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CAMBIO O NON CAMBIO?Counseling motivazionale e stili di vita non salutari

Enrichetta Spalletta

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LE PERSONE SONO PIÙ PROPENSE A UN CAMBIAMENTO QUANDO:

Sentono che per loro è importante cambiare (es.: i benefici di un cambiamento sono molto maggiori dei costi.

Hanno fiducia (possibilità di accedere agli strumenti necessari e competenzanell’applicarli) nel fatto di poter cambiare

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Il cambiamento duraturo:• È interiorizzato, personalizzato• Deve avere un sostegno ambientale che confermi

gli sforzi realizzati e che sono ancora in atto• È emotivamente carico: l’apprendimento nuovo è

intenso e profondo se l’esperienza è rafforzata dalla connotazione affettiva forte

• Coinvolge la persona in un’esperienza attiva multimodale (attivazione di molteplici canali sensoriali)

• È in un processo di sostegno continuativo nel tempo

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La resistenza al cambiamento sarà tanto più tenace quanto più questo minaccia di alterare l’equilibrio e la sicurezza incarnati nei valori, nelle convinzioni, nelle routine cognitive

ed emotive della persona

(anche quando siano disfunzionali)NB: quello che noi vediamo come

problema per la persona rappresenta ua soluzione

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• Il tentativo di preservare tale equilibrio risponde a una duplice esigenza:

• In primo luogo, un bisogno di controllo sulla propria vita e sulla propria identità.

• In secondo luogo, un bisogno di protezione dalla sofferenza che può derivare dal

pensiero che il cambiamento mini la propria autostima e

l’integrità dell’idea che si ha di sé; e che il cambiamento possa perturbare le

relazioni con gli altri, deludendoli e portandoli ad abbandonarci

(Zappelli, 2015).5

una persona può non essere in grado di intraprendere il cambiamento, se pensa di

non essere degna di “salvarsi”.

In tal caso si deve lavorare sulle convinzioni e i

preconcetti prima di valutare la motivazione al

cambiamento6

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MOTIVAZIONE

INTRINSECA ESTRINSECA

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• Il cliente ha la responsabilità personale di

scegliere se cambiare o meno• La libertà di scegliere passo dopo passo va messa sempre in evidenza• Quello che oggi è un problema

ieri era una soluzione• Quello che noi vediamo come

comportamento disfunzionale per il cliente è (ancora) funzionaleMOTIVAZIONE E COLLABORAZIONE

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“Le persone si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che

esse stesse hanno scoperto piuttosto che da quelle scaturite dalla mente

di altri”

Blaise Pascal

Sottolinea l’importanza della scelta e della responsabilitàindividuale nelle decisioni su comportamenti futuri

Approccio del Colloquio Motivazionale

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L’operatore conduce una valutazione obiettiva ma soprattutto si adopera per

mettere in luce le preoccupazioni dell’utente

Gli obiettivi e le strategie per realizzare il cambiamento sono

il frutto di una contrattazione tra operatore e utente

Approccio del Colloquio Motivazionale

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L’operatore agevola sistematicamente l’utente a trovare le proprie motivazioni per il cambiamento, cercando di creare (o

amplificare) in lui una discrepanza interiore tra stato attuale e stato desiderato

LA RESISTENZA è vista come una caratteristica fisiologica del

comportamento interpersonale, influenzata dal comportamento dell’operatore e viene affrontata

con la riflessione

Approccio del Colloquio Motivazionale

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L’operatore dà feedback e costruisce con l’utente le visualizzazioni esistenziali

possibili, quando appropriato fornisce informazioni e offre consigli

LA RIFLESSIONE EMPATICA è usata in modo selettivo, per rinforzare processi di

consapevolezza e di determinazione all’azione

Approccio del Colloquio Motivazionale

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Approccio del Colloquio Motivazionale

ASCOLTA

RESISTI ALL’IMPULSO A CORREGGERE

COMPRENDI IL TUO CLIENTE

SOSTIENI E RAFFORZA IL TUO CLIENTE

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ASCOLTARE• Piuttosto che farsi trascinare dentro una

discussione, meglio dire: “Sembra che tu sia sconvolta/agitato/…ti va di parlarne?”

