Diagnosi e terapia delle meningiti

batteriche

• Dr Carlo Tascini

• I Divisione Malattie Infettive

• Ospedale Cotugno Napoli

• 3480623360

• c.tascini@gmail.com

Il sottoscritto Carlo Tascini

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- Merck

- Pfizer

- Astellas

- Angelini

- Gilead

- Novartis.

- Thermofischer

- Biotest

- Zambon

CNS infections: Traditional diagnostics

CSF

CSF exam Gram stain CSF culture Antigen

agglutination Single PCR

CSF analyses is essential for etiological diagnosis of meningitis and encephalitis

Absence of definite diagnosis is usual with traditional techniques

High negative predictive value

• “Greater than 85% of samples were negative by FA-M/E testing and no on target positives weredetected by further clinical testing from CSF samples. A FA-M/E negative was an accurate

predictor of negative testing by other methods. Off-target positives were observed in only 2 cases

by bacterial culture and in 3 cases of EBV DNA positivity.”

Film array: 1 hour test

ECCMID April 2019, Amsterdm

Film array ME performed at Cotugno Hospital in 2018

• Total tests: 450• Test on patients admitted at Cotugno Hospital and

pediatric Santo Bono Hospital: 269• Negative: 170 (63%)• Cryptococcus: 2 , 1 patient• Enterovirus 4; 3 patient• Haemophilus 2, 1 patient• HSV1: 8; 6 patients (test od cure)• HSV2; 1 patient (test of cure)• Listeria 7; 4 patients (test of cure)• Meningococco: 9; 8 patients (we do not perform second

lumbar puncture)• Paraechovirus 1 patient• Pneumococco: 54; 38 patients (no test of cure)• Streptococcus agalactiae: 3; 2 patients• VZV: 7; 4 patients (test of cure)

Countou D et al Intensive Care Med 2018

Caso clinico

• Giovane madre di 21 anni, in buona salute

• Figliola di 2 anni in buona salute

• 11 febbraio 2018 brividi e febbre assume

tachipirina

• Inizia dolore intenso al dito medio mano destra

con II e III falange fredde e bianche

• Accesso a PS periferico ore 18

• PA 100/60, FC 90 RITMICO, FR 20/MIN, SAT 96%

Caso clinico

• Al PS numerose lesioni tipo porpora agli arti superiori ed inferiori

• Febbre elevata

• Viene valutata e consigliato esame doppler arterioso e venoso arti superiori

CASO CLINICO

Caso clinico

Caso Clinico

• La paziente viene rimandata a casa

Caso clinico

• La paziente alle 2 di notte del 12 febbraio viene portata all’Ospedale Cardarelli

• Al pronto soccorso viene riconosciuta come porpora fulminante ed inviata al Cotugno

All’ingresso al cotugno: 12 ore dal

precedente accesso ospedaliero

All’ingresso al cotugno: 12 ore dal

precedente accesso ospedaliero

• All’Ospedale Cotugno

• Ricovero in UTI

• Sedata ed intubata

• Desametasone, Rifampicina, Ceftriaxone 2 g, IGAM 5 ml/kg in infusione continua per i primi

tre giorni

• Rachicentesi con film array positiva per meningococco

• Sierotipo molecolare: Gruppo C

• Ceppo inviato all’ISS: C St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,

• Ceppo dell’epidemia toscana

Esito dito medio mano destra

Esito mano sinistra

Esiti tardivi a 2 mesi: escara

Intervento

2018: N. meningitidis gruppo C bambino di 5

anni, in arresto dopo cortisone ed antibiotico:

non vaccinato, Endotossina 1, PCT 80

2018: N. meningitidis gruppo W

bambina di 12 mesi, deceduta dopo cortisone

ed antibiotico: endotossina 1,2, PCT 100

Meningococchi Campania 2018

• 1) 5 anni, deceduto sierotipo C St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,

• 2) 23 anni, vivo C, cc10127

• 3) 1 anno, deceduta W, st 11, P1.5, 2:F1-1

• 4, 64 anni, deceduta, Y, st 23,P1.5-2, 10-2:F2-F3

• 5) 74 anni, viva, Y, st 23,

• 6), 21 anni, viva, amputata, C, St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6

• 7) 28 anni, deceduto, W, st 11, P1.5, 2:F1-1

• 8) 5 anni , B vivo

• 9) 8 Mesi, deceduta, C, St 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6

• 10) 18 mesi sopravvissuto, sierogruppo B,, vivo.

