DIST URBI d el SONNO

- disturbi avvio e mantenimento del sonno – INSONNIE

- disturbi da sonnolenza eccessiv a – IPER SONNIE (apnea - narcolessia)

- disturbi ritmo sonno-veglia (alterazioni ritmo)

- PARASONNIE (disfunzioni comportamentali associate al sonno, aglistadi sonno, a risvegli parziali)

INSONNIA

Incapacità cronica a beneficiare quantitativ amente e qualitativamente del sonno alf ine di mantenere un comportamento giornaliero normale.

15% disturbi gravi i cronici; 20% insonnia occasionale

- Non solo mancanza di sonno ma spesso sintomo di patologie diverse

- Il 30% di chi ha disturbi del sonno lamenta insonnia (soggettiv a)

DURATA MED IA SONNO NORMALE?

7-8 ore per notte (range 4-10 ore)

chi dorme poco: > st. 4 e REM (a discapito di st. 1, 2, 3)

DIA GNOSI di INSONNIA :solitamente pazienti sottostimano la durata del loro sonno

circa il 10-12% degli“insonni” presentano sonno

normale

sindrome da errata percezionedel sonno (pseudoinsonnia)

30% risveglio per altri eventif isiologici inconsapevoli:

mioclono notturno (scossestereotipate delle gambe),

sindrome gambe senza riposo

dorme normalmente

almeno il 50% di chi sidefinisce insonne

disturbi del sonno diversidall’ insonnia

COME DORMONO GLI I NSONNI?

- poche irregolarità evoluzione sonno che non giustificano la gravitàautopercepita(periodi più brevi sonno, più risvegli intermittenti ripetuti,minore eff icienza del sonno:

f attore centrale è continuità sonno δ

- più attendibile alterazione fisiologica insonnia cronica è liv ello ditemperatura interna più alta:

- SNA mantiene stato eccessiva vigilanza(sensazione di dormire poco)

- mancata riduzione temperatura non facilita entrata nelsonno δ.

INSONNIA PSICOFISI OLOGICA (15% dei casi di insonnia)

apprensione

paura non dormire

ambiente e gesti abituali associati a insonnia

MECCA NISMO D ’AZIONE :

associazione tra stimoli legati al sonno e difficoltà a dormire aumento tono muscolare serale

RISULTAT O:dormono meglio lontano dal loro ambiente abituale!!!!

INSONNIA E DISTU RBI E MOTIVI

Ansia: dif f icoltà addormentamento

Causa > di insonnia! Depressione: maggior numero risvegli precoci

sonno δ ridotto REM quasi intatto evoluzione temporale REM peculiare

(dopo 5-35 min)

Schizofrenia cronica: sonno buono, quasi normale

INSONNIA PA SSEGGERA O TEMPORANEA

vi aggi (fuso orario), modif icazioni comportamentali (sonnellinopomeridiano), variazioni orario pasti, etc.

Ritmo sonno-veglia endogeno è sincronizzato da zeitgeber (luce-buio,orologi, attività sociali, assunzione cibi, rumorosità ambientale, etc.)

SE SI MODI FIC ANO QUESTI STIMOLISINCRONIZZANTI SI PUÒ IND URRE UNA IN SONNIA

TEMPORAN EA

COME RESETTARE OROLOGIO BIOLOGICO?

Normali ritmi biologici

(temperatura, formazione urine, liberazione ormoni)

possono essere ripristinati esponendo,

durante il minimo della loro temperatura corporea,i soggetti “alterati” ad una luce intensa per un tempo variabile.

Oppure: manipolazione volontaria:imporre orari particolari di veglia, risveglio forzato, etc.

DIST URBI DEL SONNO ED ETÀ

- Nell’anziano i problemi si accentuano (riduzione dello st. 4 fino a quasi totale scomparsa tra i 70 e 80 anni).

