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IL TRIDENTEEDIZIONI ODONTOIATRICHE

L’INFORMATOREENDODONTICO

Il trattamento endodontico delle perforazioniJEAN-YVES COCHET, DDS

Estratto dal Vol. 7 n° 3, 2004

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Le perforazioni rappresentano un’impor-tante causa di fallimento che compro-mette considerevolmente il destino del dente.L’insuccesso può essere immediato, per distruzione tissutale massiva e contami-nazione batterica da infezione, o ritar-dato, conseguente ad una modificazione della stessa flora, di provenienza paro-dontale, successiva ad una comunicazio-ne tra endodonto e parodonto. Un’altra conseguenza secondaria alle perforazioni e alla conseguente perdita tissutale può infine essere la frattura.17

Le perforazioni avvengono spesso nel corso di una terapia endodontica o pro-tesica, nel corso della preparazione del-l’alloggiamento di un perno radicolare, troppo spesso di dimensioni non adatte e talvolta inserito fuori asse (Fig. 9A). Il ritrattamento endodontico spesso è reso più difficile dal fatto che si rende neces-sario combinare l’intervento endodon-tico propriamente detto e l’otturazione della zona perforata.La perforazione iatrogena può essere localizzata a livello del pavimento della camera pulpare, e in questo caso avviene durante la ricerca degli orifizi canala-ri; può altresì esistere sotto forma di assottigliamento della parete canalare o “stripping”, e in questo caso si tratta di una perforazione laterale della radice avvenuta in corso di sagomatura. Si può infine trovare a livello apicale, e in tale caso si tratta di un trasporto del forame apicale provocato da una dinamica stru-mentale scorretta o dall’uso di strumenti inadeguati.I forami apicali così lacerati vanno a compromettere il sigillo dell’otturazione canalare e portano all’insuccesso. In altri casi si può trattare di una perforazione franca, con la “creazione” di un secondo forame. I tessuti necrotici e i residui pulpari che non sono stati eliminati dal

Jean-Yves G. Cochet, DDS

Il trattamento endodontico delle perforazioni

canale originale saranno quindi all’origi-ne della patologia endodontica.La molteplicità delle situazioni cliniche ha portato alcuni autori a proporre delle classificazioni che, come in molte altre situazioni, sono necessariamente delle classificazioni cliniche. In questo artico-lo, il nostro approccio sarà quindi clini-co e terrà conto dell’aspetto polimorfo di queste lesioni tissutali e dei loro aspetti anatomici.E’ logico inoltre considerare che le per-forazioni recenti, di piccole dimensioni e con le pareti residue sufficientemente resistenti avranno una prognosi miglio-re rispetto a quelle di vecchia data, di grandi dimensioni e con le pareti dila-cerate. L’anzianità della lesione compli-cherà il nostro approccio soprattutto per due motivi:- la demineralizzazione dei tessuti den-

tali, che avviene in seguito al processo carioso

- la distruzione dei tessuti parodontali vicini, conseguente alla comunicazione endo-parodontale.

Tutti questi elementi vanno ad orien-tare la nostra terapia. Innanzitutto, è necessario eliminare l’infezione e ritrat-tare il dente. Secondo i principi della moderna endodonzia, è importante sigil-lare in maniera ermetica e duratura38 sia il sistema canalare che la zona della perforazione. Il caso quindi si ricondu-ce al trattamento classico della lesione parodontale di origine endodontica5 con rigenerazione spontanea delle strutture parodontali distrutte.Le dimensioni della lesione, la sua croni-cità, la sua sede e la scelta del materiale da otturazione sono i quattro elementi determinanti dal punto di vista terapeu-tico e prognostico.Le perforazioni sopracrestali non sono di competenza dell’endodontista, in quan-to richiedono terapie parodontali, orto-

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Vol. 7, Nr. 3 2004

L’Informatore Endodontico

dontiche o restaurative e pertanto noi limiteremo la nostra trattazione alle sole lesioni infracrestali.

SCELTA E IMPORTANZA DEL MATERIALE DA OTTURAZIONE

Obiettivi del materiale da otturazioneIl materiale ideale da otturazione deve:- essere biocompatibile- essere capace di sigillare, per adesione

alle pareti dentinali- impedire il passaggio di batteri e tos-

sine ed eventualmente essere batterici-da

- sopportare le variazioni dimensionali ed elastiche della dentina

- avere una sufficiente resistenza mecca-nica alla compressione

- stimolare o comunque permettere la cementogenesi.

