DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA LESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE Roma...
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DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’
L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE
Roma 25 giugno 2010
PALAZZO DEI CONGRESSI EUR
Italian Hospital GroupCentro per i Disturbi del Comportamento
Alimentare e dell’ Obesità “Villa Pia”
““VILLA PIA”VILLA PIA”il razionale delle nostre scelte
Dott.ssa Lorella Limoncelli,Psicologa, Psicoterapeuta
Responsabile Direzione Organizzativa “Villa Pia”
Villa Pia accoglie 40 ospiti
Residenza : 20 posti
Centro diurno : 20 posti
Durata media dei progetti : 3 mesi
Trattamenti intensivi psicologici e nutrizionali integrati per una presa in carico temporanea e specializzata in un contesto di vita alternativo all’abituale
Modello psicodinamico integrato di riabilitazioneModello psicodinamico integrato di riabilitazionetendenza a privilegiare la relazione che si stabilisce tra paziente e operatore
l’utenza è costituita da persone di:
genere: maschile e femminile
età: adolescenti e adulti
disturbi del comportamento alimentare nello spettro di tutti i pesi corporei
Convivono, pertanto, sotto lo stesso tetto, condividendo alcuni spazi e alcune attività (le stanze, i pasti, le assemblee settimanali
di comunità, alcuni laboratori espressivi) soggetti con problematiche diverse ma che necessitano dell’intervento
integrato di una stessa équipe multidisciplinare.
Includere al Centro pazienti con disturbi alimentari nello spettro di tutti i pesi corporei significa aver concepito un’unica
struttura per accogliere pazienti con disturbi diversi.
approccio multidisciplinare integrato
perché?
un lavoro unico, perché – 1)
“ da oltre 20 anni si ritiene che il metodo di cura di questi disturbi sia un approccio multidimensionale, multidisciplinare e multiprofessionale che tenga conto di aspetti diversi e metta in campo la collaborazione coerente di specialisti diversi ”
M. Cuzzolaro Anoressie e bulimie; Il Mulino Ed. 2004
sia l’Obesità che i DA, sono manifestazioni di un disagio psicologico che trova nel corpo il suo specifico e doloroso campo di battaglia
un lavoro unico, perché – 2)
Un centro unico permette di
condividere
monitorare
integrare
le competenze del team
tutti gli aspetti clinici
medici e psicologici
gli interventi
un lavoro unico, perché – 3)
Interventi integrati
evitano
prevengono
contengono
rischi di fenomeni iatrogeni che possono complicare il percorso clinico e la prognosi, sostenendo involontariamente la cronicità di tali quadri
un lavoro unico, perché – 4)
Per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non implica un cambiamento profondo
Cure inadeguate dell’obesità sono corresponsabili dell’insorgenza di un DA
Interventi multidisciplinari integrati
possono evitare il fenomeno del
pellegrinaggio del paziente da un
servizio all’altro che esprime anche
la difficoltà del paziente di
organizzare in modo critico e
sostenuto il suo percorso di cura
A tutte queste considerazioni se ne aggiunge peraltro una di ordine più squisitamente teorica, riferita alla necessità di fare una diagnosi che tenga conto della struttura di personalità del paziente preso in carico. Come sostiene Recalcati [1]: “una diagnosi dal punto di vista psicodinamico deve infatti implicare la possibilità di ricondurre la dimensione dei fenomeni sintomatici, delle forme fenomeniche dei sintomi, alla loro struttura di fondo. La diagnosi, cioè, riporta la dimensione del fenomeno a quella della struttura.”
[1] Recalcati M. L’ultima cena, Bruno Maondadori, Milano, 1997, pp.192-193
E come afferma Bonamini [2]: “l’anoressia e la bulimia, come anche l’obesità, non indicano la struttura del soggetto ma una sua «espressione fenomenologica». […] obesità, anoressia e bulimia nella loro evidenza nascondono l’aspetto differenziale della struttura”.
[2] Bonamini S. “Sull’obesità”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, F. Angeli, Milano, 2000.
