Differenziare clinicamente la malattia di Parkinson dai

parkinsonismi atipici non è semplice, specie nelle prime fasi di malattia

Recentemente, è stato dimostrato che un terzo dei pa zienti con PSP possono presentare, anche per lungo tempo, un quadr o clinico, caratterizzato da tremore a riposo unilaterale, bradicinesia e rigi dità, indistinguibile da quello

della malattia di Parkinson.

Williams DR et al. (2005)Brain 128:1247-1258

Le sindromi Le sindromi parkinsonianeparkinsoniane

ATROFIA MULTISISTEMICA (MSA)

I criteri clinici per la diagnosi sono stati stabiliti nel 1999 da Gilman e Quinn (J Neur Sci) e comprendono l’interessamento di almeno 2 “aree di disfunzione”:

� alterata funzionalità vescicale ed autonomica(ipotensione ortostatica,disfunzione uro/genitale con svuotamento vescicale incompleto e persistente, disfunzione erettile nell’uomo) (MSA-A)

� sindrome parkinsoniana poco o per nulla responsiva alla L-Dopa terapia (bradicinesia con rigidità o instabilità posturale o tremore, a riposo o posturale) (MSA-P)

� sindrome cerebellare(atassia, disartria, dismetria, nistagmo) (MSA-C)

� sindrome piramidale (segno di Babinski con iperreflessia)

Inoltre: discinesie assenti o atipiche, stridore notturno

Atrofia Atrofia MultisistemicaMultisistemica

•• ParkinsonismoParkinsonismo(90%)(90%)

acinesiaacinesia--rigiditrigidit àà--tremoretremore (spesso (spesso con asimmetria)con asimmetria)

•• Segni cerebellari (35%)Segni cerebellari (35%)

atassia segmentale e assiale, atassia segmentale e assiale, nistagmonistagmo, tremore, tremore

•• Disfunzione Disfunzione autonomicaautonomica(97%)(97%)

ipotensione, sincopi, incontinenza, ipotensione, sincopi, incontinenza, impotenzaimpotenza

•• Segni piramidali (54%)Segni piramidali (54%)

iperreflessiaiperreflessia, RCP in estensione, RCP in estensione

DejerineDejerine & & ThomasThomas 19001900

ShyShy & & DragerDrager 19601960

AdamsAdams et al. 1961et al. 1961

Criteri di esclusione

� Demenza secondo i criteri DSM IV

� Areflessia generalizzata

� Paralisi sopranucleare di sguardo

� Altra causa identificabile di malattia

Criteri clinici per la diagnosi di MSA

Diagnosi differenziale

Atrofia Multi Sistemica

Ipointensità del putamen in T2

Test Test AutonomiciAutonomici ed ed EMG EMG SfinterialeSfinteriale

•• Test Test autonomiciautonomici::-- riflessi cardioriflessi cardio--vascolarivascolari-- teststestsurodinamiciurodinamici-- risposte simpaticorisposte simpatico--cutaneecutanee

-- teststestsneuroendocrinineuroendocrini

•• EMG EMG SfinterialeSfinteriale-- alterato, ma senza capacitalterato, ma senza capacitàà

discriminante rispetto a discriminante rispetto a iPDiPDGiladiGiladi etet al. 2000 & 2001al. 2000 & 2001

-- alterato (alterato (denervazionedenervazione, durata , durata MUP > 13 MUP > 13 msms) con specificit) con specificitàà70% e valore predittivo 80%70% e valore predittivo 80%

TisonTison etet al. 2000al. 2000

•MSA •PD•H/M = 2.6 •H/M = 1.7

•Scintigrafia cardiaca con MIBG

MSA vs PD

PAF: presenta soprattutto ipotensione ortostaticaed ipo-anidrosi

E’ una Synucleopatia con corpi di Lewy

Ha una prognosi nettamente migliore della MSA

• Distonia oro-facciale

• Antecollo sproporzionato

• Tremore irregolare (jerky)

• Disartria ipofonica

• Turbe del sonno REM (RBD)

• Apnee notturne e stridor

• Turbe vasomotorie arti (Raynaud)

MSA

Red Flags

PARALISI SOPRANUCLEAREPROGRESSIVA (PSP)

I criteri per la diagnosi

sono stati stabiliti da I. Litvan et al. nel 1996

(Neurology)

