficoltà di apprendimento

- Allontanamento dalla scuola

- Comportamento antisociale

- Disturbo di condotta

- Abuso di sostanze stupefacenti

ETA’

Protocollo Diagnostico

Valutazione medica, neurologica

(soft neurological signs) e psichiatrica

Informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti ed altri

adulti significativi) per la valutazione della situazione sociale

e familiare. La diagnosi è clinica, i test (K-SADS, CBCL, CDI, S-DAI, S-DAG,

Conner’s RS, SCOD-I, SCO-G, CGAS, CGI, etc. ) possono essere utili

per valutare la severità del disturbo e seguine l’evoluzione nel tempo

Sviluppo psicomotorio e del linguaggio, valutazione del livello cognitivo, apprendimento con strumenti diagnostici standardizzati in bambini italiani

Esami strumentali (EEG, ECG, esami ematochimici specifici) sulla base di specifici sospetti diagnostici

Disturbi del comportamento

Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente (DSM-IV-TR)

Disturbo da deficit di attenzione/Iperattività (ADHD)

Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Disturbo di Condotta (DC)

Disturbo da Comportamento dirompente non altrimenti specificato

Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)

ADHD 1

Definizione

Disturbo evolutivo dell’autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società

L’ ADHD è un disturbo neuro-comportamentale: – a eziologia complessa – a base neurobiologica – con marcata componente genetica – persiste durante l’adolescenza e l’età adulta in una elevata percentuale di casi – può condizionare impatti negativi su molteplici aree di funzionamento

ADHD 2

Diagnosi

Criteri diagnotici

A. Sei o più sintomi di Inattenzione o di Iperattività’/Impulsività (presenti da almeno sei mesi)

B. Esordio prima dei 7 anni di età.

C. Disturbo presente in almeno due contesti (casa, scuola, gioco, etc.)

D. Compromissione significativa del funzionamento globale (scolastico, sociale, occupazionale etc)

Tipologia:

prevalentemente inattentivo

prevalentemente iperattivo/impulsivo

tipo combinato

ADHD 3

Sintomi

Sintomi di Inattenzione

Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione

Labilita’ attentiva

Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei

Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’

Ha difficolta’ ad organizzarsi

Evita le attivita’ che richiedono attenz. sostenuta (compiti)

Perde gli oggetti

E’ facilmente distraibile da stimoli esterni

Si dimentica facilmente cose abituali

Iperattività

Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia

In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto

Corre o si arrampica quando non dovrebbe

Ha difficoltà a giocare tranquillamente

Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”

Parla eccessivamente

Impulsività

Risponde prima che la domanda sia completata

Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

Interrompe / si intromette in attivita’ di coetanei o adulti

ADHD 4

Epidemiologia

Prime formulazioni della diagnosi inizi 900, ma solo anni ‘80 identificato come disturbo

La frequenza è del 3-5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese.

E più frequente nei maschi che nelle femmine, rapporto di 3:1.

Età di insorgenza molto precoce, si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni.

ADHD 5

Comorbidità

Molto frequenti (più del 50%)

Disturbo oppositivo o disturbo di condotta

Lahey e Loeber, relazione tra ADHD, DOP e DC: tra i bambini con ADHD

solo quelli che mostrano una comorbidità con DOP svilupperanno un DC

e un sottogruppo dei minori con DC evolverà poi in DPA

ADHD influenza sviluppo, decorso e gravità del DC: ragazzi con DC ed ADHD in comorbidità

mostrano comportamenti distruttivi ad insorgenza più precoce, un’importante aggressività fisica ed un

DC più persistente.

La maggioranza dei bambini <12 aa con DOP e/o DC hanno anche ADHD, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (70-80%) non hanno ADHD. L’ADHD come precursore di DOP/DC ad esordio precoce (e prognosticamente più grave)?

