Disturbi da Deficit di Attenzione e da

Comportamento Dirompente

DSM IV

Asse I : disturbi clinici e altre condizioni che

possono essere oggetto di attenzione

Asse II : disturbi di personalità e ritardo mentale

Asse III : condizioni mediche generali

Asse IV : problemi psicosociali e ambientali

Asse V : valutazioni globali del funzionamento

Tabella 10.1 Codici DSM-IV per i Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente

314.01 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Tipo Combinato

314.00 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Tipo con Disattenzione Predominante

314.01 Disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività, Tipo con Iperattività-Impulsività Predominanti

314.9 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività NAS

312.8 Disturbo della Condotta

Specificare il tipo, basandosi sull’età di esordio:

Tipo ad Esordio nella Fanciullezza o Tipoad Esordio nell’Adolescenza

Specificare la gravità:

Lieve, Moderata, Grave

313.81 Disturbo Oppositivo Provocatorio

312.9 Disturbo da Comportamento Dirompente NAS

Tabella 10.2 Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

A.O(1)o(2):

1) sei(o più)dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Disattenzione

a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività.

b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco

c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente

d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro(non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)

e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività

f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto(come compiti a scuola o a casa)

g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività(per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti)

h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei

i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane;

2) sei(o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattivitàa) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sediab) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che

resti sedutoc) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori

luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)

d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquilloe) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”f) spesso parla troppog) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completateh) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numeroi) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti(per es., si intromette nelle

conversazioni o nei giochi)

B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età

C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa)

D. Deve esservi un’evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale(per es. Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalità).

Nota per la codificazione Per i soggetti(specie adolescenti e adulti) che al momento hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i criteri, si dovrebbe specificare” In Remissione Parziale”.

Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta[312.8]

A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalle presenza di tre(o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali

1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;

2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;

3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri(per es.,

un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);

4) è stato fisicamente crudele con le persone;

5) è stato fisicamente crudele con gli animali;

6) ha rubato affrontando la vittima(per es., aggressione, scippo,estorsione,

rapina a mano armata);

7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

Distruzione della proprietà

8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;

9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui(in modo diverso da appiccare il

il fuoco).

Frode o furto

10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui

11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi(cioè, raggira gli altri)

12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es., furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni)

Gravi violazioni di regole

13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età

14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci(o una volta senza ritornare per un lungo periodo);

15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.

B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta[312.81]

Specificare il tipo sulla base dell’età all’esordio:

Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetti con il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di frequente aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni fisiche disturbate con coetanei, possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nella prima fanciullezza,e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo ad Esordio nell’Adolescenza.

Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sono affetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno meno probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere relazioni con i compagni maggiormente nella norma(sebbene essi mostrino spesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno meno probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale di Personalità. Il rapporto tra maschi e femmine affetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad Esordio nell’Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza.

Specificare la gravità:

Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri(per es., mentire, marinare la scuola, stare fuori la sera senza permesso)

Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave(per es., rubare senza affrontare la vittima, vandalismo)

Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri(per es., rapporti sessuali forzati, crudeltà fisica, uso di armi, furto con aggressione alla vittima, violazione di proprietà, scasso).

Tabella 10.4 Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo Provocatorio [313.81]

A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che

dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:

1) spesso va in collera;

2) spesso litiga con gli adulti;

3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o

regole degli adulti;

4) spesso irrita deliberatamente le persone;

5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo

comportamento;

6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;

7) è spesso arrabbiato o rancoroso;

8) è spesso dispettoso o vendicativo.

Nota Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.

B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.

D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

Disturbo Oppositivo Provocatorio

• Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi• Spesso è precursore di un disturbo della condotta• Spesso associato a modesto ritardo mentale o

deficit dell’attenzione/iperattività

Disturbo della condotta

• Le forme lievi tendono a dissolversi con la maturità, ma le forme più gravi hanno discreta probabilità di diventare croniche.

• Diagnosi Differenziale:

• Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

• Disturbo correlato a sostanze

• Disturbo di Adattamento

• Disturbo compulsivo intermittente

• Disturbo oppositivo provocatorio (senza evidente violazione dei diritti fondamentali degli altri o delle più importanti regole e norme sociali)

Disturbo da Deficit di attenzione/iperattività(DDAI)

Il deficit primario sembra essere la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione . Problemi soprattutto a scuola, ma anche a casa e in altro ambiente. Circa 50% col tempo migliora.

Se l’iperattività inizia nei primi 10 a. di vita è un fattore a rischio per l’abuso di sostanze o per un disturbo antisociale di personalità.

Occorre valutare le circostanze attorno al bambino: disturbi specifici dell’apprendimento, ritardo mentale, collocazione scolastica non adeguata alle capacità. Situazione reattiva: disturbi di adattamento. L’iperattività recente può mascherare un disturbo bipolare atipico o una condizione neurologica degenerativa iniziale.

La diagnosi va completata per tutti gli assi previsti.

Farmacoterapia : amfetamine*Prima scelta: • Metilfenidato 0.2-1,5 mg/kg/d (3 sommimistrazioni) Effetti collaterali (minori rispetto a desamfetamina): insonnia,

inappetenza, gastralgie, cefalea, vertigine. Ad alto dosaggio (0.5-1.5mg) può dare ritardo crescita e tics.

• Desamfetamina 0.1-0.4 mg/die preferibile in soggetti epilettici (aumenta soglia convulsiva)Seconda scelta:• Pemolina 60-100 mg/die 1 somministrazione anoressia più marcata ed epatotossicitàCon amfetamine responders tra il 73% e il 94%* non disponibili in Italia

Seconda scelta: antidepressivi

• Triciclici (Imipramina, clomipramina, nortriptilina, amitriptilina): dosaggi usati : 10-150 mg/die (più frequentemente 80 mg)

Utili in soggetti ansiosi, depressi, meno indicati in sogg. con disturbi della condotta

Efficacia tra 68%-83%

Terza scelta : Neurolettici

• Tioridazina : 50-400 mg/die

• Aloperidolo : 0.25-0.50 mg/die iniziali

(0.05 mg/kg/die)

• Clorpromazina : 150-400 mg/die

Terza scelta : altri Farmaci

• SSRI, Fluoxetina (sopra i 14 anni): 20-60 mg/die

• CLONIDINA : 3-5 g/kg/die (indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette)

• IMAO