Sia con approccio convenzionale che chi-rurgico, prima dell’introduzione del-l’MTA sono stati utilizzati numerosi materiali. I materiali più studiati sono stati: l’amalgama, il Cavit, l’IRM, il Super EBA, i cementi vetroionomeri, la guttaperca, i compositi, i compomeri (un’associazione di composito e vetroio-nomero), il gesso di Parigi, i fosfati tri-calcici, l’idrossiapatite, il solfato di cal-cio.1,2,4,7-9,17,19,35,37,38

La difficoltà di posizionamento di certi materiali e la mancanza di tenuta di altri spiegano, a quel che sembra, l’incostanza dei risultati, la mancanza di riproduci-bilità e di conseguenza alcuni loro falli-menti.Alcuni studi istologici hanno dimostrato che alcuni di questi materiali non danno risultati molto soddisfacenti,1,4,8 soprat-tutto per la mancanza della capacità di sigillo, sia se usati come materiali da otturazione retrograda che per il tratta-mento delle perforazioni.2,7,9,20,33,35,37

In uno studio in vitro Lee e coll.16 hanno paragonato le capacità sigillanti del-l’MTA con quelle dell’amalgama e del-l’IRM nella riparazione di perforazio-ni eseguite su denti estratti. I risultati mostrano che l’MTA offre una erme-ticità di gran lunga superiore a quella dell’amalgama o dell’IRM.

Utilizzo dell’MTA nel trattamento delle perforazioniIn accordo con Torabinejad,31,32,35 i prin-cipali inconvenienti legati ai materiali utilizzati nel trattamento delle perfora-zioni sono l’infiltrazione, i diversi gradi di tossicità e la sensibilità all’ambiente umido.L’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato studiato come potenziale agente sigillante delle vie di comunicazione esi-stenti tra il sistema canalare e la superfi-cie esterna del dente.31,32

Descritto nel 1993 da Lee,16 il Mineral Tioxide Aggregate è commercialmente noto sotto il nome di ProRoot MTA® e si presenta sotto due forme: una grigia, corrispondente alla formula originale, e l’altra bianca, identica come formula ma senza il ferro, per evitare così le colo-razioni secondarie, classiche dei solfati ferrici.

Composizione dell’MTAOssido di calcio ....................... 65,0%Diossido di silicio .................... 21,0%Ossido di ferro ......................... 4%Solfato di calcio ....................... 2,5%Ossido di magnesio .................. 2,0%Ossido di sodio-potassio .......... 0,5%

Si tratta di una polvere costituita di fini particelle idrofile che induriscono in presenza di umidità.34-36

L’idratazione di questa polvere dà luogo ad un gel colloidale con pH 12,5 che solidifica in una struttura dura. Il suo

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Cochet si è laureato ion Odontoiatria nel 1984 presso l’Uni-versità Paris VII e ha ricevuto i suoi insegnamenti in Endodonzia presso la stessa Università nel 1990.Ha lavorato come Assistant Professor presso l’Università Paris VII dal 1986 al 1990. Ha insegnato al Corso di Specializzazione in Endodonzia diretto dal Dr. J. M. Laurichesse dal 1990 al 1996.

tempo di indurimento è di 4 ore in ambiente umido. La resistenza alla com-pressione è di 70 MPa ed è paragonabile a quella del Super EBA o dell’IRM.22,23

Il suo pH di 12,5, simile a quello del-l’idrossido di calcio, gli conferisce un’azione battericida.20,34

Sia se utilizzato come materiale da ottu-razione retrograda sia se usato nel tratta-mento delle perforazioni, la sua capacità sigillante è superiore a quella dell’amal-gama, superiore o uguale a quella del-l’IRM, del Super EBA e degli altri com-pomeri.3,7,9,20,23,30,33,37,38

Daoudi7 ha paragonato l’MTA e il Vitrebond (compomero) in vitro su denti umani estratti. I due materiali sono stati posizionati con e senza l’uso del microscopio. Mentre l’utilizzazione del microscopio non migliora la quali-tà del sigillo, dall’altra l’MTA mostra un’infiltrazione molto inferiore rispetto a quella del Vitrebond.Come già detto, il materiale fa presa in ambiente umido. Torabinejad ha inoltre dimostrato che, contrariamente ad altri materiali come IRM, Super EBA e amal-gama, l’MTA non è compromesso dalla contaminazione con sangue.33

