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IL TUMOREDELLA MAMMELLA

SAPERE SALUTE

prof. Daniele Generali

Dipartimento Universitario Clinico di Scienze Mediche,Chirurgiche e della SaluteUniversità degli Studi di Trieste

a cura di

IL CANCRO ALLA MAMMELLA

volume #1 della collana Sapere Salute

prevenzione p.1

introduzionestruttura della mammellatipologie di tumore alla mammellaaltre classificazionigli stadiil tumore al seno metastaticofattori di rischiofattori di rischio genetici

indice

diagnosi p. 23

sintomistrumenti diagnosticii test genetici

cura p. 35

percorsi terapeuticinutrizione

prevenzione

Il cancro alla mammella (o carcinoma mammario) è lapatologia tumorale più frequente nella popolazionefemminile: secondo le stime, colpisce 1 donna su 8 erappresenta il 29% dei tumori che interessano la salutedelle donne. Sebbene sia estremamente più raro – 1 caso su 620 inItalia – il carcinoma della mammella può comunqueinsorgere anche negli uomini. In totale ogni anno inItalia si ammalano di tumore al seno più di 50.000donne e circa 500 uomini.

Come tutti i tumori, il cancro della mammella ègenerato da un’alterazione nel processo diriproduzione delle cellule: può accadere che questafunzione naturale subisca delle modifiche e una o piùcellule comincino a moltiplicarsi in manieraincontrollata, dando luogo ad una massa di cellule“danneggiate” che prende il nome di tumore.

Introduzione

1SAPERE SALUTESAPERE SALUTE

Non tutti i tumori sono uguali: esistono infatti quellimaligni, i cosiddetti carcinomi, e quelli benigni, chenel caso specifico della mammella vengono definiticisti o fibroadenomi. La principale differenza tra i due tipi di tumorerisiede nella rapidità di riproduzione delle cellule: lecellule maligne, infatti, si riproducono molto piùrapidamente e possono insediarsi anche in sedidiverse rispetto a quella originaria, intaccandonuovi organi. Questo processo, definito metastatizzazione, nonriguarda le cellule tumorali benigne, che cresconolentamente e solo all’interno della sede primaria.

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detto

carcinoma

benigno maligno

detto cisti o

fibroadenoma

può generaremetastasi

cresce lentamentee resta nella sede

primaria in cui si èsviluppato

cresce rapidamente e può diffondersi

ad altri organi o tessuti

Il tumore al seno ...in sintesi

colpisce 1 donna su 8


La mammella è costituita da una parte adiposa e dauna parte ghiandolare la cui proporzione cambia inbase all’età della donna: nelle donne giovani la parteghiandolare sarà quella prevalente, mentre conl’avanzare dell’età il tessuto adiposo prenderà ilsopravvento.

La struttura della mammella

Ogni mammella èsuddivisa in lobi, aloro volta ripartitiin lobuli entro iquali si diramano idotti galattofori olattifori, che dailobuli arrivano finoal capezzolo. I dotti galattoforisono i canali entrocui scorre il latteeventualmenteprodotto all’internodel lobulo.

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Non direttamente collegati alla struttura dellamammella ma talvolta coinvolti nelle neoplasiemammarie sono i linfonodi, cioè degli organitondeggianti il cui compito è quello di trasportarelungo le vie linfatiche – distribuite in tutto il corpo – unliquido contente globuli bianchi, addetti alla difesaimmunitaria dell’organismo. I linfonodi sono presenti in tutto il corpo; quellimaggiormente interessati durante le patologieinfiammatorie o tumorali mammarie sono localizzatinel cavo ascellare.

I carcinomi mammari possono essere di tipo invasivo (o infiltrante) oppure non invasivo (in situ). I tumori in situ sono quelli che tendono a crescere solonella sede in cui sono comparsi, senza intaccare itessuti circostanti. Il tumore mammario più frequente è il carcinomaduttale, così definito perché ha origine dalle cellule dei dotti galattofori, che rappresenta circa il 70/80% dei casi. c

SAPERE SALUTESAPERE SALUTE

Tipologie di tumore alla mammella

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casi. Meno frequente è il carcinoma lobulare –identificabile nel 10/15% dei casi – che invece si sviluppadalle cellule lobulari. Entrambe queste neoplasiepossono nascere come non invasive, quindirappresentare un minor pericolo per la paziente, e poievolvere in tumori infiltranti. Le neoplasie in situ, inoltre, vengono spesso definitetramite le sigle LIN 1, LIN 2 e LIN 3, in caso si tratti dineoplasie lobulari – la progressione numerica indical’evoluzione del tumore – e DIN 1A, 1B, 1C, DIN 2 e DIN 3per quanto riguarda le neoplasie duttali. Una piccola percentuale di cancri al seno ha origine dacellule né lobulari né duttali: tra questi ricordiamo ilcarcinoma tubulare, papillare, mucinoso e cribiforme,che tuttavia di solito hanno prognosi migliore rispettoai tumori di cui sopra.

