costi dell'assistenza e risorse economiche - CARE...

O)

TEMPI DI ATTESAIL DIRITTO NEGATO AD UNA BUONAPROGRAMMAZIONE SANITARIAa colloquio con Stefano Inglese

La questione dei tempi di attesa (TdA) per le prestazioni specialistiche condiziona for-temente, secondo noi, il rapporto di fiducia tra il cittadino e il Servizio Sanitario Nazionale(SSN) e, nonostante qualche miglioramento a seguito del cosiddetto decreto sanitometro, bi-sogna dire che il cittadino percepisce, per lo più, una sanità a due binari, uno per chi non puòspendere e deve accontentarsi, attraverso il canale istituzionale, di tempi di attesa estrema-mente lunghi e uno per chi può spendere e può bypassare questa situazione attraverso l'in-tramoenia, nella quale i tempi sono estremamente più brevi .

Come sta evolvendo questo fenomeno negli ultimi anni e che ruolo stanno eserci-

tando le regioni?

L'impressione è che non ci sia stato un cambiamento di rotta significativo, anche se la realtàitaliana è a macchia di leopardo . Ci sono delle regioni nelle quali qualcosa è migliorato (Tosca-na, Emilia-Romagna, Umbria, Trentino-Alto Adige), ma in generale dobbiamo registrare unaforte disomogeneità tra macroaree e tra regioni . In questa prospettiva un uso intelligente dellenorme sul federalismo potrebbe contribuire a riequilibrare la situazione, anche se bisogneràesercitare uno stretto controllo per evitare un ulteriore peggioramento della sperequazione . Inogni caso le regioni hanno dato, in generale, un'adesione solo "burocratica" a quanto previstoper i TdA nel cosiddetto "decreto sanitometro"

Quali sono, secondo lei, gli elementi che hanno generato questo problema?

Intanto c'è un problema di organizzazione del lavoro : la gran parte degli ambulatori ASLche offrono gli esami o le visite con i più alti TdA chiudono regolarmen-

segue ci pag 2

I1 Pensiero Scientifico Editore

costi dell'assistenza e risorse economiche

0 ual è l'importanza di questo problema per la sanità?

Care nasce per offrire a medici, am-ministratori e operatori sanitariun'opportunità in più di riflessionesulle prospettive dell'assistenza al cit-tadino, nel tentativo di coniugare -entro severi limiti economici ed etici -autonomia decisionale di chi operain Sanità, responsabilità collettiva edignità della persona .

PI DALLA LETTERATURAINTERNAZIONALE

SUGGERIMENTI ON LINE

u : Parole chiavePERCORSI

DossierI FONDI PER LEPRESTAZIONI SANITARIEE SOCI OSANITARIEPROSPE I I IVE DI SVILUPPO

CoiOSTEOPOROSIUNA MALAI I IANEGATA

Anno 3 Luglio Settembre2001

INTERNET E IL MERCATODEL FARMACO

10

II

14

20

Stefano Inglese è attualmenteil responsabile delle Politichenazionali del Tribunaleper i Diritti del Malato, la retedi Cittadinanzattiva che si occupada più di vent'anni della tuteladel diritto alla salute dei cittadiniall'interno del Servizio SanitarioNazionale, e segretario delCoordinamento Nazionale delleAssociazioni dei Malati Cronici,sempre collegato al tribunalestesso.Il Tribunale per i Diritti del Malatoha avviato un Progettosperimentale per la riduzione deitempi di attesa per le principaliprestazioninelle strutture sanitarie pubblichee private che sarà sperimentatonella regione Lazio per poiestendersi alle altre regionid'Italia.

2CARE 3, 2001

Incontri

te intorno alle 14 . Questo cosa significa? Significache, in alcune situazioni, in Italia c'è un problemadi carenza dell'offerta, ma che c'è anche un proble-ma di assenza di programmazione sanitaria adegua-ta . E, soprattutto in un'epoca di budget ristretti, c'èanche un problema di prioritarizzazione delle scel-te da fare : in alcune aree del paese ci sono sei-ottomesi di lista di attesa per le mammografie nel cana-le istituzionale o, paradossalmente, bisognerebbeprenotarsi prima di concepire per riuscire ad ese-guire per tempo l'ecografia prevista nel primo tri-mestre di gravidanza .I problemi di carattere organizzativo sono aggravatidall'inadeguata introduzione di meccanismi di flessi-bilizzazione dei contratti di lavoro che consentireb-bero invece a un direttore generale di assumere per-sonale in base ai picchi di attività . La riforma Bindiimmaginava che le ASL avrebbero comprato pacchettidi prestazioni intramoenia a prezzi più bassi rispettoa quelli richiesti dal "privato" . Ciò è avvenuto in po-chissime situazioni (in Liguria, Emilia-Romagna, To-scana), ma non è mai diventata una politica delle no-stre ASL, che si giustificano affermando di non averricevuto risorse aggiuntive per questo .D'altra parte non vedo incentivi per le ASL a ridimen-sionare il problema se il cittadino, tra una lista d'at-tesa di tre mesi e una di tre giorni - grazie all'intra-moenia - sceglie di aspettare tre giorni invece di tremesi, facendosi carico in proprio della spesa relativa .Il cittadino non è informato del suo diritto di ottene-re un risarcimento pecuniario quando i tempi d'atte-sa massimi non sono rispettati . Non c'è alcuna infor-mazione su queste questioni, né da parte delle regio-ni né dalle ASL, e quel poco che c'è la facciamo noi .

L'introduzione dei profili di assistenza può pro-durre una diminuzione del problema, anche seper la loro attivazione ai rimanda sempre allacapacità manageriale delle ASL . Cosa ai puòlare per migliorare questa capacità?