Numerosi studi hanno dimostrato la sua eccellente biocompatibilità, sia nel caso di incappucciamenti sia dopo utilizzo come materiale da otturazione retrogra-da, sia dopo trattamento delle perfora-zioni.2,3,11,13,23,27,28,36

In un altro studio sulle perforazioni, Pitt Ford23 ha esaminato le risposte tis-sutali in corrispondenza di perforazioni intenzionali di premolari inferiori di cani riparate con MTA o con amalgama. Nel gruppo trattato immediatamente dopo la perforazione, tutti i casi trattati con amalgama presentavano infiamma-zione, mentre solo uno dei sei campioni trattati con MTA mostrava una reazione infiammatoria. I cinque campioni privi

di infiammazione mostravano il cemento a contatto con l’MTA (Fig. 7C).Shabahang27,28 ugualmente ha osservato la formazione di cemento a contatto con l’MTA nei casi di apecificazione.Messe in evidenza in vitro da Koh14,15 le capacità di crescita, di adesione e di induzione cellulare di cementogenesi tipiche dell’MTA, fanno di quest’ultimo il materiale di elezione nel trattamento delle perforazioni.12-15,18,36

Trattamento clinico delle perforazioniL’approccio clinico sarà diverso a secon-da della situazione spaziale ed anatomica della perforazione e a seconda dell’even-tuale impossibilità di eseguire il ritrat-tamento endodontico.In genere, è preferibile eseguire il ritrat-tamento endodontico per via conven-zionale. La chirurgia sarà indicata solo nel caso in cui il ritrattamento risulti impossibile, oppure come terapia com-plementare per eliminare materiale o tessuto infetto al di là della perforazione, oppure infine per permettere l’eventuale rigenerazione tissutale guidata dei tessu-ti parodontali.In certi casi, l’analisi spaziale della zona della perforazione eseguita con uno scan-ner24-26 può escludere qualsiasi inter-vento chirurgico nelle zone a rischio o che necessitano di un approccio linguale delicato a livello della mandibola.Prima di iniziare qualsiasi intervento complicato, è necessario assicurarsi delle possibilità di conservazione del dente. Il suo ritrattamento deve essere possibile, il supporto parodontale deve essere suffi-ciente e inoltre il dente deve poter essere restaurato. In caso contrario, dovrà esse-re programmata l’estrazione e discusso l’eventuale passaggio ad una soluzione implantare.A seconda delle diverse situazioni clini-

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Dal 1999 insegna in Florida al Corso di Specializzazione in Endodonzia della NOVA Southeastern University. E’ stato Presidente della Società Francese di Endodonzia nel bien-nio 1998-2000. Ha tenuto numerose relazioni a congressi internazionali su argomenti di Endodonzia, Traumatologia ed Endodonzia Chirurgica.Vive attualmente a Parigi e le sue attività preferite, a parte l’Endodonzia, comprendono le immersioni subacquee, lo sci e la famiglia.

che già enunciate, quattro criteri servi-ranno da guida alla nostra analisi e indi-rizzeranno la nostra scelta terapeutica:5

- Se il ritrattamento convenzionale è impossibile, è possibile eseguire la chi-rurgia?

- È possibile eseguire il ritrattamento endodontico?

- È sufficiente la matrice dentale?- La matrice parodontale (ossea) consen-

te di accettare il materiale da ottura-zione?

Nel 1999 Cochet5 ha codificato questi parametri clinici e ha definito cosa si intende per Matrice Dentale e Matrice Ossea (parodontale):- la matrice ossea scompare frequen-

temente nelle lesioni croniche sotto l’azione delle tossine batteriche, con i medesimi meccanismi con cui si for-mano le lesioni parodontali di origine endodontica;

- la matrice dentale favorisce l’effetto “tappo” puramente fisico, secondo il semplice principio della bottiglia e del suo tappo. Di conseguenza, più quest’ultima è lunga e incastonata, migliori saranno l’otturazione e il suo sigillo.

Allo scopo di descrivere i principi clinici e i protocolli, distingueremo le perfora-zioni basse (due terzi medio e apicale), le perforazioni alte (terzo coronale), le lesioni del pavimento (biforcazioni e

imbocchi canalari) e le lesioni combinate (apicale e radicolare).