• Fare “un passo indietro” e chiudere subito se il focus della conversazione è centrata su un sintomo specifico, riportando l’attenzione sugli aspetti emotivi : “Sento che mi stai parlando delle tue preoccupazioni relative al tuo disturbo. Sembra che tu sia molto…”

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EMPATIZZARE

Validare i sentimenti,

mettendosi nei panni dell’altro.

(comprendo quello che stai

sentendo..)

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Abilità fondamentali del colloquio motivazionale

• Domande aperte- Non direttive: per aprire il colloquio o

introdurre un’ulteriore area di indagine e per segnale la disponibilità all’ascolto

- Semidirettive/direttive: per chiarificare dettagli; per esplorare aree specifiche

• Riformulazioni orientate al cambiamento(sollecitare dichiarazioni di automotivazione)

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Che cos’è una dichiarazione di auto – motivazione?

Affermazione dell’utente riguardante:

Il riconoscimento del problema (dimensione cognitiva)

Le preoccupazioni legate ad esso (dimensione affettiva o emozionale)

L’intenzione di cambiare (dimensione comportamentale)

La fiducia nella propria possibilità di cambiamento (autoefficiacia)

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Occorre prepararsi mentalmente, con-Centrarsi, disporsi ad ascoltare

empaticamente e accuratamente: se la mente del counselor è altrove (e il

corpo lo esprime) non potrà dedicare l’attenzione e il giusto ascolto, il

cliente lo sentirà, la sintonia sarà interrotta e non sarà facile seguire i

passi del colloquio.“Sgombrare la mente”

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COMUNICAZIONI CHE FAVORISCONO UNA MOTIVAZIONE EFFICACE

• INFORMAZIONI, INDIVIDUAZIONE DIALTERNATIVE, DI AZIONI DA COMPIERE

• INDIVIDUARE E RENDERE INEFFICACI LEBARRIERE

• ASSICURARE OPZIONI• DIMINUIRE LA DESIDERABILITÀ DEL

COMPORTAMENTO DISFUNZIONALE

• EMPATIZZARE L’INTERAZIONE• OFFRIRE FEEDBACK STRUTTURATI• CHIARIFICARE GLI OBETTIVI

• GARANTIRE UNA PRESENZA DI AIUTO ATTIVO

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PROCEDURE GENERALI

CHE FACILITANO LA MOTIVAZIONE AL

CAMBIAMENTO• RELAZIONE DI AIUTO EMPATICA E

FERMA• TECNICHE E PROCEDURE

SINTONIZZATE SULLA FASE DI CONSAPEVOLEZZA DEL CAMBIAMENTO

• ACCORDO SUGLI OBIETTIVI• SVILUPPO DELL’ADESIONE

ALL’INTERVENTO• STRATEGIE DI INTERVENTO EDUCATIVO

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CINQUE PRINCIPI GENERALI

Esprimere attivamente empatia

L’accettazione facilita il cambiamento.Un’efficace capacità di ascoltoriflessivo è fondamentale.L’ambivalenza è considerata normale.Si attiva la collaborazione empatica.

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• La consapevolezza delle possibiliconseguenze è importante.

• La discrepanza tra il comportamentoattuale e importanti obiettivipersonali stimolerà il cambiamento.

• Deve essere l’utente stesso aesporre le motivazioni a favore delcambiamento.

Amplificare la discrepanza

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Amplificare la discrepanza

Per aumentare la consapevolezza: • la dissonanza cognitiva stimola il

cambiamento• L’ascolto riflessivo, le riformulazioni orientate

al cambiamento vanno centrate sulla situazione desiderata espressa dal cliente, in modo che la motivazione venga percepita come interna

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Evitare dispute e discussioni

• Le dispute sono controproducenti.• Un atteggiamento di difesa produce un

atteggiamento dello steso tipo.• Un atteggiamento di resistenza è segnale

che si devono cambiare strategie.• Etichettare gli utenti non è necessario,

facilmente controproducente.

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• L’impeto («dell’avversario») può essere usato aproprio vantaggio.

• Le percezioni possono essere deviate.• Nuove prospettive sono suggerite ma nonimposte.

