CANCRO VESCICAFattori di rischio

Anche la natura dell’acqua bevuta può essere rilevante; alcuni studi sembrerebbero riportare un eccesso di rischio per le acque clorizzate (IARC, 2004b; Villanueva et al., 2004)

mentre è noto che acque contaminate da arsenico in alcune regioni dell’Asia e dell’America del Sud e del Centro sono associate ad un elevato rischio dei tumori della vescica e anche di numerose altre

neoplasie (IARC, 2004b).

www.slidetube.it

Carlotta Annunziata

CANCRO VESCICA

• Infestazioni ed altre patologie urinarie

Il tumore della vescica è molto frequente in Egitto ed in altre regioni ad elevata prevalenza di infestazioni da Schistosoma haematobium, responsabile di una flogosi cronica vescicale. Le neoplasie squamocellulari sono frequenti in queste aree (Bedwani et al., 1998).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

• Anche le cistiti croniche, quelle aspecifiche ricorrenti e la calcolosi urinaria sono state correlate a un rischio circa doppio di tumore della vescica. (Negri et al., 2001).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

• Farmaci

L’associazione tra frequente consumo di fenacetina e rischio di tumore della vescica ha condotto all’eliminazione di questo analgesico. Un altro farmaco associato al rischio di tumore della vescica è l’antitumorale ciclofosfamide, mentre resta non definita l’associazione con il paracetamolo (Silverman et al., 1996; Negri et al., 2001).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICAL’associazione tra coloranti per capelli e rischio di carcinoma della vescica è stata ipotizzata in numerosi studi, sia di coorte che caso controllo, per un totale di oltre 5.000 casi, ma il RR globale rimane compreso tra 1.0 e 1.1 per le utilizzatrici di coloranti rispetto alle non utilizzatrici, sebbene rischi aumentati siano stati riportati, non concordemente, in alcuni sottogruppi (Gago-Dominguenz et al., 2001; 2003; La Vecchia et al., 2001; Andrew et al.,

La professione di parrucchiere o barbiere era stata associata ad aumentato rischio di tumore della vescica in passato (Czene et al., 2003), sebbene non fossero note le esposizioni rilevanti. E’ possibile che l’aumentato rischio fosse dovuto a differenze nel fumo o in altre abitudini di vita nei parrucchieri e barbieri rispetto alla popolazione generale (La Vecchia et al., 2001).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

• Storia familiare

I familiari di primo grado di

pazienti con tumori della

vescica hanno un rischio

circa doppio di sviluppare

a loro volta un cancro della

vescica, il rischio appare

più elevato in giovane età

(Negri et al., 2001).

www.slidetube.it

• Papilloma urotelialeLesioni papillari uroteliali benigne vere (papillomi) sono assai rare. La diagnosi di papilloma uroteliale andrebbe limitata a lesioni singole, con urotelio istologicamente normale “montato” su architetture frondose senza fusione delle papille e con espressione di citocheratina 20 limitata al solo strato superficiale (cellule ad ombrello).

• Papilloma invertitoAnch’esso assai raro e singolo, interessa sedi trigonali/peri-meatali) è possibile anche in pazienti anziani. E’ composto da cordoni/isolotti di urotelio normale invaginati all'interno della lamina propria, senza vera infiltrazione.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale maligno(PUN-LMP, papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)

• Sede:pareti posteriori e laterali in prossimità degli sbocchi ureterali

• frondosa piccola, singola o talora multipla• spesso citologia urinaria negativa.• papille sottili e non fuse • scarsissime atipie citologiche• Recidive nel 35-47% dei casi prevalentemente senza

progressione di grado e/o stadio• Prognosi eccellente• La PUN-LMP assomiglia ai papillomi, rispetto ai quali mostra un

aumento del numero di strati, nuclei lievemente aumentati e lievissima anisometria nucleare con preservazione di ordine, polarità e cellule ad ombrello.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado(LG-PUC, low grade- papillary urothelial carcinoma)

• fronde papillari (ordinate, spesso fuse)• atipie citoarchitetturali (lievi perdite di polarità ed

anisometrie nucleari)• mitosi scarse e prevalentemente basali.• Recidive > 50%• Frequente progressione di stadio e/o grado• Mortalità < 5%

www.slidetube.it

Carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado(HG-PUC, high grade-papillary urothelialcarcinoma)