PSP: Criteri DiagnosticiPSP: Criteri DiagnosticiLitvanLitvan etet al. 1996al. 1996

•• Possibile Possibile (sensitive (sensitive withwith lowlow specificityspecificity))

•• Probabile Probabile ((specificspecificwithwith lowlow sensitivitysensitivity))

•• DefinitaDefinita

-- paralisi verticale dello sguardoparalisi verticale dello sguardo(specie verso il basso) e (specie verso il basso) e compromissionecompromissionedei movimenti dei movimenti saccadicisaccadici

-- marcata marcata instabilitinstabilit àà posturaleposturale con cadute immotivate gicon cadute immotivate giàà nel primo nel primo anno di malattia anno di malattia

-- sindrome parkinsoniana sindrome parkinsoniana scarsamente scarsamente responsivaresponsivaalla alla levodopalevodopa

Possibile:

� decorso progressivo

� esordio dopo i 40 anni

� assenza di criteri di esclusione

� o uno o l’altro tra:

� paralisi verticale di sguardo (verso l’alto o verso il basso)

� lentezza dei movimenti saccadici e grave instabilità posturale con cadute nel primo anno di malattia.

Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di inclusione)

Diagnosi differenziale

� Storia recente di encefalite

� Sindrome dell’arto alieno

� Atrofia focale alla RM (frontale o temporo-parietale)

� Demenza corticale grave (afasia, agnosia, deficit mnesici: tipo Alzheimer)

� Allucinazioni o deliri non correlate alla terapia

� Sintomi cerebellari precoci e preminenti

� Sintomi disautonomici preminenti e immotivati

� Grave parkinsonismo asimmetrico

� Evidenza neuroradiologica di anomalie strutturali rilevanti (infarti dei gangli della base o del tronco)

� Malattia di Whipple

Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di esclusione)

Diagnosi differenziale

� Acinesia o rigidità simmetriche, prossimali più che distali

� Anomala postura del collo, soprattutto retrocollo

� Scarsa o assente risposta alla l-dopa

� Disfagia e disartria precoci

� Precoce deterioramento cognitivo frontale/sottocorticale (almeno 2 delle seguenti funzioni cognitive: apatia, disturbi dell’astrazione, fluenza verbale ridotta, segni frontali di liberazione, comportamento di utilizzazione ed imitazione)

Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri facoltativi di inclusione)

Diagnosi differenziale

PSP: profilo superiore del mesencefaloRM convenzionale

Righini et al. AJNR 2004; 25:927-932

� PARALISI VERTICALE DELLO SGUARDO (specie verso il basso) o compromissione dei movimenti saccadici⇒⇒⇒⇒ staring gaze

� INSTABILITA’ POSTURALEmarcata e precoce con cadute immotivate già nel primo anno di malattia

� DEFICIT COGNITIVOPSP

Red Flags

DEGENERAZIONE CORTICOBASALE

Sintomi clinici della CBD

Tremore posturale-cinetico

Iperreflessia

Alterazioni dei movimenti oculari

Disartria

Mioclono focale “riflesso”

Babinski

Disfagia

Alterazione movimenti palpebrali

Alterazioni della sensibilità

Arto alieno

Demenza

Aprassia

Afasia

Riflessi “frontali”

Bradicinesia, rigidità

Distonia dell’arto

Atetosi

Instabilità posturale, cadute

Discinesie bucco-linguali

Altri segniCorteccia: segniGangli della base: segni

Baratti, SNO - 2001

(Riley: Parkinsonian Syndromes, Dekker, 1993)

Proposta di criteri diagnostici

• Demenza precoce

• Precoce alterazione dei movimenti oculari verticali

• Disturbi autonomici di grado severo

• Tremore a riposo

• Risposta alla terapia con L-Dopa

• Lesioni o indagini strumentali significativi per altri processi morbosi

• Rigidità

• Aprassia

• Alterazioni della sensibilità corticale, asimmetrica con conservazione delle sensibilità superficiali

• Mioclono riflesso

• Fenomeno dell’arto alieno

• Distonia focale di un arto, presente all’esordio a riposo

• Decorso cronico progressivo

• Esordio asimmetrico (incluse afasia e aprassia)

• Presenza di alterazioni corticali della sensibilitào arto alieno e disordini del movimento (distonia, mioclono, sindrome acinetico-rigida non responsivaalla L-Dopa)

