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Demenze, MCI e riserva cognitiva

Fonte principale per la parte relativa alle demenze: Vallar, Papagno (a cura di), Manuale di neuropsicologia, Il Mulino, 2007 Capitolo IX.

MATERIALE AD ESCLUSIVO USO DIDATTICO

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Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Conseguenza comportamentale di: Ø  patologia acquisita Bisogna differenziarlo da: Ø  oligofrenie (patologie pre-, peri- o post-natali che

compromettono il normale sviluppo delle funzioni cognitive) Ø  stato confusionale (transitorio)

Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Ø  Insufficienza d’organo (cervello) Ø  Riduzione complessiva dell’efficienza delle funzioni

superiori, degli aspetti affettivi e motori Ø  Il tratto fondamentale è l’incompetenza cognitiva Due quadri generali di esordio: Ø  decadimento demenziale a esordio strumentale (prevalente

compromissione delle funzioni come la memoria, il linguaggio ecc.)

Ø  decadimento demenziale a esordio disesecutivo (prevalente compromissione delle funzioni di “controllo” come la motivazione, l’attenzione, e la capacità di inibizione

Ø  Regioni retro-rolandiche (temporo-parietali) nel primo caso e prefrontali nel secondo

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Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Cause neurologiche Ø  Malattie degenerative (demenze primarie) Ø  Traumi Ø  Malattie infettive Ø  Malattie vascolari Ø  Ipossia

Cause non neurologiche Ø  Malattie paracarcinomatose (es. carcinoma bronchiale) Ø  Malattie disendocrine (alterazioni ormonali) Ø  Collagenopatie (malattie del tessuto connettivo) Ø  Etilismo Ø  Malattie iatrogene (uso prolungato di farmaci, come

antiepilettici, antipsicotici, antiparkinsoniani) 4

Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Definizione (Committee of geriatrics del Royal college of Physicians, 1981)

Compromissione globale delle funzioni corticali superiori ivi compresa: Ø  la memoria Ø  la capacità di far fronte alle richieste della vita di tutti i giorni Ø  la capacità di svolgere le abilità percettivo-motorie acquisite

in precedenza Ø  la capacità di conservare un comportamento sociale adeguato Ø  la capacità di controllare le proprie reazioni emotive

MA senza compromissione dello stato di vigilanza Simile alla definizione del DSM

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Criteri DSM IV

A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) Afasia b) Aprassia c) Agnosia d) Disturbo delle funzioni esecutive

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo.

C. Il decorso è caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà cognitive. D. I deficit cognitivi non sono provocati da: 1) altre condizioni del sistema nervoso centrale che causano deficit progressivi della memoria e

delle facoltà cognitive 2) Affezioni sistemiche che sono riconosciute come causa di demenza 3) affezioni indotte da sostanze. E. I deficit non si verificano esclusivamente nel corso di uno stato confusionale acuto.

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Cambiamenti nel DSM5

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Nel DSM 5 è stato introdotto il termine Disturbo Neurocognitivo Maggiore al posto di quello di demenza. A seconda dell’eziologia accertata o presunta, si specifica poi se è dovuto a malattia di Alzheimer, altre forme di deterioramento cronico-progressivo o trauma cranico o malattie cerebrovascolari ecc ecc. E’ stato poi introdotto il termine Disturbo Neurocognitivo Lieve per includere quello stadio in cui la disabilità cognitiva è meno grave e meno influente sull’indipendenza funzionale del paziente.

Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Importanza dell’individuare e caratterizzare stadi sempre più precoci della demenza che possano anticipare la soglia critica della patologia.

•  Fase PRECLINICA (periodo asintomatico)

•  Fase PRODROMICA (fase sintomatica che corrisponde al Disturbo Cognitivo Minimo: Mild Cognitive Impairment/MCI o disturbo neurocognitivo lieve secondo il DSM5)

•  Fase di DEMENZA (i sintomi sono sufficientemente gravi da incontrare i criteri diagnostici della demenza o disturbo neurocognitivo maggiore secondo il DSM5)

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Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

1.  Demenze neurologiche Ø  Corticali a esordio strumentale retrorolandico Ø  Corticali a esordio disesecutivo prefrontale senza

(Pick) o con (Huntington) partecipazione sottocorticale

2.  Demenze psichiatriche

Ø  Pseudodemenza ansioso-depressiva Ø  Demenze psicotiche

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Deterioramento cognitivo cronico-progressivo