• L’utente costituisce un valido aiuto per scoprirela soluzione di problemi.

Aggirare/utilizzare la resistenza

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Sostenere il senso di autoefficacia

• La convinzione che il cambiamentosia possibile è un importante fattore dimotivazione.

• All’utente è lasciata la possibilità discegliere e attuare cambiamentipersonali.

• Vi è la speranza di una serie di approcci alternativi.

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FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO

Autoefficacia interiore

Disponibilità al cambiamento

Discrepanza (Frattura Interiore)

Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento

prestabilito, di raggiungere uno specifico obiettivo in un tempo

determinato

Dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria condizione attuale e uno desiderato o

ipotizzabile come migliore

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Disponibilità al cambiamento(Treasure, Smith, Crane)

• grado di consapevolezza del problema e della necessità/importanza del cambiamento

• grado di consapevolezza delle risorse per cambiare

• grado di fiducia che la persona ripone nella capacità effettiva di usare le sue risorse

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ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA DISPONIBILITÀ AL CAMBIAMENTO

IMPORTANZAPerché dovrei cambiare?

(Valore personale e aspettative rispetto all’importanza del cambiamento)

FIDUCIACome farò?

(Autoefficacia)

DISPONIBILITÀ

MOTIVAZIONE E COLLABORAZIONE

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IMPORTANZAPerché?

(convinzione)

FIDUCIACome farò?

(autoefficacia)

DISPONIBILITA’Quando?

(prontezza)

Ne vale la pena?Perché dovrei? Che beneficio ne avrò?Che cosa cambierà?A quale costo?Lo voglio veramente?Poi sarà diverso? E come?

Sono in grado?Come ci riuscirò? Come me la caverò con “a, b, c” (ostacoli)?Ce la farò se…?Quale cambiamento…?Quali altri cambiamenti ho affrontato e come?

E’ questo il momento giusto per me?Non me la sono forse cavata comunque finora?E le altre priorità?

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Non pronto

X

A

Incerto

X

B

Pronto

X

C

IL CONTINUUM DELLADISPONIBILTÀ AL CAMBIAMENTO

Il viaggio comincia sempre dal punto in cui la Persona si trova

MOTIVAZIONE E COLLABORAZIONE

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Domande per valutare l’importanza (convinzione)

• Cosa dovrebbe accadere perché il cambiamentodiventi importante?

• Ti sei detto incerto rispetto al cambiamento: cosadovrebbe accadere per farti arrivare ad essere di “unpunto” più convinto?

• Cosa ti impedisce di arrivare a essere pienamenteconvinto?

• Cosa ti porta a collocarti a questo livello diconvinzione/determinazione?

• Quali sono le cose migliori del comportamento di cuistiamo parlando? Quali le meno buone?

• Quanto è importante per te quel comportamento?• Se tu dovessi cambiare come sarebbe?

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Domande per valutare la fiducia (autoefficacia)• Quali cambiamenti sei riuscito a fare nella tua vita?• Come mai ti sei collocata/o ad un punteggio così alto nella

fiducia?• Il tuo punteggio come potrebbe andare da x a y?• C’è qualcuno che potrebbe aiutarti?• C’è qualcosa che ti è stata d’aiuto nel precedente tentativo di

cambiare?• Cosa hai imparato da ciò che è andato male nei precedenti

tentativi?• Se decidessi di cambiare quali sarebbero le tue scelte?

Conosci qualcosa che ha funzionato con le altre persone?• Quali sono le cose pratiche che ti servono per raggiungere

questo scopo? Sono disponibili?• C’è qualcosa che puoi pensare o fare, che potrebbe renderti

più fiduciosa/o?

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Costruire la fiducia

• Non insistere se la persona non è pronta al cambiamento

• Brainstorming sulle strategie

• Analisi dei tentativi fatti in passato (e di quello che ha funzionato)

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Basso livello di convinzione (importanza), basso livello di fiducia

• Incoraggiare la riflessione su aspetti maiconsiderati: questa tecnica è utile quando lapersona manca di informazioni o ha delle ideesbagliate

Dare/co-costruire informazioni nuove e rilevanti.La novità è molto importante per risvegliarel’interesse della persona. Proporre qualcosa dinuovo, come un libro o un film, ribadendo che lascelta di cambiare è libera e che si può sempretornare indietro

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• Aiutare a riconoscere l’incongruenzatra il tipo di vita che la personadesidera e quella che attualmenteconduce. Aiutarla a riconoscere lamancanza d’informazione relativa adalcune situazioni.• Parlare con la persona dei suoi valorie di ciò che per lei è importante.• Enfatizzare sempre la sua libertà discelta.