La scelta di un unico Centro per tutti è indotto, inoltre, dall’esistenza di somiglianze negli aspetti fenomenologici e psicodinamici all’interno di gruppi di pazienti che soffrono di disturbi diversi.
Nella nostra pratica clinica, infatti, abbiamo notato che, pazienti che presentano una marcata obesità considerano l’accesso al Centro, in modo fantasmatico, come l’entrata in un luogo protetto all’interno del quale poter seguire in modo disciplinato un regime alimentare controllato, esattamente come pazienti che soffrono del disturbo opposto, che tingono l’ingresso in struttura, se pure inconsapevolmente e ad un livello profondo, di fantasie dello stesso tipo.
Più nello specifico tanto per i pazienti che soffrono di obesità che per pazienti anoressiche o bulimiche l’approccio fantasmatico dell’entrata a contesti come “Villa Pia” si ammanta della possibilità di trovare un luogo dove poter applicare al proprio regime alimentare un nuovo possibile rigore: “la comunità viene fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a bada la pulsione orale e mantenere (nel caso dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia) un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla immaginaria della domanda di entrata in comunità è spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e quindi proprio all’opposto che verso una lotta del soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad immaginare la comunità come luogo di un suo rafforzamento” [3].
[3] Cosenza D. “La comunità terapeutica come luogo della cura” in : Colombo L., Cosenza D., Cozzi A., Villa A., (a cura di) “La cura della malattia mentale. Vol.II. Il trattamento, Ed. Bruno Mondadori, Milano, 2002.
Altro elemento comune è rappresentato dalle modalità
stesse del consumo dei cibi: la dolorosa e drammatica
alternanza di rifiuti ostinati da una parte e di abbuffate
sregolate dall’altra, che in ogni caso rappresentano comunque “gesti di totale separazione e di
trasgressione alle norme e ai valori della tavola”[4] .
[4] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.
In tutti questi pazienti si registra “attraverso la rottura del convivio e le assenze alla mensa familiare, il problema del consumo del cibo con gli altri e la trasformazione del mangiare in un atto solitario e privato” [5].
[5] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.
Per tutte queste persone, a prescindere dal tipo di disturbo presentato, la riabilitazione nutrizionale passa anche attraverso
un riavvicinamento alla regolarità e alla convivialità.
E’ per questo che ci è sembrato importante immaginare e strutturare, all’interno del nostro Centro, per i pasti, un setting
condiviso. E’ così che proprio durante tali attività si è concepita una situazione di grande condivisione di spazio e di tempo,
tanto che i pasti avvengono in una sala comune.
équipe multidisciplinare
3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico)
4 Psicologi (1 Responsabile Organizzativo)
2 Endocrinologi
3 Dietisti
2 Educatori
2 Fisioterapisti
2 Danza-Movimento Terapeuti
1 Coordinatore
7 Infermieri
4 OTA
ÉQUIPE UNICA ÉQUIPE INTEGRATA
schemi organizzativi diffusi
Direttore
Sanitario
CdA
Presidente o Amm.
Del.
DirettoreAmministrati
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Sanitario
DirettoreGenerale
DirettoreAmministrat
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CdA
Presidente o Amm.
Del.
decide il Presidente o l’Amm. Delegato
direttore mediatore
Valo
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Quale organizzazione?
Il modello funzionale Amministrator
e
Amministratore
DirettoreDirettore
Area servizi socio-assistenziali e sanitari
Area servizi socio-assistenziali e sanitari
Area amministrativ
a
Area amministrativ
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Servizi sanita
ri
Servizi sanita
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Servizi educati
vi
Servizi educati
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Servizio psicologic
o
Servizio psicologic
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Nucleo 1
Nucleo 1
Nucleo 2
Nucleo 2
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Uff. Personal
e
Uff. Personal
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Uff. Ragioner
ia
Uff. Ragioner
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Servizi general
i
Servizi general
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CucinaCucina
Magazz.
Magazz.
Lavand.
Lavand.
Gestione R.U.Gestione R.U.