In compenso trascorrono più tempo in stadi superficiali del sonno,secondo sonno bif asico (andamento fisiologico picchi sonnolenza)

- Maggiore diff icoltà a risincronizzare l’orologio biologico, quindi i vi aggidisturbano seriamente il sonno dell’anziano

- Insonnia grave non è conseguenza fisiologica dell’invecchiamento. Spesso anziani dormono anche 8 ore: sonno ridotto per disturbi salute.

Es. Demenza di Alzheimer: sonno diurno, con sonno notturno discontinuo e disturbi dei rimti circadiani

SI PUO’ CURA RE L ’ INSONNIA?

Fino anni ’70: barbiturici come ipnotici più usatiutili all ’ inizio della terapia ma inefficaci dopo 2 settimane.

Ef f . collaterali: - accentuazione dell’insonnia dopo sospensione- somm. protratta secobarbital aumento enzimiepatici di degradazione (eff icacia gradualmente

ridotta)- sviluppo tolleranza crociata con altri ipnotici

conseguenze: riduz. sonno REM (se sospesi: rebound REM)

Soggetto conrisvegli precocial mattino

pentobarbitalLatenza primoREM allungata,diminuzionerisvegli spontanei

Latenza addorm.All ungata,numerosi risvegli,soppressione REMe SWS

benzodiazepine (BDZ):

-migl iorano la qualità soggettiva del sonno

- riducono sonno δ (utili nei disturbi del sonno profondo)

- modesto miglioramento latenza sonno

- intenso aumento durata stadio 2

- riduzione notevole di risvegli notturni

- diminuiscono temperatura corporea

(insonni alta temperatura)

CONTI NUIT A’ del SONNO, più che QUALI TA’ o QUANTITA ’ del

SONNO contribuiscono alla percezione di un buon sonno

Anche BDZ inducono - assuefazione

- sospensione sintomi rilevanti.

Flurazepam: induce sonno legandosi ad un recettore naturale per le BDZ che partecipa a regolazione fisiologica di sonno

Un antagonista delle BDZ (3-idrossimetil-β-carbolina) induce aumento latenza sonno, riduzione sonno delta (ma non REM) e stato di veglia persistente senza variazioni attività motoria. Tale sostanza blocca l’induzione del sonno f lurazepam- indotto: antagonizza anche le azioni ansiolitiche delle BDZ

recettore comune spiega relazione ansia-insonnia

PARA SONNIE

CLASSE DI COMPORTAMENTI IN DESIDERATI CHE COMPAIONO NEL SONNO O SONO AMPLI FIC ATI DAL SONNO.

ENURESI NOTTURNA :

- non connesso ai sogni o al REM (disturbo del NREM)

- 3-6% popolaz. bambini; 15% con disturbi psicologici

Enuresi idiopatica o essenziale: correlata con diminuzione della capacità dellavescica per ritardo nella maturazione sistemaneuronale (a volte dovuta: anomalie tratto urinario, diabete, cistiti, epilessia).

f ase agitazione motoria fase rilassamento enuresi

(stadio 4) (uscita progress. SWS) (stadi diversi)

SONNAMBU LISMO :

si alza, cammina, sposta o usa oggetti, ritorna a letto e dimentica tutto

ATTIVIT À ONIRI CA RECIT ATA ?

Si manifesta in stadio 3 o 4 del sonno profondo

(durante il REM intensa inibizione discendente che agisce sui motoneuroni

spinali e che induce paralisi motoria o atonia muscolare)

- nel primo terzo della notte (dove SWS è preponderante)

- iniziano con la comparsa di onde lente ad elevato voltaggio.

Più frequente in bambini che in adulti (diminuisce al diminuire di tempotrascorso in delta)

Enuresi e sonnambulismo non sono controllabili e si manifestano in membristessa famiglia.

DIST URBI COMPORTAMEN TALI ASSOCIATI al SONNO REM

alcune lesioni del TE provocano assenza di atonia muscolare durante il REM

disturbo NON innocuo: vi olenti movimenti che accompagnano incubi.

