Ortocheratologia“una tecnica non chirurgica con cui è possibile

ridurre, variare od eliminare temporaneamente

un difetto refrattivo attraverso l’applicazione

programmata di lenti a contatto”

(International Society of Orthokeratology, 1972).

Come funziona?• Attraverso il modellamento corneale (delle cellule

epiteliali superficiali) finalizzato alla correzione del difetto

refrattivo

A chi è consigliata?• Miopi che non vogliono utilizzare occhiali e/o

LAC convenzionali senza ricorrere alla chirurgia

refrattiva

Si vede bene indossando le LACper ortocheratologia?

• CERTO!!... Ogni lente è personalizzata ed include la

compensazione del difetto refrattivo

È una tecnica sicura?

• Possibili complicanze pressoché identiche a quelle

riscontrate nelle applicazioni di RGP convenzionali

• Approvazione FDA 1988 e 2002

Si vede bene indossando le LACper ortocheratologia?

• CERTO!!... Ogni lente è personalizzata ed include la

compensazione del difetto refrattivo

In quanto tempo si ottiene l’effettoe quante ore dura ?

• Già dopo la prima notte di porto

• La durata aumenta progressivamente con il procedere

del trattamento, fino a stabilizzarsi dopo 2-4 settimane

Come nasce?• Negli anni 50 e 60 diversi operatori registrarono una lieve

riduzione di miopia nei portatori di LAC in PMMA applicate

più piatte del K

• Si svilupparono tecniche personalizzate di orthoK

utilizzando lenti di grandi diametro, piatte, con ampio

BOZD

• Purtroppo erano prodotte in PMMA ( LAC RGP disponibili

alla fine degli anni ’70)

Evoluzione Storica

Lenti tricurve convenzionali(Tecnica di May e Grant)

• Diametro relativamente grande

• BOZR = Kp + 0.10

• LAC successive 0.10 mm più piatte delleprecedenti

• Sostituzioni fino al risultato massimo ottenibile

Evoluzione Storica

Lenti tricurve convenzionali(Tecnica di May e Grant)

Limiti della tecnica

• Riduzioni miopiche modeste (circa 1 D)

• Tempi lunghi (3 – 10 mesi) e numerose LAC

• Decentramento LAC induceva astigmatismi

contro regola e deformazioni corneali

Evoluzione Storica

• La prima lente a geometria inversa nasce comebifocale e viene progettata da A. Fontana con loscopo di migliorare il centraggio

• BOZR = K + 1 D (0.20mm)

• BOZD = 6 mm

• BPR1 = K

• Disimpegno periferico con 2curve (0.3 e 0.5)

• TD = 9.50mm

Evoluzione StoricaLenti tricurve a geometria

inversa per OrthoK(Tecnica di Wlodyga e Bryla)

LAC Contex OK-3 (N.Stoyan)

• BOZR = K - 3 D (0.60mm)

• BOZD = 6 mm

• BPR1 = K (Amp. 1 -1,4 mm)

• Disimpegno periferico concurva asferica di 0.5 mm

• TD = 9.60mm

Tecnica applicativa

• Prima lente

BOZR = K +1,5 D (0.30mm)

BPR1 = K + (Kc – Kt)

Ottenuto l’effetto..

• Seconda lente

BOZR 1 D più piatto

• Terza lente 1 D più piatta..

• Lente di mantenimento

Evoluzione StoricaLenti tricurve a geometria inversa per OrthoK

(Tecnica di Wlodyga e Bryla)

Benefici introdotti

• Riduzioni miopiche fino a 3 D

• Numero minore di LAC

• Tempi minori (1 – 3 mesi)

..da ciò “OrthoK Accelerata”

Problematiche

• Risultati poco prevedibili

• Centraggio difficoltoso per

miopie maggiori

• Necessità di più lenti

Evoluzione Storica

LAC geometria inversa a 4 zone

Tetracurve di Tom Reim

• Aggiunse un’ampia curva tra la zona

d’inversione ed il disimpegno periferico

• La terza curva, detta “curva di allineamento”,

garantiva un miglior centraggio e permetteva di

utilizzare inversioni maggiori e BOZR più piatti

Evoluzione Storica

LAC geometria inversa a 4 zone

Dreimlens• BOZR = K – M – Fv

• BOZD = 6 mm

• Zona d’inversione 0,6 mm)

• Zona d’allineamento 1 mm

• TD = 10,20 mm

Benefici introdotti

• Riduzioni miopiche fino a 4,5 D

• Centraggio migliorato

• è sufficiente una LAC

• Tempi minori 2 – 4 settimane

Ortocheratologia moderna

Lenti a quattro zone funzionali

Zona Ottica

Zona periferica

Zona d’inversione Zona d’allineamento

Ortocheratologia modernaLenti a quattro zone funzionali

• Le lenti attuali s’ispirano al disegno originario di

Reim differenziandosi soprattutto nella zona di

allineamento

• Alcune presentano 5 curve, altre 6, altre ancora

hanno zona d’allineamento lineare o tangente …

tutte modifiche atte a migliorare il centraggio ed

a permettere un maggiore effetto correttivo

Ortocheratologia notturnaSi deve ad un’intuizione di Stuart Grant……se le LAC devono essere portate almeno 8ore, perché non indossarle durante il sonnosfruttando i materiali iperpermeabili?