Frequenti (fino al 40%)

Disturbi specifici dell’apprendimento

Associazione del disturbo della lettura con l’ADHD in relazione al sottotipo di ADHD

ADHD- sottotipo combinato 18%

ADHD- sottotipo inattentivo 26%

ADHD- qualsiasi sottotipo 37%

ADHD-discalculia 6-18%

ADHD-disortografia 65%

Disturbi d’ansia

Disturbo evolutivo della coordinazione

ADHD e DOP

DC

DPA

ADHD DC Distruttività

Persistenza

del DC

ADHD 5

Comorbidità

Meno frequenti (fino al 20%)

Tic

Depressione

Rari

Disturbi dello spettro autistico

Circa l’80% dei pazienti presenta almeno una comorbidità e

circa il 60% dei pazienti presenta almeno due comorbidità

ADHD 6

Fattori di rischio

Neurologici

Le evidenze neurologiche spiegano circa il 5% dei casi

Lesioni cerebrali (in particolare a livello della corteccia pre-frontale)

Nascita prematura

Ritardo nello sviluppo motorio e linguistico

Genetici

Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il DDAI sarebbe determinato per l’80% da fattori ereditari

I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkley, 2001)

Psicopatologia in famiglia

I fratelli di bambini DDAI hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare DDAI

Ambientali

15-20% possono essere spiegati in base a cause contingenti – ambientali

Fumo e alcool in gravidanza, associato o meno ad altri problemi di salute della madre

Assenza di un genitore

Problemi di salute o ritardi di sviluppo del bambino, Condizioni socio-economiche svantaggiate

Esposizione ad elevate quantità di piombo nella prima infanzia

Precoce insorgenza di elevati livelli di attività motoria

Stile educativo familiare, atteggiamenti critici o direttivi, in particolare della madre durante i primi anni di vita del bambino

Disturbo Oppositivo Provocatorio

(DOP)

Definizione

Comportamento ricorrente negativista, ostile, di sfida senza gravi violazioni delle norme sociali o dei diritti altrui

Atteggiamento

Dispettoso e vendicativo

Arrabbiato e rancoroso

Suscettibile o irritato dagli altri

DOP 1

Diagnosi

Almeno 4 dei seguenti sintomi (significativamente più frequenti che nei coetanei) negli ultimi 6 mesi

spesso va in collera

spesso litiga con gli adulti

spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti

spesso irrita deliberatamente le persone

spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento

è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri

è spesso arrabbiato e rancoroso

è spesso dispettoso e vendicativo

Significativa compromissione funzionale (sociale, accademica, lavorativa) Se >18 aa. escludere Dist. Antisociale di Personalita’

DOP 2

Epidemiologia

Presente prevalentemente nella popolazione maschile tra il 6 e il 16% dei soggetti

Incidenza in aumento (M.: 6-16%; F.: 2-9%);

Aumento dell’incidenza in adolescenza anche se l’età media di insorgenza è tra 8 e 10 anni;

nei maschi il disturbo insorge più precocemente ed è 3-4 volte più frequente;

Differenze di manifestazione clinica in base al sesso:

MASCHI: aggressività fisica, problemi di disciplina scolastica

FEMMINE: menzogne, assenze da scuola

DOP 3

Fattori di rischio

Genetici

Familiarità nei genitori per ADHD o disturbi dirompenti del comportamento, disturbi dell’umore o disturbo antisociale di personalità, madri con disturbo depressivo

Ambientali

Separazione o divorzio

Disturbo da uso di sostanze in famiglia

Problemi finanziari della famiglia

Incoerenza educativa

Permissivismo, mancanza di regole definite

Incoerenza, alternanza di ricompense e punizioni senza precise ragioni

Rifiuto, rapporto con i genitori freddo e poco comunicativo

Disinteresse, impossibilità per i genitori di conoscere bene il bambino

Uso eccessivo delle punizioni, volere insegnare al bambino a non usare la violenza usandola contro di lui

Iperprotezione, controllo genitoriale eccessivo che ostacola le esperienze del bambino

Stati di deprivazione affettiva

Obesità (causa o effetto?)