• Lesioni singole o multiple• papillari o nodulari/sessili • ematuria macro/microscopica• disordine architetturale già a basso ingrandimento• frequente fusione di papille• perdita di polarità nucleari, anisometrie, eterocromatina

e/o nucleoli evidenti• Talora anaplasia• mitosi frequenti• focolai di infiltrazione• Citocheratina 20, p53 e p63 > che nel LG-PUC • Aneuploidia• Alta mortalità cancro specifica

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Carcinoma uroteliale in situ (Tis) e displasia• Displasia uroteliale (lesione piana dell’urotelio)

– Primaria (non associata a neoplasie papillari uroteliali)– Secondaria (associata/preceduta a neoplasie papillari uroteliali)– Caratterizzata da:

• Ipercromasia• Affollamento nucleare• Anisonucleosi• Perdita di cellule ad ombrello• Frequente espressione di citocheratina 20

• Carcinoma uroteliale in situ (forma piana di neoplasia uroteliale) – Non invasivo– Integralmente trasformata in senso maligno– Probabile trasformazione in ca. uroteliale infiltrante T1, T2-4

si possono associare anche a varianti di carcinomiuroteliali invasivi, quali i carcinomi uroteliali con metaplasiaadenocarcinomatosa o squamosa, i carcinomi linfoepiteliali, imicropapillari invasivi, i carcinomi uroteliali con cellule osteoclastiche,plasmocitoidi, producenti βHCG o con componente a piccole cellule.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Carcinoma uroteliale in situ (Tis) e displasia

Marcatori “oggettivi” di displasia/Tis, di ausilio diagnostico:• Ki-67• p53 • citocheratina 20 (70% dei casi)

La presenza di un Tis vescicale comporta, rispetto ad altri carcinomi uroteliali, anche di tipo invasivo, un rischio triplicato di simultanea o successiva comparsa di Tis nelle vie urinarie superiori, mentre in uretra il rischio appare aumentato fino a 7 volte (Witjes et al., 2003).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Criteri di definizione della microinfiltrazione del Tis

• 2 mm dalla membrana basale

• soglia numerica di 20 cellule al di sotto della membrana basale

(Lopez-Beltran et al., 2001).

Se il Tis è la malattia d'esordio ed è unifocale, la prognosi appare generalmente favorevole.

Se il Tis è multifocale o non risponde alla terapia topica o sia esteso ai dotti prostatici ha un comportamento aggressivo

(AFIP 2004).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICAModello ipotetico di sviluppo e progressione del carcinoma vescicale ideato sulla base delle evidenze biomolecolari più recenti

(Lopez-Beltran e Montironi, 2004).Nota CIS= Tis

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Profondità di invasione

• Invasione dello stroma sottoepiteliale (T1)

Il chorion nella parete vescicale ha caratteristiche peculiari. In particolare , la muscolaris mucosae avrebbe principalmente la funzione di facilitare lo scorrimento della mucosa durante la replezione e lo svuotamento della vescica e per questo essa ha decorso discontinuo, spessore irregolare e manca completamente in alcuni tratti di parete, con marcate differenze tra singoli individui.

www.slidetube.it

Profondità di invasione

• Invasione dello stroma sottoepiteliale (T1)

Il tentativo di sottoclassificare lo stadio T1 in due sottogruppi ha impegnato molti autori (Younes et al., 1990), che hanno utilizzato differenti landmarks anatomici:

1. Suddivisione sulla base del raggiungimento o meno della muscolaris mucosae (25-60%).

2. Metodo che utilizza come limite, oltre alla muscolaris mucosae , la sede di vasi sanguiferi a parete spessa, ben evidenti, che occupano un livello all'incirca corrispondente a quello della muscolaris mucosae .

3. Altri autori (Cheng et al., 1999b) hanno valutato la profondità d'invasione in mm (inferiore o superiore 1,5 mm ).

www.slidetube.it

Invasione del detrusore vescicale (T2)

• Attenzione: in molte istituzioni italiane ed estere è a questo punto che viene deciso l'abbandono dell'atteggiamento conservativo a favore della chirurgia radicale.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Invasione del connettivo adiposo perivescicale (T3)

Giudizio limitato alla valutazione di cistectomia radicale o parziale. Per altro, la distinzione tra stadio T3a e T3b richiede l'esame macroscopico dell'organo, non eseguibile se non dopo l'exeresi chirurgica.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Invasione di organi vicini e della piccola pelvi (T4) Lo stadio T4 (in particolare T4a) può essere occasionalmente posto con l'esame di campioni bioptici. ciò avviene quando una lesione del collo vescicale venga resecata unitamente a frammenti prostatici o quando si scopra un'invasione prostatica da lesione vescicale nota o misconosciuta in campioni da TURP o ago-biopsia prostatica.