Criteri di esclusioneSintomi più significativiCriteri di inclusione

Baratti, SNO - 2001

CBD: CBD: AccuracyAccuracy of of clinicalclinical diagnosisdiagnosisLitvanLitvan etet al. 1997al. 1997

•• Low sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSEDLow sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSED

•• Best predictorsBest predictors::-- limb dystonialimb dystonia

-- ideomotorideomotor apraxiaapraxia

-- myoclonusmyoclonus

-- asymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairmeasymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairment nt

•• Atypical presentationsAtypical presentations

• SEGNI CORTICALI:– Aprassia– Alterata fluenza verbale– Disturbi sensitivi– Segni frontali

• ALTRI DISORDINI MOVIMENTO:– Distonia segmentale– Fenomeno dell’arto alieno

– Mioclono focale (riflesso)

DegenerazioneCortico-Basale

Red Flags

DEMENZA DA CORPI DI LEWY(DLBD)

I criteri per la diagnosi

sono stati stabiliti da Mc Keith et al. nel 1996

(Neurology)

1. Segno principale:declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (deficit di attenzione, ai test di valutazione frontale e di capacità visuo-spaziale)

2. Due dei seguenti segni sono essenziali:

� Deficit cognitivo fluttuante con marcate alterazioni nell’attenzione e nella vigilanza

� Allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente ben formate e dettagliate

� Segni motori di parkinsonismo

I.G.McKeith et al.Neurology 1996

Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy

Diagnosi differenziale

3. Segni che rafforzano la diagnosi:

� Frequenti cadute a terra

� Sincopi

� Transitorie perdite di coscienza

� Sensibilità spiccata ad eventi avversi da neurolettici

� Deliri sistematizzati

� Altri tipi di allucinazioni (uditive, tattili)

Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy

Diagnosi differenziale

DLBD: DLBD: DiagnosticDiagnostic CriteriaCriteriaMcKeithMcKeith etet al., 1996al., 1996

•• Intellectual impairment Intellectual impairment attention, attention, visuovisuo--spatial functionspatial function

•• Cognitive fluctuationsCognitive fluctuations

•• Visual hallucinationsVisual hallucinations

•• ParkinsonianParkinsonian signssigns

�� Unexpected falls, Unexpected falls, syncopessyncopes, , neurolepticneuroleptic sensitivity, deliriumsensitivity, delirium

• COMPROMISSIONE COGNITIVA:

– Antecedente il parkinsonismo

– Fluttuazioni cognitive

– Allucinazioni visive

– Depressione e delirio

– Sensibilità ai neurolettici

– Possibili cadute e sincopi

Malattia da Corpi di Levy diffusi

Red Flags

Postenecephalitic Parkinsonismof Von Economo:

Tauopathy, Synucleinopathy, or Both?

K. A. Josephs, J. E. Parisi, Rochester, MN

D. W. Dickson, Jacksonville, FL

(S55.004, AAN, Filadelfia, 2001)

Esiste la dicotomia tra Taupatie e α-Synucleopatie?

Baratti, SNO - 2001

PARKINSONISMO SECONDARIO

Le varie forme di Parkinsonismo secondario sidistinguono sulla base di:

1) Dati anamnestici approfonditi e precisi (fattori di rischio vascolare, precedente eventi ischemici cerebrali, assunzione di farmaci o agenti tossici, traumi, ecc.)

2) Riscontri neuroradiologici

Il problema del cosiddetto parkinsonismo vascolare

� Porre attenzione alla storia farmacologica del paziente.

� L’insorgenza dei sintomi è in genere bilaterale e simmetrica; il decorso

acuto o subacuto.

� Se presente, il tremore è bilaterale e simmetrico, più spesso posturale.

� La SPECT con DATSCAN è di notevole aiuto per la diagnosi differenziale

con la malattia di Parkinson idiopatica.

Diagnosi di parkinsonismo da farmaci

Diagnosi differenziale

PARKINSONISMO DA FARMACI

Discinesie bucco-linguali

� Esordio brusco, generalmente unilaterale.

� Peggioramento a gradini o nessuna progressione.

� Presenza di altri segni clinici: emiparesi, afasia, iperreflessia, ecc...

� Scarsa risposta ai farmaci dopaminergici.

� Quadro neuroradiologico di encefalopatia multiinfartuale.

