Dal punto alla linea...con tanti

zig zag

BPCO

PERCORSO…………

Go home?

criticità

Competenze medico-infermieristiche: chi fa che cosa ?

criticità………a iosa� Solo alcune

� Mancanza documentazioni e informazioni

� Logistica

� Tempi di esecuzione e refertazione esami e diagnostica

� Condivisione percorso con altri medici

� Identificazione reparto di competenza

� carenza posti letti

� e poi……

� Scarso supporto familiare

� Etc..

TRIAGE

Nell’ algoritmo regionale della DISPNEA

voce BPCO

assegnazione di codice GIALLO

RUOLO FONDAMENTALE DEL POSTRIAGE

MEWS ICA

� Processo decisionale Di Triage�

�

� 1 Valutazione Immediata� Assenza ABCD� Compromissione ABCD�

� 2 Problema Principale� Segni e Sintomi�

� 3 Indicatori di Urgenza aspecifici� Dolore, Pallore,� Sudorazione, Vomito� Emorragia, Cianosi�

� 4 Analisi dati� AMPLE, Allergie, Farmaci,� Patologie Ultimo Pasto,� Evento� Parametri Vitali�

� 5 Rivalutazione� Periodica Giallo se è in attesa, � Verde dopo 60’, � Azzurro dopo 180’

D I F F I C O L T A’ R E S P I R A T O R I A

Dispnea associata a:

Indicatori d'urgenza (pallore, sudorazione, cianosi, vomito o emorragia

in atto)

Dolore toracico severo o tipico per cardiopatia Ischemica o

Dissecazione Aortica

Emoftoe

Trauma toracico recente

Possibile esposizione a monossido di carbonio

Esposizione ad agenti irritanti

Fattori di rischio per embolia polmonare

Anamnesi positiva per BPCO/Cardiopatia

Storia di malattie neuro muscolari

Storia di TBC associata a tosse in atto

Rash cutaneo diffuso

Palipitazioni

Perdita di coscienza

Alterazioni di SatO2 in aria, PA, TC, FC

Giallo

Dispnea in atto (oggettivabile) assenza degli indicatori

d’urgenza e/o di priorità VerdeDispnea in atto (non oggettivabile )assenza di indicatori

d’urgenza/ priorità, con PV nella norma AzzurroDispnea non in atto: assenza d’ indicatori d’urgenza e di

priorità PV nella norma. Bianco

SALA VISITA� Quale a Nottola e quale a Poggibonsi

� EGA

� ECG

� accesso ev e prelievo

� ecotorace

� terapia

�

� rx torace

Cosa guardare ?

Ossigeno? Come e quanto? NIV ?

Quali esami?

Utile ?

Aerosolev

Cosa ci serve

QUALE NIV ?QUALI

IMPOSTAZIONI?

Esame obiettivo e

raccolta dati anamnestici

ECG� Alterazioni classiche ( dev. assiale dx , P polmonare, S in I-

II-III , R/S <1 in V5-V6)

� NESSUNA molto sensibile o specifica per BPCO ma più è severo il quadro e maggiori sono i segni ECG o aritmie

� Fibrilloflutter, BEV, TVNS + comuni� Tachicardia atriale multifocale + specifica – comune

� Cambiamenti ST -T possono indicare ischemia ma nelle prec. DX essere semplicemente indicative dell’ipertrofia ventricolare dx

ESAMI� i soliti… poi

PCR: ci dice che c’è una infezione ma non � distingue tra virale e batterica�

� PROCALCITONINA ?

� proBNP se è elevato scompenso� predittivo di NIV� non indicativo sulla prognosi……………. � quindi.. � valori esclusione I.C. cronica cut-off < 125 � esclusione I.C. acuta cut-off < 300

RX TORACE� Utile x escludere polmonite, versamenti, PNX,

ingrandimento sez dx e/o sin del cuore

� 16% dei casi positivo

� Alcuni criteri classici di distinzione tra i diversi quadri di BPCO ( lg toscane 2011 pag 17)

EGA� Scambi gassosi P/F

� Delta (A-a) O2

�

� Ventilazione CO2

� ph e stato metabolico

� in sequenza guardo

PaO2pH

pCO2HCO3

EGA� Annotiamo sempre il valore della FIO2 utilizzata

� IL PRIMO PASSO è SEMPRE LA LETTURA DELLA PaO2

� P/F ( paO2/FiO2)

� nel soggetto normale in aa è > 450 ( shunt fis 3-5%)

� < 200 indica shunt intrapolmonare > 20 %

� Esempi PaO2 87 ( sat 95%) con FiO2 21% P/F 414

� PaO2 87 con FiO2 35% P/F 235

� PaO2 87 con FiO2 50% P/F 174

� In aria ambiente P/F= paO2 x5 ( FiO2 in aa 21%)

� parametro semplice di monitoraggio

PROBLEMA PRATICO del P/F

� Emogasanalizzatore ?

� Annotazione ?

