Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Michela QuarantielloMichela QuarantielloAzienda Ospedaliera San Azienda Ospedaliera San

SebastianoSebastiano

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Interventi cardiochirurgici di bypass Interventi cardiochirurgici di bypass aortocoronarico comportano un discreto aortocoronarico comportano un discreto rischio di disfunzione neuropsicologica, rischio di disfunzione neuropsicologica, specie nei soggetti anziani.specie nei soggetti anziani.

Tale rischio appare assai modesto per Tale rischio appare assai modesto per pazienti in buone condizioni generali e pazienti in buone condizioni generali e senza rilevante comorbilità.senza rilevante comorbilità.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Di solito la prestazione ai test neuropsicologici è Di solito la prestazione ai test neuropsicologici è peggiore nella prima settimana dopo l’intervento; peggiore nella prima settimana dopo l’intervento; alcuni mesi dopo, la maggior parte dei pazienti alcuni mesi dopo, la maggior parte dei pazienti ritorna ai livelli preoperatori. ritorna ai livelli preoperatori.

I deficit neuropsicologici possono persistere anche I deficit neuropsicologici possono persistere anche dopo un anno dall’intervento, ma non esistono dopo un anno dall’intervento, ma non esistono regole atte a predirne la reversibilità. regole atte a predirne la reversibilità.

Lo sviluppo di vere e proprie forme demenziali è Lo sviluppo di vere e proprie forme demenziali è relativamente raro.relativamente raro.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Anche interventi non cardiochirurgici in Anche interventi non cardiochirurgici in anestesia generale si associano con il anestesia generale si associano con il rischio di disfunzione cognitiva post-rischio di disfunzione cognitiva post-operatoria nell’anziano: 1 paziente su 4 in operatoria nell’anziano: 1 paziente su 4 in fase precoce, 1 su 10 ad un anno di fase precoce, 1 su 10 ad un anno di distanza. Tale DC concomita con distanza. Tale DC concomita con riduzione di livello di autonomia nella ADL riduzione di livello di autonomia nella ADL e non è prevedibile in base a parametri e non è prevedibile in base a parametri procedurali o condizioni preoperatorie.procedurali o condizioni preoperatorie.

CARATTERISTICHE GENERALICARATTERISTICHE GENERALI

I sintomi non-cognitivi disturbano sia i I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregiverspazienti che i caregivers

I sintomi non-cognitivi sono la prima I sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazionecausa di istituzionalizzazione

I sintomi non-cognitivi incrementano la I sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitariaspesa sanitaria

APPROCCIOAPPROCCIOSINTOMATOLOGICO-DIMENSIONALESINTOMATOLOGICO-DIMENSIONALE

((Sintomi non-cognitivi)Sintomi non-cognitivi)

DepressioneDepressione

ManiaMania

AnsiaAnsia

Reazione catastroficaReazione catastrofica

Modificazioni della personalitàModificazioni della personalità

Alterazioni neurovegetativeAlterazioni neurovegetative

Alterazioni psicomotorieAlterazioni psicomotorie

Deliri ed allucinazioniDeliri ed allucinazioni

APPROCCIODIAGNOSTICO-CATEGORIALE

(Sintomi non-cognitivi)

• Depressione • Psicosi • Apatia

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Coscienza normaleCoscienza normale Questa è la condizione propria di una Questa è la condizione propria di una

persona normale in stato di veglia. Il persona normale in stato di veglia. Il soggetto è pienamente in grado di soggetto è pienamente in grado di rispondere agli stimoli e manifesta, rispondere agli stimoli e manifesta, attraverso il comportamento ed il attraverso il comportamento ed il linguaggio, lo stesso grado di linguaggio, lo stesso grado di consapevolezza di sé e del proprio consapevolezza di sé e del proprio ambiente che ha l’esaminatore.ambiente che ha l’esaminatore.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Le componenti dell’attività mentale e del Le componenti dell’attività mentale e del comportamento esaminabili al letto del comportamento esaminabili al letto del malato sono:i processi dell’attenzione, malato sono:i processi dell’attenzione, sensoriali e percettivi; la capacità di sensoriali e percettivi; la capacità di memorizzare e rievocare gli eventi del memorizzare e rievocare gli eventi del passato recente e lontano; la capacità di passato recente e lontano; la capacità di pensare e ragionare; il tono dell’umore; pensare e ragionare; il tono dell’umore; l’iniziativa e la motivazione; il l’iniziativa e la motivazione; il comportamento sociale; le capacità comportamento sociale; le capacità introspettive.introspettive.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Stato confusionaleStato confusionale