Epidemiologia La demenza è una malattia della vecchiaia Ø  65-70 anni: prevalenza dell’1% Ø  Raddoppio ogni 5 anni Ø  85 anni: prevalenza 20-50%

•  42 milioni di persone nel mondo affette da demenza previsti per il 2020 (Delphy study, 2005) e più di 15 milioni previsti nel 2050

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Diagnosi di demenza

L’anziano sano Ø  rallentamento psicomotorio Ø  difficoltà a dividere l’attenzione su più stimoli Ø  deficit di apprendimento episodico Ø  anomie Ø  tratti comportamentali (pseudodepressivo)

N.B. in fase iniziale di decadimento, il paziente con demenza può avere caratteristiche neuropsicologiche solo quantitativamente diverse dall’anziano sano

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Diagnosi di demenza

Tre fasi 1.  Anamnesi cognitivo-comportamentale mirata ai fenomeni

demenziali (competenza cognitiva)

2.  Diagnosi psicometrica Ø  Batterie globali (MMSE, MODA) Ø  Batterie analitiche (eventuali) Ø  ADL e IADL (Activities of Daily Living e Instrumental

Activities of Daily Living: grado di autonomia)

3.  Diagnosi nosografica: combinare #1-2 con l’obiettività neurologica e dati neuroradiologici, di laboratorio, consulenze

Ø  Seconda visita a 6-12 mesi di distanza (soprattutto nelle

forme a esordio recente e nei casi dubbi) 12

Malattia di Alzheimer (AD)

Ø  Descritta per la prima volta nel 1906 dallo psichiatra e neuropatologo tedesco Alois Alzheimer

Ø  Esordio particolarmente insidioso (circa 3-6 mesi prima del riscontro)

Ø  Assenza di un quadro neurologico specifico Ø  TAC e MRI da negativo ad atrofico (cortico-sottocorticale).

Diagnosi certa solo post-mortem (esame istopatologico) Ø  Placche amiloidi e ammassi neurofibrillari.

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Nuovi criteri diagnostici per l’AD (Dubois et al., 2007; Hort et al., 2010)

CRITERI CENTRALI A.Presenza di un disturbo precoce e significativo di MEMORIA

EPISODICA che include: 1) modificazione graduale e progressiva della memoria riferita dal

paziente o familiare che dura da oltre 6 mesi. 2) evidenza oggettiva di una significativa compromissione della

memoria episodica ai test: questa generalmente consiste in un deficit di rievocazione che non migliora significativamente con suggerimenti o in prove di riconoscimento e dopo aver preventivamente controllato che vi sia stata un’effettiva codifica dell’informazione.

3) il deficit di memoria episodica può essere isolato o associato ad altre modificazioni cognitive all’esordio o durante la progressione dell’AD

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Nuovi criteri diagnostici per l’AD (Dubois et al., 2007; Hort et al., 2010)

CARATTERISTICHE DI SUPPORTO B. Presenza di atrofia temporale mediale C. Anomalie nei marker biologici del liquor (ridotta presenza di beta-

amiloide o aumento concentrazione proteina tau) D. Pattern specifico di neuroimmagine funzionale alla PET (ridotto

metabolismo temporo-parietale bilaterale) E. Provata mutazione autosomica dominante che causa AD all’interno

della famiglia (tre possibili mutazioni identificate sul cromosoma 21, 14 e 1)

CRITERI DI ESCLUSIONE •  Insorgenza improvvisa, occorrenza precoce di sintomi come

disturbi dell’equilibrio, crisi comiziali, disturb del comportamento •  Segni neurologici focali, segni extrapramidali precoci •  Altri disturbi medici sufficientemente gravi da spiegare il deficit di

memoria e I sintomi correlati 15

Malattia di Alzheimer (AD)

•  I sintomi comportamentali di esordio sono scarsi ma la coscienza di malattia e il senso di critica sono parzialmente conservati quindi è facile riscontrare episodi di depressione “minore”.

•  Sintomi di esordio di tipo COGNITIVO: -  deficit memoria autobiografica recente (disturbi episodici e

anterogradi; span nella norma, memoria retrograda e memoria semantica poco compromesse);

-  disorientamento topografico; -  difficoltà del calcolo e del disegno; -  Anomie e disordini della scrittura.