EGA altro aspetto� Delta (A-a)O2= 150 –( PaCO2/0.8)-PaO2 in aa

� Vn in base all’età ( età :4+4)

� Vn in aa 10-15

� >20 indicano esistenza di scambio polmonare di O2

� >50 indicano grave disfunzione polmonare

� Dato condizionato dai valori di pCO2 quindi men attendibile in ipocapnia ( es embolia polmonare)

algoritmo per la correzione della

ipossiemia e eventuale ipercapnicaIniziare O2 terapia sulla base dell’EGA e controllare che il flusso sia adeguato a mantenere

PaO2 >60 mmHg Sat >90 %

No ipercapnia

PsCO2 < 50 mmHg

normocapnia

Continua O2

satO2>90 %

ipercapnia

Ipercapnia

PaCO2>50 mmHg

pH > 7.35

PaO2>60 mmHg

Continua O2

Sat >90%

EGA dopo 1 -2 h

Ph>7.35

PaO2 >60 mmHg

pH <7.35

PaO2>60 mmHg

Ph<7.35

paO2>60 mmHg

NIV o IOT

EGA dopo

30’-1 h

ossigenoterapia �

� Come

� Con quali flussi

� Per quanto tempo

AEROSOL� TECNICA OSSIGENO� ARIA COMPRESSA in tal caso lasciare � somministrazione O2� in caso di NIV ?

� BETA 2 STIMOLANTI SHORT ACTING (salbutamolo=broncovaleas)

� 1 gtt = 250 microgrammi� dosaggio = 10 gtt� beta 2 stim. long acting non ci sono studi nella fase acuta

� ANTICOLINERGICI (atem ) + CORTISONICI (clenil)

terapia endovenosa� CORTISONE 0.5 mg/kg: metilprednisolone ( urbason 40

mg)

� SOLFATO di MAGNESIO 2 gr Ev bolo lento

� migliora risposta B agonisti

� sicuro

� TEOFILLINA ?

� ANTIBIOTICI quali e quando

� Diuretici …. Ricorda quanto detto……..

� Resistere alla tentazione del BICARBONATO

Modalità del ventilatore � CPAP

� PS/CPAP

� SIMV(VC)+PS

� SIMV(PC)+PS

� VOLUME CONTROLLATO

� PRESSIONE CONTROLLATO

Paziente respira spontaneamente

Paziente NON respira

spontaneamente

NIV� PAZIENTE COLLABORANTE ( SCALA KELLY)

� STABILITA’ EMODINAMICA

� SECREZIONI RESPIRATORIE POCO ABBONDANTI

� BUONA CAPACITA’ ESPETTORANTE

� CAPACITA’ DI PROTEGGERE VIE AEREE

NO NIV � anche 1 solo

� GCS < 10 o SCALA KELLY4-5-6

� INSTABILITA’ EMODINAMICA

� VOMITO RIPETUTO O INCAPACITA’ DI

� PROTEGGERE VIE AEREE

� SEVERO SANGUINAMENTO GI

� PAZIENTE AGITATO O NON COLLABORANTE

� PNX NON DRENATO

� TRAUMI O USTIONI O CHIRURGIA FACCIALE

�

quando IOT

� Anche 1 solo dei criteri di esclusione della NIV

�Fallimento della NIV : � peggioramento clinico/gasanalitico dopo 1-2 h

� o

� mancato miglioramento dopo 4-6 ore

Scala di kelly� Grado 1 paziente sveglio esegue 3 ordini complessi

� Grado 2 paziente sveglio esegue 3 ordini semplici( mostrare le dita)

� Grado 3 paziente assopito ma risvegliabile con comando semplice

� Grado 4 paziente assopito risvegliabile dopo comando vigoroso

� Grado5 paziente coma senza alterazioni TE

� Grado 6 paziente coma con alterazioni TE

PROBLEMA PRATICO della NIV

� LA SCELTA DELLA MASCHERA………

� SPESSO ANCHE LA SOLA CONFORMAZIONE DEL VISO CI CREA PROBLEMI…..

� PAZIENTE AGITATO PERCHE’ IPOSSICO...

� UNA BLANDA SEDAZIONE QUALI PROBLEMI…

� E SEMMAI CON CHE?

QUANDO INIZIARE una NIV� NECESSITA’ DI REALE ASSISTENZA RESPIRATORIA

� AD OCCHIO DISPNEA MODERATA /SEVERA� FR>25� UTILIZZO MUSCOLI ACCESSORI� RESPIRO PARADOSSO

� EGA PH < 7.35 MA > 7.10� PCO2 > 50 o incremento di 15-20 � rispetto al dato base

� P/F < 300�

nursing

quale impostazione scegliere

QUALE IRA?

STATO DI VIGILANZA E DRIVE RESPIRATORIO

AD OGNI PAZIENTE

LA SUA NIV

CPAP� Respirazione spontanea a pressione positiva continua delle

vie aeree

�NON TIPO DI VENTILAZIONE MA

� TECNICA DI MIGLIORAMENTO OSSIGENAZIONE

� Applicazione di press.pos. prefissata > a quella atmosferica costante x tutto il ciclo respiratorio.

� Migliora ossigenazione, riduce il lavoro respiratorio favorendo reclutamento alveolare, migliorando rapporto V/P e la capacità funzionale residua.