Innanzitutto bisogna creare a tutti i livelli un'atten-zione concreta, vera, effettiva nei confronti del pro-blema, facendo sì che diventi una politica . In questomomento, parliamoci chiaro, a causa di una scarsadisponibilità di risorse, i TdA troppo lunghi sono si-curamente uno dei meccanismi di "razionamento"delle prestazioni offerte dalle ASL, anche se una par-te di questo razionamento è corretta perché ci sonoprescrizioni inappropriate e un eccesso di domanda .Per il resto bisogna intervenire anche con una politi-ca di incentivi alle direzioni ASL per ottenere effetti-vamente l'abbattimento dei TdA .Deve esserci, poi, un'attenzione diversa verso la pro-grammazione, che deve diventare una cosa seria . Inquesto senso alcune regioni, per esempio l'Emilia-

Romagna, il Friuli-Venezia Giulia e il Lazio, sono sta-te aiutate dal lavoro svolto dall'Agenzia di SanitàPubblica, ma non dimentichiamo che ci sono regionidove la programmazione sanitaria non esiste, perchécambia ogni volta che cambiano gli assessori, chespesso si succedono di frequente .Da questo punto di vista, ci saremmo aspettati un mi-glioramento significativo della situazione con l'attua-zione della riforma ter che prevede, con i budget didistretto, la possibilità di programmare in sede localeciò che effettivamente serve per il tipo di popolazio-ne che ti è stato affidato .

Che percezione avete della capacità di program-mazione dei dirigenti sanitari delle ASL?

Conosciamo manager estremamente capaci e pur-troppo tantissimi totalmente slegati dalla percezionesia dei bisogni dei cittadini sia del fatto che sono de-positari dell'attuazione concreta di quello che chia-miamo la sussidiarietà in campo sanitario . Quasi sem-

pre l'elemento predominante è il paradigma econo-mico finanziario, cioè il dover mettere in ordine iconti a tutti i costi e prima di ogni altra cosa, pèr cuisi cade poi, tra l'altro, nella scelta di utilizzare i TdAlunghi come modalità per razionare le prestazioni .

Anche i percorsi assistenziali sono una politica chepassa soprattutto attraverso la capacità che le singo-le aziende hanno di costruire un percorso in base aquello di cui effettivamente dispongono (ambulatori,personale, risorse) e di cui i cittadini hanno realmen-te bisogno . Si tratta di un itinerario che noi sostenia-mo moltissimo, soprattutto per i malati cronici : pre-

confezionare, predefinire alcuni percorsi rappresentaun modo per tenere sotto controllo al tempo stessol'appropriatezza della domanda e la soddisfazione deibisogni degli utenti del servizio .

Rispetto al problema della domanda autogene-rata che posizione avete?

Abbiamo cominciato, da due anni a questa parte, lapubblicazione di leaflet su alcune problematichespecifiche . Abbiamo fatto una battaglia sulle notedella CUF per riformularle tenendo conto del con-tributo delle Associazioni dei malati cronici rispettoai problemi che si sono presentati con i diversi tipidi farmaci, e siamo soddisfatti dei risultati che essaha dato . Ma il nodo vero resta quello dei medici dimedicina generale, che hanno una posizione strate-gica rispetto al problema della domanda . Sono loro

comunque i prescrittori, non c'è niente da fare .

Sono loro che devono essere autorevoli e saper diredi no quando l'esame è inutile, e saper dire di sì, edirlo ad oltranza, quando l'esame serve e il SSN nonlo rende disponibile.

a

Ecco, in dieci punti, le stra-tegie proposte nel rapportoconclusivo dalla Commis-sione di studio sulla ge-stione dei tempi di attesaistituita iL 28 dicembre2000 con decreto del Mini-stro della Sanità per il su-peramento del problema

1. Differenziazione delleliste di attesa in relazionealla domanda

2. Aumento e razionalizzazionedell'offerta

3. Ricorso trasparente allalibera professioneintramoenia

4. Accesso senzaprenotazione per esamidi semplice esecuzione

5 . Miglioramento deisistemi di accesso agliesami con prenotazione

6 . Informatizzazionedei Centri Unicidi Prenotazione

7 . Realizzazione di campagnemirate per informare icittadini sui loro diritti esulle modalità di accesso

8. Aggiornamento costantedelle liste per ridurre teinefficienze legate arinunce e tempidi consegna dei referti

9 . Realizzazione di percorsidiagnostico-terapeuticicondivisi dai mediciprescrittori e da quelliche li eseguono garantendoil rispetto dei tempidi attesa prefissati

10 . Monitoraggio costantedei dati a livello nazionale,regionale e aziendale

3CARE 3 , 2001

Incontria

La relazione mínisteriate sui TdA, parlando deiprofili diagnostico-terapeutici, assimilabili aiprojfili assistenziali, identifica gli attori del pro-cesso senza citare mai gli utenti . A questo pro-posito, che tipo di intervento avete in mente?

È un problema che abbiamo molto chiaro, tant'è che

ci siamo battuti perché nell'ultima stesura del D .Lgs .

229/99 fosse introdotto l'articolo che ribadisce l'im-

portanza della partecipazione delle organizzazioni di

tutela dei cittadini nella fase della programmazione e

della verifica dei risultati, ai vari livelli da quello re-

gionale sino al locale . II problema vero è capire se

veramente si percepisce l'importanza del punto di vi-

sta degli utenti . In generale abbiamo una buona ca-

pacità di interlocuzione con il livello di governo na-

zionale, Ministero e Commissioni parlamentari, ma la

sensibilità nei nostri confronti tende a diminuire pro-

gressivamente mano a mano che ci si avvicina ai li-

velli di governo regionali e locali . Nelle ASL molto si

deve alla capacità che singoli manager hanno di in-

tuire ciò che serve veramente a costruire un percorso

più efficace, meno burocratico, più umanizzato e at-

tento alla qualità della vita in generale .

Che valutazione date delle decisioni che alcuneregioni hanno assunto "in ordine sparso" per ilcontrollo detta spesa sanitaria?