Trattamento delle perforazioni basse (2/3 apicali)In questa categoria distinguiamo due diversi approcci, a seconda che il ritrat-tamento sia o no possibile.

Se il ritrattamento è possibile (caso clinico n° 1)Il ritrattamento endodontico deve sem-pre essere privilegiato e sarà eseguito secondo gli obiettivi della moderna endodonzia.In questo caso clinico, la perforazione sembra essere stata provocata dal tenta-tivo di rimuovere uno strumento frat-turato (Fig. 1a). Non è stato possibile sondare e preparare la porzione di canale apicale alla perforazione. Il limite della preparazione e dell’otturazione pertanto sarà a livello della perforazione, al limite cioè tra la radice e il parodonto (Figg. 1b, c). Gli strumenti per la misurazione elettronica del canale sono in questi casi insostituibili per la determinazione della lunghezza di lavoro. È necessario ricor-dare che la radiografia non fornisce alcu-na informazione circa l’emergenza vesti-bolare o linguale. L’otturazione viene quindi realizzata con la compattazione verticale della guttaperca calda, dopo di che viene eseguito il restauro coronale

1a 1b

Figura 1aPerforazione di vecchia data, strumen-to fratturato e coni d’argento.

Figura 1bDeterminazione elettronica della zona di emergenza.

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(Fig. 1C). Non va sottovalutata l’impor-tanza del sigillo coronale. Essendo poi il dente sintomatico, si è resa necessaria la chirurgia per sigillare con IRM la por-zione apicale di canale non trattata (Fig. 1C). Il controllo a dieci anni mostra un’eccellente stabilità clinica (Fig. 1d).

Se il ritrattamento endodontico è impossibile (caso clinico n° 2)Se il ritrattamento per via convenziona-le è controindicato (per presenza di un grande restauro protesico), in tal caso si esegue direttamente la chirurgia.Nella maggioranza dei casi, due radio-grafie scattate con diverse angolazioni ci indicheranno se la perforazione è vesti-bolare o palatina (Fig. 2a).In questo caso la perforazione è mesiale e

il trattamento è fattibile sotto microsco-pio. Per otturare la zona della perfora-zione viene utilizzato l’MTA dopo che la cavità è stata detersa e preparata con le punte da ultrasuoni (Fig. 2b).L’otturazione risponde ai criteri di scelta del materiale da otturazione retrogra-da5,16,29 ed è facile immaginare come la vicinanza del perno rappresenti una controindicazione definitiva all’uso dell’amalgama. Il controllo a tre anni mostra una buona rigenerazione ossea.

Trattamento delle perforazioni radi-colari alte (1/3 coronale)Per il trattamento di questo tipo di perforazioni è consigliabile utilizzare un mezzo ingrandente (microscopio). Questo ci aiuterà a valutare le condizioni


1c 1d

2a 2b 3a

Figura 1cOtturazione del canale fino alla perfo-razione, con compattazione verticale

della guttaperca caldaCompletamento chirurgico con ottu-

razione retrograda.

Figura 1dControllo dopo 10 anni: perfetta

stabilità clinica. Si osservi la continuità della lamina dura.

Figura 2aIl perno è stato introdotto

nella perforazione.

Figura 2bOtturazione chirurgica della

perforazione con MTA.Controllo dopo 3 anni.

Figura 3aPerforazione da perno con lesione

latero-radicolare distantedalla cresta ossea.

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della matrice dentale.Distinguiamo due categorie di perfora-zioni:- con matrice dentale- senza matrice dentale

Perforazioni con matrice dentale (caso clinico n° 3)In questa situazione clinica si deve sottolineare l’importanza dell’uso del microscopio operatorio, non solo per l’ingrandimento ma soprattutto per l’il-luminazione che ci fornisce all’interno del lume canalare. Per poter trattare correttamente la zona della perforazione è indispensabile vederci bene.In questo caso, la perforazione è distante dalle zone crestali e l’attacco parodontale è intatto.Grazie alle immagini forniteci dallo scanner (Figg. 3a-e), la zona della per-forazione è perfettamente delimitata. La sede è malauguratamente linguale,24 il che esclude immediatamente la chi-rurgia e obbliga al ritrattamento orto-grado, compresa la rimozione del perno e i concomitanti rischi di frattura. Le immagini tridimensionali (Figg. 3b-f) hanno permesso di spiegare al paziente la nostra scelta terapeutica e al tempo stesso di “chiarire” i rischi e le possibili-tà di fallimento della nostra scelta.26

