Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche

devono essere richieste solo se hanno un impatto

favorevole, cioè se modificano la gestione del

paziente e il risultato clinico

Appropriatezza e buona pratica medica

• risolvono o migliorano la sintomatologia• riducono mortalità e morbidità• rassicurano il paziente • migliorano la qualità di vita

Appropriatezza e consumo delle risorse

Valutazione professionale:

• Efficacia provata…

• …per la specifica indicazione richiesta

• Rischi “accettabili” rispetto ai benefici

Valutazionedell’organizzazione

sanitaria:

• “consuma” una appropriata quantità di risorse

• solo 1/3 dei paz. con cancro furono sottoposti a chirurgia curativa

• < 10 % presentavano un cancro in stadio localizzato

Sintomi d’allarme:DisfagiaCalo ponderaleAnemiaSanguinamentoVomito

Storia familiare di cancro gastrico

Età (aa)

Sintomi allarme

N° EGDs per trovare 1 Ca

N° EGDs per trovare 1 Ca localizzato

≥ 45 si 50

< 45 no 457 5.700

Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337

1 mese di raccolta dati;57 centri;8252 pts;

appropriatezza e liste d’attesa:la percezione del cittadino

Liste d’attesa • Causa: eccesso di domanda e vincoli d’offerta

• Problema “maggiore” dei Servizi Sanitari a carattere universalistico;

• Vissuto dal cittadino come incapacità del Sistema di garantire accessibilità ai servizi;

• Possibile fonte di reale malgestione del problema sanitario del paziente;

• È un problema complesso, che non ammette soluzioni semplicistiche.

Quali prospettive ?• Probabile aggravamento per la crisi

economico-finanziaria;• Tagli di spesa: riduzione dell’offerta e

allungamento dei tempi di attesa;• Riduzione trasversale delle risorse;• Popolazione non esente : fuga nel privato• Aumento della popolazione in difficoltà

economica.

Bocconi .

CERGAS: Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale

Soluzioni organizzative

• Aumento dell’offerta;• Razionamento;• Potenziamento CUP• Informatizzazione• Compartecipazione (Tickets);• Tempi massimi d’attesa• Divieto di sospendere le

prenotazioni• Sanzioni ai D.G.• Monitoraggio• Gestione defezioni• ALPI

Soluzioni cliniche / professionali

Selezione delle indicazioni:

• Appropriatezza

• Priorità clinica

REPERTI RILEVANTI

Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337

NUOVI CASI DI TUMORE

Sens Spec VPP VPN

Linee guida ASGE 98 % 20 % 2 % 99,8 %

età ≥ 45 aa;sint. allarme

97 % 22 % 2 % 99,8 %

Gastroscopia : % di inappropriatezza

Italia

Autore n° paz% nonappr.

Rossi ‘02 1777 16

Bersani ’04 2000 10

SIED Nazionale ‘07 6270 23

AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 1351 30

GLOBALE 11.398 20

Altri paesi

Autore n° paz% nonappr.

Gonvers ‘96 450 43

Froelich ‘00 1681 39

Chan ’04 1076 12

Al Romaih ‘06 80 28

Kaliszan ’06 522 27

GLOBALE 3.809 20

Colonscopia : % di inappropriatezza

Italia

Autore n° paz% nonappr.

Morini ‘01 1123 29

Bersani ’05 2221 37

Grassini ‘07 1017 15

AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 1489 29

GLOBALE 11.398 23

Altri paesi

Autore n° paz% nonappr.

de Bosset ’02 1144 23

Jabar ‘04 257 16

Balaguer ‘05 350 23

Siddique ‘05 736 24

Burnand ’06 561 14

Chan ’06 380 18

Adler ’07 605 14

Froelich ’07 553 28

Gonvers ‘075213 5213 27

GLOBALE 9449 23

44 centri; 6270 paz.;1 mese

Inappropritezza : 22,9 %Range nei vari centri: 2,8 % - 59 % ; mediana : 22,7

• MMG vs specialisti: 29,4 % vs 12,9 % (p<0,01)• Elezione vs urgenza : 24,6 % vs 4,3 % (p<0,01)• Ambulatoriali vs ricoverati : 26,3 % vs 11,2 % (p<0,01)• Età < 45 aa vs > 45 aa : 32 % vs 19,6 % (p<0,01)• Follow-up vs 1°esame : 30,4 % vs 19 % (p<0,04)• Non-accademici vs accademici : 24,7 % vs 19,5 % (p<0,01)

• > 150 paz. vs < 150 paz. : 22,5 % vs 23,7% (n.s.)