Incapacità da parte del paziente di pensare con Incapacità da parte del paziente di pensare con la rapidità, la chiarezza e la coerenza abituali. la rapidità, la chiarezza e la coerenza abituali. Aspetti prevalenti: alterazione dell’attenzione e Aspetti prevalenti: alterazione dell’attenzione e concentrazione, disorientamento, incapacità di concentrazione, disorientamento, incapacità di registrare correttamente gli eventi immediati e di registrare correttamente gli eventi immediati e di ricordarli successivamente, senso di ricordarli successivamente, senso di smarrimento e diminuzione dell’attività mentale smarrimento e diminuzione dell’attività mentale in toto, compresa l’ideazione interiore che di in toto, compresa l’ideazione interiore che di solito è costante in ciascuno di noi.solito è costante in ciascuno di noi.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Stato confusionaleStato confusionale Il pensiero, l’eloquio e l’esecuzione di Il pensiero, l’eloquio e l’esecuzione di

azioni finalizzate possono essere azioni finalizzate possono essere incostanti o venire improvvisamente incostanti o venire improvvisamente interrotti dall’intrusione di pensieri senza interrotti dall’intrusione di pensieri senza rilevanza. Altre caratteristiche meno rilevanza. Altre caratteristiche meno costanti sono una riduzione della costanti sono una riduzione della percezione, illusioni visive e uditive e percezione, illusioni visive e uditive e persino allucinazioni e deliri.persino allucinazioni e deliri.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Lieve confusione mentaleLieve confusione mentaleIl disturbo può essere così lieve da non Il disturbo può essere così lieve da non

essere notato, a meno che l’esaminatore essere notato, a meno che l’esaminatore indaghi attentamente sulle alterazioni del indaghi attentamente sulle alterazioni del comportamento e del linguaggio.comportamento e del linguaggio.

Il paziente può anche essere grosso modo Il paziente può anche essere grosso modo orientato nel tempo e nello spazio; solo orientato nel tempo e nello spazio; solo occasionali osservazioni, non pertinenti, occasionali osservazioni, non pertinenti, tradiscono l’incoerenza del suo pensiero.tradiscono l’incoerenza del suo pensiero.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Moderata confusione mentaleModerata confusione mentale

Il paziente può condurre una semplice Il paziente può condurre una semplice conversazione per brevi periodi, ma il suo conversazione per brevi periodi, ma il suo pensiero è lento ed incoerente ed è pensiero è lento ed incoerente ed è incapace di rimanere su uno stesso incapace di rimanere su uno stesso argomento e di fornire risposte argomento e di fornire risposte appropriate. In genere disorientamento appropriate. In genere disorientamento temporo-spaziale; facile distraibilità.temporo-spaziale; facile distraibilità.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Moderata confusione mentaleModerata confusione mentale

Periodi di irritabilità ed eccitazione possono Periodi di irritabilità ed eccitazione possono alternarsi a sonnolenza e deficit di alternarsi a sonnolenza e deficit di vigilanza.vigilanza.

I movimenti, a scatti ed inefficaci, sono I movimenti, a scatti ed inefficaci, sono spesso accompagnati da tremore.spesso accompagnati da tremore.

Anche le sequenze di movimenti tradiscono Anche le sequenze di movimenti tradiscono una impersistenza.una impersistenza.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Grave confusione mentaleGrave confusione mentaleI processi ideativi sono pochi o mancano del tutto.I processi ideativi sono pochi o mancano del tutto.Il linguaggio può essere limitato a poche parole o a Il linguaggio può essere limitato a poche parole o a

poche frasi e si può perdere il filo del discorsopoche frasi e si può perdere il filo del discorsoIl paziente è incosciente di quello che accade e Il paziente è incosciente di quello che accade e

non afferra immediatamente la situazione e non afferra immediatamente la situazione e talvolta non riconosce le persone e gli oggetti.talvolta non riconosce le persone e gli oggetti.