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Malattia di Alzheimer (AD)

Sintomi COGNITIVI, evoluzione:

•  disturbi di memoria ingravescenti; •  perdita delle nozioni precedentemente acquisite; •  anomie frequenti: i discorsi diventano frammentati e i

contenuti impoveriti; •  comprensione verbale sempre più ridotta; •  difficoltà ad eseguire procedure abituali; •  franco disorientamento spaziale; •  disturbi dell’attenzione; •  difficoltà di riconoscimento di persone familiari; •  closing-in.

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Malattia di Alzheimer (AD)

•  FASE AVANZATA •  Gravi amnesie; •  Aprassia; •  Agnosia; •  Afasia; •  Disturbi delle funzioni di controllo, come attenzione e

intelligenza

•  FASE TARDIVA •  Manifestazioni psichiatriche e comportamentali più marcate

(es. Ansia, disturbi del sonno, irascibilità, apatia ecc); •  Problemi neurologici e internistici

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Malattia di Alzheimer (AD)

Fattori di rischio Ø  Età Ø  Genotipo ApoE Ø  Basso livello di scolarità (ruolo della riserva cognitiva) Sospetto di AD Ø  Disturbo della memoria a esordio insidioso ed evoluzione

ingravescente Ø  A breve distanza altri disturbi strumentali Ø  (Disturbi delle funzioni di controllo) Ø  (Disturbi psichiatrici)

DIAGNOSI: due osservazioni separate da almeno 6 mesi (probabile malattia di Alzheimer).

Ricerca di marcatori precoci e in vivo 19

Malattia di Alzheimer (AD)

Valutazione 1.  Anamnesi cognitivo-comportamentale (con il familiare) 2.  Colloquio con il paziente:

Ø  titubanza cognitiva Ø  anosognosia

3.  Somministrazione di test Ø  Orientamento Ø  Linguaggio Ø  Memoria Ø  Attenzione Ø  Intelligenza Ø  Prassia costruttiva

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Demenza a corpi diffusi di Lewy (LBD)

Ø  Lesioni presenti nell’AD Ø  Presenza di corpi di Lewy diffusi Ø  Più frequente nei maschi Ø  Sintomi psichiatrici (allucinazioni e deliri) Ø  Segni extrapiramidali (bradicinesia e rigidità) e vegetativi Ø  Disturbi deambulazione con frequenti cadute (simili a quelli

osservati nella malattia di Parkinson) Ø  Demenza simile ad AD, con maggiori disturbi attenzionali

(fluttuazioni) Ø  Progressione più rapida di AD

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Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel 2016

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Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel 2016

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Testo del Dott. Ferdinando Schiavo, in riferimento alla lettera della moglie di Robin Williams pubblicata su Neurology nel 2016

Demenze fronto-temporali (FTD)

Ø  Degenerazione dei lobi frontale e temporale Caratteristiche (dipendono dalla localizzazione dell’atrofia)

Ø  Frontale e/o temporale anteriore simmetrica: marcata alterazione del comportamento con scarso controllo (FTD variante comportamentale)

Ø  Frontale o temporale anteriore (sinistra > destra): afasia progressiva non fluente (PPA variante non fluente/agrammatica)

Ø  Polo Temporale bilaterale (sinistra > destra): demenza semantica (PPA variante fluente semantica)

In tutte, assenza di marcata amnesia anterograda, relativo risparmio di apprendimento, rievocazione differita e funzioni visuospaziali 25

Demenze fronto-temporali

Differenze rispetto alla AD Ø  esordio presenile Ø  precoci modificazioni comportamentali e affettive Ø  predominanza di alterazioni frontali e temporali Ø  migliore prestazione in test di aprassia costruttiva e

visuo-percettivi, oltre che di apprendimento e rievocazione differita

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Demenze fronto-temporali

Quadro clinico Ø  Disturbi comportamentali Ø  Sintomi affettivi Ø  Sintomi psicotici Ø  Sintomi cognitivi: disturbi del linguaggio, dell’attenzione,

dell’astrazione, della pianificazione e soluzione dei problemi (sindrome disesecutiva); deficit mnestici successivi

Ø  Segni fisici precoci

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Demenze vascolari

Tre caratteristiche 1.  Patologia cerebrovascolare 2.  Andamento a “gradini” 3.  Segni neurologici focali

Quadro clinico Ø  Esordio brusco Ø  Segni focali Ø  Labilità emotiva Ø  Disturbi marcia Ø  Incontinenza Ø  Disartria NON afasia Ø  Deficit delle funzioni esecutive

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Pseudodemenza

Ø  Diagnosi differenziale con il deterioramento cognitivo Quadro clinico

Ø  Rallentamento psicomotorio Ø  Difficoltà di concentrazione e di comprensione Ø  Affaticamento Ø  Piccole dimenticanze Ø  Presenza di depressione e/o ansia