Il microscopio operatorio (Fig. 3f)

mostra la posizione del canale ritrattato in un primo momento e la zona della perforazione. Lo spessore della dentina parietale o matrice dentale è visibile e può dunque essere considerata come affi-dabile (Fig. 3f: freccia gialla).Per la sua ricostruzione, questo dente necessiterà di un ancoraggio radicolare, pertanto non è possibile riempire tutto il canale di MTA. Dopo la detersione della zona della perforazione con ipoclorito di sodio al 3,5%, l’MTA viene depositato a piccoli incrementi successivi con un carrier tipo siringa di Messing (Vevey-Svizzera) e compattato progressivamente con un plugger endodontico (Fig. 3g).Questo tipo di perforazione rende il dente più fragile e un restauro con una ricostruzione adesiva sembra la scelta migliore. In questo caso è stato uti-

3f

3b

3c 3d 3e

Figura 3cLa sezione assiale della scansione mostra che la perforazione è linguale.

Figura 3dLa lesione è in corrispondenza della perforazione; la corticale linguale è intatta; la chirurgia sarebbe difficile.

Figura 3eLa ricostruzione tridimensionale mostra l’estensione della lesione.

Figura 3fVisualizzazione sotto microscopio della lesione (freccia gialla) e della matrice dentale (freccia rossa).

Figura 3bLa scansione tridimensionale mostra la zona della perforazione.

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lizzato un perno in fibra di carbonio (radiotrasparente) con adesivo dentinale (Fig. 3i). Ovviamente, i perni radiopachi offrono un miglior controllo di posizio-namento e di sigillo del sistema.

Perforazioni senza matrice dentale (caso clinico n° 4) (stripping)Nel caso dello stripping, le pareti resi-due troppo sottili non possono assicurare

un buon effetto “tappo” né un buon sigillo.5 Per ritrovare un sigillo è neces-sario avere una massa di MTA sufficiente per poter sigillare l’area perforata. Il secondo problema esistente in casi del genere è sapere se la perforazione deve essere otturata per prima o se ciò deve essere preceduto dal ritrattamento endo-dontico.Nel caso clinico in questione, a livello del primo premolare inferiore destro l’imbocco canalare è a contatto con la perforazione, pertanto sembra difficile se non addirittura impossibile esegui-re il ritrattamento endodontico senza contaminare la zona della perforazione con frustoli e cemento dell’otturazio-ne canalare. Questo non farebbe altro che nuocere al buon esito della nostra terapia. Pertanto è preferibile sigillare prima la zona dello stripping (Fig. 4b) con una quantità sufficiente di MTA. Il


3g 3h

3i

Figura 3gPosizionamento dell’MTA con più

apporti.

Figura 3hRadiografia postoperatoria dopo il

posizionamento dell’MTA.

Figura 3iIl controllo dopo 2 anni mostra una

buona rigenerazione tissutale. Il dente è stato restaurato con un perno in

fibra di carbonio non radiopaco(Figura 3B,C,D,E: Dr. M.H.

Roisin-Chausson).

Figura 4aImmagine tipica del perno nella per-forazione; il cemento è refluito nello

spazio parodontale

Figura 4bLa perforazione ha l’aspetto di uno

stripping ed è all’estremità di questa radice ad “8”.

Figura 4cLa perforazione è stata otturata in un

primo tempo, dopo di che il ritrat-tamento può essere eseguito nelle

migliori condizioni.

M.T.A.

M.T.A.

4a 4b 4c

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ritrattamento canalare verrà eseguito in un secondo tempo (Fig. 4c).Effettuato il restauro coronale, l’elimi-nazione del cemento da otturazione al di là della perforazione e degli eccessi eventuali di MTA compattato nella per-forazione verranno poi eseguiti chirur-gicamente. Questo anche per alleviare il paziente della dolorabilità cronica resi-dua. L’intervento servirà altresì a con-trollare il buon adattamento dell’MTA alle pareti canalari (Fig. 4d).