Talvolta illusioni, allucinazioni, deliri impartiscono Talvolta illusioni, allucinazioni, deliri impartiscono una connotazione psichiatrica al quadro clinico, una connotazione psichiatrica al quadro clinico, oscurando il deficit dell’attenzione.oscurando il deficit dell’attenzione.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Quale complicanza della chirurgia di bypass Quale complicanza della chirurgia di bypass esiste il rischio di ipossia cerebrale, sia esiste il rischio di ipossia cerebrale, sia generalizzata che focale.generalizzata che focale.

Le migliori tecniche operatorie hanno ridotto Le migliori tecniche operatorie hanno ridotto l’incidenza di questa complicazione con l’incidenza di questa complicazione con disfunzioni cognitive, che comunque disfunzioni cognitive, che comunque hanno una incidenza del 5-33% (entro sei hanno una incidenza del 5-33% (entro sei mesi dall’intervento). mesi dall’intervento).

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Si attua una compromissione funzionale che Si attua una compromissione funzionale che coinvolge il cervello nella sua globalità. coinvolge il cervello nella sua globalità.

Non esiste funzione cognitiva, emozione o Non esiste funzione cognitiva, emozione o comportamento che non abbia corrispondenza comportamento che non abbia corrispondenza con un fenomeno cerebrale. con un fenomeno cerebrale.

Anomalie cognitive e comportamentali riflettono Anomalie cognitive e comportamentali riflettono anomalie della morfologia cerebrale e sono anomalie della morfologia cerebrale e sono accompagnate da funzioni cerebrali aberranti.accompagnate da funzioni cerebrali aberranti.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Il cervello nel programmare la risposta Il cervello nel programmare la risposta adeguata ad una situazione stimolo si adeguata ad una situazione stimolo si comporta come un tutto unitario.comporta come un tutto unitario.

Eccles alla domanda dove la mente prende Eccles alla domanda dove la mente prende contatto con il cervello rispose:contatto con il cervello rispose:

“ “OVUNQUE”OVUNQUE”

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

L’attività della mente è svelata nel cervello L’attività della mente è svelata nel cervello dalle modificazioni biochimiche e dalla dalle modificazioni biochimiche e dalla messa in forma di sempre nuove strutture messa in forma di sempre nuove strutture anatomofisiologiche, per nuovi e anatomofisiologiche, per nuovi e complessi collegamenti sinaptici tra complessi collegamenti sinaptici tra neuroni (plasticità del SN, il cui locus è la neuroni (plasticità del SN, il cui locus è la sinapsi).sinapsi).

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

NeuroplasticitàNeuroplasticità

La plasticità post-lesionale può determinare La plasticità post-lesionale può determinare il ripristino della funzione nervosa, il ripristino della funzione nervosa, attraverso meccanismi complessi che attraverso meccanismi complessi che intervengono nella risposta del tessuto intervengono nella risposta del tessuto nervoso ad un evento avverso.nervoso ad un evento avverso.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Si ipotizza che la riparazione del danno neuronale Si ipotizza che la riparazione del danno neuronale si esplichi attraverso fenomeni mediati da si esplichi attraverso fenomeni mediati da strutture vicarie indenni o meccanismi di attiva strutture vicarie indenni o meccanismi di attiva riorganizzazione neuronale nell’ambito dei riorganizzazione neuronale nell’ambito dei circuiti lesi.circuiti lesi.

Nel primo caso la compensazione è da ascriversi a Nel primo caso la compensazione è da ascriversi a strutture integre che si impegnano in nuove strutture integre che si impegnano in nuove funzioni non abituali, nel secondo caso la funzioni non abituali, nel secondo caso la compensazione è basata su una attiva compensazione è basata su una attiva riorganizzazione neuronale nell’ambito dell’area riorganizzazione neuronale nell’ambito dell’area danneggiata.danneggiata.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

DiaschisiDiaschisiLa compensazione può essere basata La compensazione può essere basata

anche sul concetto di diaschisi, secondo il anche sul concetto di diaschisi, secondo il quale aree integre, dopo aver sofferto di quale aree integre, dopo aver sofferto di una transitoria insufficienza funzionale una transitoria insufficienza funzionale dovuta alla condizione patologica, dovuta alla condizione patologica, ritornano ad un normale livello di ritornano ad un normale livello di funzionalità, rendendo così ragione, funzionalità, rendendo così ragione, almeno in parte, del recupero.almeno in parte, del recupero.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

L’organizzazione anatomica cerebrale è L’organizzazione anatomica cerebrale è completata da un’altrettanto complessa completata da un’altrettanto complessa organizzazione neurochimica.organizzazione neurochimica.