Causa neurologica (lesioni TE o altri disturbi), ma 50-60% non manifestano deficitin veglia.

CURA: consiste in farmaci anticonvulsivanti come clonazepam (BDZ)o carbamazepina (antidepressivo triciclico).

TERR ORI NOTTU RNI , IN CUBI , SOGNI a CONTENU TO TERRI FICA NTE

- crisi di terrore notturno o pavor nocturnus;- incubi notturni;

- sogni terrificanti.

SWS

REM

CRISI di TERRORE NOTTURNO o PAVOR NOCTURNUS

Bambini. Dopo 30 minuti dall ’addormentamento attacco di terrore, respirazione difficile,sudorazione, assenza. Crisi dura 1-2 minuti e il ricordo del sogno è raro e frammentato(SWS) e PSG dimostra che è i l risultato di un risveglio improvviso da sonno profondo.

TRATTAMENTO: diazepam (BDZ) che riduce la quantità di sonno delta.

INCUBI NOTTURNI

Anche negli adulti . In relazione al SWS. Sintomi nell ’ordine: oppressione respiratoria,paralisi parziale, ansietà (intensa sudorazione, immobil i tà espressione facciale, dilatazionepupil le, difficoltà respiratorie)Attivit à onirica non strutturata (ricordi opprimenti); al mattino pochi ricordi della crisi.

SOGNI TERRIFICANTI

Si verificano durante la fase REM in soggetti di tutte le età. Hanno una trama conimmagini complesse, sono ricordati vividamente e non accompagnati da oppressione ma daaumento di tutte attivi tà fasiche del REM (compresi probabilmente PGO).Maggior frequenza nelle ore mattutine dove i l REM è preponderante.

APNEA DEL SONNO

FREQUENTI E PERIODIC I EPISODI D I BLOCCO DE L RESPIRO CON CAUSE DIVERSE E SPESSO ASSOCIATE.

Apnea (15-30 sec) pressione parziale di O nel sangue diminuisce, e aumentaCO2. Tali variazioni stimolano centro respiratorio che riattiv a muscoli respiratori.

Risveglio dura anche pochi secondi (quando pressione CO2 in sangue tornanormale)Risvegli possono variare tra 15-20 a notte fino a 500.

APNEA CENTRALE DEL SONNO: assenza di attivi tà nei muscoli respiratori.V ie aeree superiori sono OK ma diaframma e muscoli intercostali non sicontraggono a causa della soppressione di attività del centro respiratorio bulbaree cessa passaggio di aria ai polmoni.

APNEA OSTRUTTIVA DEL SONNO: collasso vie aeree superiori: blocco aria.

Entrambe portano a cessazione di respiro e ripetuto sof f ocamento.

INCIDENZA APNEA: - persone di tutte le età e entrambi i sessi - sindrome della morte nella culla (??) - associato a russamento (2/3 obesi)

In caso di problemi ostrutt ivi si usa pressione positiva continua tramite unamaschera -CPAP.Nei casi gravi: intervento chirurgico di asportazione dell’ugola e del tessuto mucosoallo scopo di allargare le vie aree superiori. Riesce nel 50-60%.

Non ci sono farmaci eff icaci.

NAR COLESSIA

SINT OMI :

1. crisi di SONNO INVINCI BIL E durante il giorno (5-30 minuti).

- talvolta con segni premonitori (f orte sonnolenza) altre volteall’ improvviso.- dopo 15 minuti il risveglio con appagamento/riposati

2. improvvisa perdita del tono muscolare - CATA PLESSIA -

- mandibola, capo, braccia, gambe.- è scatenata da forti emozioni

3. PARA LISI NEL SONNO

- fasi di transizione: reversibile inibizione tono muscolare - soggetto cosciente/sveglio ma incapace muoversi/parlare

4. ALLU CIN AZIONI I PNAGOGICHE

- visive o uditive

- solo all’inizio del sonno

N.B. Paralisi e allucinazioni solo in una minoranza di pazienti narcolettici

INT RUSIONE delle CARATT ERIST ICHE del SONNO REM

nella VEGLI A o nelle TRAN SIZIONI (solitamente inibite)

Inf atti : quasi immediato passaggio allo stato REM (10 min.)