• 11) 16 anni, deceduto, sierogruppo C, St 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,

• 12) 51 anni, sopravvissuta, Siero Y.

• 13) 62 anni, sopravvissuta, siero Y.

• 14) 44 anni, deceduto, B

• 15) 4 mesi, vivo, B

• 16) 6 anni, viva, Y

• 17) nocera, vivo, non gruppato

• 18) 23 anni, deceduto, C

• 19) 2 anni, deceduto, B

Modello Ischia

• Chemioprofilassi dei contatti secondo protocollo standard

• Azioni secondarie

• Sensibilizzazione della popolazione

• Screening di tutti i familiari e contatti stretti: tutti negativi a livello faringeo per N. meningitidis

• Ring Vaccination

• 7.000 persone vaccinate ad Ischia

• Ringraziamenti al direttore generale ASL Napoli 2 Nord (Dr. A. D’Amore), Servizio vaccinazione, Pediatri di Ischia, Sindaco di Serrara Fontana (Dr. Ing R. Caruso)

Assemblea con la popolazione a Serrara

Fontana

Invasive Meningococcal Disease due to group C ST11N. meningitidis

(cc11): The Tuscany cluster 2015–2016

Francesco Menichett i a,�, Simona Fortunato a, Andrea Ricci a, Francesca Salani a, Andrea Ripoli b,

Carlo Tascini c, Francesco Maria Fusco d, Jessica Mencarini e, Alessandro Bartoloni e, Massimo Di Pietro f

Vaccine 36 (2018) 5962–5966

Contents lists available at ScienceDirect

Vaccine

j ournal homepage: www.elsevier.com/locate/vaccine

N. meningitidis gruppo Y

• Paziente di 13 anni arriva in coma all’Ospedale Cotugno: rigidità nucale e febbre

• Nessuna petecchia

• Ricovero in UTI: si programma PL

• Arriva anche il fratello di 11 anni: febbre, nessun segno neurologico

• EO: negativo, torace, addome, cuore, non rigidità nucale: non si tolgono le calze

Sepsi meningococcica senza

meningite: non trattata 80% mortalità

N. meningitidis gruppo Y

• Dopo due ore, il paziente rientra con numerose petecchie

• Sia lui che il fratello hanno N. meningitidisgruppo Y , lui isolato solo da sangue, il fratello

solo da liquor

Necrosi delle dita da CID in corso di meningite e

sepsi pneumococcica in splenectomia

Emergenza medica

Meningite pneumococcica

• Paziente di 65 anni in terapia con amfotericinaB liposomiale per leishmaniosi (asplenia

funzionale)

• Insorgenza di sindrome meningea acuta

• Ricovero presso malattie Infettive

• Meropenem 1 g ev: durante infusione esordio di crisi convulsiva, intubata e ricovero in ICU

• Meningite purulenta: desametasone NNT 1:10

• Mortalità ridotta dal 15 al 7%

• Glasgow score 8-11

• Pneumococco: desametasone NNT 1:4

• Mortalità dal 34 al 14%

• Passato un po’ di tempo dall’inizio della terapia antibiotica, il cortisone perde il suo effetto benefico

Caso clinico

• Meningite otogena pneumococcica

• Terapia standard: desametasone, rifampicina 900 mg, ceftriaxone 2g

• Liquor: cellule 20.000 mmc, 95% PMN

• Glicorrachia 0

• Proteinorrachia 1080 mg/ml

• IL 6 liquor > 1.000 pg/ml

• PCT sangue 1,6

• Pro-ADM sangue 0,8

Caso clinico

• Sveglia dopo 4 ore

• Paziente con artrite reumatoide

• Terapia con tocilizumab: inibitore del recettore dell’IL6

Terapia empirica e mirata

Cortisone

Adjunctivedexamethasonein adultswithmeningococcal meningitis

Sebastiaan G.B.

