DIAGNOSI DI DIABETE IN ETA PEDIATRICA (Storia di un iperglicemia occasionale) Maurizio Vanelli.
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DIAGNOSI DI DIABETE IN ETA’ PEDIATRICA
(Storia di un’ iperglicemia occasionale)
Maurizio Vanelli
Glicemie occasionali nell' anamnesi di 22 bambini divenuti diabetici
50
100
150
0255075100125150175200225
Giorni dalla diagnosi di DIM
Glic
em
ia (
mg
/dl)
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986
STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1
100%
10%
-C
EL
LS
Prevenzione primaria Screening immo-endocrinoPrevenzione secondaria
Terapia con insulina
Suscettibilita’ genetica
Processo autoimmunitario
Diabete clinico
Patrimonio betacellulare
Cause Scatenanti
sconosciute
LATENZA ANNI MESI
GADA, IA2A, IAA
RIDOTTA FPIR
IPERGLICEMIE
SETTIMANE
Diabetici Laboratorio
1 102 mg/dl 110 mg/dl
2 107 110
3 104 110
4 109 110
5 108 110
6 111 110
7 103 110
8 106 110
9 105 110
10 107 110
Glicemie dei bambini con diabete a digiuno vs valore max normale del laboratorio
Qual è il valore normale della glicemia a digiuno nel bambino?
Glicemie capillari a digiunoin 243 bambini normali
0255075
100125
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Età (anni)
Glic
emia
(mg/
dl)
Valore medio 84, max 98; min.72
(Vanelli, Parma, 1987)
Paziente Eta’ GM (mg/dl)
HbA1c (%)
DR FPIR (uU/ml)
Ab Follow up
12-32 m
1 M 6,5 110 6,8 3/4 42 ICA ++
DM1 (28 m)
2 M 12,4 107 6,1 3/x 82 --
3 F 8,2 109 5,8 3/4 52 ICA + IGT
4 M 10,3 104 6,7 x/4 74 --
5 F 9,0 106 5,9 3/4 46 -- Glico- su ria
Follow-up di 5/115 bambini con iperglicemia a digiuno
(Vanelli, Parma, 1990)
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001
Criteri di arruolamento:
- età 1-18 anni- nessuna familiarità per diabete tipo 1- non obesi- nessun trattamento farmacologico- glicemia a digiuno > 100 mg/dl confermata
Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001
10 anni: 748 bambini 9.0±3.0 a.
Follow-up 1 mese-7anni
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001
ICA 5UI = 50/498 (10%)
GAD + = 23/465 (4,9%)
IAA + = 19/408 (4,6%)
IA-2A + = 16/410 (3,9%)
FPIR < 1° centile (53 mU/mL) = 105/409 (25,6%)
(Diabetes Care, 2001)
16 BAMBINI CON IGmO HANNO SVILUIPPATO DIABETE CLINICO
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001
(Diabetes Care, 2001)
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001
(Diabetes Care, 2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
Iperglicemie occasionali Studio nazionale
Parma, 1991-2001SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab +
Diagnosi clinica di MODY(Maturity Onset of Diabetes of the Young)
40% mutazione del gene codificante la glucochinasi
(Il deficit di glucochinasi causa una risposta dell’ insulina tardiva e quantitativamente inadeguata all’ aumento della glicemia)
250/819 (30,5%) b. senza markers per DIM avevano familiarità per DM2 ad ereditarietà autosomica dominante a alta penetranza
LA SORPRESA INATTESA
• Iperglicemia a digiuno e postprandiale di modesta entità
• Scarsa tendenza alla progressività dell’iperglicemia
• Comparsa precoce dell’iperglicemia
• Assenza di chetoacidosi
• Modica elevazione della HbA1c
• Minima incidenza di complicanze
• Rara necessità di trattamento
CARATTERISTICHE DEL MODY
MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY X
Locus genetico
20q 7p 12q 13q 17q 2 Sconosciuto
Gene HNF – 4 GCK HNF –1 IPF-1 HNF –1 NeuroD1 Sconosciuto
Frequenza (% di famiglie MODY)
rara (10-65%)* (20-75%)* rara rara Rara (10-20%)*
Iperglicemia progressiv modesta progressiva progressiva modesta / progressiva modesta non definita
Organi interessati
pancreas /fegato
pancreas /fegato
pancreas / rene /altro?
pancreas / altro?
pancreas /
rene/ altro?pancreas/
altro
pancreas /eterogeneo?
Età minima diagnosi
prepuberale prima infanzia
prepuberale neonatale(omozigote) giov.
adulta (eterozigote)
non definita giovane adulto
non definita
Terapia dieta/
insulina
dieta ipogl.orali /insulina
insulina (omoz) dieta
(eteroz)
dieta/
insulina- dieta/insulina
Complicanze frequenti rare frequenti rare rare non definite non definite
Sottotipi di MODY
* differente distribuzione nei vari Paesi, in base al reclutamento
Famiglia Se. C.