5. INI ZIO DEL SONN O CON STADI O REM (patognomonico)

- tempo totale di REM < rispetto ai soggetti normali- framment azione REM (f requente passaggio da REM a st. 1)

6. DIMI NUZIONE L ATEN ZA del SONNO VOLONTARI O

- su richiesta entro 2 min: normali anche 15 o più- periodo di sonno principale più lungo del normale

cataplessia e paralisi del sonno attivazione dei neuroni del TEche provoca inibi zione discendente dei motoneuroni spinali tipica del REM.

Ma caduta del tono in cataplessia non interessa i movimenti oculari e orecchiomedio: si possono muovere occhi volontariamente

Cura: stimolanti (aumentano liberazione neurotrasmettitori)- controllano crisi di sonno e sonnolenza- nessun effetto su altri sintomi

antidepressivi tricicl ici (bloccano riassunzione di 5-HT) - impediscono cataplessia- nessun effetto su crisi sonno

N.B.: Farmaci diversi agiscono in maniera selettiva su diversi sintomi della narcolessia. Quindi: narcolessia è f rutto di attività di popolazioni neuronali diverse.

NAR COLESSIA è un disturbo familiare a esordio tardivo -intorno ai 20 anni-

CAU SA: Studi genetici hanno indicato che geni che codificano per il MHC (Complesso Maggiore di Istocompatibilità) sono legati al disturbo

15. Quali sono le caratteristiche del sonno degli insonni?

Periodi di sonno più brevi, risvegli ripetuti, minore efficienza del sonno esoprattutto alterazine della continuità del sonno (frammentazione)

16. Esistono alterazioni fisiologiche nell’insonnia?

Temperatura interna più elevata, che impedisce l’entrata in sonno delta

17. Cosa si intende per ritmo bifasico del ciclo sonno-veglia?

Quello che prevede un aumento della sonnolenza (maggiore tendenza adaddormentarsi) concentrato in due picchi: uno pomeridiano e uno notturno

18. Da cosa è caratterizzato il sonno umano normale di soggetti anziani?

Riduzione progressiva della durata del SWS; maggiori difficoltà a risincronizzarel’orologio biologico; aumento durata stadi superficiali di sonno

19. Effetti delle benzodiazepine sul sonno.

Migliore qualità soggettiva del sonno; riduzione del delta; modesto miglioramentodella latenza di addormentamento; forte aumento dello stadio 2; drasticariduzione dei risvegli notturni; abbassamento della temperatura corporea.

20. Cosa sono le parasonnie?

Sono una classe di comportamenti indesiderati che compaiono nel sonno o chesono amplificati dal sonno stesso.

21. Quale è la caratteristica dei disturbi conportamentali associati al REM?

L’assenza dell’atonia muscolare, con riduzione di inibizione cortico-spinale

22. Associati a che fasi del sonno si verificano gli incubi notturni e i sogniterrificanti?

Rispettivamente a SWS e REM.23. In cosa consiste l’apnea del sonno?

Ripetuti e frequenti blocchi del respiro che hanno come effetto quello diframmentare il sonno e risvegliare ripetutamente il paziente.

24. Quali sono i sintomi della narcolessia?Sonno invincibile, cataplessia, paralisi nel sonno, allucinazioni ipnagogiche, iniziodel sonno in REM, diminuzione latenza sonno volontario.

25. Che cure vengono adottate nei casi di narcolessia?

Stimolanti della liberazione di neurotrasmettitori per controllare le crisi di sonnoe di sonnolenza; antidepressivi triciclici per impedire la riussunzione di NAdr eSerotonina, impedendo la cataplessia