DIABETE GESTAZIONALE. Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia,...
-
Upload
brizio-barbato -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of DIABETE GESTAZIONALE. Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia,...
DIABETEDIABETE
GESTAZIONAGESTAZIONALELE
Diabete MellitoDiabete Mellito
E’ un disordine eterogeneo E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da caratterizzato da
iperglicemia, quale iperglicemia, quale conseguenza di una conseguenza di una
deficienza assoluta o relativa deficienza assoluta o relativa di insulinadi insulina
Diabete MellitoDiabete Mellito
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
Diabete tipo 1 (insulino-dipendente)Diabete tipo 1 (insulino-dipendente) Diabete tipo 2 (non isulino-Diabete tipo 2 (non isulino-
dipendente)dipendente) Diabete gestazionaleDiabete gestazionale Diabete secondario a patologie o Diabete secondario a patologie o
trattamenti farmacologicitrattamenti farmacologici
Diabetes Data GroupDiabetes Data Group
DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
Diabete pregestazionaleDiabete pregestazionale
Diabete gestazionaleDiabete gestazionale
DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA
DIABETE PREGESTAZIONALEDIABETE PREGESTAZIONALE
Diabete di tipo 1 o 2 la cui Diabete di tipo 1 o 2 la cui diagnosi sia stata effettuata diagnosi sia stata effettuata
prima della gravidanzaprima della gravidanza
DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALE
Intolleranza ai carboidrati di Intolleranza ai carboidrati di entità variabile, instauratasi entità variabile, instauratasi o diagnosticata per la prima o diagnosticata per la prima
volta in gravidanza.volta in gravidanza.
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
Ha un’incidenza di circa il Ha un’incidenza di circa il 3%3%
Rappresenta una categoria Rappresenta una categoria eterogenea, comprendente sia eterogenea, comprendente sia individui obesi che normopeso, individui obesi che normopeso, con diverso grado di produzione con diverso grado di produzione
insulinica, di insulino-insulinica, di insulino-
resistenza e di iperlipidemiaresistenza e di iperlipidemia. .
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
Il comune denominatore Il comune denominatore metabolico è l’insufficiente metabolico è l’insufficiente produzione di insulina, tale produzione di insulina, tale
da determinare livelli da determinare livelli glicemici sia basali che post-glicemici sia basali che post-prandiali più elevati rispetto prandiali più elevati rispetto
alla gravida normalealla gravida normale..
INSULINAINSULINA
Inibizione della glicogenolisi e della Inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesigluconeogenesi
Stimola l’assunzione di glucosio a Stimola l’assunzione di glucosio a livello perifericolivello periferico
Stimola l’accumulo di glicogeno e Stimola l’accumulo di glicogeno e trigliceridi a livello del fegatotrigliceridi a livello del fegato
Favorisce l’incorporazione degli Favorisce l’incorporazione degli aminoacidi a livello muscolare aminoacidi a livello muscolare
Insulina e GravidanzaInsulina e Gravidanza
Fin dall’inizio della gravidanza Fin dall’inizio della gravidanza si assiste ad una risposta si assiste ad una risposta insulinemica accentuata, insulinemica accentuata,
secondaria alle modificazioni secondaria alle modificazioni endocrine della gravidanzaendocrine della gravidanza
Insulino-resistenza e Insulino-resistenza e GravidanzaGravidanza
CAUSECAUSE
HPL HPL ((aumenta la lipolisi a digiuno)aumenta la lipolisi a digiuno)
Prolattina Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte)(aumenta da 5 a 10 volte)
Cortisolo Cortisolo (stimola la glicogenolisi e (stimola la glicogenolisi e riduce l’utilizzazione periferica di riduce l’utilizzazione periferica di glucosio)glucosio)
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
DIAGNOSIDIAGNOSI
Viene diagnosticato dalla “curva Viene diagnosticato dalla “curva da carico di glucosio”, quando da carico di glucosio”, quando
due o più valori di glicemia sono due o più valori di glicemia sono uguali o superiori al massimo uguali o superiori al massimo
previsto per quel prelievo.previsto per quel prelievo.