Disturbo di Condotta (DC)

Definizione

Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.).

Aggressione ad animali o persone

Distruzione di proprietà

Frode o furto

Gravi violazioni di regole

Il disturbo della condotta ad esordio precoce disturbo di personalità antisociale.

DC 1

Diagnosi

Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di armi, crudeltà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)

Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere proprietà in altro modo)

Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi)

Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitori, marinare sistematicamente la scuola)

Presenza di tre (o più) di tali criteri nei 12 mesi precedenti, con significativa compromissione

funzionale, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi

Si distingue in base all’età di esordio:

ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età

ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età

Il disturbo della Condotta può essere diagnosticato in soggetti che hanno più di 18 anni ma solo se non vengono soddisfatti i criteri del Disturbo Antisociale di Personalità

DC 2

Epidemiologia

La prevalenza del Disturbo della Condotta sembra essersi accresciuta negli ultimi decenni e può essere maggiormente osservata negli ambienti urbani piuttosto che in quelli rurali.

Le percentuali variano ampliamente a seconda della natura della popolazione campionata e dei metodi di valutazione, studi condotti sulla popolazione generale riportano percentuali che variano da meno dell’1% a più del 10%.

I tassi di prevalenza sono maggiori tra gli uomini che tra le donne, l’esordio del Disturbo della Condotta può verificarsi anche in età prescolare, ma i primi sintomi significativi emergono nel periodo tra la media infanzia e la media adolescenza.

DC 3

Fattori di rischio

Genetici Psicopatologia dei genitori, depressione materna (specie se associata a comportamenti coercitivi)

Ambientali Ridotte interazioni positive (calore/affetto)

Abuso di sostanze e comportamenti antisociali nei genitori (soprattutto padre)

Genitori che si percepiscono incapaci di regolare il comportamento dei figli

Genitori “distratti” verso i figli o troppo rigidamente severi

Genitori oscillanti in modo incoerente, imprevedibile e caotico tra affetto senza freni e indifferenza glaciale

Difficoltà economiche

Bambino con basso QIV e ritardo nella lettura

Attaccamento: insicuro ambivalente/resistente

Disorganizzato Alternanza di condotte di ritiro e isolamento del bambino, con episodici e improvvisi scoppi d’ira.

Dell’ambiente allargato

Svantaggio socioeconomico

Modelli aggressivi adulti, negativistici, provocatori, tirannici e vincolanti verso il genitore, stile relazionale coercitivo

Comunita’: aree urbane, quartieri, singoli isolati

Disturbi del comportamento

Diagnosi differenziale

Tra ADHD, DOP e DC

Considerare i criteri diagnostici

Tra DOP e DC, il DOP non include di solito aggressioni contro persone o animali, distruzione di proprietà o abitudine a furto e frode

Normalità Vivacità fisiologica

Problemi ambientali

inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo / particolare vivacità intellettiva)

inadeguato supporto familiare (ambiente caotico, divorzio, abuso, abbandono)

Disturbi neurologici e patologie mediche

Disturbi sensitivi (sordità , deficit visivi)

Epilessia

Dist. Tiroidei

Trauma Cranico

Ascessi / neoplasie lobo frontale

Abuso di sostanze

Intossicazione da piombo

Farmaci (Antistaminici, benzodiazepine,beta-agonisti, antiepeilettici)

Altri disturbi psichiatrici

Ritardo mentale/”disturbo dell’apprendimento”

Autismo (spettro)

Disturbo dell’attaccamento

Disturbi sensoriali (deficit visivo/uditivo)

Disturbi dell’umore

Alti disturbi psicotici

Trattamento 1

I disturbi del comportamento rappresentano una delle più frequenti cause di intervento in età evolutiva, dotata di un valore predittivo

in termini di adattamento psicosociale.