� Sul sistema CV riduce ritorno venoso ( precarico), riduce pressione transmurale del ventr.sin, riduce postcarico

CPAP� Indicazioni:

�IRA NON IPERCAPNICA � es EPA

� ATELECTASIE

� E quindi a domicilio quando non so la paCO2 ?

� Come impostare � partire con PEEP tra 5 e 10 ( media 7) � EPA fino a 10 ARDS anche >� FiO2 tale che sat > 95%

BOUSSIGNAC

PSV� VENTILAZIONE CON PRESSIONE DI SUPPORTO

� Metodica con ventilazione parziale in cui ogni atto respiratorio SPONTANEO del paz. riceve un supporto pressorio e la pressione inspiratoria delle vie aeree è mantenuta costante ad un livello stabilito dall’operatore.l’attività respiratoria spontanea resta conservata e ogni atto respiratorio, comunque innescato ( “ triggerato”) dal paziente stesso, riceve un supporto inspiratorio da parte del ventilatore

PSV è la più usata…..PS/CPAP

� Indicazioni IP IPERCAPNICA, IR IPOSSICA

� Impostazione PEEP 5-10

� FIO2 tale da mantenere sat >90%

� PS 15-20

� ATTENTI ALLA SOMMA PS-PEEP (non superare..)

PEEP=CPAP 5

PS15

PSV

EPAP 5

IPAP1520 15

BILEVEL

SIMV �VENTILAZIONE MANDATARIA

INTERMITTENTE SINCRONIZZATA

� Ventilatore fornisce un numero preimpostato di atti respiratori che possono sincronizzarsi con il drive del paziente che può aggiungere atti respiratori spontanei

SIMV� Indicazioni:

� ventilazione in paziente con drive respiratorio presente ma instabile

� Incapacità svolgere un lavoro sufficiente

� Svezzamento

� Impostazione

� SIMV ( VC) + PS FiO2 PEEP FR(5-16) TV 500

� SIMV ( PC) + PS FiO2 PEEP FR PS sovra PEEP

Ventilazione controllata� Lavoro respiratorio totalmente a carico del ventilatore

� VOLUME CONTROLLATA� inspirazione garantita da un’onda di volume� TV 4-8 ml/kg

� PRESSIONE CONTROLLATA� inspirazione garantita da un’onda di pressione� press.insp. 8-20 esp. 0-6

� chiediamo all’anestesista

� Volotrauma > barotrauma

monitoraggio� FREQUENZA RESPIRATORIA� Sat O2 ( P/F)� EGA 1 di base� 2 a 30-60 min a paziente adattato ( trend)� 3 in base al risultato dei precedenti e alla clinica� ANNOTARE FiO2 FR

� PA, FC, Diuresi, Scala di KELLY

� Guardiamo: il paziente si è adattato� ci sono perdite del sistema� ci sono lesioni da maschera�

�

�

Miglioramenti 1 -2 ore� Riduzione dispnea e della fr

� Miglioramento del pattern respiratorio

� Migliramento del sensorio

� Aumento del P/F ( di 100 rispetto al basale)

� Aumento del pH

� Riduzione della CO2 ( 20%)

QUANDO sospendere NIV � FR < 25

� Ph >7.35

� So2 > 90% con Fio2 30% in IRA ipos- ipercapnica in NIV

� SO2 >95 % con Fio2 40% in IRA ipossica in NIV

� Diuresi attiva

� ma

� Paziente deve mantenere PaO2 75 mmHg ( con fiO2 max 50%) senza NIV con FC < 110 e ph > 7.35

� P/F

quanto tempo in PS

È un problema cruciale :

Paziente in NIV :

� notevole impegno assistenziale

� problema logistico ( soprattutto a Campostaggia )

ed ora ?� destinazioni

� ?

� la nostra SFIDA è……….

Go home

Ricovero in medicina

rianimazione

OBI

Per definire destinazione:

� Diagnosi

� Stabilire livello di gravità

� Stabilizzare il paziente

criteri per dimissione in paziente

(ricoverato)� I sintomi sono tornati all’intensità abituale� Il paz mangia ,dorme senza particolari difficoltà � Il paz è in grado di camminare� È stabile dal punto di vista emodinamico� EGA tornato ai valori abituali del paziente� Broncodilatatori rapidi non + di 3 volte die� Terapia parenterale sospesa da almeno 24 ore� Preparare piano terapeutico da consegnare al curante e compreso

dal paz o da chi si prende cura di lui � Coinvolgimento della famiglia/ amici� Stabilire controlli periodici clinici,funzionalità respiratoria e di

aderenza e adeguata esecuzione della terapia

Paziente che …….

NO GO HOME NO OBI

MEDICINA ?RIANIMAZIONE ?

Diagnosi …….Emodinamica stabile

Stessi criteri per sospensione NIVOppure ?

Criteri ovvi…..Altri di necessità nella nostra realtà

il tutto presuppone gioco di squadra

EgaEcg

esami

Ossigeno terapiaNIV o no NIV

Terapia ev

AnamnesiEo

diagnosi

EcoRx

torace

dimissioni medicinaobi rianimazione