Terapia delle perforazioni del pavimento, delle biforcazioni e degli imbocchi canalari

Perforazioni recenti (denti devitalizzati) (caso clinico n° 5)Questo è il tipico caso di perforazione avvenuta durante una ricerca canalare male eseguita. È la situazione clinica più favorevole data l’assenza di contamina-zione batterica. Le strutture parodontali sono indenni e assicurano pienamente il ruolo della matrice ossea.In questo caso, la perforazione sembra essere stata provocata dall’esistenza di una situazione anatomica resa più diffi-cile dalla presenza di calcificazioni che mascheravano gli imbocchi canalari (Fig. 5a). L’eliminazione di queste calcificazio-ni permetterà di realizzare il trattamento endodontico nelle migliori condizioni,

dopo il trattamento della perforazione (Fig. 5b). La perforazione e gli imbocchi canalari mesiali verranno otturati con MTA (Fig. 5c).Nel caso specifico del dente devitalizza-to, la terapia endodontica e l’otturazione della perforazione dovranno essere ese-guite necessariamente nella medesima seduta, per evitare la contaminazione secondaria.Perforazioni di vecchia data

Con matrice ossea (caso clinico n° 6)È raro che una perforazione di vecchia data non induca la formazione di una lesione parodontale. La terapia endodon-tica sarà preferibilmente eseguita come prima cosa e la perforazione verrà trat-tata in un secondo momento. La matrice dentale è importante (Fig. 6a) e l’MTA potrà essere compattato contro la matri-ce ossea inalterata (Fig. 6b).Prima del posizionamento dell’MTA, la matrice dentale dovrà essere disinfettata con ipoclorito di sodio al 3,5%, quindi lavata e asciugata.Nella radiografia di controllo a 5 anni è possibile evidenziare lo spessore della matrice dentale (Fig. 6c).

Senza matrice ossea (casi clinici n° 7 e 8)L’assenza della matrice ossea ci pone davanti ad un altro problema, e cioè la mancanza di sostegno fisico del materia-

4d 4e 4f

Figura 4dChirurgia eseguita sotto microscopio: eliminazione del cemento di ottura-zione, dell’eccesso di MTA compattato lungo lo stripping e controllo con il microspecchietto dell’adattamento dell’MTA.

Figura 4eRadiografia postoperatoria.

Figura 4fControllo radiografico dopo 2 anni.

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le al momento del suo posizionamento. Lee16 ha dimostrato d’altra parte che l’otturazione in eccesso non compromet-te la guarigione (Fig. 7c).

Caso clinico n° 7In questo caso (Fig. 7a) la perforazione è di vecchia data (oltre 10 anni) ed è stata provocata dall’errato posizionamento di un perno nei due canali distali.L’infiammazione e l’alta concentrazione di mediatori dell’infiammazione stes-sa provocano la distruzione delle fibre collagene del legamento parodontale e dell’osso adiacente. La flora batterica patogena mantiene il processo e aggrava la prognosi.La lesione parodontale visibile a livello della biforcazione è sondabile da parte a parte e la perdita di attacco è estesa. Dopo la rimozione della protesi e del perno e dopo il ritrattamento endodon-


5d

5e

6a

6b 6c

Figura 5aPerforazione a livello del pavimento. Il microscopio permette di trovare il canale MV dopo l’eliminazione della

calcificazione che nasconde l’imbocco canalare (lima nel canale).

Figura 5bLa perforazione di piccole dimensioni può essere isolata durante la terapia

endodontica.

Figura 5CLa perforazione è stata otturata

in un secondo tempo con l’MTA.

Figure 5D, EControlli postoperatori

dopo due anni.

Figura 6aLa perforazione è di piccole dimensio-

ni. La matrice dentale è spessa.

Figura 6bL’otturazione con MTA è stata esegui-ta dopo il ritrattamento endodontico.

Figura 6cControllo dopo 5 anni. Il parodonto

della zona della biforcazione è perfet-tamente stabile e la matrice dentale è

ben visibile.

5a 5b 5c

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tico, la zona della perforazione è stata otturata con MTA leggermente in ecces-so a causa delle dimensioni della lesione e per l’assenza di tessuto di sostegno.In questo caso, la presenza di una flora parodontale patogena esclude la possibi-lità di poter usare una matrice artificiale a livello della biforcazione.Il controllo dopo 5 anni mostra un’ec-cellente guarigione parodontale attorno al materiale. Ciò conferma lo studio di Lee16 (Fig. 7c). L’azione battericida del-l’MTA ha sicuramente contribuito alla guarigione della lesione parodontale.