Considerarli sempre disturbi cronici

Trattamento non farmacologico

Il trattamento inizia fin dal primo incontro, la prima fase di valutazione

diagnostica diventa quindi preparatoria per bno/adol e genitori ad un intervento terapeutico

Trattamento in acuto/cronico

Alleanza terapeutica con b.no/adole e con genitori

Importanza di intervento che interessi tutti

gli ambienti di vita e su difficoltà scolastiche

Individuazione di punti di forza da cui partire

Porre obiettivi condivisi

Riduzione comportamenti aggressivi

Adattamento alle richieste scolastiche

Creazione di una “rete” di supporto sul territorio

Interventi coerenti tra i vari operatori del caso

Trattamento 2

Intervento clinico

multimodale

Attività psicoeducativa di

gruppo, rinforzo sociale

intrinseco

Colloqui

individuali

Colloqui

sociali

Colloqui con i

genitori

Lavoro in rete con equipe

scolastica e territorio

Terapia

farmacologica

Trattamento 3

Biologia Ambiente L’individuo rappresenta un equilibrio tra le innate (genetiche) e

acquisite influenze biologiche e le acquisite influenze ambientali

Se esiste una fragilità sul piano biologico all’insorgenza di

un disturbo, l’ambiente può non impedire, o favorire, una

piena espressione del disturbo

Se esiste una fragilità sul piano biologico, l’ambiente può

agire da fattore protettivo

Trattamento 4

Neuroscienze: nel corso del tempo il cervello

è sempre disposto a “riformarsi” e a “modificarsi”.

Le connessioni neurali possono essere modificate

dall’esperienza

dall’ evoluzione biologica fenomeno di “plasticità sinaptica” o “neuronale”.

L’esperienza modifica (materialmente) il cervello, fenomeno che avviene non solo durante l’ infanzia, bensì lungo l’intera nostra esistenza.

Le parole dell’insegnante inviano un impulso d’attività elettrica nel cervello di chi ascolta o legge attraverso milioni di cellule cerebrali.

Le parole lasciano una “traccia” nella mente.

Comunicare con gli altri cambia “materialmente” il nostro cervello, La conoscenza (l’apprendimento) pertanto “scolpisce” il nostro cervello, creando sempre nuove connessioni tra neuroni (ed eliminandone altre)

Ciò che conta nello sviluppo mentale del bambino

non è “quanta” stimolazione gli viene offerta

ma “come” gli adulti “adattano” quel che dicono o fanno alle parole e alle azioni del bambino.

Trattamento 5

Trattamento Farmacologico

ADHD

Stimolanti

Metilfenidato

anfetamine

Atomoxetina

Segnalazioni sull’utilizzo anche di a

Antiipertensivi (guanfacina XR, clonidina)

Antidepressivi (Triciclici, bupropione)

Altri (Agonisti 5HT7, Antagonisti H3, etc)

DOP e DC e altri disturbi del comportamento NAS

Differenza di riposta tra individui con tratti impulsivi e quelli con tratti calloso-anemozionali (meno responsivi)

Terapia basata sul Sintomo

Stabilizzanti il tono dell’umore (Li, CBZ, VPA)

Antipsicotici, atipici : efficacia sulle forme legate a psicosi, mania, condotta. Utilità in acuto

Clonidina,Beta-bloccanti

SSRI efficaci nelle forme croniche di aggressività impulsiva (es. disturbi di personalità). Evitare in bipolari. Effetto graduale, non utile in acuto

Benzodiazepine

Conclusioni

I disturbi dirompenti del comportamento in età evolutiva dimostrano un significativo impatto in termini di

frequenza relativa

pervasività, impegno dell’ambiente di vita a tutti i livelli

permanenza nel tempo, evolutività

L’ambiente svuole un ruolo significativo nell’insorgenza…

…ma anche nella cura…

Diagnosi precoce

Grazie dell’attenzione

Bambino

Famiglia

Servizi Scuola