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La scala TNM è un sistema di classificazione delleneoplasie mammarie che tiene conto di 3 parametri:dimensione della massa tumorale (T), presenza dicellule maligne nei linfonodi adiacenti alla massa (N),presenza di metastasi (M). Ad esempio, T1 rappresentaun tumore molto più piccolo rispetto a T4, N0 untumore privo di cellule maligne nei linfonodi e M0 untumore non metastatico; in caso contrario vengonoindicati rispettivamente con le sigle N1 e M1. Un’ulteriore categorizzazione riguarda le caratteristichemolecolari del cancro, nello specifico la presenza e laquantità di alcuni recettori nelle cellule tumorali. I recettori sono delle proteine che, combinate conalcuni ormoni prodotti dall’organismo (ad esempio ilprogesterone), sono in grado di stimolare lariproduzione della cellula.

Altre classificazioni


Questo meccanismo di attivazione cellulare, detto“chiave-serratura”, dipende direttamente dalla quantitàdi recettori presenti nelle cellule cancerose. Nel caso della neoplasia della mammella, nel 70% deicasi a interagire con i recettori sono gli ormonifemminili – estrogeni e progesterone, rispettivamenteindicati con le sigle RE (o ER) e PR – mentre nel 20%circa dei casi altri fattori di crescita appartenenti allafamiglia del fattore di crescita epidermico umano (il cuirecettore specifico è il cosiddetto HER – 2), ossia uninsieme di proteine che regolano la proliferazionecellulare. In altri casi l’attivazione cellulare è stimolata daentrambi i fattori o da nessuno; in quest’ultimo caso siparla di tumori triplo-negativi. Rappresentano unaminoranza: solo il 15% circa delle neoplasie mammariesono triplo-negative.

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Oltre alla tipologia, le neoplasie mammarie vengonocomunemente distinte in base al loro stadio diavanzamento. Gli stadi della malattia sono 5:

Gli stadi

STADIO 0 – Ne fanno parte i carcinomi noninvasivi, sia duttali che lobulari. Il carcinomaduttale viene spesso considerato una forma“precancerosa” anziché un vero e propriotumore; entrambi rappresentano un fattore dirischio per l’insorgenza di forme più aggressive. Quando la patologia viene individuata allostadio 0 le possibilità di sopravvivenza dellapaziente si attestano al 98%.

STADIO 1 – è un tumore ancora molto piccolo,al di sotto dei 2 cm di diametro, che non hacoinvolto i linfonodi;


STADIO 2 – comprende i tumori che hannosuperato i 2 cm senza coinvolgere i linfonodi,oppure tumori entro i 2 cm di diametro ma chehanno già aggredito i linfonodi;

STADIO 3 – ne fanno parte i carcinomi chehanno interessato i linfonodi o i tessuticircostanti la mammella, di dimensioni variabili;

STADIO 4 – comprende i carcinomi che hannocoinvolto altri organi o che hanno già prodottometastasi.

Quanto più lo stadio della malattia è avanzato, tantopiù severa risulterà la relativa prognosi.

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caratteristiche molecolari

HER2+PR+ER+

dimensioni

TNM

linfonodi

metastasi

Classificazione dei tumori mammari ...in sintesi

sede

infiltranti (o invasivi)

in situ(o non invasivi)

stadi

da I a IV in basealla gravità


Come visto nelle sezioni precedenti, l’ultimo stadio delcancro al seno comprende i casi in cui la patologia hagià dato luogo a metastasi, ossia cellule maligne chehanno coinvolto organi diversi dal seno. Il cancro metastatico è legato ad una prognosi piùcomplessa e con possibilità di sopravvivenza più basserispetto alle neoplasie non metastatiche: secondo lestatistiche, il 30% delle donne affette da carcinoma alIV stadio è ancora in vita dopo 5 anni dalla diagnosi. Ciò non toglie che le possibilità di sopravvivenzadipendano anche dalla tipologia e dalla collocazionedelle cellule metastatiche, dall’età del soggetto, daipercorsi terapeutici intrapresi e da innumerevoli altrifattori: i dati statistici non vanno quindi interpretaticome determinanti. Va specificato che le neoplasie in cui le cellule malignehanno interessato le aree più prossime alla mammella –