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

VARIANTI ISTOLOGICHE:

• Varianti di carcinoma uroteliale

• Altre neoplasie epiteliali

• Tumori neuroendocrini

• Neoplasie non epiteliali

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Altre neoplasie epiteliali:

• Carcinoma squamoso

• Adenocarcinoma

• Adenocarcinoma uracale

• Adenocarcinoma a cellule chiare (Mulleriano)

• Adenoma villoso

• Papilloma di epitelio pavimentoso

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

Tumori neuroendocrini:• carcinoma neuroendocrino a piccole cellule • paraganglioma

Neoplasie non epiteliali:• neoplasie stromali (angio-, leiomio- rabdomio- lipo- e

osteosarcoma, e le rispettive controparti benigne, istiocitoma fibroso benigno e maligno, tumore fibroso solitario)

• nevi e melanomi • linfomi soprattutto MALT-omi (linfomi di tessuto linfatico

mucosa-associato).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

DIAGNOSI• La citologia urinaria ha rappresentato lo standard di riferimento

per tutti gli altri test diagnostici • La cistoscopia (anche a fluorescenza) presenta una più elevata

specificità ma ha lo svantaggio di essere un esame relativamente invasivo, anche nella versione con strumenti flessibili, costoso e non scevro di complicanze, quali infezioni urinarie (10% circa) e stenosi uretrali nel maschio.

• Tests:1) quelli ad interpretazione rapida effettuati e valutati dall’operatore

sanitario al momento della visita del paziente, con produzione di un campione di urina;

2) quelli ad interpretazione differita, che richiedono l’invio in laboratori specializzati

• Tecniche di imaging (ecografia, TC, RMN, ricostruzioni 3D)

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

DIAGNOSI

Sintomi:

• Ematuria macroscopica “ iniziale” (nell’80% dei casi).• Disuria (anche con ritenzioni complete di urina) • Pollachiuria• Quadri di colica renale (per neoplasie a sede trigonale con

coinvolgimento degli osti ureterali,in caso di ostruzione acuta)• Sintomatologia irritativa simil-cistitica (carcinomi in situ)• Sintomi legati al grado di progressione della malattia (ovvero

infiltrazione degli organi viciniori, prostata, retto e vagina o provocati da localizzazioni a distanza, linfonodali, polmonari, ossee ed epatiche)

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

www.slidetube.it

Definizione di cistectomia radicale

• rimozione di vescica, prostata e vescicole seminali nell’uomo

•rimozione di vescica, utero, ovaie e parete vaginale anteriore nella donna

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

TERAPIA DELLE NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI

• Le neoplasie vescicali superficiali vengono di preferenza trattate in modo conservativo. Nelle forme papillari il trattamento più frequente è la resezione endoscopica (TUR) seguita, nei casi a rischio di recidiva e/o progressione, da terapia endovescicale (chemioterapia/immunoterapia)

• Nel carcinoma in situ od in casi particolari di neoplasie papillari, il trattamento della neoplasia è affidato alla sola terapia endovescicale; si parla in tal caso di “chemioterapia” o “immunoterapia ablativa” (Pavone Macaluso et al., 2003).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

TERAPIA DELLE NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI

Chemioterapia endovescicale (Trattamento topico perinstillazione endovescicale di un antiblastico)Indicazioni:• Profilattiche (adiuvanti)

– dopo intervento di resezione endoscopica, elettrofolgorazione o fotocoagulazione laser (chemioprofilassi endovescicale) nei confronti delle recidive degli uroteliomi

• Terapeutiche (radicali o citoriduttive)– nei confronti di uroteliomi superficiali multipli diffusi o

del carcinoma in situ (chemioterapia endovescicale ablativa o “chemioresezione”).

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

www.slidetube.it

CANCRO VESCICA

TERAPIA DEL CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE (MUSCOLO-INVASIVO)

• Il carcinoma muscolo-infiltrante rappresenta il 60-90% di tutte le neoplasie che sono asportate chirurgicamente.