Le decisioni che alcune regioni stanno assumendo in

ordine sparso per il controllo della spesa sanitaria, e

in particolare per quella farmaceutica, ci lasciano al-

quanto perplessi . I provvedimenti varati in un primo

tempo da singole amministrazioni si stanno pian pia-

no moltiplicando e sembrano annunciare una vera e

propria linea di tendenza . Nonostante il DPEF prenda

tempo e rinvii, di fatto, alla discussione della prossi-

ma legge finanziaria, alcune regioni non sembrano

voler attendere le decisioni del governo nazionale e

preferiscono fare da sé. Non contestiamo la loro au-

tonomia su questo terreno, ma forse si sarebbero po-

tuti attendere i provvedimenti annunciati dal gover-

no per i prossimi mesi prima di introdurre nuove mi-

sure . Ciò avrebbe consentito, peraltro, di esaminare

l'andamento della spesa in un arco di tempo più lun-

go e congruo, al riparo dagli effetti congiunturali del-

la abolizione dei ticket e dall'incremento delle spe-

cialità farmaceutiche a carico dei Ssn . Lascia stupiti,

poi, il contrasto evidente tra alcune delle misure va-

rate e quanto stabilito sullo stesso terreno dall'ultima

finanziaria . Così si reintroducono, per esempio, tetti

per la spesa farmaceutica a livello regionale (Toscana

e Umbria) anche se li si è soppressi, con fatica, a li-

vello nazionale . E si sostiene continuamente la ne-

cessità di ridurre comunque il consumo di farmaci,

senza prendere in alcuna considerazione gli effetti di

E

quanto si è ottenuto, dopo una battaglia lunga e cer-

tamente non facile anche da parte delle organizzazio-

ni di tutela, con le nuove note della CUF, che metto-

no finalmente a disposizione dei cittadini farmaci che

prima erano costretti a pagarsi, ingiustamente, per

intero . Nell'insieme, comunque, ci sembra si stia an-

nunciando un quadro assai disomogeneo, che rischia

di avvalorare nei suoi effetti concreti sulla vita dei

cittadini le previsioni dei peggiori luoghi comuni sul

federalismo, ammesso che di questo si tratti . È come

se a livello regionale si stesse facendo strada e con-

solidando l'idea che ciò che decide il livello di gover-

no nazionale in fondo non conta poi tanto, perché

comunque lo si può rimettere in discussione, se non

negare, successivamente. E d'altro canto, il Ministro

della Salute non può certo limitarsi a dare indicazio-

ni, peraltro ancora incerte, sulla futura autonomia

decisionale e gestionale delle regioni . Uno dei primi

atti di questo governo ha riguardato la ricollocazione

del Ministero della Salute tra i cosiddetti ministeri

maggiori . Ma perché ciò abbia un senso nella perce-

zione dei cittadini è necessario che essi abbiano la

possibilità di continuare a riconoscere un tratto co-

mune del servizio sanitario su tutto il territorio na-

zionale, e non si trovino di fronte solo ad una som-

matoria di servizi regionali, che accentua le disparità

e le diseguaglianze .

Un'ultima rittessione sul problema dell'equitànell'accesso alle prestazioni sanitarie . Che datiavete su questo aspetto?

Utilizziamo gli stessi dati della comunità scientifica

nazionale . Tra l'altro questo non è solo un problema

italiano, basti pensare agli interventi del servizio sa-

nitario britannico in questo momento . È un terreno

sul quale bisogna lavorare in partnership con i diver-

si attori per produrre informazioni che siano poi ef-

fettivamente fruibili per la programmazione sanita-

ria . Perché alla fine si ritorna sempre al nodo della

programmazione . Certo, osservando i dati sull'acces-

so al servizio sanitario nazionale, che dovrebbe es-

sere un sistema effettivamente universalistico e soli-

dale, colpisce che sia più utilizzato, di fatto, da chi è

acculturato, ha studiato, ha una rete di amicizie im-

portanti e comunque di protezione, e così via . Se

penso al parlare e al riparlare della reintroduzione

dei ticket mi viene da dire, a proposito di equità, che

se proprio fosse indispensabile reintrodurre un bal-

zello di questo genere almeno bisognerebbe garanti-

re una distribuzione più equa degli oneri relativi,

come provava a fare, per esempio, il sanitometro . Se

proprio si deve, si può immaginare di gravare sulle

fasce più abbienti, da una certa soglia di reddito in

su, non certo sulle fasce di popolazione più deboli o

sui malati cronici .

t2

H

DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALEà

Prevenire le cadute in casaconviene

M Clare Robertaon, Nancy Devlin, Melinda M Gardner,A John CampbellE!lectiveneas and economie evaluation o$ a nursedelivered home exerciae programme to prevent jyalls .i : Randomized controlled trialBMJ 2001 ; 322 : 697-701

4CARE 3, 2001

M Clare Robertaon, Melinda M Gardner, Nancy Devlin,Rob McGee, A John CampbellC1$ectiveneaa and economie evaluation o fj a nursedelivered home exerciae progràmme to prevent Ùalls .2 : Controlled trial in multiple centresBMJ 2001 ; 322 : 701-704

Egià stato ampiamente documentato in uno studiosu donne ultraottantenni pubblicato nel 1997come il cadere in casa rappresenti la più costosacausa di danno nella popolazione anziana ed ègià stata dimostrata l'efficacia di un programmadi esercizi a domicilio proposto dal fisioterapista,finalizzato a ridurre le cadute e i relativi danninegli anziani . 11 contributo di questi due ulteriorirecentissimi lavori, entrambi studi randomizzaticontrollati con un anno di follow-up, consiste nelvalutare l'efficacia dell'infermiera nel proporre ilprogramma di esercizi a domicilio e nello stimareil rapporto costo/efficacia e costo/opportunitàdel programma .In particolare il primo studio ha valutato l'effi-cacia di un'infermiera del servizio di assistenzadomiciliare di un ospedale di valutazione e ria-bilitazione geriatrica della Nuova Zelanda e ilsecondo quello di infermieri ospedalieri nelprescrivere un programma individuale di eserci-zi in 7 centri del Sud della Nuova Zelanda . Senzaentrare nel merito del costo e del risparmiospecifico dei due programmi, che si riferisconoad una realtà sociosanitaria lontana dalla no-stra, è interessante sottolineare che l'infermiereospedaliero ha ottenuto risultati di efficaciacoerenti con quelli dell'infermiere domiciliare edel fisioterapista .Entrambi i programmi hanno dimostrato unaconsistente riduzione delle cadute nel grupposottoposto a sperimentazione (del 46% nel pri-

mo studio e del 30% nel secondo) con risultatipiù apprezzabili nei pazienti di età uguale o su-periore agli 8o anni. È opportuno considerareanche che i benefici del programma di eserciziavrebbero potuto estendersi oltre gli ambiti e itempi considerati nello studio .