Ø  Deficit cognitivo secondario a disturbi psichiatrici Ø  Valutare l’andamento nel tempo (rivalutazione dopo

almeno 3 mesi)

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Mild cognitive impairment (MCI) o Disturbo neurocognitivo lieve secondo il DSM5

Ø  Disturbi soggettivi, segni lievi di decadimento ai test, ma i deficit non interferiscono sulle attività della vita lavorativa, sociale e quotidiana del soggetto

Ø  Assenza di demenza e di altre condizioni morbose che possano spiegare i disturbi (ad es.depressione, malattie endocrine ecc.)

Ø  Maggiormente a rischio di sviluppare demenza (fase

prodromica)

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Mild cognitive impairment (MCI)

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Mild cognitive impairment (MCI)

Ø  Prima unicamente legato al deficit di memoria dichiarativa, più recentemente il concetto di MCI è stato esteso includendo altri tipi di deficit cognitivi (Petersen & Negash, 2008)

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33 (Petersen & Negash, 2008)

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Demenza e connettività funzionale a riposo

�  Perdita di connettività funzionale a riposo sia all’interno di diverse network cerebrali che tra network diverse con il progredire dell’AD (Brier et al., 2012)

�  Importanza della Default Mode Network (DMN), un circuito comprendente regioni mediali come il cingolo posteriore/corteccia retrospleniale e la corteccia prefrontale mediale, e il giro angolare nel lobo parietale inferiore

�  Dati recenti su varie demenze (ad es. demenza a corpi di Lewy: Kenny et al., 2012), sull’MCI (ad es. Wee et al., 2012)

�  Futuri bio-markers?

•  CEREBRALE – L’hardware – Maggiori neuroni,

connessioni, circonferenza cranica...

•  COGNITIVA –  Il software – Come “lavorano” i

neuroni, come elaborano le informazioni...

– Compensazione attraverso sistemi e strategie diverse, alternative

– Efficienza

LA RISERVA

Stern, 2012

PU

NTE

GG

IO A

I TE

ST

CO

GN

ITIV

I Alta riserva

Bassa riserva

NEUROPATOLOGIA

Soglia diagnostica

RISERVA COGNITIVA

Stern, 2012

SE

VE

RIT

A’ C

LIN

ICA

NEUROPATOLOGIA AD

Lieve Moderata Nor

mal

e M

CI

AD

liev

e A

D s

ever

o

Alta riserva Bassa riserva

Soglia diagnostica

RISERVA COGNITIVA

Stern, 2012

�  A parità di patologia cerebrale, il grado di severità clinica sarà minore nei soggetti con maggiore riserva cognitiva

�  A parità di severità clinica della malattia di Alzheimer, il grado di patologia cerebrale sarà maggiore nei soggetti con maggiore riserva cognitiva

�  Una volta raggiunta la soglia critica, il soggetto con maggiore riserva cognitiva avrà un declino più rapido

RISERVA COGNITIVA

•  CORRELA CON: –  Grado di istruzione –  Hobbies –  Esercizio fisico –  Rete sociale/

relazionale –  Livello socio-

economico

•  FATTORI NEUROPROTETTIVI

COME SI FORMA LA RISERVA?

•  Minore MD in soggetti con istruzione maggiore

Piras et al., 2010

IPPOCAMPO E ISTRUZIONE

Istruzione superiore

> Istruzione superiore

< Istruzione superiore

Stern, 2012

ISTRUZIONE E AD

•  ARRICCHIMENTO AMBIENTALE

Nithianantharajah & Hannan, 2006

IL RUOLO DELL’AMBIENTE

TRAINING COMBINATO (cognitivo-motorio-ricreazionale) NELL’ANZIANO

Pieramico t al., 2012

Pieramico t al., 2012

•  Miglioramento ai test neuropsicologici e alle misure funzionali

TRAINING COMBINATO (cognitivo-motorio-ricreazionale) NELL’ANZIANO

Pieramico t al., 2012 THIC

KN

ES

S

•  Aumento dello spessore corticale (sostanza grigia)

Pieramico et al., 2012

•  Cambiamento della connettività funzionale a riposo all’interno del default mode network e del network attenzionale (ma soglie non corrette)

•  I soggetti portatori di polimorfismi genetici specifici legati alla dopamina hanno avuto i benefici maggiori dal training combinato.