Heckenberg, MD*

MatthijsC. Brouwer,

MD, PhD*

Arievan der Ende, PhD

Diederik van deBeek,

MD, PhD

Terapia colistina 2 mg/Kg +

IGAM 5ml/Kg ogni 12 ore, (0,25mg/Kg/die), per 2 gg

Sopravvivenza 8/11 (72%) contro 6/21 (28%) controli storici

Meningiti purulente Ospedale Cotugno

( dati tesi dott. Di Caprio G. Luglio 2018)

Osservazione eseguita dal 2014 al luglio 2018

• 215 pazienti : 108 in IUOC e 107 in UTI

• 114 casi di Malattia invasiva Pneumococcica 53%

• decessi in corso di MBI da pneumococco è del

21,05% (24/114) rispetto all’ 8,75% (7/80) in corso di

malattia meningococcica

• La meningite da S. pneumoniae ha il più alto rischio

di sequele neurologiche (decadimento cognitivo,

epilessia, deficit focali) ed audiologiche (ipo-

anacusia)

Meningiti purulente Ospedale Cotugno

( dati tesi dott. Di Caprio G. Luglio 2018)

Osservazione eseguita dal 2014 al luglio 2018

• 215 pazienti : 108 in IUOC e 107 in UTI

• 114 casi di Malattia invasiva Pneumococcica 53%

• decessi in corso di MBI da pneumococco è del

21,05% (24/114) rispetto all’ 8,75% (7/80) in corso di

malattia meningococcica

• La meningite da S. pneumoniae ha il più alto rischio

di sequele neurologiche (decadimento cognitivo,

epilessia, deficit focali) ed audiologiche (ipo-

anacusia)

Sierotipi pneumococco 2018

( gennaio > luglio 2018)

I UOC Cotugno

Napoli

3

11A

38

10A

19A

7C

Regressione logistica multivariata

penalizzata sugli eventi compositi delle

meningiti purulente

Which patient may benefit from Ig therapy?

Items Criteria Score

Predisposition • Uncontrolled cancer

• Colonization by MDR bacteria and/or candida

• Neutropenia or immunosuppressive drugs

(monoclonal/steroids/micophenolate/cyclosporin) or Allo-

HSCT or Splenectomy

1

1

1

Insult • Necrotizing fasciitis, invasive meningococcal/

pneumococcal diseases, S. pyogenes; CA-MRSA

• MDR infections or nosocomial infections

• Peritonitis secondary/tertiary

5

2

2

Response • Leucocytes < 600/ul

• IgM < 60 mg/dl

• PCT > 10 ng/l and CRP >20 mg/dl

• PCT > 100 ng/l OR endotoxin > 0.6 OR IL-6>1000 pg/ml

OR adrenomedullin > 4 nm/l OR presepsin 1400 ng/l

• Disseminated intravascular coagulation (DIC)

2

2

1

2

1

Organ • Septic shock

• Sepsis with > 1 organ failure

• Infection without sepsis

3

2

1

Which patient may benefit from Ig therapy?