Maria Grazia ProiettiAzienda USL Roma D

Un aiuto nella prevenzionedalla proteina C reattiva

Css SM, Szucs TDMedicai-economical aspetta oh high sensitivityC-reactive protein assay jyor the prediction oh coronaryheart disease: an analysis in Germany and in ItalyItal Heart J 2001, 2 (3) : 18,-,88

Due ricercatori dell'Università di Zurigo, utiliz-zando dati provenienti da Italia e Germania eadattati alla situazione economico-sanitaria dei

due paesi, hanno eseguito un'analisi costo-effi-cace della determinazione dei livelli di proteinaC reattiva (PCR) nella prevenzione primaria e se-condaria della cardiopatia ischemica .La PCR è infatti un marker specifico di flogosiacuta, che ha anche dimostrato un elevato va-lore come indicatore prognostico della malattiacardiovascolare, sia nella prevenzione primariasia, e soprattutto, in quella secondaria nei sog-getti già colpiti da un primo evento come l'in-farto miocardico .

5CARE 3, 2001

Sono stati così valutati i costi della determi-nazione della PCR con un test ad alta sensibi-lità, usando un modello di decisione analiti-ca, nella prevenzione primaria in un gruppoipotetico di 300.000 uomini sani divisi in treclassi di età (35 - 44, 45 -54, 55 -64 anni) ; ai sog-getti con valori di PCR superiori a 3 mg/l, te-nuti sotto controllo per un periodo di cinqueanni, sono stati somministrati acido acetilsa-licilico e statine, in relazione ai valori dei lipi-di ematici. In prevenzione secondaria, in unapopolazione di 1o .ooo individui con anamnesidi angina instabile o pregresso infarto mio-cardico e con valori di colesterolemia inferio-ri a 4 .52 mmol/l, un tasso di PCR superiore a 3mg/l permetteva di individuare un gruppo dipazienti a più alto rischio da trattare in modopiù aggressivo .L'aggiunta della determinazione della PCR aquella dei lipidi plasmatici ha consentito diottenere un significativo miglioramento delpotere predittivo di eventi cardiovascolari inprevenzione primaria e secondaria con laconseguente possibilità di ottimizzare le mi-sure generali e farmacologiche di prevenzio-ne sanitaria, migliorando la prognosi dei sog-getti a maggior rischio con un rapporto di co-sto-efficacia favorevole . Questi dati sonoconfermati ed ampliati in uno studio pubbli-cato sull'American Heart Journal (2001; 141 :58o-585) che ha valutato la combinazione deilivelli di PCR con i classici fattori di rischiocardiovascolare: alti valori di PCR aumentanola possibilità di andare incontro a patologiaischemica miocardica in misura maggiorequando si associano ad altri fattori di rischionoti quali l'indice di massa corporea elevato,la pressione sistolica maggiore, più bassi li-velli di colesterolo HDL, sedentarietà . ∎ CA

Tra i lavoratori licenziati, oltre ad un incrementodelle consultazioni mediche per problemi psicologici,

si riscontra un aumento dell'abitudine al fumoe delle malattie croniche.

Abstract

Quando non lavorare stancaFerrie J8, Martikainen P, Shipley M et al .Employment statue and health alyter privatisation in

white collar civil eervants: prospettive cohort etudy

BMJ 2001 ; 322 : 647-651

La perdita del lavoro o una prospettiva incertad'occupazione per il futuro sono comunementeritenuti fattori di stress psicosociale che posso-no comportare conseguenze negative sullo statodi salute degli individui coinvolti . Lo stress psi-cosociale si traduce inizialmente in una maggio-re morbilità con conseguente maggiore richiestadi visite mediche .Uno studio inglese su oltre 65o impiegati statalicoinvolti in uno dei numerosi processi di ri-strutturazione e privatizzazione che hanno in-teressato il settore pubblico a partire dal 1988con conseguenze individuali diverse (licenzia-mento, reimpiego precario, reimpiego garanti-to) ha dimostrato che la perdita del lavoro,come pure il semplice passaggio ad un impiegoprecario, comporta a lunga scadenza (nel casodello studio il follow-up è stato di diciottomesi) conseguenze abbastanza simili fra i varisottogruppi considerati, in tema di morbilità edi frequenza di consultazione del medico . Unbuon quarto di consultazioni mediche sembracorrelato a problemi psicologici o psichiatriciminori. Fra i comportamenti di salute analizzatiè stato registrato solo un aumento marcato,anche se non statisticamente significativo, del-l'abitudine al fumo fra i lavoratori licenziati :sempre fra questi è stato osservato un aumentorelativo di malattie croniche .Lo studio peraltro non è riuscito ad individuarealtri correlati plausibili all'aumento complessivo

6CARE 3, 2001

I e c troppo incentivatoa produrre è anche piùdistratto dalla prevenzione?Uno studio statunitenseche fa riflettere

di morbilità, rilevando unicamente che né lepreoccupazioni finanziarie, né uno stato genera-le di insicurezza, né un senso di complessiva au-tosvalutazione sembravano incidere in manierasostanziale sull'aumento di morbilità .I dati nel complesso suggeriscono una riflessio-ne: se il ricorso alla privatizzazione viene con-siderato in molti casi una misura economicapotenzialmente vantaggiosa per il bilancio sta-tale, non si può ignorare il fatto che, almeno indeterminati contesti sociopolitici, la perditadella sicurezza legata al pubblico impiego puòtrasformarsi in un fattore importante di morbi-lità sociale che si traduce a sua volta in un one-re per il sistema sanitario non facilmente quan-tizzatile, ma sicuramente rilevante . Lo studio siè fermato a diciotto mesi : ma cosa è successodopo? ∎ GB

Wee CC, Phillipa RS, Buratin HR et al.Inljluenee ojs jjinancial productivity incentivee on theuae o$ preventive careAm j Med 2001 ; uo: 181-187

Numerosi fattori possono influenzare l'utilizzo diesami e misure di medicina preventiva e, diconseguenza, il loro impatto sulla salute . Traquesti, le caratteristiche sociodemografiche deipazienti, la prevalenza delle malattie in un de-terminato contesto sociale, la maggiore o mi-nore compliance verso le raccomandazioni delmedico e, non ultima, la sensibilità culturale difronte alla malattia .Sul versante più propriamente medico, hannosicuramente importanza alcune caratteristichecome il sesso (essendo i medici donna, per es.,più inclini alla richiesta di esami mammograficie Pap-test) e la specializzazione degli operatorisanitari, ma anche il quadro di riferimento eco-nomico, per es ., il tipo di compenso riservato almedico dal sistema sanitario e, più in generale,il sistema di finanziamento (pubblico o privato)delle risorse sanitarie .