• Questa neoplasia rappresenta una condizione morbosa ad elevata letalità e problematica dal punto di vista del trattamento che, oltre ad assicurare il miglior controllo possibile della malattia a livello locale e sistemico, deve porsi l’obiettivo di rispettare il più possibile l’integrità della funzione urinaria e di quella sessuale

www.slidetube.it

CANCRO VESCICATERAPIA DEL CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE

(MUSCOLO-INVASIVO)Terapia chirurgica a cielo aperto: CISTECTOMIA RADICALE (considerata l’intervento oncologico di

maggiore difficoltà tecnica)

Indici di qualità di un Centro in cui si esegue la cistectomia radicale sono:

• mortalità peri-operatoria (> 4% costituisce un indice di qualità non elevata)

• margini chirurgici (accettabile una percentuale globale di margini chirurgici positivi del 10%, 15% nei pT3-pT4 e del 20% nella cistectomia di salvataggio )

• numero di linfonodi esaminati (10-14 in caso di linfadenectomia pelvica standard )

Il numero minimo di cistectomie radicali stimato per il raggiungimento di tali standard qualitativi è pari a 10 per anno per Centro (Herr et al., 2004).

www.slidetube.it

Cistectomia radicale

La sopravvivenza dipende da:

• stadio patologico

infiltrazione locale (pT)

coinvolgimento linfonodale (pN)• grading della neoplasia

www.slidetube.it

Indicazioni alla cistectomia radicale

•Tumore in stadio T2-4a, N0-Nx, M0•Tumore superficiale ad alto rischio (T1G3-Tis refrattari)•Coinvolgimento neoplastico uretra o stroma prostatico•Malattia “papillare” non controllabile endoscopicamente•Tumore in vescica non funzionante•Sintomi irritativi severi+dolore/ematuria

www.slidetube.it

Indicazioni alla cistectomia radicale nei Tumori superficiali della vescica

•T1 non responsivi a 6 mesi BCG (2 cicli 6 settimane)•Persistenza di T1mG3 3 mesi dopo TUR e BCG•Recidiva precoce in uretra prostatica di T1 (1 anno)•TaG3 multifocale, recidivo dopo 1 anno di BCG•Tis (persistente e diffuso) 1 anno dopo BCG•T1, Ta, Tis recidivi dopo TUR e BCG (anche dopo risposta a TUR e BCG in passato)•T1, Ta, Tis p53+ recidivi dopo BCG (?)

www.slidetube.it

Il timing della cistectomia radicale

•Molti Autori riportano migliori tassi di sopravvivenza dopo cistectomia “precoce” rispetto a quelli dopo cistectomia “ritardata”

Herr, J Urol, 2001

www.slidetube.it

Cistectomia di salvataggio: indicazioni

•malattia che non risponde a terapia non-chirurgica (“bladder-sparing”):• radioterapia definitiva• radiochemioterapia definitiva•recidiva dopo terapia non-chirurgica (“bladder-sparing”)•tumori non transizionali

www.slidetube.it

Cistectomia di salvataggioConsiderazioni generali

•mortalità e morbilità non dissimili dalla cistectomia radicale di elezione•linfadenectomia può risultare difficoltosa (RT pregressa)•compromissione possibilità di vescica ortotopica•la sopravvivenza è legata allo stadio patologico: 63-71% nel pT1, 9-26% nel pT3 o più alto a 5 anni

www.slidetube.it

Uretrectomia

Considerazioni generali

4-10% dei pz. sviluppano una neoplasia uretraleimpatto negativo sulla sopravvivenza in caso di recidiva uretrale sintomatica (prognosi pT!)la procedura aumenta tempi operatori e morbilitàuretrectomia simultanea a cistectomia radicale vs. dilazionata

www.slidetube.it

Uretrectomia

Indicazioni all’uretrectomia simultanea

•Tis esteso del collo vescicale•Tis o carcinoma papillare dell’uretra prostatica•Lesioni papillari visibili dell’uretra•Margini uretrali positivi per tumore all’esame estemporaneo durante cistectomia

www.slidetube.it

Uretrectomia

Indicazioni all’uretrectomia dilazionata

•Tis dell’uretra o dello stroma prostatico all’istologico definitivo•Citologie positive su lavaggio uretrale durante la sorveglianza•Comparsa di secrezione uretrale ematica

www.slidetube.it

Linfadenectomia

Considerazioni generali

•intento diagnostico e prognostico•effetto terapeutico•stazioni più coinvolte: otturatori (74%)• iliaci esterni (65%)•“formale”/limitata?