TO-PIRO SCORE Recommendation Timing

TO-PIRO < 5 The use of IgM-Ig may be beneficial

according to clinical scenario

-

TO-PIRO > 5-10 The use of IgM-Ig is suggested:

evidence suggest a potential benefit

in these patients

Administered within 24h from clinical

presentation

TO-PIRO >10 Use of IgM-Ig is strongly

recommended: evidence showed a

low mortality rate associated to the

use of IgM-Ig

As soon as possible and within 6 h

N. meningitidis e IGAMOutcome composito

Punteggio

PIRO

OR OR 2.5°

percentile

OR 97.5°

percentile

P

5 0.1505 0.0357 0.5330 0.0052

6 0.1379 0.0324 0.4936 0.0037

7 0.1286 0.0290 0.4813 0.0036

8 0.2222 0.0444 0.9939 0.0536

9 0.2564 0.0458 1.2633 0.1022

10 0.15 0.0141 1.1494 0.0812

Meningiti purulente e

IGAM+desametasoneoutcome composito

OR OR 2.5°

percentile

OR 97.5°

percentile

p

Giorno 1 0.1765 0.0341 0.7312 0.0224

Giorno 2 0.1765 0.0341 0.7312 0.0224

Giorno 3 0.2545 0.0684 1.1779 0.0860

Giorno 4 0.2813 0.490 1.4513 0.1289

Giorno 5 0.2529 0.0301 1.7185 0.1603

Giorno 6 0.2821 0.0334 1.9245 0.1971

Giorno 7 0.9524 0.0814 21.9270 0.9697

Giorno 8 1.1250 0.0943 26.2102 0.9275

Giorno 9 1.5000 0.1240 35.2291 0.7554

liquorPaziente PCT Sangue PCT liquor Pro-ADM

sangue

Pro-ADM

liquor

Patologia

Paziente di 80

anni 3 nov 2018

0,07 0,07 0,67 0,95 Meningitie

liquor limpido primo

Paziente di 78 anni

30 ott 2018

0,66 0,09 1,66 1,79 Meningite pneumococcica

controllo Paziente di 60

anni

30 ott 2018

0,05 0,02 0,99 1,73 Meningite

pneumococcica

controllo

Paziente 5 anni 28 ott 2018

125 1,54 1,32 6,22 Meningite pneumococcica primo prelievo

Paziente 10

anni

0,1 0,11 0,73 1,4 Meningite

pneumococcica primo prelievo

Paziente 10

anni

0,09 0,6 Meningite

pneumococcica

secondo prelievo

Paziente di 68

anni

0,13 0,07 2,7 1,8 Controllo in

meningite ipo-

glico

Pro-ADM e PCT Liquor

Paziente PCT Sangue PCT liquor Pro-ADM

sangue

Pro-ADM liquor Patologia

Paziente di 70 anni 10,42 2,7 -- 11 Meningitie S.

agalactiae

primo

Paziente di 70 anni 0,11 -- 0,92 Meningitie S.

agalactiae

primo

Paziente di 68 anni 2,39 0,4 1,71 8,33 Meningite

pneumococcica

primo

Paziente di 68 anni 0,07 1,3 Meningite

pneumococcica

secondo (dopo 30

gg)

Paziente 40 anni 068 3,58 Meningite

pneumococcica

primo prelievo

Paziente 75 anni 0,38 3,48 1,22 14,21 Meningite S.

agalactiae primo

prelievo

Azioni di Contrasto

• Protocollo diagnostico terapeutico regionale

• Diffusione del protocollo con interventi educazionali atti a sensibilizzare i medici di PS,

medici di medicina generale e pediatri di

libera scelta sulla diagnosi clinica, sulla terapia

precoce e sulla diagnosi microbiologica

• Studio meningitaly

EPIDEMIOLOGY OF MEN I NGI T IS IN IT ALY: PR ELI MI NAR Y RE SUL TS OF A PR OSPECTIVE OB SER VATIONAL ST UDY

THE PROJECT Carlo P

a

l lot to1,2

, Gi ovanni Di Ca pr io1, No vel l a Ca r a nnante

1, Em a nuel a Sozio

3, Fr an cesco Pa ci osi

2,4, Da ni el a Francisci

2,4, Sa mu el e Settimi

2, Ma r ia Br una Pa s ticci

2, Ce sar e Bolla

5, Andrea Pa r i s ini

5, Ma r ia Ele n a Lo ca telli

6, Br uno Cac o pardo

6, Angelo Pa n

7,

Sergio Ca r bo nara8, De borah Fi ordelisi8, En z a Ma l lar do 9, Cl audi a Tiberio9, Ca r lo Tascini1 on be hal f of the Me ni n gItaly St udy Gro u p.