Esistono due tipologie di neurotrasmettitori Esistono due tipologie di neurotrasmettitori cerebrali:cerebrali:

1) trasmettitori di proiezione o estrinseci che 1) trasmettitori di proiezione o estrinseci che originano dai nuclei sottocorticali e dal originano dai nuclei sottocorticali e dal tronco cerebrale e proiettano ad aree tronco cerebrale e proiettano ad aree cerebrali;cerebrali;

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

2) trasmettitori intrinseci o locali che 2) trasmettitori intrinseci o locali che nascono da neuroni cerebrali e proiettano nascono da neuroni cerebrali e proiettano localmente a cellule adiacenti o vicine.localmente a cellule adiacenti o vicine.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Origini e destinazioni dei trasmettitori estrinseciOrigini e destinazioni dei trasmettitori estrinseci

AcetilcolinaAcetilcolina

Origine DestinazioneOrigine Destinazione

Formaz. Retic. Talamo Formaz. Retic. Talamo

Nucleo della base Neocorteccia, ippocam. Nucleo della base Neocorteccia, ippocam.

N. della banderella ipotalamo, amigdalaN. della banderella ipotalamo, amigdala

diagonale di Broca diagonale di Broca

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

DopaminaDopamina Origine DestinazioneOrigine DestinazioneSost. nera Putamen, CaudatoSost. nera Putamen, Caudato

Area tegmentale N. accumbens, n. setto, Area tegmentale N. accumbens, n. setto, ventrale amigdalaventrale amigdala

Area teg. Ventrale Lobi T,M,F,cortec. CingolataArea teg. Ventrale Lobi T,M,F,cortec. Cingolata ant.ant.

NoradrenalinaNoradrenalina Origine DestinazioneOrigine DestinazioneL. Coeruleus (via dors.) Talamo,amigdala,L. Coeruleus (via dors.) Talamo,amigdala, ippocampo,neocortexippocampo,neocortex

L C. (via ventr) Ipotalamo, formaz. retic.L C. (via ventr) Ipotalamo, formaz. retic. medialemediale

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

GABAGABA Origine DestinazioneOrigine DestinazioneZona incerta Neocortex, gangli baseZona incerta Neocortex, gangli base Tronco cerebraleTronco cerebrale

Caudato, putamen Globo pall, s. neraCaudato, putamen Globo pall, s. nera

G.pallido, s. nera Talamo G.pallido, s. nera Talamo

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

GlutammatoGlutammato

Origine DstinazioneOrigine Dstinazione

Neocorteccia Caudato, putamen, talamoNeocorteccia Caudato, putamen, talamo

Talamo NeocortecciaTalamo Neocorteccia

Ippocampo Regione settaleIppocampo Regione settale

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Origine DestinazioneOrigine Destinazione

SerotoninaSerotonina

Nuclei del rafe Tutto il SNNuclei del rafe Tutto il SN

IstaminaIstamina

Ipotalamo posteriore Tutto il SNIpotalamo posteriore Tutto il SN

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Alterazioni comportamentali associate a Alterazioni comportamentali associate a disturbi trasmettitorialidisturbi trasmettitoriali

AcetilcolinaAcetilcolinaFunzione ridotta: delirium, deliri, Funzione ridotta: delirium, deliri, deterioramento mnesico.deterioramento mnesico.Funzione aumentata: depressione, aggresi-Funzione aumentata: depressione, aggresi- vità.vità.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

DopaminaDopamina

Funzione ridotta: (parkinsonismo) demenza,Funzione ridotta: (parkinsonismo) demenza,

depressione.depressione.

Funzione aumentata: (corea) confusione, Funzione aumentata: (corea) confusione,

ansia,d. ossessivo-ansia,d. ossessivo-

compulsivo,psicosi.compulsivo,psicosi.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

NoradrenalinaNoradrenalina

Funzione ridotta: diminuzione attenzione,Funzione ridotta: diminuzione attenzione,

depressione, demenza.depressione, demenza.

Funzione aumentata: ansia.Funzione aumentata: ansia.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

SerotoninaSerotonina

Funzione ridotta: depressione, aggressività.Funzione ridotta: depressione, aggressività.