Basso livello di , elevata

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Alto livello di , bassa

• Favorire l’aumento della fiduciaricordando alla persona le situazioni in cuiha mostrato capacità di gestire ilcambiamento nonostante le difficoltà.

• Inventare insieme un piano per ilcambiamento fatto di passi misuratigestibili.

• Aiutare la persona a definire la misura diogni passo affinché il piano sia realistico enon favorisca il fallimento.

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Alto livello di convinzione, alto livello di fiducia

• Aiutare la persona a prevedere e anticipare ledifficoltà che verranno.

• Dare informazioni, individuare esperimenti,lasciando alla persona la libertà di scegliere comereagire ai problemi. Identificare e rimuovere gliostacoli che possono interferire con il pianod’azione.

• È utile anche considerare quanto gli altri sianoansiosi di vedere il cambiamento.

• Ciò sottolinea l’importanza del contesto sociale:l’ambiente può diventare demotivante e fonte diemozioni negative, soprattutto se ci sono pressioniper un cambiamento immediato.

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• Confermare la persona nel suo manifestarsi• Confermare la legittimità del comportamento

disfunzionale come sforzo di adattamento• Conferma empatica• Usare un linguaggio compatibile con quello della

persona (sintonia con canali rappresentazionali)• Restituire il sentimento in termini di qualità

intensità e contenuto• Rinforzo dei risultati raggiunti• La persona sa quello di cui ha bisogno anche se al

momento non lo può vedere.• Rispetto dei tempi

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STADI DEL CAMBIAMENTO

§Riflettono l’aspetto temporale e motivazionale del cambiamento

§Il cambiamento non è un fenomeno del tipo “tutto o niente” ma un processo graduale

§Percorso ciclico e progressivo

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STADI DEL PROCESSO DI CAMBIAMENTO:I. COSTRUZIONE DELLA MOTIVAZIONE INIZIALE

IMPENSABILITÀ(Preconsapevolezza/precontemplazione) – “Io non pensodi dover cambiare (ma gli altri intorno a me dicono ilcontrario)”.COSTRUIRE IL “TRAMPOLINO” DA CUI PARTIRELavoro sui precursori della motivazione:

Attivazione emotiva per immaginare il cambiamentoRievocare cambiamenti precedenti;Conoscere la fonte e la tipologia delle proprie abitudiniLe fonti del benessere, le eventuali passioni, e dove lapersona ha già una propensione al cambiamento versouna reale cura di sé.

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STADI DEL PROCESSO DI CAMBIAMENTOFASE DELLA COSTRUZIONE DELLA MOTIVAZIONE INIZIALE

Valutazione della eventuale problematicità del problema, considerando la persona, il contesto e gli eventi che possono avere rilevanza per arrivare a considerare lo stato attuale degno di attenzione (lavorare per attivare la discrepanza). EVIDENZIARE LE INCONGRUENZE CON SPIRITO DI CURIOSITÀ ED ESPLORAZIONERIDURRE LA RESISTENZA (ricordare che infondere speranza e rinforzare positivamente è positivo ma non quando la resistenza è attiva). E inoltre : “l’approvazione crea dipendenza”INCREMENTARE AUTOEFFICACIADa dove vorresti iniziare a cambiare, eventualmente?

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Permesso: ti va che ne parliamo?

Informazione: ti va di saperne di più?

Feedback: che ne pensi?

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FASE DI COSTRUZIONE DEL RAPPORTO MOTIVANTE

• Cliente: “non volevo proprio venire oggi….”• Counselor: “apprezzo la tua franchezza e adesso aiutami a

capire come mai non volevi venire”• Cliente: “io penso che vada tutto bene e tu stia perdendo il

tuo tempo”• Couselor “Insomma sei qui solo per far contenta mamma e

non capisci proprio perché tutto questo trambusto intorno a te..”