Diagnosi di parkinsonismo vascolare

Diagnosi differenziale

ParkinsonismoParkinsonismo VascolareVascolareLower Body Parkinsonism

Fitgerald & Jankovic, 1989

•• PREVALENTE E SPROPORZIONATO PREVALENTE E SPROPORZIONATO INTERESSAMENTO AAIIINTERESSAMENTO AAII

•• SINTOMO DSINTOMO D ’’ ESORDIO: ESORDIO: TURBE DELLA DEAMBULAZIONETURBE DELLA DEAMBULAZIONE

piccoli passi piccoli passi –– riduzione sincinesie riduzione sincinesie –– basi allargatebasi allargate

frequente frequente ‘‘ freezingfreezing’’ o o ‘‘ start start hesitationhesitation’’

assente assente festinazionefestinazione

possibile cadute (atassia del tronco) possibile cadute (atassia del tronco)

•• TREMORE INFREQUENTETREMORE INFREQUENTE

•• PROGRESSIONE VARIABILE PROGRESSIONE VARIABILE –– SCARSA RISPOSTA LEVODOPASCARSA RISPOSTA LEVODOPA

•• NEUROIMMAGINI +NEUROIMMAGINI +

LEUCOARAIOSI

TAC

RM inT2

RM inT1

RM Flair

TACT TACAC

TACTAC

TAC

TAC

RM flair

RM T2

RM T1

LEUCOARAIOSI

17 pazienti; età: 70-81 anni

Dose media di L-Dopa: 450 mg (range 100-1000mg)

Buona risposta in 14 pazienti

Red Flags

� ESORDIO ACUTO

� DISTRIBUZIONE > AAII

� Andatura a basi allargate� Freezing precoce� Incontinenza� Deficit cognitivo� Segni bulbari

Parkinsonismisintomatici

Malattia di Parkinsonfreezing

� Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti)

� Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali.

� Favoriti da certe situazioni:� inizio dell’andatura� interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o

spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo

� in fase off: risponde al tratttamento� indipendente dall’on-off: poco trattabile

DA CONSIDERARE COME SINTOMO IN DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

� Progressione rapida

� Instabilità posturale precoce e cadute

� Tremore d’azione o bilaterale

� Coinvolgimento simmetrico e bilaterale dall’esordio

� Precoce fenomeno del “freezing”

� Allucinazioni non correlate alla terapia

� Atipici movimenti involontari (mioclonie,distonie) �

� Scarsa risposta alla l-dopa

� Disturbi autonomici precoci

� Deterioramento cognitivo precoce

� Paralisi sopranucleare di sguardo

� Disartria/disfonia grave

� Dati anamnestici significativi per lesioni vascolari

� Presenza di altri segni: piramidali, cerebellari, ecc...

Quando avere dubbi sulla diagnosi : sintomi o segni “atipici”

Epidemiologia e diagnosi differenziale

Malattia di Parkinson:indagini diagnostiche

• RM cerebrale, “standard” e spettroscopia• Tac cerebrale• PET (18-FDG, 18-FG)�• SPECT con beta-CIT (DATSCAN), PAO, IBZM• Eco-Doppler TSA• Neurofisiologia: reflessologia, stimolazione magnetica, EMG• Neuropsicologia• Test farmacologici• Test con arginina e clonidina (variazioni del GH)�

• Test genetici• Scintigrafia miocardica con I-MIBG

(metaiodobenzilguanidina)�

Anche per le sindromi parkinsoniane associate ad altre patologie degenerative

(MSA, PSP, ecc…) la diagnosi è basata essenzialmente su criteri clinici.

In queste patologie, generalmente, ai test con somministrazione orale o

endovenosa di l-dopa o con somministrazione sottocute di apomorfina, la

risposta è scarsa o assente.

Ancora oggi l’unico esame che permette di effettuare una diagnosi definitiva è

l’esame autoptico.

Diagnosi differenziale con le altre malattie degenerative

Epidemiologia e diagnosi differenziale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA

MALATTIA DI PARKINSON E

PARKINSONISMI

QUALI SONO I PARKINSONISMI PIU’FREQUENTI E

PER I QUALI LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’PIU’ COMPLESSA?

1) Tremore Essenziale2) Atrofia multisistemica (MSA) �3) Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)�4) Degenerazione Corticobasale (CDB)�5) Demenza da corpi di Lewy diffusi (DCL)�6) Parkinsonismo secondario (vascolare, farmaci…)