Colonscopia: inappropriatezza dei medici richiedenti

Speciailtà inappropriatezza

Gastroenterologo 9,5 %

Chirurgo 29 %

Medico di famiglia 25 %

Totale 17 %

Suriani R,J Ev Cl Pract, 2009,15:41-45

Colonscopia % di inappropriatezza

Petruzziello L., J Clin Gastroenerol, 2012,46,7:590

Tipo esame %1° esame 11Controllo 52

Controllo post-resezione 60

Controllo post-polipectomia 69

Radaelli F, Digestive and Liver Disease, 2012, 44: 748– 753

Appropriatezza del timing della colonscopia di sorveglianza post-polipectomia

Priorità clinicaRaggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO)

ACCESSO

Priorità clinicaRaggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO)

ACCESSO

L’esperienza della Provincia di Trento:priorità cliniche di accesso

• Modello RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei);

• Prenotazione d’una prestazione basata non tanto su un principio cronologico (“chi arriva prima”); ma per principio di priorita’ clinica (gravità e complessita’ clinica)

• Coinvolte tutte le figure: MMG, Specialista, CUP, cittadini;

• Accolto nel Piano Nazionale Gestione delle liste d’attesa 2010-2011 e PSN 2011-2013

RAO “PAROLE CHIAVE" INDICATE DAL GRUPPO DI LAVORO:”GRIGLIE”

URGENTE(entro 24 h)

-emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massima) (E-C);- corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E);

TIPO A (≤ 3 gg) LIVELLO DI PRIORITA' NON PREVISTO

TIPO B(≤ 10 gg)

-sanguinamento non compendiato come "tipo urgente" : rettorragia non grave, diarrea muco- sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C) ;-anemia sideropenica di primo riscontro con Hb< 10 g/dl (E-C);-“sintomi d'allarme" : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante(10% negli ultimi mesi), massa addominale;-necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) ;-sospette neoplasie rilevante radiologicamente (E-C) ;-altro ( 10%);

TIPO C(≤ 30 gg)

-anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, mottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi)-sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E) ;-diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi;-riscontro radiologico di polipo (C) ;-altro ( 10% )

TIPO E(senza limite

max)

Altre indicazioni non compendiate nelle precedenti categorie:-sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con C) (C) ;-positività test del sangue occulto in asintomatico ( C ) ;-sindrome dispeptico-dolorosa < 45 anni (nell’attesa eseguire trial terapeutico;l’indagine potrà essere sospesa se vi sarà risposta alla terapia) ( E ) ;-ricerca varici esofagee ( E ) ;-biopsie per sospetta celiachia ( E ) ;-patologie minori già valutate endoscopicamente ( E ) ;

TIPO P(programmabile)

Screening ; controlli di eradicazione varici esofagee e di polipectomie ; follow up: di neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory Bowel Disease o IBD ), Barrett ( E-C ) ;

LEGENDAE= EGDS; C= Colonscopia; Altro 10%: qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che si ritiene giustifichi l’attribuzione a quello specifico raggruppamento

conclusioni• La maggior parte dei reperti “rilevanti” si

identificano quando l’indicazione è appropriata;

• La quasi totalità dei cancri si rileva quando le indicazioni sono appropriate, tuttavia:– I criteri possono essere migliorati

– La applicazione delle LG non può essere l’unico criterio decisionale, soprattutto quando la prevalenza della malattia è alta;

• L’aderenza alle linee guida è migliorabile.

conclusioni

conclusioni• la lunghezza delle liste d’attesa:– è il primo motivo di insoddisfazione dei cittadini– implica il rischio di malgestione della salute del paziente– peggiorerà in futuro– i programmi di screening costituiscono un ulteriore carico

per i Servizi

• l’appropriatezza e la gestione delle priorità cliniche costituiscono il principale strumento di intervento

• gli interventi sull’appropriatezza implicano condivisione (MMG, Direzioni Aziendali, cittadini) e devono coinvolgere gli Specialisti e le loro Società Scientifiche

proposte operative• monitorare :– le liste d’attesa– l’appropriatezza

• condizionare le prescrizioni :– formazione (?)– sistemi di prenotazione

vincolanti;

• organizzare liste di priorità

• rilevare gli eccessi di inappropriatezza (esempio Forlì)

• intervenire sui prescrittori meno virtuosi e sui contesti più a rischio:– MMG, Chirurghi,

Oncologi– endoscopie di follow-up