Ricerca di RISULTATOnei singoli ufficiRicerca di RISULTATORISULTATOnei singoli ufficiEFFICIENZAEFFICACIA
ECONOMICITÀ
EFFICIENZAEFFICIENZAEFFICACIAEFFICACIA
ECONOMICITÀECONOMICITÀ
Area contabileArea contabileArea Tecnica Area Tecnica
ManutenzioneManutenzioneArea Servizi Area Servizi agli Ospitiagli Ospiti
Processo 1Processo 1
Processo 2Processo 2
Processo 3Processo 3
Obiettivo di EFFICIENZAdei PROCESSI
Obiettivo di EFFICIENZAEFFICIENZAdei PROCESSIPROCESSI
Gestione R.U.Gestione R.U.
Ricerca di RISULTATOnei singoli ufficiRicerca di RISULTATORISULTATOnei singoli ufficiEFFICIENZAEFFICACIA
ECONOMICITÀ
EFFICIENZAEFFICIENZAEFFICACIAEFFICACIA
ECONOMICITÀECONOMICITÀ
Area contabileArea contabileArea Tecnica Area Tecnica
ManutenzioneManutenzioneArea Servizi Area Servizi agli Ospitiagli Ospiti
Processo 1Processo 1
Processo 2Processo 2
Processo 3Processo 3
Obiettivo di EFFICIENZAdei PROCESSI
Obiettivo di EFFICIENZAEFFICIENZAdei PROCESSIPROCESSI
a matrice Coordinatore Coordinatore
Socio – Sanitario e Socio – Sanitario e AssistenzialeAssistenziale
Coordinatore Coordinatore Socio – Sanitario e Socio – Sanitario e
AssistenzialeAssistenziale
Gestione degli obiettivi generali di salute
M
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I.P.O.S.S.
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Azione su funzioni critiche della persona
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Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Direzione Direzione GeneraleGeneraleDirezione Direzione GeneraleGenerale
Direttore Direttore AmministrativoAmministrativo
Direttore Direttore AmministrativoAmministrativo
SegreteriaSegreteriaStaff- Qualità e ControlloStaff- Qualità e Controllo
Direzione sanitariaDirezione sanitaria
SegreteriaSegreteriaStaff- Qualità e ControlloStaff- Qualità e Controllo
Direzione sanitariaDirezione sanitaria
Log
op
ed
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oci
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Un modello organizzativo Un modello organizzativo idoneo… idoneo…
il modelloil modello
Direzione GeneraleDirezione GeneraleDirezione Generale
Coordinatore Socio –Sanitario e
Assistenziale
Coordinatore Coordinatore Socio Socio ––Sanitario e Sanitario e
AssistenzialeAssistenziale
Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali di salutedi salute
Med
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Azione su funzioni critiche della persona
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Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
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Struttura a matrice
Direzione GeneraleDirezione GeneraleDirezione Generale
Coordinatore Socio –Sanitario e
Assistenziale
Coordinatore Coordinatore Socio Socio ––Sanitario e Sanitario e
AssistenzialeAssistenziale
Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali di salutedi salute
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Azione su funzioni critiche della persona
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Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
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Centralità dell’utente
Direzione GeneraleDirezione GeneraleDirezione Generale
Coordinatore Socio –Sanitario e
Assistenziale
Coordinatore Coordinatore Socio Socio ––Sanitario e Sanitario e
AssistenzialeAssistenziale
Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali di salutedi salute
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Azione su funzioni critiche della persona
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Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
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cc.
Struttura a matrice
Direzione GeneraleDirezione GeneraleDirezione Generale
Coordinatore Socio –Sanitario e
Assistenziale
Coordinatore Coordinatore Socio Socio ––Sanitario e Sanitario e
AssistenzialeAssistenziale
Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali di salutedi salute
Med
ici
I.P.Nucleo 1
Nucleo II
Nucleo III
Nucleo IV
Nucleo V
Fis
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I.P.
I.P.
I.P.
I.P.