Caso clinico n° 8In questo caso particolare con perdita tissutale localizzata a livello della bifor-cazione senza perdita di attacco, può essere utilizzata una matrice con dei bio-materiali, senza rischio di sovrainfezione. Possono ugualmente essere impiegati i

materiali sostitutivi dell’osso. Noi uti-lizziamo quelli riassorbibili; essi vengo-no compattati al di là della perforazione con i plugger endodontici per ricostruire la matrice ossea distrutta.La radiografia (Fig. 8a) mostra una per-dita tissutale a livello della biforcazione, di fronte ad una perforazione “otturata” molto tempo prima con un cemento.Viene eseguito per primo il ritrattamen-to endodontico. Successivamente con l’aiuto degli ultrasuoni viene rimosso il cemento (Fig. 8b) e detersa la lesione al di là della perforazione. L’irrigazione della zona viene fatta con clorexidina lasciata in sede per 10 minuti e rinnova-ta più volte.La presenza di pus esclude l’utilizzo di biomateriali, allo scopo di prevenire qualsiasi sovrainfezione. L’utilizzazione di corallo (Biocoral® 450) di fine granu-lometria è il materiale di scelta. La sua

7a 7b

7c 7d

Figura 7aPerforazione di vecchia data. La bifor-cazione è passante.

Figura 7bL’MTA è stato posizionato in eccesso.

Figura 7cL’MTA sta otturando in eccesso la perforazione. Il nuovo cemento si è formato a contatto con l’MTA (Per gentile concessione dei Dr. Torabinejad e Lee).

Figura 7dControllo dopo 5 anni. La rigenerazio-ne a contatto con l’MTA è stata totale, senza bisogno di chirurgia.

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struttura è porosa, con pori del diametro di 150 micron. Questo diametro sembra ottimale per “l’invasione” del materiale da parte degli elementi cellulari, oltre che per l’instaurarsi di una nuova vasco-larizzazione.10,21

Questo materiale è indicato nel trat-tamento chirurgico delle lesioni paro-dontali di origine endodontica.6 È bio-compatibile e assicura il suo ruolo di matrice per tutto il tempo del suo rias-sorbimento. In effetti, in accordo con Guillemin,10 il corallo guida la crescita ossea; è progressivamente riassorbito e rimpiazzato da osso neoformato (Fig. 8c). Questo biomateriale gioca anche un ruolo “di spugna” e facilita la for-mazione del coagulo. La sua consistenza evita di sporcare le pareti dentinali e di compromettere il sigillo della nostra otturazione; osteoconduttore, ha delle proprietà meccaniche sufficienti ad assi-

curare un buon sostegno all’MTA.

Trattamento delle perforazioni com-plesse (caso clinico n° 9)Questo caso clinico raggruppa tutte le difficoltà descritte prima: una perfora-zione della zona apicale, una perforazio-ne massiva del terzo medio della radice avvenuta durante la preparazione della cavità per il perno e infine una lesione parodontale cronica di origine endodon-tica (Fig. 9a) con una grande distruzione tissutale.Approfittiamo di questo caso clinico per sviluppare il protocollo operatorio del posizionamento dell’MTA. Dopo aver rimosso la corona e il perno, si deterge la matrice dentale. La parte superiore del canale viene detersa con le frese di Gates (Fig. 9b).Un cono di guttaperca tagliato permette di proteggere l’imbocco canalare (Fig.


8c 8d

8a 8b

Figura 8aPerforazione di vecchia data già tratta-

ta: lesione ossea della biforcazione.

Figura 8bLa lesione è stata detersa ed è visibile

il suo fondo.

Figura 8cRiassorbimento parziale del corallo

da parte degli osteoblasti (Per gentile concessione dei Dr. Guillemin e J.L.

Patat).

Figura 8dIl corallo (Biocoral ® 450) è stato

compattato al di là della biforcazione. La matrice dentale è stata detersa per

ricevere l’MTA.