Il tumore al seno metastatico

focus

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i tessuti circostanti, i linfonodi ascellari – non possonoessere considerate tumori metastatici: perché questadefinizione sia esatta è necessario che le metastasiabbiano coinvolto organi lontani dalla mammella, chedi solito sono le ossa, i polmoni, il fegato e il cervello. In caso di metastasi ossee, sebbene la malattia possaalterare la mobilità e in generale la qualità della vita delpaziente, le possibilità di sopravvivenza sono piùelevate, dal momento che le ossa non rappresentanoorgani vitali come i polmoni, il fegato o il cervello.È importante sapere che il 5/7% dei tumori si presentacome metastatico fin dall’inizio: ciò significa che lapatologia viene individuata quando è già progreditafino allo stadio IV. Una buona prevenzione, concretizzata in screeningspecifici da ripetere periodicamente, può quindi essereutile a scoprire la malattia in uno stadio precoce e piùsemplice da trattare.

focus


Come per molti altri tumori, le cause precise delcarcinoma alla mammella sono ancora sconosciute.Tuttavia sono ben noti diversi fattori di rischio:

Fattori di rischio

Età avanzata – oltre il 75% delle neoplasiemammarie insorge dopo i 50 anni;

Familiarità – la presenza di casi di tumore alseno tra le parenti di primo grado (madre,sorella, figlia) aumenta il rischio di insorgenzadella malattia;

Stile di vita – l’incidenza del cancro dipendeanche da alcune abitudini quali il fumo,un’alimentazione ricca di grassi saturi, l’obesità,la sedentarietà e il consumo prolungato dialcool;

Fattori ormonali: l’eccesso di estrogeni sembracorrelato ad un aumento del rischio disviluppare una neoplasia della mammella.

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Tra i fattori ormonali ricordiamo:

Assenza di gravidanze, menarca precoce omenopausa tardiva – le donne che non hannomai avuto una gravidanza, a cui le mestruazionisono comparse prima dei 12 anni o che sonoandate in menopausa dopo i 55 anni risultanopiù a rischio;

Prima gravidanza tardiva e allattamento breveo assente;

Assunzione prolungata della pillolaanticoncezionale o della TOS (TerapiaOrmonale Sostitutiva), prescritta per alleviare isintomi della menopausa.


Una piccola parte dei carcinomi alla mammella – 5/7%dei casi – è imputabile alla presenza di una mutazionedi due geni in particolare: BRCA1 e BRCA2. I soggetti portatori di queste mutazioni presentano unrischio di sviluppare la malattia molto più elevato,compreso tra il 45 e il 90% – mentre per i non portatoriil rischio scende al 10/12%. I tumori della mammella causati da fattori genetici sidistinguono dagli altri per la giovane età di insorgenza,molto spesso compresa tra i 25 e i 50 anni. Le mutazioni di BRCA1 e BRCA2 conferiscono un rischiopiù elevato anche per il tumore ovarico, le cuiprobabilità di comparsa nei soggetti portatori oscillanotra il 20 e il 60%.Per accertare la presenza di una delle due mutazioni èpossibile sottoporsi a dei test genetici che di solito sonocaldamente raccomandati solo in presenza di una seriedi elementi talvolta concomitanti:

Fattori di rischio genetici

focus

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Carcinoma mammario comparso prima dei 50anni;

Carcinoma mammario comparso prima dei 50anni sia nella paziente che in un altrocomponente della famiglia;

Presenza in famiglia di 2 o più soggetti affettida carcinoma mammario;

Familiare di sesso maschile affetto dalla stessamalattia;

Carcinoma alle ovaie;

Carcinoma in entrambe le mammelle

Oltre alle ormai note mutazioni BRCA1 e BRCA2, sonostate recentemente individuati altri geni le cui alterazionisono responsabili di un rischio più elevato di sviluppare ilcancro al seno; tra questi si citano: ATM, TP53, CHEK2,CDH1, STK11 e PALB2. La mutazione del gene PALB2sembrerebbe aumentare le possibilità di ammalarsi di 8o 9 volte rispetto ai soggetti non portatori.

focus


Per identificare la presenza di queste mutazionivengono utilizzati test genetici multi-gene.Sebbene non sia possibile intervenire direttamente suuna mutazione genetica, rilevarla attraverso un testrappresenta un vantaggio sia per le donne già affetteda carcinoma mammario/ovarico che per quelle sane. Nel primo caso, infatti, la scoperta del gene mutato puòindirizzare diversamente le terapie: nel caso del tumorealle ovaie, per esempio, identificare la mutazione BRCAconsente di adottare delle soluzioni terapeutiche ingrado di ridurre la progressione della patologiadell’83%. Per le donne ancora sane ma portatrici di unamutazione BRCA, invece, c’è la possibilità di intervenirecon una mastectomia bilaterale o un’ovariectomiapreventive; oltre a ciò, l’individuazione dell’alterazionegenica diventa un campanello d’allarme sia per ilsoggetto portatore che per i familiari di primo grado,che verranno così sollecitati a sottoporsi a tutti gliscreening necessari.