…questo permetterebbe di non indossare neocchiali ne LAC durante le ore di veglia!

…il concetto rivoluzionario è stato adottato sindal 1994 in Australia

Meccanismo d’azione Ortho-KLa superficie interna ha la funzione di “stampo”

per il modellamento corneale desiderato

Pressionezona ottica

Effetto suzione Effetto suzione

Pressione zonad’allineamento

Pressione zonad’allineamento

Meccanismi biomeccanici

• Variazioni dell’epitelio corneale

Meccanismi biomeccanici

• Variazioni dello stroma corneale

• Appiattimento della superficie anterioree posteriore della cornea

Tipologie di lenti disponibili

• DreimLens (prime lenti a 4 zone di T.Reim)

• Contex OK (prima lente a riceverel’approvazione FDA per ortho-K diurna 1998)

Metodiche applicative

• Metodo empirico

• Metodo con set di prova

• Metodo con lenti in assortimento

• Metodo con calcolo su base

topografica

Protocollo applicativo

Come posso ottenere l’effettoortocheratologico?

a)Utilizzando un set di lenti (necessita di un protocollo per la disinfezione dopo le prove,bisogna disporre dialmeno 30 lenti)

b)Utilizzando l’auto-fit del topografo (necessita di un training per imparare ad usarlo, difficile controllo dei parametridella lente e non disponibile su alcuni topografi)

c)Utilizzando un software per ortocheratologia(necessita di un training per imparare ad usarlo ma da la possibilità di controllaretutti i parametri della lente ed è facile da aggiornare)

a) Con stock di lenti• Scelta della lente con un TARGET POWER SET dato da

miopia e K piatto, con un fattore fisso medio dieccentricità (0,5)

• Attento controllo del pattern fluoresceinico

• Comodo ma nessun controllo sui parametri della lente

b) Utilizzando l auto-fit del topografo

•L utilizzo dell autofit computerizzato permette dicalcolare lenti “Custom” a geometria inversa

b) Utilizzando l auto-fit del topografo

c) Utilizzando un softwareortocheratologico

• Eccentricità

• Raggio Apicale

• Miopia al vertice

• Quantità di miopia che sivuole ridurre

• Fattore di appiattimento

•Dati indispensabili

Tipologie di lenti disponibili• Paragon CRT (Corneal Refractive Therapy)

• Prima lente a ricevere l’approvazione FDAper ortho-K notturna 2002

Profondità sagittale

Profilo sigmoide

Angolo della zona di atterraggio

.55 RZD.55 RZD .50 RZD.50 RZD .45 RZD.45 RZD

Profondità della zona diinversione

.45.45.50.50

.55.55

SagittaSagitta 0.55 0.55 SagittaSagitta 0.50 0.50 SagittaSagitta 0.45 0.45

ProfonditàProfondità sagittalesagittale

Angoli alle zone di appoggio

PuntiformePuntiforme TangenteTangenteTalloneTallone

Puntiforme Tallone Tangent

3131°°3232°°

3333°°3434°°3535°°

3636°°37°

2929°°3030°°

Angolo della zona di appoggio

TLT: LENTE - PROFILO CORNEALE

Tipologie di lenti disponibili• ESA® Ortho 6 (progetto,brevetto e realizzazione

italiana)

• Profilo interno a 6 curve

Zona d’inversione

Zona di invito

Zona d’allineamento

Zona di disimpegno

periferico)

Zona ottica

Blend periferico

Calcolo del Raggio Base

Raggio Apicale (Diottrie)

-

Miopia al Vertice (Diottrie)

-

Fattore appiattimento (-0.75/-1.50 D)

Raggio Base (Esempio)

Raggio Apicale 7.85 (43.00 D)

-

Miopia al Vertice (3.00 D)

-

Fattore appiattimento (0.75 D)

=

39.25 D = (8,60 mm)

Formula di Formula di MunnerlynMunnerlyn Adattata alla correzione

ortocheratologica

• D: diametro Zona OtticaTrattata

• Rpre : raggio di curvaturacorneale pre-correzione

• Rpost : raggio di curvaturacorneale post-correzione

• Z0 : riduzione di spessore nelpunto centrale

Protocollo applicativo

• Scelta del candidato

• Procedura applicativa

• Controlli successivi e follow-up

Scelta del candidato

Indicazioni• Miopia fino a 4-5 D

• Astigmatismi fino a 1,50D SR e 0,75D CR

• Anisometropie miopiche

• Lavori particolari(Militari,piloti,vigili del fuoco,ecc.)