• Cliente: “Eh, già..”• Counselor: “Certo dev’essere veramente disorientante:

tutti che si agitano e sono preoccupati e tu non hai nessuna preoccupazione…(l’agevolatore riformula minimizzando il problema ancora più di quanto non faccia il paz.)”

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• Cliente: “ veramente qualche volta sono preoccupata perché da quando sto perdendo peso mi sento stanca molto facilmente”

• Counselor: “Ti va di dirmi di più…”• Cliente: “riesco a stare sui libri non più di venti

minuti perché poi il cervello mi va in tilt..”• Counselor: “questo sembra veramente duro da

accettare: tu ci tieni tanto a studiare e non ce la fai..”

• Cliente: “…e poi sento sempre freddo…”• Counselor“Certo questo è proprio difficile…sentire

sempre freddo…”La cliente accetta di ricevere/co-costruire alcune

informazioni sui comportamenti disfunzionali.

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LESS… IS MORE!Listen ASCOLTA !

Empathy EMPATIZZA!

Share CONDIVIDI!

Support SUPPORTA!

E RICORDA: OGNI ERRORE È UN TESORO!

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facilitare rientro nella relazione di aiuto

Facilitare il rientro nella relazione di aiuto

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Obiettivi, strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello stadio della PRE- CONTEMPLAZIONE

Obiettivi:

Mantenere il contatto; Aumentare la consapevolezza della

situazione e fare spazio ai dubbi (discrepanza interiore);

Fornire informazioni, materiale psicoeducativo ecc.. (suscitare e e mantenere la curiosità verso il tema considerato)

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Strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello stadio della PRE- CONTEMPLAZIONE

Massima attenzione alla relazione (empatia, ascolto attivo, accoglienza);

Rispetto e accettazione dell’essere al mondo dell’utente e conferma della libertà di scelta;

Accettazione della condizione motivazionale dell’utente e della sua possibilità di non cambiare (rispetto dei ritmi dell’utente);

Accettazione e utilizzazione delle resistenze (indizio della necessità di un cambiamento nelle strategie).

Il confronto aumenta la resistenza evitare dispute e discussioni con il tentativo di persuasione, con la tattica dell’esperto con critiche avvertimenti o consigli non richiesti;

Sottolineare i segnali di riconoscimento del problema e le preoccupazioni connesse.

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STADI DEL PROCESSO DI CAMBIAMENTO

FASE DELLA DECISIONE • Pensabilità Consapevolezza –“Penso di avere un problema di cui occuparmi. Ho intenzione di agire PRESTO, entro i prossimi sei mesi”.

• Valutazione dei pro e dei contro verso il cambiamento, bilancia decisionale.

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Pensabilità: Obiettivi, strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello

stadio della CONTEMPLAZIONE

Obiettivi:Esaminare i pro e i contro della situazione.

Strategie e tecnicheAccettazione incondizionata dell’ambivalenza;Esame della bilancia decisionale: vantaggi e svantaggi del

cambiamento;Iniziare dai vantaggi;Esplorare gli svantaggi (con quali valori personali il

problema entra in conflitto);Problema come “nemico” e come “amico”;Un giorno tipico con e senza il problema;Sottolineare le aree che presentano contraddizioni

(amplificare il dubbio).

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STADI DEL PROCESSO DI CAMBIAMENTO FASE DELLA DETERMINAZIONE

Preparazione all’azione “LO POSSO FARE”– “Sto pensando a cosa e a come fare per risolvere il problema. So che agirò entro il prossimo mese”.Problem solving, identificazione e attivazione delle risorse, pianificazione, sperimentazione con tecniche immaginative e role play.

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DETERMINAZIONE

Finestra di opportunità

che resta aperta per un certo tempo

Il soggetto ha deciso per il cambiamento: è pronto

Il ricordo degli aspetti positivi del comportamento è ancora presente ma la pregnanza emotiva è smorzata

L’ambivalenza è attenuata, risolta

Incline ad accogliere consigli che devono essere offerti con ottica centrata sul cliente

Accogliere il cliente in tempi brevi

Stadio di breve durata

Obiettivo = Trovare una strategia di

cambiamento accessibile appropriata

ed efficace

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Obiettivi, strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello stadio della

PREPARAZIONE ALL’AZIONE

Obiettivi:Individuare opportunità e sostenere l’individuazione delle scelte.