focus

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età

non modificabili modificabili

stile di vita

dopo i 50 anniaumenta il rischio

I fattori di rischio...in sintesi

fumo, alcol,alimentazione, obesità,

sedentarietà

fattori ormonali TOS

menopausa tardivamenarca precoce

assenza di gravidanzeprima gravidanza tardiva

allattamentobreve/assente

Terapia OrmonaleSostitutiva

pillola

anticoncezionale

fattori genetici

mutazioni geneticheBRCA1, BRCA2


diagnosi

I segnali d’allarme da prendere in considerazioneriguardano le variazioni nell’aspetto del capezzolo,dell’intera mammella o addirittura del braccio. I sintomi più diffusi sono:

Presenza di una protuberanza o inspessimentodietro al capezzolo; Retrazione verso l’interno o, al contrario,maggiore sporgenza; Indurimento del capezzolo e/o prurito;Eczema sopra o sull’area circostante ilcapezzolo (raramente); Perdita di sangue o liquido (molto raramente);

Sintomi

CAPEZZOLO

Gonfiore sotto l’ascella, dell’avambraccio odell’intero braccio; Ingrossamento dei linfonodi ascellari;

BRACCIO


Presenza di un nodulo duro al tatto o visibile adocchio nudo; Presenza di una protuberanza o di unispessimento;Comparsa di rilievi o irregolarità sulla superficie(fovea, pelle a buccia d’arancia); Segni d’infiammazione come pelle arrossata,calda e talvolta dolente; Variazioni nella forma e nella dimensione dellamammella, ad esempio rigonfiamenti oavvallamenti.

Particolarmente significativi sono i cambiamentiasimmetrici, ossia che si verificano su un solo capezzoloo una sola mammella. Il dolore al seno, detto mastodinia, non è quasi mai unsintomo rilevante: secondo uno studio effettuato su uncampione di pazienti affette da questo problema, sololo 0,4% aveva sviluppato un carcinoma mammario,mentre nel 12,3% dei casi sono state individuate lesionidi natura benigna.

MAMMELLA

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Esistono diverse tipologie di esami a cui sottoporsi perindividuare precocemente una lesione cancerosa o pre-cancerosa, alcuni dei quali indicati solo dopo una certaetà o in caso ci sia già una diagnosi precisa.

È un esame non invasivo, non doloroso e privo dicontroindicazioni, che attraverso l’uso di una sonda cheemette e riceve un fascio di ultrasuoni permette dievidenziare la presenza di alterazioni nella mammella eindividuare eventuali corpi solidi o liquidi, chiarendoneanche le caratteristiche. Attraverso l’ecografia è possibile distinguere una cistida un nodulo, oltre che rintracciare un corpoparticolarmente irrorato di sangue, come di solito è lamassa tumorale. L’ecografia è particolarmente indicata per le donnegiovani, la cui componente ghiandolare nellemammelle è prevalente rispetto alla parte adiposa.

Strumenti diagnostici

ECOGRAFIA


È lo strumento di prevenzione più efficace, in grado diridurre effettivamente la mortalità legata alla neoplasiamammaria del 20/30%. Si tratta di una radiografia abassa dose di raggi X, in grado di rilevare anche lelesioni più piccole, quindi non rilevabili attraverso lasemplice palpazione. Si prescrive di solito dai 50 anni fino ai 69, ma in alcunicasi – familiari di primo grado affetti da carcinomamammario, ad esempio – può essere prescritta anchedai 35/40 anni in poi. Come screening va ripetuta ognidue anni. La mammografia prevede l’utilizzo di due lastre cheschiacciano leggermente la mammella: poiché lacompressione può risultare dolorosa, per le donne inetà fertile viene eseguita fuori dal periodo pre-mestruale, quando la tensione del seno è maggiore epuò provocare fastidi.

MAMMOGRAFIA

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Oltre alla tradizionale mammografia, negli ultimi anniha cominciato a diffondersi la tomosintesi, detta anchemammografia 3D perché consente di ottenereun’immagine tridimensionale della mammella,migliorando la precisione dell’accertamento e portandoalla luce fino al 30% in più di neoplasie rispetto allamammografia consueta. I centri diagnostici in grado dieseguire una tomosintesi sono ancora pochi, ma èpossibile richiederla nei casi di dubbia diagnosi, presso icentri di senologia specializzati (Breast Unit).