Simone, nato il 11-10-93Diagnosi all’età di 3 anni durante esami di routine
(Range 120-160mg/dl)
Iperglicemia.
Francesco, nato il 14-05-85Diagnosi all’età di 10 anni durante esami di routine
(Range 110-140mg/dl)
Mutazione accertataMODY2
Testata. Non mutante
Testata. Non mutante
(F. Prisco, NA, pgc)
Iperglicemia occasionaleIperglicemia occasionale
Diabete tipo 2Diabete tipo 2
Diabete tipo 1Diabete tipo 1MODYMODY
Diabete tipo 2Nel bambino
Trend ingravescente:
USA:• Cincinnati study: in 10 anni, incidenza aumentata x 10 (7.2:100.000) (J Pediatr 1996)
• Arkansas study : in 10 anni, incidenza aumentata x 8,5 (Diabetes Care 1999)
Giappone:
• Tokyo study: dal 7.3 al 13.9:100.000 (1976-1995)
(Diabetes Care 2000)
Diabete tipo 2 - Interventi
L’ urgenza di intervenire
Follow-up di giovani adulti (18-33 anni) con diagnosi di Diabete tipo 2 a < 17 anni:
• Mortalità 9,0%
• Dialisi 6,3%
• Aborti 38,0%
Diabete tipo 2
Esordio silenzioso e insidioso
Diabete tipo 1 Diabete tipo 2
Iperglicemia Iperglicemia
Deficit di insulina Insulinemia normale o elevata
Perdita di peso rapida e importante
Nessuna (±) di peso
Chetoacidosi Cheto(acidosi) variabile
Polidipsia +++ Polidipsia ± presente
Poliuria +++ Poliuria ± presente
Polifagia ++ Polifagia ± presente
Obesità o sovrappeso ± Obesità o sovrappeso+++
Familiarità sporadica Familiarità +++
No acanthosis nigricans Acanthosis nigricans +++
Copatologie autoimmunitarie Copatologie metaboliche
Diabete tipo 2
Alessandro, 18 anni
Acanthosis Nigricans
Sabrin, 12 anni
Iulio, 16 anni
Presente nel 7% dei soggetti in età scolare
Diabete tipo 2
La diagnosi
1. Sintomi di diabete + glicemia casuale 200 mg/dl
2. Confermata glicemia a digiuno 126 mg/dl
3. Glicemia 200 mg/dl 2 ore durante OGTT (75 g)
(Diabetes Care, 2003)
Diabete tipo 2
Prevenzione primaria: screening dei soggetti a rischio
• CHI? Bambini e adolescenti con BMI > 90° o EP>100% con almeno 2 fattori di rischio (familiarità, acanthosis, ipertensione, ovaio policistico, etnia)
• QUANDO?
All’ età di 10 a. o all’ esordio della pubertà se < 10 a. Almeno 1 volta all’ anno
• COME?
In ambulatorio: GM (capillare) a digiuno e post-prandiale Impaired fasting glucose (IFG): 110-125 mg/dl Impaired glucose tolerance (IGT): 140-195 mg/dl
Iperglicemia occasionaleIperglicemia occasionale
Diabete tipo 2Diabete tipo 2
Diabete tipo 1Diabete tipo 1MODYMODY
DIDMOADDIDMOAD
DIDMOAD:
• Diabetes insipidus (70%)
• Diabetes mellitus (tardivo)
• Optic atrophy
• Deafness(±)
DIABETE:
• insulinotrattato
• non legato a HLA
• assenza di Ab
• Complicanze tardive
DIDMOAD (S. Wolfram):
• forma monogenica a trasmissione autosomica recessiva
• Gene mutato: WS1/WS2 dei cromosoma 4p e 4q
Iperglicemia occasionaleIperglicemia occasionale
Diabete tipo 2Diabete tipo 2
Diabete MitocondrialeDiabete Mitocondriale
Diabete tipo 1Diabete tipo 1MODYMODY
S. di WolframS. di Wolfram
MITOCONDRIOQUANDO LA CENTRALE ENERGETICA
SI FERMA
SEGNI E SINTOMI PER ORGANO E APPARATO NELLE MALATTIE MITOCONDRIALI
ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA OCCASIONALE
Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl)
ANAMNESI
Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA)
NEGATIVI
Indagini genetiche
MODY
Indagini genetiche
MODY
Familiarità diabete(autos. dominante)
Familiarità diabete(autos. dominante)
Atrofia ottica/Diabete insipido/Sordità nervosa
Atrofia ottica/Diabete insipido/Sordità nervosa
Indagini genetiche S. Wolfram
Indagini genetiche S. Wolfram
Familiarità diabete
obesità, acanthosis, etc.
Familiarità diabete
obesità, acanthosis, etc.
Diabete tipo 2Diabete tipo 2
Familiarità
pat. mitocondriale
Familiarità
pat. mitocondriale
Indagini genetiche
mitocondrio
Indagini genetiche
mitocondrio
POSITIVI
Diabetetipo 1
autoimmune
… e dire che eravamo partiti da un’
IPERGLICEMIA
osservata per caso…