Affiliations: 1, Fi rst Di

v

i sion of In f ectious Di seases, Co tugno Hospital, AORN de i Col li, Naples, Italy;; 2 , I nfectious Di seases Section, Department of Medicine, University of Pe rugia, Pe r ugi a, Italy;; 3, Em e r gency De par t ment, No r th-West Di strict, Tuscany He al th -Care, Spedali Ri uni ti of Li vor no, Livorno, Italy;; 4 , I nfectious Di seases Sec t i on,

Department o

f

Me

d

i cine, Un i ver si t y of Pe rugia, Terni, Italy;; 5 , S C Ma l at t ie In f et tive, AON SS. Antonio e Biagio e Ces ar e Arrigo, Alessandria, Italy;; 6 , UOC M alattie Infettive, Garibaldi-Nesima Ho spi tal , AORNAS Garibaldi, Catania, It al y;; 7, Malattie Infettive, ASST of Cremona, Cremona, It al y; ; 8, Clinica di Mal at tie Infettive, AOU Policlinico,

University of Ba ri, Ba r i , Italy;; 9, Mi cr obiology an d Virology Un i t, Co t ugno Ho

s

pi tal, AORN de i Co l li, Nap l es, Ita

l

y .

Recently, a cluster of 61 invasive meningococcal

diseases has been described in Tuscany, Italy;;

mortality was 21.3%. Bacterial meningitis (BM)

and related invasive diseases (IBD) are still

severe diseases with high incidence of morbidity

and mortality. The aim of the “MeningItaly”

project is to describe epidemiology, risk factors,

antimicrobial and adjunctive therapies of BM

and IBD. This is a preliminary epidemiological

report.

BACKGROUND

We prospectively evaluated all patients with BM

and/or IBD admitted to 7 different Italian

Infectious Diseases clinics (Figure 1) from

August 2017 to October 2018. Hospitals are

different in size and located in the whole country.

Demographic, clinical and microbiological data

were collected by an ad hoc online case report

form.

PATIENTS AND METHODS

Figure 1

:

Pa r teci pating ce nt r es

Figure 2

:

Meningitis distribution pe r age gr oup

Figure 3

:

Meningitis distribution pe r gender

Eighty patients were enrolled, 38/80 (47.5%)

were male and median age was 50.5 years (IQR

13-64);; 21/80 (26.3%) patients were paediatrics

(aged ≤14 years) and 4/80 (5%) are under 1.

Streptococcus pneumoniae was the etiologic

agent in 38/80 (47.5%) patients, while

meningococci in 24/80 (30%) patients (5

serogroup B, 7 serogroup C, 10 serogroup Y,1

serogroup W135). Overall mortality was 15%

RESULTS

(12/80);; mortality in pneumococcal and

meningococcal infections was 6/38 (15.8%) and

5/24 (20.8%), respectively. Sequalae were

described in 30% of patients. Seventy out of 75

(96%) patients received steroids (dosage was

adequate in 57/70 patients, 81.5%) while IgM-

enriched immunoglobulins were administered in

39/75 (52%) patients.

Figure 4

:

Ez i ol ogies

Streptococcus pneumoniae still resulted the most

frequent et iol ogi c agent of BM a nd IB D . Neisseria

meningitidis tends to have a higher mortality

(20.8% vs 15.8%, p>0.1). More data are required

to evaluate the effect of N. meningitidis

serogroups and ad j unct iv e th er apy on mortality.

CONCLUSIONS

Figure 5

:

N. me ni ngi ti dis

serogroups

Figure 8

:

Outcome

Figure 6

:

St er oids Figure 7

:

IgM-enriched

immunoglobulins

All a

u

t hor s ha

v

e no con f l icts of

interest t

o

de

c

l are

presenting a

u

t hor :

Carlo Tascini c.tascini@gmail.com