È un esame non invasivo, non doloroso e privo di effetticollaterali. Viene eseguito iniettando un farmaco dicontrasto per via endovenosa e successivamentefacendo scorrere la paziente all’interno di un cilindro. A differenza dell’ecografia e della mammografia, larisonanza magnetica viene prescritta menofrequentemente, nei casi in cui ci siano dubbi sull’esitodi un esame e sia necessario un approfondimento.

RISONANZA MAGNETICA


Per le donne ad alto rischio, invece, la risonanza èraccomandata al pari dell’ecografia e dellamammografia.

Si tratta di esami prescritti a pazienti nelle quali è giàstata individuata una lesione mammaria di cui ènecessario chiarire la natura. L’agoaspirato permette di prelevare alcune cellule dalcorpo evidenziato tramite ecografia o mammografia odal linfonodo ingrossato, inserendo al suo interno unago molto sottile. Il materiale estratto tramite questoprelievo - detto citologico - viene poi esaminato inlaboratorio. Molto simile è l’agobiopsia, effettuata attraverso un agoleggermente più grande attraverso cui vengonoprelevati dei campioni di tessuto successivamenteanalizzati in laboratorio.

AGOASPIRATO & AGOBIOPSIE

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Questo prelievo, definito istologico, permette diprelevare dalla lesione mammaria una quantità piùgrande di materiale; per questo motivo, trattandosi diun esame più invasivo rispetto all’agoaspirato, vieneeseguito in anestesia locale. Nei rari casi in cui la neoplasia mammaria dà luogo aduna secrezione da uno o entrambi i capezzoli possonoessere prescritti degli esami specifici da eseguire sulliquido secreto; uno di questi è l’esame citologico delsecreto, che prevede semplicemente la raccolta dellasecrezione e il successivo invio al laboratorio perl’analisi.


Come visto nella sezione introduttiva di questo volume,una parte ridotta di tumori al seno (5/7% dei casi) èlegata alla mutazione di due geni, BRCA1 e BRCA2, cherappresenta un fattore di rischio sia per il cancro allamammella che per quello ovarico. La presenza di una di queste due mutazioni può essereverificata con un test genetico, che per la pazienteconsiste in un semplice prelievo del sangue.Confrontando una sequenza priva di mutazione condue sequenze ottenute tramite questa metodologia èpossibile identificare la presenza di una mutazione. Sottoporsi al test può essere utile sia per le donne a cuinon è mai stato diagnosticato un carcinoma al seno, siaper le pazienti che hanno già dovuto affrontare lamalattia: la mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2, infatti,aumenta considerevolmente il rischio di recidiva. Lestatistiche parlano del 64% di possibilità di sviluppareun nuovo tumore, sia alla mammella che all’ovaio.

I test genetici

focus

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focus

La stessa mutazione sembra essere legata anche ad unrischio più elevato di sviluppare un tumore dellaprostata (3-4 volte maggiore nei portatori) o un tumoredel colon (4-5 volte maggiore, sia per le donne che pergli uomini che presentano la mutazione). L’alterazione dei geni BRCA1 e BRCA2 può essereinoltre trasmessa ai figli con modalità autosomicadominante: ciò significa che chi presenta la mutazioneha il 50% di possibilità di trasmettere i figli la stessapredisposizione alla malattia tumorale. È bene ricordare che l’eventuale esito positivo del testgenetico non implica la certezza di sviluppare lamalattia nel corso della propria vita, ma soltanto unaprobabilità più elevata, così come un esito negativonon assicura l’impossibilità di ammalarsi di tumore allamammella o all’ovaio. Prima di procedere con il test si deve semprediscuterne prima con il proprio medico per valutarnela reale necessità ed opportunità.


visita

ecografia

mammografia

per prevenire per approfondire

dopo i 50 anni o dopoi 40 per chi è più a

rischio

risonanza magnetica

agobiopsia &

agoaspirato

in caso di secrezionianomale

esame del secreto

da eseguireogni...dopo i....anni,insieme alla visita

per indagare sullanatura di una lesione

Gli strumenti diagnostici ...in sintesi

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È uno dei trattamenti più noti e diffusi per i tumori, nonsolo mammari. La chemioterapia prevede la somministrazione difarmaci – detti citotossici o antiblastici – chedistruggono le cellule tumorali nell’organismo eimpediscono che se ne sviluppino di nuove. La principale criticità di questo tipo di cura è legata alcoinvolgimento di parte delle cellule sane, chevengono “colpite” come quelle maligne, generando avolte una serie di spiacevoli effetti collaterali. Tra questi i più comuni sono stanchezza cronica, doloriossei o articolari, disturbi all’apparato gastro-intestinale (nausea, vomito, perdita di appetito, diarreao stitichezza, modifica del gusto) e alterazioni nelnumero di cellule presenti nel sangue (piastrine,globuli bianchi e globuli rossi), con conseguenteinsorgenza di anemia, vertigini, emorragie, lividi,febbre, malessere e rischio più elevato di infezioni.