Abstract

Uno studio interessante proveniente da unarealtà economico-sanitaria profondamente di-versa da quella italiana, vale a dire dagli StatiUniti, ci fornisce lo spunto per interessanti ri-flessioni . Dopo aver analizzato il comporta-mento prescrittivo di 169 medici sulla base del-le cartelle cliniche di quasi 5ooo pazienti affettidalle più comuni condizioni patologiche rileva-bili nelle società occidentali, un gruppo di ri-cercatori californiani ha stabilito che alcunemodalità di incentivazione economica dellaproduttività medica in vigore negli USA posso-no influenzare il comportamento professionaledel medico nei riguardi di alcuni test di medici-na preventiva, nella fattispecie il dosaggio delcolesterolo e l'esecuzione del Pap-test, i qualisarebbero richiesti in percentuale significativa-mente inferiore rispetto ad un gruppo di medicicomparabile per caratteristiche demografiche eprofessionali, ma soggetto ad un diverso rap-porto economico (sul tipo della quota capitaria,senza incentivazione alcuna) . Stranamente, pe-raltro, un trend analogo non è stato riportatoper la mammografia e la vaccinazione antin-fluenzale, che pure appartengono di diritto allapratica della medicina preventiva .

7CARE 3, 2001

Patologie croniche più frequentementeriportate nei pazienti studiati

Patologia

IpertensioneDepressionePneumopatia cronicaDiabete mellitoCoronaropatie

Quanto costa la scarsacompliance?

Degli Eapoati E, Sturani A, Degli Esposti L et al .Pharmacoutilization ot antihypertenaive druge :a model ot analyaiaInt j Clin Pharmacol Ther 2001 ; 6 : 251-258

Negli ultimi anni le tendenze demografiche ed ilprogresso tecnologico hanno inciso significati-vamente sull'evoluzione dei consumi di farma-ci ; da un lato, infatti, il progressivo invecchia-mento della popolazione si è tradotto in unamaggiore incidenza di patologie croniche ; dal-l'altro, la ricerca farmaceutica ha reso disponi-bili nuove opportunità terapeutiche per la pre-venzione, il trattamento delle fasi acute ed ilcontrollo di tali patologie .

% di pazienti affetti

24161296

Gli autori dello studio ritengono che gli incentivialla produttività possano indurre il medico adincrementare il numero di visite sacrificando difatto il tempo dedicato ad alcune forme di pre-venzione, come il classico PAP test o il dosaggiodel colesterolo, che presuppongono tra l'altroun ulteriore dispendio di energie e tempo da de-dicare al successivo counseling del paziente chesi ripresenti con eventuali anormalità del test .Pur con i limiti legati necessariamente alle par-ticolarità economico-geografiche del contestoin cui lo studio ha avuto luogo, questi dati cisuggeriscono che il giusto riconoscimento eco-nomico alla produttività medica può avere ri-svolti negativi sulle prestazioni erogate e, in ul-tima analisi, sui livelli di salute della popolazio-ne se l'incentivazione alla produttività non vie-ne opportunamente coniugata con l'incentiva-zione alla qualità delle cure prestate . ∎ GB

Abstract

L'analisi è stata con-dotta su più di 4000pazienti - con dia-gnosi recente diipertensione - utiliz-zando le banche datidelle prescrizioni terri-toriali di farmaci di clas-se A dellAsl di Ravenna nelperiodo compreso tra gennaio1997 e dicembre 1998. Più precisa-mente, le informazioni contenutein tre differenti database (unofarmacologico, uno nosologicoe uno di 50 medici di medicinagenerale) sono state incrociateper ottenere dati reali di epide-miologia, di farmacoutilizzazione e di efficaciaquali-quantitativa del trattamento.

In questo contesto, la valutazione farmacoeco-nomica rappresenta un elemento importantenel processo di attuazione terapeutica che miraa garantire il massimo beneficio del paziente ri-spettando, allo stesso tempo, criteri di efficien-za nell'allocazione delle risorse complessive de-stinate alla cura della patologia .Lo studio di Degli Esposti e collaboratori si fo-calizza sull'ipertensione arteriosa - la principa-le causa di morbilità e mortalità cardiovascola-re - e sui farmaci antipertensivi, il cui costorappresenta una delle principali fonti di spesaa carico del SSN . In particolare, sono state ana-lizzate e confrontate cinque diverse molecole :amlodipina, atenololo, fosinopril, indapamide elosartan .Partendo da una base di dati molto ricca ed ar-ticolata, lo studio sviluppa un'analisi puntualedelle modalità di allocazione delle risorse per ilcontrollo dell'ipertensione arteriosa . Obiettivodell'analisi è valutare la terapia farmacologicasia sul piano degli effetti clinici che di quellieconomici, attraverso tre principali indicatoririferiti prima al singolo paziente e poi all'interapopolazione :

1) il consumo dei farmaci (ad es ., numero diprescrizioni o di confezioni) ;

2) la continuità e la durata del trattamento,quest'ultima definita come il tempo intercor-rente tra la prima e l'ultima prescrizione ;

3) i dosaggi comunemente impiegati (media mgper paziente) .

∎

I risultati dell'analisi mostrano un'elevata di-

scontinuità del trattamento farmacologico : il

65,1% dei pazienti interrompe il trattamento en-

tro il primo anno di terapia . II tasso di conti-

nuità del trattamento può variare in funzione

della molecola (intervallo compreso tra il 19,1%

ed il 33 .3%), con il valore più elevato osservato

per il losartan ; inoltre, i dosaggi prescritti ri-

sultavano generalmente inferiori rispetto a

quanto raccomandato dalle linee-guida del

Joint National Committee VI (Arc Int Med 1997 ;

157 : 2413-2446) .

11 costo della terapia per i pazienti che conti-

nuano il trattamento rappresenta il 48,1% del

valore complessivo allocato ; il 31,1% delle risor-

se è assorbito da pazienti che interrompono la

terapia mentre il restante 20,8% da pazienti

che la cambiano .