Azione su funzioni critiche della persona
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ona
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
Ospiti del nucleo
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op
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Lavoro d’équipe
Il modello organizzativo adottato da IHG, colloca le diverse figure professionali ed i ruoli che esse rivestono, in una struttura a matrice, nella quale l’obiettivo ultimo da perseguire è la salute globale dell’utente attraverso l’apporto organico ed integrato delle diverse figure professionali specialistiche che intervengono sugli aspetti di salute specifici.
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche
chiari e condivisi gli obiettivi di lavorointegrazione dei vari professionisti pari autorevolezza professionale e quindi riconosciuti e valorizzati i diversi ruoli e le competenze specifiche;i componenti si esprimono liberamente e vengono ascoltati con attenzione;gli apporti delle diverse professionalità conducono alla definizione/verifica del progetto;la costruzione dei progetti e la loro verifica coinvolge tutti i partecipanti;i contributi individuali e le conclusioni tratte si traducono in indirizzi operativi (processo decisionale).
Gruppo
Una pluralità in interazione
Una pluralità in integrazione
Gruppo di lavoro
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
2) Il progetto2) Il progetto
Lavorare insieme non può solo voler dire parlare e trascrivere un programma di assistenza o riabilitativo relativo ad un caso…L’attuazione quotidiana del progetto rappresenta l’aspetto più operativo del lavoro d’équipe dove ciascuno mette veramente in pratica il proprio ruolo e la propria competenza, attraverso:
L’attuazione delle decisioni prese durante la riunione, secondo le strategie individuate;La condivisione continua della metodologia di approccio con l’utente, cambiando le soluzioni dopo tentativi vani;La misura dei risultati ottenuti senza accontentarsi delle sensazioni.
… Non è sufficiente ritrovarsi e scrivere per essere équipe!
Sia in regime di degenza, sia in regime di diurno, l’attività
assistenziale socio-sanitaria è focalizzata sul risultato finale
di “salute e benessere” dell’ospite/paziente: pertanto
essa è organizzata per progetto, attuando programmi
di attività che partono dalla conoscenza delle diverse
tipologie di pazienti secondo le modalità operative tipiche
dell’organizzazione per progetto e lavoro in équipe.
L’attività assistenziale socio-sanitaria è quindi organizzata
in una prima fase di Valutazione e
Programmazione, consistente in una Valutazione Multi
Dimensionale (VMD) e nella definizione del Progetto
Assistenziale Individuale (PAI) ed in una seconda di
Esecuzione e Verifica, consistente nell’attuazione del
PAI, nel controllo e nella verifica dei risultati intermedi e
finali con il relativo aggiornamento del Progetto.
Obiettivo principale di tale progetto non è tout court la perdita/assunzione di peso. Infatti, gran parte del lavoro ha come obiettivo quello di stimolare il soggetto ad una riflessione su di sé che non
si concentra anzitutto ed essenzialmente sul
sintomo.
1) Aiutare le persone a sviluppare un comportamento alimentare compatibile con una sufficiente salute fisica.
2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri.3) Favorire lo sviluppo delle capacità di autogestione ed autonomia riacquisendo
o mantenendo abilità e competenze psicologiche e relazionali ridotte o compromesse dal disagio reinserendosi velocemente nel proprio contesto sociale
di appartenenza.4)Sollecitare l’esplorazioni degli aspetti psichici del disturbo.
5) Promuovere lo sviluppo e il mantenimento di un progetto di cura a lungo termine.