Percorsi terapeutici

CHEMIOTERAPIA


Le conseguenze sull’apparato gastrointestinalepossono essere mitigate con l’adozione di un pianoalimentare mirato (si veda paragrafo sulla nutrizione). Oltre a quelli elencati, l’effetto collaterale più evidentedella chemioterapia è la perdita di capelli, che tuttaviasi verifica solo in seguito all’assunzione di determinatifarmaci.Non tutte le chemioterapie, dunque, provocano lacaduta dei capelli; in ogni caso si tratta di unfenomeno temporaneo, che cessa al termine dellecure. Gli obiettivi del percorso chemioterapico sonomolteplici. In alcuni casi la chemioterapia può essereprescritta per ridurre il volume della massa tumoraleprima di un intervento chirurgico: in tal caso di parla diterapia neoadiuvante. I farmaci chemioterapici possono essere utili anche nelcontesto di una terapia adiuvante, ossia dasomministrare in seguito alla rimozione chirurgica della

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massa per ridurre le possibilità di recidiva e distruggerele eventuali cellule tumorali rimaste nell’organismo. Infine, la chemioterapia viene talvolta adottata neltrattamento dei carcinomi agli ultimi stadi, allo scopodi rallentare la crescita della massa tumorale e inquesto modo allungare la sopravvivenza dellapaziente.

Consiste nella somministrazione di radiazioni in gradodi distruggere le cellule tumorali senza apportare danniai tessuti sani. Di solito è indicata in seguito all’asportazionechirurgica del tumore, per distruggere le eventualicellule maligne residue e scongiurare così l’insorgenzadi una nuova lesione. In alcuni casi la radioterapia viene somministratadirettamente in una singola dose nel corsodell’intervento, con una tecnica che consente diirradiare con maggior precisione l’area interessata,

RADIOTERAPIA


escludendo i tessuti circostanti: questo trattamentoprende il nome di radioterapia intraoperatoria. Gli effetti collaterali della radioterapia sono piùcontenuti rispetto a quelli riscontrati in seguito altrattamento chemioterapico e di solito riguardano lasola area irradiata durante la cura.Nel caso specifico della radioterapia alla mammellapossono verificarsi alterazioni della cute – ad esempioirritazione, soprattutto nelle aree più delicate quali ilcapezzolo e il cavo ascellare – o sensazione di tensionemammaria.La risposta alla radioterapia può inoltre crearealterazioni croniche.

È il tipo di terapia più comunemente utilizzato per itumori che "esprimono" i recettori ormonali, i cosiddettiER positivi e PR positivi. Si tratta dei tumori mammaridi gran lunga più frequenti.

ORMONOTERAPIA

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In questi casi è consigliata la somministrazione difarmaci che:

impediscono l’interazione tra gli ormoni e lecellule tumorali (detti antiestrogeni);

inibiscono una proteina implicata nellaproduzione di estrogeni nell’organismo (dettiinibitori dell’aromatasi);

inibiscono la produzione di estrogeni eprovocano la scomparsa del ciclo mestruale(detti analoghi dell’LHRH).

L’ormonoterapia può essere adottata sia negli stadiiniziali della malattia che in fase già metastatica, condelle differenze in base sia alla gravità della neoplasiache all’età della paziente. Gli antiestrogeni e gli analoghi dell’LHRH (spessosomministrati in combinazione), ad esempio, vengono c


comunemente prescritti alle donne in pre-menopausa,mentre gli inibitori dell’aromatasi sono di solito indicatiper le donne in menopausa. Ciascuno di questi farmaci può causare una serie dieffetti collaterali:

Antiestrogeni: sbalzi d’umore, vampate dicalore e sudorazione, aumento di peso,insonnia;

Inibitori dell’aromatasi: nausea, dolori articolari,vampate di calore, stanchezza;

Analoghi dell’LHRH: sintomi analoghi a quellidella menopausa (sbalzi d’umore, perdita dellalibido, sudorazione, mal di testa); si ricordatuttavia che trattandosi di una menopausa“farmaco indotta” la sospensione deltrattamento dovrebbe riportare i livelliormonali alla normalità.