Un terzo delle risorse complessive destinate

a controllare una patologia di notevole rile-

Qualche calcolo dopoil GISSI-Prevenzione

Basandosi sui dati di morbilità e mortalità dello studio

condotto dal gruppo italiano GISSI-Prevenzione su 11 .324

soggetti con infarto miocardico recente afferenti a 172 centri

cardiologici, che ha dimostrato i benefici della

somministrazione degli n-3-PUFA dopo infarto miocardico

(Lancet 1999 . 354: 447-455), gli esperti dell'Istituto di Ricerche

Farmacologiche Mario Negri di Milano hanno effettuato

un'analisi di costo-efficacia della terapia con n-3 PUFA

considerando il numero di anni di vita guadagnati e l'aumento

dei costi per ricoveri, test diagnostici e farmaci . L'incremento

del rapporto di costo-efficacia con l'impiego degli acidi grassi

poli-insaturi è risultato pari a 24,603 euro per anno di vita

guadagnato, e bisognerebbe trattare 172 individui per anno,

con un costo annuale di 68,ooo euro, per salvare un paziente .

Tali cifre sono sovrapponibili a quelle calcolate per la

simvastatina nella prevenzione secondaria dell'infarto

miocardico, ed inferiori a quelle per la pravastatina .

L'azione benefica degli n-3 PUFA sarebbe da addebitare a

diversi meccanismi combinati ipotizzati, tra cui un'azione

8CARE 3,2001

Abstract ∎

vanza sociale è quindi impiegato impropria-

mente a causa dell'interruzione del tratta-

mento .

A tali oneri devono aggiungersi i costi indotti

da prescrizioni saltuarie e/o isolate, mentre

una differente considerazione merita l'uso dei

farmaci prescritti a dosaggi decisamente infe-

riori a quelli raccomandati, poiché in tale caso

si potrebbe configurare un "risparmio inappro-

priato" di denaro .

Infine, va sottolineato che il paziente che in-

terrompe il trattamento o che ne effettua uno

improprio (per assunzione irregolare e/o sot-

todosaggio) non solo costituisce un'allocazio-

ne poco efficiente delle risorse nell'immedia-

to, ma potrebbe generare nel medio-lungo

termine una spesa molto elevata se andrà in-

contro ad esiti medici che necessitino di in-

terventi sanitari e/o sociali ben più onerosi

del trattamento farmacologico . ∎ CA

antiaterotrombotica ed antinfiammatoria, sulla disfunzione

endoteliale, sull'aggregazione piastrinica, sul sistema

coagulativo, sull'assetto lipidico ed anche sull'aritmogenesi .

Quest'ultimo sembrerebbe uno degli aspetti più interessanti

anche per il dato significativo della notevole riduzione della

mortalità improvvisa (legata, soprattutto nel post-infarto, ad

eventi aritmici) nei soggetti trattati . Lo studio dei ricercatori

del Mario Negri conforterebbe quindi la riconsiderazione di

tali sostanze nella prevenzione secondaria della cardiopatia

ischemica, che ha indotto il Ministero della Sanità a inserirli

nel Prontuario farmaceutico anche se con l'orientamento a

limitarne l'indicazione alla prevenzione secondaria

dell'infarto miocardico sottoponendoli alla nota prescrittiva

della CUF . ∎ CA

Franzoai MG, Brunetti M, Marchioli R, Mar/yiai RM, Ro-

gnoni G, Valaguaaa F

Coat-ejjectiveneaa oy analyaia oh n-3 polyunaatured

ljatty acida (PUFA) ajyter myocardial inljarction : reaulta

Ùrom Gruppo Italiano per lo Studio e la Sopravvivenza

nell'Inirarto (GISSI)-prevenzione trial

Pharmacoeconomics 2001 ; 19 : 411-420

9CARE 3, 2001

Soldi e formazioneAnderson GE Greenberg GD, Wynn BOGraduate medicai education : the policy debateAnnu Rev Public Health 2001 ; 22 : 35 - 47

Cori il programma di ECM (Educazione continuain medicina), lo stato italiano ha voluto af-frontare in maniera organica il problema del-l'aggiornamento delle conoscenze dei mediciper garantire migliori livelli di qualità dellecure. È tuttavia evidente che la formazione èun ambito di utilizzo di rilevantissime risorse(vedi Care 2/2001) e qualsiasi programma direspiro nazionale non può prescindere dalconsiderare e possibilmente programmarel'assorbimento di risorse che ne consegue .L'utilizzo delle risorse non riguarda solo lamobilizzazione delle risorse potenziali (cioè ibenefici effetti sulla classe dei professionisti),ma anche il costo economico di tale program-ma e su quest'aspetto è senza dubbio neces-saria una riflessione attenta per giungere poia programmazioni oculate .Anderson e coli. svolgono un'articolata rifles-sione sull'esperienza degli USA (dai quali mol-te ispirazioni sono state tratte per il program-ma di ECM) relativamente ai costi dell'educa-zione dei medici "in formazione", ponendo al-cune questioni che possono essere utilizzateper una riflessione, mutata mutandis, anchenel nostro Paese .

Abstract

Innanzi tutto è riportata la valutazione dei co-sti sostenuti : nel 1997, per l'educazione deimedici laureati, sono stati spesi 3100 miliardiper circa ioo .ooo medici con un costo mediopro capite di circa 30 milioni annui . Un talevolume di costi pone il problema di chi è il pa-gatore e negli USA ci si è da tempo domandati(Physician Exec 1999, 25 : 77-78 ; Health Affairs(Millwood) 2001 ; 20: 136-147) se tutto questodenaro debba essere pagato dal sistema sani-tario, cioè dai fondi destinati al finanziamentodell'assistenza attraverso i programmi Medi-caid e Medicare. Per esempio, nel 1998 Medi-caid ha contribuito alla formazione dei medicicon circa il 7% del totale delle spese sostenuteper i ricoveri dei propri iscritti .All'interno di questo problema generale, esi-ste poi quello, rilevato da altri studiosi (ArchPhys Med Rehabil 2001 ; 82 : 558-562), del di-verso grado di finanziamento della formazio-ne nelle varie discipline con maggiori risor-se, per esempio, impiegate nella medicina fi-sica e riabilitativa .Anderson e collaboratori sollevano un ulte-riore problema, quello dei criteri di alloca-zione dei fondi ai vari Enti formatori, rile-vando come i pagamenti siano effettuatisenza una chiara analisi di quali obiettivipolitici "statali o regionali" debbano essereconseguiti e senza l'esplicitazione del gradodi affidabilità degli "Enti"Per molti anni i policymaker statunitensihanno dibattuto sul fatto che fossero neces-sari obiettivi formativi coerenti, compatibilie chiaramente articolati ; si sono anche do-mandati a quali istituzioni dovessero essereattribuiti i fondi per la formazione e se l'al-locazione riflettesse accuratamente i costireali . Un sistema come quello dell'ECM inogni caso riguarda (e autorizza?) l'utilizzod'ingenti risorse finanziarie : potremmo co-gliere anche noi dagli USA le utili riflessioniproposte da Anderson e colleghi? ∎ AF