www.slidetube.it

Linfadenectomia

Linfadenectomia “formale”linfonodi otturatori, iliaci esterni, interni e

comuni, presacrali e della biforcazione aortica

Linfadenectomia limitatalinfonodi iliaci esterni ed interni, otturatori

Poulsen, J Urol, 1998

www.slidetube.it

Cistectomia radicale : complicanze

Considerazioni generali

•recente significativa riduzione di complicanze e mortalità dopo cistectomia•mortalità riportata in letteratura: 2-3%•associazione tra morbilità e ASA score•difficoltà nel distinguere tra complicanze dell’intervento demolitivo o ricostruttivo

www.slidetube.it

Cistectomia radicale: complicanze

Mortalità in relazione ai gruppi di età

“young group “ “elderly group”Nr. pazienti 69 42Età mediana (range) 62.8 (40-69)75.9 (70-88)Mortalità % 4.3 9.5

Leibovitch, Cancer, 1993

www.slidetube.it

Complicanze

•“Non c’è correlazione tra mortalità o morbidità ed età alla cistectomia”

•“E’ l’indice ASA più che l’età anagrafica a condizionare il tipo di trattamento”

Rosario, BJU Int, 2000

www.slidetube.it

Ricostruzione

La neovescica ortotopica è la derivazione urinaria di prima scelta dopo cistectomia radicale.Essa consiste nella creazione di un serbatoio con intestino opportunamente detubularizzato e riconfigurato e nell’anastomosi prossimale con gli ureteri e distale con l’uretra. Consente la minzione per uretram. Il risparmio dell’uretra in corso di cistectomia radicale è ovviamente un prerequisito fondamentale per poter eseguire tale derivazione urinaria.E’ evidente che una neoplasia in un margine uretrale distale prelevato caudalmente all’apice prostatico controindicazione oncologica al risparmio dell’uretra nell’uomo

www.slidetube.it

Ricostruzione

Cistectomia nella donna e risparmio dei genitali femminili

Recentemente, il concetto di chirurgia di risparmio nella cistectomia radicale è stato spinto sino a mettere in discussione la necessità di asportare con la vescica la parete anteriore della vagina, l’utero e gli annessi.La frequenza di coinvolgimento sincrono o metacrono dei genitali femminili nel carcinoma della vescica in pazienti operate di cistectomiaè effettivamente molto bassa.

www.slidetube.it

Derivazioni urinarie

www.slidetube.it

Derivazioni urinarie

La scelta del tipo di derivazione urinaria si basa non soltanto sulla prognosi della malattia e sulle condizioni del paziente, ma anche sulla formazione professionale del chirurgo e sul grado di accettazione da parte del paziente. In letteratura è riportato che le derivazioni continenti si associano ad una probabilità più elevata di recupero dell’attività professionale, ricreativa e sociale.Le procedure chirurgiche più complesse (neovesciche ortotopiche) sono controindicate nei pazienti con patologie neurologiche e psichiatriche, nei soggetti con limitata aspettativa di vita o con insufficienza renale o epatica.

www.slidetube.it

Derivazioni urinarie

L’ureterosigmoidostomia (Mainz II) è divenuta obsoletain Occidente per l’alta incidenza di infezioni delle altevie urinarie, l’elevata frequenza delle evacuazioni. Latasca continente è diventata una procedura di routinenegli ultimi due decenni, dopo l’introduzione delladetubularizzazione intestinale, dei meccanismiantireflusso e di continenza e dell’autocateterismo.Comprende un’ampia varietà di soluzioni, che prevedono l’utilizzo di segmenti ileali, ileo-cecali ocolon-sigma l’incontinenza

ed il rischio di sviluppare neoplasieintestinali.

www.slidetube.it

Derivazioni urinarie

Le controindicazioni alle neovesciche ortotopiche sono lapresenza di neoplasia nell’uretra prostatica, il carcinomauroteliale in situ multifocale, l’irradiazione pre-operatoria adalte dosi, le stenosi uretrali complesse e l’intolleranzaall’incontinenza.

www.slidetube.it

www.slidetube.it