• Controindicazioni alla chirurgia refrattiva- Età

- Progressione

Scelta del candidatoControindicazioni relative• Valori refrattivi superiori alle possibilità del

trattamento

• Astigmatismi “limbus to limbus”

Scelta del candidatoControindicazioni relative• Anisometropie con alterazioni della binocularità

• Patologie oculari e degli annessi

• Vascolarizzazione corneo-limbare (< 1,5mm)

Scelta del candidatoControindicazioni relative• Diametro corneale

• Stati infiammatori palpebrali

• Alterazioni parziali del film lacrimale

• Compliance

Scelta del candidatoControindicazioni assolute• Assunzione di farmaci

• Cheratocongiuntivite secca

• Distrofie corneali (Cheratocono, DMP, ecc.)

Scelta del candidatoControindicazioni assolute• Sensibilità corneale ridotta

• Lesioni corneali

• Punteggiatura corneale (fragilità epiteliale)

• Edema corneale (pieghe, strie, microcisti)

• Diametro pupillare eccessivo

• Controindicazioni sistemiche (allergie,alterazioni ormonali, diabete)

Procedura applicativaValutazione preliminare

• Sospensione lac :24-48 ore morbide;15-21 giorni rigide

• Acuità visiva naturale e con miglior refrazione

• Esame della binocularità

• Esame in lampada a fessura (videoacquisizione immagini)

Procedura applicativaValutazione preliminare

• Topografia corneale

• Pupillometria

Procedura applicativaDeterminazione della lente ideale

• Appoggio

• Posizione

• Movimento

Procedura applicativaConsegna lenti e controllo dopo la prima notte

• Sovrarefrazione su lac

• Valutazione biomicroscopica

• Rimozione lente

• Acuità visiva naturale

• Refrazione post trattamento

Procedura applicativaConsegna lenti e controllo dopo la prima notte

• Valutazione dei tessuti corneali

Procedura applicativaConsegna lenti e controllo dopo la prima notte

• Topografia corneale

Procedura applicativaConsegna lenti definitive e follow-up• Prima notte (mattina e pomeriggio)

• 1 settimana (mattina e pomeriggio)

• 1 mese

• 3 mesi

• 6 mesi

• 1 anno

Possibili complicanze

Complicanze minori

• Edema corneale

Possibili complicanze

Complicanze minori

• Staining epiteliale

Possibili complicanze

Complicanze minori

• Depositi ferrosi anulari (Iron Ring)

Possibili complicanze

Complicanze maggiori

• Cheratiti microbiche (Pseudomonas aeruginosa,Acanthamoeba, Serratia marcescens)

Cause principali:

- Procedura applicativa inadeguata

- Scarsa compliance del paziente

Sandra anni 32.

• OD sf -1.75 v. 10/10• OS sf -4.75 v. 10/1019/07/03 rimozione uso notturno:OD v. 10/10OS v. 8/1026/07/03 rimozione uso notturno:OD v. 12/10OS v. 8/1002/08/03 rimozione uso notturno:OD v. 12/10OS v. 10/10

Diego anni 13.

• OD -3.75 -0.75 @165° v.8/10.• OS -2.50 -0.75 @15° v.6/10.15/05/04 post uso notturno:OD 8/10OS 5/1016/06/04 cambio lac e rivedo il 22/06/04.OD v. 10/10OS v. 10/10

Erica anni 13.

• OD -2.75 -1.50 @160° v. 7/10.• OS -3.50 -1.50 @20° v.7/10.

BCVA OD -4.00 -1.50 @10° v.9/10. OS -3.50 -1.50 @20° v.9/10.

24/12/03 uso diurno post 5h: OD -1.75 v.10/10. OS -1.50 v.10/10.03/01/04 post notturno:OD v.6/10.OS v.8/10. 31/01/04 post 10 ore dalla rimozione: OD v.10/10 migliora con cyl -0.50 180° OS v. 10/10 migliora con cyl -0.50 180°05/05/04 post rimozione notturnaOD v.10/10OS v.10/10.

Uso diurno

Prima notte

Dopo 1 settimana

Dopo 10 ore dalla rimozione

42.32

E 0.52

Lsa 0.49

40.73

E -1.02

Lsa 2.93

39.72

E -1.29

Lsa 3.58

39.39

E -1.37

Lsa 3.95

Romana anni 38.

• Ambliopia OD -5.50 -0.50 @180° v.2/10.

Emmetropia OS.

Riferisce di sentire la mancanza dell’occhiodestro.

Provato lac convenzionale visus invariato.

Si procede con trattamento ortho-k.

Visus alla rimozione 4/10.

Riferisce un riequilibrio sensoriale.

Concordo con la paziente di sospendereConcordo con la paziente di sospendere

il trattamento sino alla comparsa deiil trattamento sino alla comparsa dei

sintomi visivi sintomi visivi pre pre applicazione.applicazione.

La comparsa dei sintomi avviene dopo 16La comparsa dei sintomi avviene dopo 16

giorni dallgiorni dall’’interruzione della applicazione.interruzione della applicazione.

Deborah anni 11.• OD -6.00 v.10/10

• OS -6.25 v.10/10

Abitualmente usa a tempiale -5.00 bino.

Inizio applicazione 13/12/03.

Stabilizzata con 8/10 per tutto il giorno.

Residuo sf -0.75 bino v.12/10.

Alcune complicanze