Qualsiasi programma di formazione, comportando l'utilizzodi rilevanti risorse economiche, non può prescindere daconsiderazioni su chi debbo sostenere tali costi e sui criteridi allocazione dei fondi agli enti formatori.

Ministero della Sanità - Qualità e cittadinihttp://www.sanita .it/qualit a

10CARE 3, 2001

SUGGERIMENTI ON LINEa cura di Eugenio Santoro, Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri"

Da alcuni anni il sito del Ministero della Sanità ospitauna serie di servizi on line diretti sia al cittadino cheagli operatori del Servizio Sanitario Nazionale . Uno diquesti è denominato "La qualità del servizio sanitarionel rapporto con i cittadini", al quale è possibileaccedere a partire dall'indirizzo corrente . Su questosito si possono reperire informazioni sulle attivitàsvolte dal Ministero della Sanità per favorire ilmiglioramento della qualità dei servizi e delleprestazioni erogate dal Sistema Sanitario Nazionale .In particolare la sezione denominata "Carta deiservizi sanitari" offre agli operatori sanitari lanormativa di riferimento per L'attuazione di taleservizio (previsto dalla legge dell'11 luglio 1995),nonché i risultati del processo di attuazione dettaCarta, mentre la sezione "Indicatori" fornisce unapanoramica sugli indicatori di qualità identificati perla valutazione dette Aziende Sanitarie Locali . Unadelle sezioni più interessanti è quella relativa alle

liste di attesa . Oltre all'elenco dei provvedimentiadottati a livello nazionale e regionale e finalizzati almiglioramento dei tempi di attesa per le prestazionifornite dal Sistema Sanitario Nazionale, il sito offrediversi documenti di approfondimento, tra i quali gli"Atti della giornata nazionale sulle Liste di attesa"(Roma, 30 novembre 2000), la "Relazione finale dellaCommissione di studio sulla gestione dei tempi diattesa" (Roma, maggio 2001) e il documento"Qualità e Servizio Sanitario Nazionale" (gennaio2001) . I link sul sito del Ministero consentono diaccedere ai dati regionali sui tempi di attesa per le

suddette prestazioni . ∎

Regione Lombardia - Tempi di attesa per le prestazioni ambulatorialih ttp://www.sanita.regione.Lombardia.it/Utili/tempidiattesa .htm

Sul sito della Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia sono disponibili le normative regionali sui provvedimentiadottati per la gestione dei tempi di attesa necessari per erogare le prestazioni ambulatoriali . Tabelle e grafici illustrano i tempi

di attesa, riferiti agli ultimi anni, per tipologia di prestazione e per Azienda Sanitaria Locale . Sul sito della Regione Lombardia è

anche possibile consultare un database che fornisce, per ognuna delle Aziende Sanitarie Locali lombarde, gli attuali tempi medidi attesa per le prestazione ambulatoriali erogate ( h ttp://www.sanita .regione .lombardia .it/tempi ) . ∎

Università di York - Health Economics Resource Centrehttp://www.york.ac.uk/res/herc

L'università di York è una delle principali istituzioni internazionali nell'ambito della ricerca in economia sanitaria . Questa

sezione del sito, denominata Health Economics Resource Centre, fornisce informazioni sulle attività didattiche e di ricerca .

Particolarmente interessante è la sezione "Health Economics Resources on the Internet", uno dei migliori cataloghi dirisorse di economia sanitaria presenti sulla rete. Numerose le riviste di economia sanitaria (tra cui Health Economics e

Journal of Health Economics) gestite dal centro . ∎

International JournaL of Health Care Quality Assurancehttp://www.emeraldinsight.com/ijhcga .htm

Uno dei più completi motori di ricerca presenti su Internet dedicati all'economia sanitaria . Le risorse segnalate sono

classificate per aree di interesse (biostatistica, valutazioni economiche, economia sanitaria, politica sanitaria e salutepubblica) e per tipologia (riviste, associazioni, centri di ricerca, database, materiale didattico) . ∎

PERCORSI s

La proposta del PSN 2001-03 riconosce la necessità dipotenziare il sistema informativo sui "percorsi di salute"

e individua come specifico elemento di debolezza del SSN,almeno nelle grandi aree urbane, la "spersonalizzazione deipercorsi assistenziali" ; la parola "percorsi" è stata quiconiugata ad altre due specificazioni oltre a quelle, giàdiffuse, di "diagnostico-terapeutici", "integrati diassistenza", "aziendali di cura e assistenza" .Il termine percorso rimanda intuitivamente alla prospettivadell'individuo che deve compiere un percorso tra il suobisogno di salute e l'ottenimento di un beneficio ; quindi sicolloca nella dimensione di "processo" all'interno del sistemaSSN e delle sue articolazioni . In effetti, si rifà al concetto dicritica( pathways, apparso agli inizi degli anni '50 comeprogramma di valutazione delle tecnologie per coordinareprofessionisti e stabilire correttamente la sequenzatemporale dette attività ; nato nel campo dell'economia, èstato successivamente adattato all'ambito clinico 1 , dove si èincontrato col filone di pensiero del miglioramento dellaqualità . In effetti, l'esame critico della pratica clinica

Percorso diagnostico-terapeutico(può essere consideratala traduzione italianadi clinical pathways')

Percorso integrato di assistenza(Integrated care pathways)

Profilo assistenziale 5(può essere consideratola traduzionedi disease management')

Percorso aziendale di curae assistenza - PACA 6

11CARE 3, 2001

dovrebbe essere una parte integrante dell'assistenzacongiuntamente alla valutazione continua dei processi clinicie degli esiti per it miglioramento della qualità delle cure' .