PAICome dovrebbe
funzionareSig.ra
Giovanna
Procedure Procedure ProtocolliProtocolli
Valutazione Valutazione MultidimensionaMultidimensiona
lele
ProfiloProfilo
ObiettiviObiettivi
AttivitAttività fisicaà fisica
AttivitAttività fisicaà fisica
Danza Danza terapiaterapia
Danza Danza terapiaterapia
Life Life StyleStyle
Life Life StyleStyle
tempi
P.A.I.P.A.I.•Procedure•Obiettivi e strategie
personalizzate•Chi, fa che cosa, quando
P.A.I.P.A.I.•Procedure•Obiettivi e strategie
personalizzate•Chi, fa che cosa, quando
Piani di lavoroPiani di lavoro
ColloqColloqui ui
individindivid
ColloqColloqui ui
individindivid
ColloqColloqui ui
gruppogruppo
ColloqColloqui ui
gruppogruppo
ColloqColloqui ui
dietistdietistaa
ColloqColloqui ui
dietistdietistaa
Attività Obiettivi Strategie
1 Colloqui individuali e di gruppo
Raggiungere un’alleanza terapeutica con il paziente; costruire una motivazione alle cure e al cambiamento
Atteggiamento di ascolto rispettoso ed empatico
2 Colloqui psicoterapeutici individuali e di gruppo
Correggere eventuali alterazioni nella regolazione del comportamento e della sfera emotiva; migliorare le difficoltà psicologiche vissute nel confronto con gli altri
Chiarificazioni, confrontazioni ed eventuale restituzione dei significati di alcuni comportamenti
3 Controllo medico periodico
Recupero delle condizioni fisiche, migliorare, trattare e/o correggere complicanze mediche
Monitoraggio clinico-nutrizionale
4 Colloqui con dietista
Ristabilire un peso corporeo adeguato e un BMI nella norma
Recupero di una corretta alimentazione attraverso reintegrazioni graduali e negoziate con il paziente; contrattazione sulle scelte alimentari
5 Seminario medico nutrizionale
Ristabilire modalità alimentari corrette
Rieducazione alimentare; informazione/formazione sui meccanismi biologici che regolano la nutrizione; considerare pensieri, sentimenti, credenze patologiche riferite al cibo
6 Counseling familiare
Stabilire un rapporto di collaborazione con la famiglia per la comprensione reciproca tra paziente e famiglia, per la comprensione del disturbo alimentare e delle dinamiche familiari ad esso collegate nel percorso di cura
Assicurare il supporto familiare al trattamento; comprensione dei disturbi del comportamento alimentare, senza indebolire l’autorevolezza dei genitori né alimentare sensi di colpa e accuse reciproche
ATTIVITA' SETTIMANALI CENTRO DIURNO
orari
LUNEDI MARTEDÌ MERCOLEDÌ GIOVEDÌ VENERDÌ
A B A B A B A B A B
9.00-10.00 MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
10.00 - 11.00
lab. attività creativ
e / lettura (percor
si a tema)
attività motoria 9.45
assemblea di comunità
lab. attività creative ore 9.15-10.15
lab. Cinem
a 10.00
attività motoria ore
9.45
lab. percorsi creativi
(l'esperienza)
laboratorio attività creative
attività motoria ore 9.45
11.00 - 11.30
SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO
11.30 - 12.30
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE
attività motoria
life style
attività motoria
incontro di gruppo
attività motori
a
lab. cinem
alife style
lab. percorsi creativi (la narrazione)
attività motoria
seminario nutrizional
e
12.30 - 13.15
PRANZO PRANZO PRANZO PRANZO PRANZO
13.15 - 13.45
SUPERVISIONE SUPERVISIONEdiscussione film
13.30SUPERVISIONE SUPERVISIONE
14.30 USCITA USCITA USCITA
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
3) Per rendere operativo il progetto occorre:3) Per rendere operativo il progetto occorre:
Modulistica chiara e comprensibile a tutti;Possibilità di recuperare le informazioni in modo veloce;Informare il personale che non era presente alla riunione di équipe (passaggio delle consegne);Definire i referenti delle diverse attività da svolgere Adottare strumenti di monitoraggio che devono essere usati e consultati da tutti
sistema informatizzato: Atl@nte
Per fare questo presso l’Italian Hospital Group Per fare questo presso l’Italian Hospital Group
Un sistema informatizzato permette di memorizzare e recuperare con velocità tutte le informazioni inserite, verificare i risultati, avere il controllo dell’attività erogata.
La struttura a matrice Il lavoro di équipe,
Lavoro per progetti,Il PAI…
Tutti strumenti e strategie utili per riuscire a guardare
l’utente nella sua globalità eper rispondere in maniera
adeguata ai suoi bisogni, che devono essere l’elemento
ispiratore del nostro lavoro.
Grazie per l’attenzione e buon lavoro!