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
DIAGNOSIDIAGNOSI
In passato la curva da carico In passato la curva da carico veniva eseguita solo alle veniva eseguita solo alle
pazienti a rischio, ma in tal pazienti a rischio, ma in tal modo non venivano modo non venivano
diagnosticati il 50% dei casi diagnosticati il 50% dei casi di diabete gestazionaledi diabete gestazionale
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
SCREENINGSCREENING
Fu allora proposto di eseguire un Fu allora proposto di eseguire un test a tutte le gravide tra la 24° test a tutte le gravide tra la 24°
e la 28° settimana con un e la 28° settimana con un minicarico di glucosio (50 gr.) e minicarico di glucosio (50 gr.) e due prelievi. Se il secondo è > due prelievi. Se il secondo è > 135 mg/dl, la paziente viene 135 mg/dl, la paziente viene avviata alla curva completaavviata alla curva completa
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
Se la paziente presenta a Se la paziente presenta a digiuno valori glicemici > 110 digiuno valori glicemici > 110
mg/dl allora non sono mg/dl allora non sono richiesti ulteriori richiesti ulteriori
accertamenti diagnosticiaccertamenti diagnostici
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
COMPLICANZECOMPLICANZE
MacrosomiaMacrosomia PolidramniosPolidramnios Parto pretermineParto pretermine Ipoglicemia neonataleIpoglicemia neonatale Iperbilirubinemia neonataleIperbilirubinemia neonatale
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
TERAPIATERAPIA
DietaDieta Insulina preventivaInsulina preventiva Insulina terapeuticaInsulina terapeutica Ipoglicemizzanti orali Ipoglicemizzanti orali
(gliburide)(gliburide)
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
TERAPIATERAPIA
La dieta rappresenta, nella La dieta rappresenta, nella maggior parte dei casi, l’unico maggior parte dei casi, l’unico
trattamento del diabete trattamento del diabete gestazionale; nei soggetto gestazionale; nei soggetto
obesi si può arrivare a obesi si può arrivare a prescrivere 1200 Kcalprescrivere 1200 Kcal
Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale
MONITORAGGIOMONITORAGGIO
Emoglobina glicosilata Emoglobina glicosilata mensilemensile
Glicemia triorariaGlicemia trioraria EcografiaEcografia CTGCTG
DISTOCIADISTOCIA
DI SPALLEDI SPALLE
Distocia di spalleDistocia di spalle
Shoulder dystocia is the Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of unpredictable nightmare of
the obstetricianthe obstetrician
Langer O, Am J Obstet Gynecol, Langer O, Am J Obstet Gynecol, 19911991
Distocia di spalleDistocia di spalle
DefinizioneDefinizione
Si intende la mancata Si intende la mancata fuoriuscita delle spalle, dopo fuoriuscita delle spalle, dopo
almeno 60 secondi dal almeno 60 secondi dal disimpegno della testa fetale.disimpegno della testa fetale.
Romoff A, Clin Obstet Gynecol, Romoff A, Clin Obstet Gynecol, 20002000..
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
DiabeteDiabete Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIODopo aver eseguito un test di Dopo aver eseguito un test di
regressione multipla, tre fattori di regressione multipla, tre fattori di rischio rimanevano significativi:rischio rimanevano significativi:
Il diabete mellitoIl diabete mellito Il peso alla nascitaIl peso alla nascita Il parto vaginale operativoIl parto vaginale operativo
Dildy G, 1999Dildy G, 1999
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Il diabete mellito è stato Il diabete mellito è stato identificato come il maggior identificato come il maggior
fattore di rischio per la fattore di rischio per la distocia di spalledistocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
Il diabete mellito è responsabile Il diabete mellito è responsabile non solo dell’aumento di peso, non solo dell’aumento di peso, ma anche di ma anche di formaforma del feto. E’ del feto. E’ stato dimostrato che le stato dimostrato che le misuremisure
antropomorficheantropomorfiche dei figli di dei figli di madre diabetica differiscono madre diabetica differiscono da quelli della popolazione da quelli della popolazione
normale normale
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Macrosomia fetaleMacrosomia fetale
QUALE DEFINIZIONE ?QUALE DEFINIZIONE ?
Peso alla nascita > 4.000 gr.Peso alla nascita > 4.000 gr.
Peso alla nasciata > 4.500 gr.Peso alla nasciata > 4.500 gr.
> 90° percentile per l’epoca > 90° percentile per l’epoca gestaz. gestaz.