Funzione aumentata: ansia, disturboFunzione aumentata: ansia, disturbo

ossessivo-compulsivo.ossessivo-compulsivo.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Sistema LimbicoSistema LimbicoUn esempio della complessità del SN è dato dal Sistema Un esempio della complessità del SN è dato dal Sistema

Limbico (zona paramediana) le cui strutture Limbico (zona paramediana) le cui strutture costituiscono un substrato neuroanatomico critico per la costituiscono un substrato neuroanatomico critico per la mediazione dell’umore, dell’emozione e della mediazione dell’umore, dell’emozione e della motivazione. motivazione.

Disfunzioni limbiche causano disturbi emotivi (raramente Disfunzioni limbiche causano disturbi emotivi (raramente deficit intellettivi): psicosi, depressione, mania, deficit intellettivi): psicosi, depressione, mania, alterazioni della personalità, comportamento ossessivo-alterazioni della personalità, comportamento ossessivo-compulsivo, riduzione della motivazione, dell’impegno, compulsivo, riduzione della motivazione, dell’impegno, dell’affettività, disturbi del comportamento sessuale.dell’affettività, disturbi del comportamento sessuale.

Deficit cognitivi post-bypassDeficit cognitivi post-bypass

Il Sistema Limbico include:Il Sistema Limbico include:Ippocampo, corteccia olfattiva,corteccia Ippocampo, corteccia olfattiva,corteccia

caudale orbito-frontale, insula, polo caudale orbito-frontale, insula, polo temporale, circonvoluzione ippocampica, temporale, circonvoluzione ippocampica, corteccia cingolata, amigdala, nuclei corteccia cingolata, amigdala, nuclei settali, ipotalamo, specifici nuclei talamici.settali, ipotalamo, specifici nuclei talamici.

Danno dell’ippocampo: sindrome amnestica Danno dell’ippocampo: sindrome amnestica con deficit dell’immagazzinamento di con deficit dell’immagazzinamento di nuove informazioni.nuove informazioni.

Deficit cogniti post-bypassDeficit cogniti post-bypass

Demenza vascolare o Deterioramento Demenza vascolare o Deterioramento cognitivo vascolare (Vascular cognitive cognitivo vascolare (Vascular cognitive impairment, VCI).impairment, VCI).

Si definisce Demenza la presenza di un Si definisce Demenza la presenza di un deficit della memoria che si associa a deficit della memoria che si associa a disturbi in altre aree cognitive e causa una disturbi in altre aree cognitive e causa una significativa riduzione delle capacità della significativa riduzione delle capacità della vita quotidiana del paziente. vita quotidiana del paziente.

Deficit cogniti post-bypassDeficit cogniti post-bypass

VaD: multi-infartuale, in corso di malattia dei VaD: multi-infartuale, in corso di malattia dei piccoli vasi (leucoencefalopatia), da piccoli vasi (leucoencefalopatia), da ipoperfusione, post-emorragica.ipoperfusione, post-emorragica.

Elementi di contatto fra VaD e AD: la prevalenza Elementi di contatto fra VaD e AD: la prevalenza aumenta con l’età; ipertensione arteriosa, aumenta con l’età; ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperomocisteinemia: fattori di ipercolesterolemia, iperomocisteinemia: fattori di rischio per entrambe; la presenza di infarti rischio per entrambe; la presenza di infarti cerebrali si associa a più severo deficit cerebrali si associa a più severo deficit cognitivo nei pazienti con AD.cognitivo nei pazienti con AD.

Gestione orientata per problemiGestione orientata per problemiGestione orientata per problemiGestione orientata per problemi

Ricercare e trattare eventuali cause mediche Ricercare e trattare eventuali cause mediche scatenantiscatenanti

Minimizzare l’impatto dei deficit sensorialiMinimizzare l’impatto dei deficit sensoriali

Modificare l’ambiente, se necessarioModificare l’ambiente, se necessario

Impiegare attività quotidiane routinarie stabiliImpiegare attività quotidiane routinarie stabili

Ottimizzare la stimolazione sociale/fisicaOttimizzare la stimolazione sociale/fisica

Istruire e sostenere il paziente ed i caregiverIstruire e sostenere il paziente ed i caregiver

Finkel & Burns, 2000