Strategie e tecniche Evocare e sviluppare possibili scelte e strategie;

Esaminare i bisogni personali;Esplicitare le opzioni possibili;Esaminare sempre anche la possibilità di non cambiare;Sviluppare un piano d’azione in cui l’utente sia attivo nella scelta

e decisione;

Ipotizzare cosa potrebbe accadere se ci fosse un insuccesso o se insorgessero ostacoli alla realizzazione dell’azione;

Lettera a un amico fra dieci anni con o senza il problema.

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AZIONE

LO FACCIO!

Il soggetto ha iniziato il cambiamento

Si muove per raggiungere nuove mete

I cambiamenti effettuati vanno sostenuti,

sottolineati e confermati

GLI ERRORI VANNO SOSTENUTI COME TENTATIVI (comunque, a prescindere dal risultato)!

La persona deve appropriarsi dei successi ottenuti e consapevolizzare il processo

Analizzare i nodi critici

Obiettivo = Sperimentare il Cambiamento

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DEFINIRE OBIETTIVI SMARTERS

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Obiettivi, strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello stadio dell’AZIONE

Obiettivi:Applicazione esperienziale delle strategie.

L’ambivalenza al cambiamento viene risolta meglio attraverso l’esperienza diretta piuttosto che con la pura astrazione.

Strategie e tecniche Apprezzare i risultati osservandone punti di forza e

aspetti da migliorare;Mantenere l’attenzione sull’autodeterminazione e

l’autoefficacia sottolineando il piacere del risultato.

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MANTENIMENTO

Da tempo mantiene il cambiamento

C’è il rischio di ricadute

Occorre prevederle

Rinforzare i comportamenti adattivi

Esplicitare la vulnerabilità in particolari situazioni

Aumentare la consapevolezza dei segnali di possibili ricadute

Strategie per “rialzarsi” prontamente

Obiettivo = Rendere il Cambiamento Stabile

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Obiettivi, strategie e tecniche motivazionali più efficaci nello stadio del MANTENIMENTO

obiettivi:Accettare la possibilità di momenti difficili che potrebbero

essere vissuti come regressioni .

Strategie e tecnicheImparare a riconoscere(consapevolezza e auto - riflessività),

prevedere evitare e gestire le situazioni a rischio;

Riconoscere i segnali della necessità di chiedere aiuto;Individuare le fonti possibili di aiuto;

Imparare a differenziare un episodio di ritorno occasionale da

una ricaduta e progettare i passi di ripresa del comportamento funzionale;

Apprezzare la strada fatta e mantenere uno sguardo positivo realistico;

Predisporsi a un costante e continuo miglioramento.

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“SCIVOLATA” (momentanea ricaduta)

Non è uno stadio vero e proprio ma è un evento che accade nella storia del cliente

distinguere tra una ricaduta vera e propria e una "scivolata" temporanea

Possiamo intendere che vi sia uno spazio fisiologico nello stadio dell'azione in cui la scivolata sia un

normale processo di riadattamento alla normalità

Il ciclo del cambiamento riconosce la scivolata come un fatto normale, come uno stadio del cambiamento

Obiettivo = Sperimentare la

possibilità di “Rialzarsi”

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Riferimenti bibliografici• Arkowitz H., Westra H., Miller W., Rollnick S. (2008.

Motivational Interviewing, Guilford Press, NY, (trad. Sovera (2010): Il colloquio motivazionale).

• Giusti E., Automotivazione e volontà. Sovera Roma.• Matulich B., (2015). Il colloquio motivazionale passo

dopo passo. Erickson, Trento.• Miller W., Rollnick S. (2014). Il colloquio motivazionale,

Erickson, Trento.• Naar-King S., Suarez M. (2014). Il colloquio

motivazionale con gli adolescenti. Erickson, Trento.• Rollnick S. (2003), Cambiare stili di vita non salutari.

Erickson, Trento.

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