Distocia di spalleDistocia di spalle
Rischio medio stimato per i feti con Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500
Gravide non diabetiche Gravide non diabetiche 7%7%
Gravide diabetiche Gravide diabetiche 14%14%
Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996
Distocia di spalleDistocia di spalle
Rischio medio stimato per i feti Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita > gr. 4.500con peso alla nascita > gr. 4.500
Gravide non diabetiche Gravide non diabetiche 15%15%
Gravide diabetiche Gravide diabetiche > 50%> 50%
Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996
Distocia di spalleDistocia di spalle
Va comunque ricordato che Va comunque ricordato che quasi la metà dei casi si quasi la metà dei casi si verifica in feti con peso verifica in feti con peso
< 4.000 gr.< 4.000 gr.
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
PARTO VAGINALE OPERATIVOPARTO VAGINALE OPERATIVO
Ventosa Ventosa 4.7%4.7%
Forcipe Forcipe 1.9%1.9%
Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
ANOMALIE DEL TRAVAGLIOANOMALIE DEL TRAVAGLIO
Alcuni studi hanno riscontrato una Alcuni studi hanno riscontrato una più alta incidenza di distocia di più alta incidenza di distocia di
spalle nel parto precipitoso, altri spalle nel parto precipitoso, altri nel travaglio prolungatonel travaglio prolungato
Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987
Distocia di spalleDistocia di spalle
ANOMALIE DEL TRAVAGLIOANOMALIE DEL TRAVAGLIO
Al momento attuale non sembra Al momento attuale non sembra possibile predire la distocia di possibile predire la distocia di
spalle basandosi solo sulle spalle basandosi solo sulle caratteristiche della durata del caratteristiche della durata del
travagliotravaglio
Distocia di spalleDistocia di spalle
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle
Distocia di spalleDistocia di spalle
L’assunto secondo il quale una L’assunto secondo il quale una precedente distocia di spalle precedente distocia di spalle comporti un taglio cesareo comporti un taglio cesareo
elettivo elettivo non è supportato dalla non è supportato dalla letteratura.letteratura. Potrebbe, invece, Potrebbe, invece, essere preso in considerazione essere preso in considerazione
nel caso di un nel caso di un precedente danno precedente danno al plesso brachialeal plesso brachiale
Distocia di spalleDistocia di spalle
““Planned cesarean delivery may Planned cesarean delivery may be a reasonable strategy for be a reasonable strategy for
pregnant women with diabetes pregnant women with diabetes with estimated fetal weights with estimated fetal weights exceeding 4.250 to 4.500 gr.”exceeding 4.250 to 4.500 gr.”
American College Obstetricians & American College Obstetricians & Gynecologists,1997Gynecologists,1997
Distocia di spalleDistocia di spalle
Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali.Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali.La lesione del plesso brachiale ricorre La lesione del plesso brachiale ricorre
tra il 4% ed il 40% delle distocie di tra il 4% ed il 40% delle distocie di spalla; di questi il 75-81% si risolve spalla; di questi il 75-81% si risolve
entro il primo anno di vitaentro il primo anno di vita
American College Obstetricians & American College Obstetricians & Gynecologists,1997Gynecologists,1997
Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale
Distocia di spalle Distocia di spalle
in feti > 4.000 gr. in feti > 4.000 gr. 18%18%
Distocia di spalleDistocia di spalle
in feti > 4.500 gr. in feti > 4.500 gr. 26%26%
Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996
Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale
Si verifica un danno ai nervi Si verifica un danno ai nervi spinali superiori (C5-C6) spinali superiori (C5-C6) quando si esercita una quando si esercita una
eccessiva trazione laterale sul eccessiva trazione laterale sul collo fetale. Questa è la causa collo fetale. Questa è la causa
più frequente di paralisi più frequente di paralisi ostetrica (Erb-Duchenneostetrica (Erb-Duchenne))
Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale
La paralisi ostetrica La paralisi ostetrica secondaria a lesione del secondaria a lesione del
plesso brachiale è la causa plesso brachiale è la causa maggiore di morbilità fetale maggiore di morbilità fetale associata alla associata alla macrosomiamacrosomia
Paralisi ostetricaParalisi ostetrica
Cause odds ratioCause odds ratio Diabete mellito 1,9Diabete mellito 1,9 Ventosa ostetrica 2,7Ventosa ostetrica 2,7 Forcipe 3,4Forcipe 3,4 Peso fetale 4.000-4.500 2,4Peso fetale 4.000-4.500 2,4 Peso fetale > 4.500 21Peso fetale > 4.500 21 Distocia di spalle 76,1Distocia di spalle 76,1
Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999