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Questa tipologia di trattamento nasce per ovviare al piùgrande limite della chemioterapia, ossia l’assenza dispecificità: come illustrato nei paragrafi precedenti, ifarmaci chemioterapici sono sì in grado di distruggerele cellule neoplastiche, ma nel fare ciò coinvolgonoanche una parte delle cellule sane, generando effettiimportanti sulla salute della paziente. Come suggerito dal nome, la terapia target (dettaanche a bersaglio molecolare) coinvolge dei “bersagli”precisi, presenti a livello di cellule tumorali, chevengono colpiti senza che vi siano danni per i tessutisani. Nel trattamento delle neoplasie mammarie, inparticolare, vengono utilizzati i farmaci biologici,suddivisi in due diverse tipologie: anticorpi monoclonalie inibitori della crescita tumorale.Gli anticorpi monoclonali comprendono medicinali qualiil trastuzumab e il pertuzumab, utili nel trattamento f

TERAPIA TARGET & FARMACI BIOLOGICI


dei tumori definiti HER2 positivi, ossia la cui crescita èassociata alla presenza di recettori per il fattore dicrescita epidermico (vedi prima sezione). Legandosi allaproteina HER2, il farmaco inibisce la crescita dellecellule tumorali e può essere prescritto sia negli stadiiniziali che nelle fasi più avanzate della malattia. Gli inibitori della crescita tumorale sono farmaci checome gli anticorpi monoclonali intercettano alcuneproteine presenti nelle cellule tumorali, causando ladistruzione delle cellule stesse e impedendone ladiffusione. Fanno parte di questa categoria di farmaci biologici gliinibitori delle tirosin-chinasi quali everolimus, inibitoridi ciclina, lapatinib e così via.Pur trattandosi di terapie più specifiche rispetto allachemioterapia, i farmaci biologici possono comunquecausare degli effetti collaterali: sintomi influenzali,diarrea, cefalea, reazioni allergiche.

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Le terapie immuno-oncologiche appartengono allacategoria più ampia delle immunoterapie, checomprendono i farmaci che interagiscono con ilsistema immunitario, amplificando o riducendo larisposta immunitaria dell’organismo in base allenecessità. A differenza delle altre soluzioni terapeutiche,l’immunoterapia non agisce direttamente sulle celluleneoplastiche bensì stimola le difese immunitarie a "reagire" contro il tumore. Esistono diverse metodologie per ottenere questorisultato: i vaccini, che spingono il sistema immunitarioa riconoscere e aggredire il tumore, come se fosse unvirus, oppure dei farmaci detti “inibitori dei check-pointimmunitari”, che impediscono al carcinoma di rendersi"invisibile” ad alcune cellule immunitarie particolari,dette linfociti T. Riconosciuto il tumore, i linfociti T sonoin grado di attaccarlo.

TERAPIA IMMUNO-ONCOLOGICA


In ambito oncologico, l'immunoterapia ha dato irisultati migliori nel trattamento del melanoma, deltumore del polmone e della prostata, mentre è ancorain fase sperimentale per il trattamento delle altreneoplasie. Alcuni carcinomi, come quello della mammella,sembrano essere meno “immunogenici”, ossia nonstimolano adeguatamente la risposta del sistemaimmunitario: questo spiega alcune delle difficoltà riscontrate nell’adozione dell'immunoterapia,nonostante gli ultimi studi facciano sperare in un buonrisultato nel trattamento dei carcinomi mammaritriplo-negativi. Anche l’immunoterapia ha degli effetti collaterali,sebbene diversi da quelli imputabili alla chemioterapiae ai trattamenti più tradizionali: colite, eruzioni cutanee,polmonite, epatite ed altri disturbi legati a reazioniautoimmuni dell’organismo.

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Non tutti i tumori sono operabili: come visto nellasezione dedicata alla chemioterapia, talvolta questopercorso terapeutico viene utilizzato proprio perrendere possibile l’eventuale intervento chirurgico, peresempio per ridurre una massa tumorale troppogrande. L’operazione di rimozione può avere carattereconservativo, quando l’obiettivo è la sola asportazionedel cancro e dei tessuti circostanti, o demolitivo,quando si rende necessaria l’asportazione dell’interamammella o di entrambe le mammelle. Questosecondo intervento viene definito mastectomia e vieneeseguito solo in casi particolari, ad esempio in presenzadi un tumore molto esteso o di più “focolai” tumoralinella stessa area o in più aree della mammella. Nel corso dell’operazione può essere necessarioasportare uno o più linfonodi ascellari; di solito siesegue una verifica asportando un unico linfonodo –detto linfonodo sentinella – più vicino alla massa F