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9c): è difficile infatti realizzare la pre-parazione canalare senza contaminare la zona della biforcazione. A questo punto è possibile prendersi cura specificata-mente della perforazione (Fig. 9d). Si utilizzano quindi i coni di carta per eli-minare il tessuto invaginato, asciugare le pareti della matrice dentale e visua-lizzare la zona di emergenza della per-forazione (Fig. 9e). Dopo la sua disin-fezione con ipoclorito di sodio al 2,5%, la zona da otturare viene asciugata e quindi viene preparato l’MTA e posizio-nato con la siringa di Messing (Fig. 9f). Gli apporti successivi vengono quindi compattati con i plugger endodontici (Fig. 9g). A questo punto si lascia una pallina di cotone bagnata per permettere l’indurimento che avviene in circa 4 ore (Fig. 9h). In una seduta successiva viene liberato l’imbocco canalare e quindi ese-guito il ritrattamento (Fig. 9i). La radio-grafia (Fig. 9j) mostra l’otturazione della perforazione con MTA, l’otturazione del canale originale e della perforazione api-cale. La riacutizzazione della lesione e l’im-portante distruzione visibile allo scanner indicano la necessità di ricorrere alla chirurgia (Figg. 9k-m). La chirurgia per-metterà anche di eliminare gli eccessi di cemento avvenuti durante la cementa-zione del perno e di controllare l’adatta-mento marginale dell’MTA (Figg. 9l-n).

Il controllo a due anni (Figg. 9o-p) mostra una buona rigenerazione tissu-tale e ci permette di scartare la terapia implantare.

ConclusioniUn mezzo ingrandente, insostituibile nella terapia delle perforazioni, se usato routinariamente nel corso delle tera-pie endodontiche aiuterà a prevenire un gran numero di perforazioni iatrogene. Basandosi su numerosi studi scientifici e clinici, sarà interessante codificare le diverse possibilità terapeutiche e clini-che.L’MTA segna una importante tappa nella terapia delle perforazioni, la cui progno-si era finora aleatoria se non addirittura infausta. Questo materiale messo a punto inizial-mente come materiale per otturazione retrograda, ha attualmente numerose

9a 9b

8e

8f

9c 9d

Figura 8eControllo dopo 5 anni. Il tessuto rige-nerato è a contatto con l’MTA.

Figura 8fApposizione di cemento a contatto dell’MTA26 (Per gentile concessione del Dr. Torabinejad).

Figura 9aGrossa perforazione da perno nella parete mesiale e perforazione della zona apicale (frecce gialle). La freccia rossa indica il forame principale.

Figura 9bIl microscopio permette di distinguere facilmente il canale dalla perforazione.

Figura 9cProtezione dell’imbocco del canale con guttaperca senza cemento prima di otturare la perforazione.

Figura 9dOra che il canale è stato isolato è possibile trattare la perforazione.

M.T.A.

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9k

9f 9g

9h 9i

9e

9j

9m

9l

9n


Figura 9eUn cono di carta permette di elimina-re il tessuto invaginato e di asciugare

la matrice dentale.

Figura 9fPosizionamento dell’MTA con la

siringa di Messing.

Figura 9gL’MTA è stato posizionato con apporti

successivi.

Figura 9hL’MTA indurisce in circa 4 ore.

Figura 9iIl canale può ora essere ritrattato.

Figura 9jOtturazione della perforazione con

MTA e otturazione con compattazio-ne verticale di guttaperca calda della

zona apicale perforata.

Figura 9kLesione ossea latero-radicolare a livel-lo della perforazione e lesione apicale.

Figura 9lLa perforazione apicale è stata trattata

per via ortograda.

Figura 9mL’esame a scansione permette di

evidenziare le strutture ossee, di deci-dere per la conservazione del dente e di anticipare le difficoltà terapeutiche

(Dr. M.H. Roisin- Chausson).

Figura 9nDopo la rimozione del tessuto infetto

fibrocistico, è possibile controllare l’adattamento dell’MTA.

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applicazioni cliniche, una più strategica dell’altra. Simile all’idrossido di calcio per le sue proprietà, in realtà lo rimpiaz-za in molte situazioni che fino a prima erano a lui riservate. La sua azione battericida e le sue capaci-tà di induzione e di stimolo alla crescita cellulare apriranno nuovi orizzonti cli-

nici e faranno sì che tale materiale trovi nuove applicazioni.L’MTA dunque ci permette di allargare il campo delle nostre possibilità terapeu-tiche restando all’interno della filosofia dell’endodonzia moderna, respingere le estrazioni con tutti i loro limiti e dun-que “salvare” i denti.

9p9o

Figura 9o, pControllo dopo due anni:la rigenerazione è stata totale.

Traduzione dall’articolo originale:Traitement Endodontique des Perforations. Utilisation du M.T.A.Realites Clinique, Vol. 13 n° 3, 2002, 209-225

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