CHIRURGIA


tumorale. Il linfonodo sentinella viene in seguitoanalizzato in laboratorio; in caso vi sia traccia al suointerno di cellule maligne in alcuni casi si puòprocedere all’asportazione degli altri linfonodidell'ascella. Tanto gli interventi conservativi quanto quelli demolitivipossono prevedere una fase ricostruttiva, che puòavvenire contestualmente alla rimozione del tumore oin un secondo momento. È possibile restituire uniformità alla mammella operatatramite una protesi temporanea, ossia una sorta di“palloncino”, detto espansore, che viene riempito manmano di soluzione fisiologica e permette un’espansioneprogressiva dei tessuti, oppure tramite una protesidefinitiva, non dissimile da quelle utilizzate per gliinterventi di chirurgia estetica. In altri casi è possibile procedere alla ricostruzionemammaria utilizzando i tessuti della paziente.

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chemioterapia

Le terapie ...in sintesi

radioterapia

come unica terapia;dopo o durantel'intervento prima dell'intervento

(terapia neoadiuvante);dopo l'intervento

(terapia adiuvante);agli ultimi stadi

target therapyormonoterapia

tumori ER+ e PR+

immunoterapia

tumori triplo-negativi

per evitarerecidive

inibisce il ruolodegli estrogeninello sviluppodella malattia

colpisce solo lecellule tumorali

con bersaglimolecolari

specifici

attiva le difese immunitariecontro il tumore


L’alimentazione rappresenta un aspetto moltoimportante sia nell’ambito della prevenzione delcarcinoma mammario che per l'adeguato trattamentodel paziente oncologico. Come visto già nei paragrafi precedenti, lo stile di vitaadottato – e con esso le scelte alimentari – gioca unruolo significativo nella prevenzione delle neoplasie,non solo quelle mammarie. Oltre al tabagismo, allasedentarietà e all’obesità, uno dei fattori di rischio perlo sviluppo del cancro al seno è l’abuso di alcool,soprattutto quando avviene in giovane età. L'abuso di alcol è responsabile del 5% dei tumori allamammella e di una percentuale compresa tra il 25 e il44% delle neoplasie che colpiscono il cavo orale (bocca,faringe, laringe etc). Mentre la correlazione tra il consumo di alcolici e lamaggiore incidenza del tumore al seno gode già diinnumerevoli conferme, gli studi scientifici relativi al g

Nutrizione

focus

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focus

rapporto tra le abitudini alimentari e la prevenzione dalcancro hanno fornito risultati meno chiari.Nonostante ciò, diverse ricerche hanno evidenziatocome l’insorgenza del carcinoma mammario sia piùbassa nei paesi dove si consumano meno grassi saturi;altri studi hanno identificato il consumo elevato di carnirosse, salumi e zuccheri come fattori di rischio per losviluppo di tumori. Insaccati e carni confezionatecontengono inoltre nitriti e nitrati, sostanze utilizzatecome conservanti ma che sono state riconosciute comecancerogene. Più complessa da definire è la correlazione tra tumori ealimenti ricchi di fitoestrogeni.I fitoestrogeni sono composti di origine vegetalecaratterizzati da struttura e funzionalità simili a quelledegli estrogeni presenti nell’organismo e sonocontenuti prevalentemente nei legumi, in alcuni tipi difrutta e verdura e nei cereali integrali. Tra i cibi piùricchi di fitoestrogeni si cita la soia. Alcuni studi stanno indagando la correlazione tra ilconsumo di queste sostanze e un rischio più basso dihhh


tumore al seno, ma i dati disponibili in merito sonoancora pochi.Ugualmente importanti sono le scelte alimentari delpaziente oncologico: molti effetti collaterali delleterapie intraprese più frequentemente sono proprio acarico dell’apparato gastrointestinale – nausea, vomito,diarrea – e pertanto possono complicare il quadronutrizionale del malato, che spesso risulta malnutrito. Malnutrizione ed eccessiva perdita di peso sono dueeventualità da scongiurare, perché incidono sullabuona riuscita delle cure e aumentano il rischio dimortalità del paziente. Altrettanto pericoloso è l’aumento di peso, che nelledonne affette da neoplasia mammaria può verificarsidopo l’assunzione dei farmaci chemioterapici: tutte levariazioni di peso significative vanno quindi segnalateal proprio medico curante, che darà indicazioni piùprecise sul piano alimentare da seguire.

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NOTE

D E L L A M A M M E L L A #1 SW7=J...N on d i r et tam e n te col leg ati all a s t rut t ura della...

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