Alla base dell'importanza dei "percorsi" ci sono ragioni di :1. efficacia : necessità di applicare nella pratica linee-guida

di cura e assistenza evidence-based, partendo dallacorretta definizione dei bisogni e diminuendo lavariabilità nei comportamenti che non sia giustificatadalla variabilità delle condizioni cliniche ;

2. efficienza : necessità di reingegnerizzare i processiassistenziali per garantire un utilizzo delle risorse piùcoordinato, quindi più efficiente ;

3. umanizzazione e soddisfazione : necessità di centrare

l'assistenza sui bisogni e te attese dei pazienti/utenti ;migliorare la comunicazione e la "comprensibilità" dei

programmi d'assistenza .Le principali definizioni che si possono riscontrare, pur

nella dimensione unitaria di valutazione e miglioramentodei processi di produzione di salute, sono illustrati intabella .

Definizione di percorsi svolti dal cittadino all'interno di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, dierogazione svolti in servizi o strutture definite' e quindi può essere considerato l'adattamento allecircostanze locali di linee-guida cliniche che specificano anche dettagli organizzativi quali luoghi, tempi,moduli da compilare'

È un piano strutturato multidisciplinare che specifica le fasi (step) essenziali per la cura di un paziente conspecifici problemi clinici 4 . Definisce il corso atteso degli eventi nella cura del paziente in una condizioneparticolare in una sequenza temporale predefinita

Progettazione del percorso che il cittadino svolge nel sistema sanitario' . È un approccio alla cura delpaziente teso a coordinare le risorse mediche disponibili attraverso l'intero sistema di assistenza ; il puntocritico è quello di spostare il punto di vista dal "trattare i pazienti durante singoli e separati episodi dimalattia" al "provvedere un'assistenza di alta qualità in un continuo" che è la malattia . Ci sono quattroelementi essenziali :1 . la disponibilità di un sistema sanitario integrato2 . una conoscenza di base della prevenzione, diagnosi, trattamento e supporto della malattia3 . un sistema informativo adeguato all'analisi dei comportamenti assistenziali4. un processo di miglioramento continuo della qualità

Migliore sequenza temporale e spaziale possibile sulla base delle conoscenze tecnico scientifiche e dellerisorse professionali e tecnologiche a disposizione su un dato territorio, delle attività da svolgere per gestireuna condizione patologica di un paziente/gruppo di pazienti . Per patologie critiche rispetto all'impatto suilivelli di spesa, rispetto alla rilevanza epidemiologica con cui si manifesta nel territorio, rispetto aipresunti (o verificati) Livelli di inappropriatezza

Percorsi : impatto sull'organizzazione sanitaria

•

Facilitano l'introduzione nella pratica clinica di linee-guidae audit sistematici

•

Migliorano la comunicazione multidisciplinare•

la pianificazione dell'assistenza•

Permettono di raggiungere e/o migliorare gli standarddi qualità esistenti

•

Diminuiscono la variabilità clinica indesiderata•

Migliorano la comunicazione medico-paziente•

la soddisfazione del paziente•

Contribuiscono a identificare obiettivi di ricerca o sviluppo

Benefici, preoccupazioni e ostacoli

Benefici1. Facilitare l'introduzione nella pratica clinica di linee-guida

e audit sistematico2. Raccogliere sistematicamente informazioni complete

•

renderle accessibili3. Incoraggiare la collaborazione multidisciplinare

•

la pianificazione degli interventi assistenziali4. Promuovere le cure centrate sui bisogni dei pazienti

•

migliorare l'informazione al paziente sulle cure programmate5. Diminuire il carico burocratico per gli operatori6. Facilitare l'apprendimento e l'inserimento di nuovi operatori

per condizioni specifiche

Preoccupazioni1. Investire tempo che potrebbe essere utilizzato in altre

attività cliniche2. Scoraggiare giudizi clinici appropriati individualizzati3. Difficoltà di sviluppo in strutture che gestiscono molteplici

patologie o caratterizzate da un'ampia variabilitàinter-operatori

4. Soffocare il progresso e l'innovazione5. Per essere attuati c'è necessità di una guida, di energie,

di una buona comunicazione6. Possono essere tralasciati per un inappropriato contenimento

dei costi

Barriere all'implementazione1. Riluttanza al cambiamento2 . Non disponibilità di linee-guida evidence-based o mancanza

di adeguate e precise informazioni3. Mancanza di risorse locali e/o scarsa autorevolezza

del "mandato"4. Scarsa fiducia nel miglioramento della qualità5. Mancanza di un buon clima e di buoni rapporti

tra professionalità diverse

12CARE 3, 2001

Parole chiave

Le varie definizioni rimandano tutte ad uno specificocontenuto clinico, ma hanno anche un contenutoorganizzativo che è tendenzialmente crescente . Si può, infatti,schematicamente notare che si passa dalla prospettiva disingolo episodio o stadio di malattia anche all'interno di unasingola disciplina (percorso diagnostico-terapeutico), allaintegrazione di più discipline (percorsi integrati), allagestione di una specifica patologia (profili assistenziali) ;l'ultima definizione (PACA) inserisce l'elementoprogrammatorio aziendale che implica, oltre allacontestualizzazione, anche la possibile subordinazione adobiettivi e/o strategie aziendali .

Bisogna rilevare che le varie definizioni si rifanno ad unconcetto unitario di standardizzazione (basata su prove diefficacia) e integrazione multidisciplinare dei processiassistenziali funzionali al raggiungimento di risultati di salute

espliciti' ; tali definizioni possono poi assumere specificazionidifferenziate a seconda del significato attribuito al termine

"assistenziale" attraverso i momenti della prevenzione,diagnosi, cura, riabilitazione, etc . Nella pratica, ledifferenziazioni si manifestano secondo l'ampiezza dell'angolovisuale scelto (solo di reparto, solo ospedaliero, intra ed

extraospedaliero, etc) e l'esaustività dell'individuazione deglioperatori interessati al processo "di salute".

Oltre al contenuto di cura e assistenza, i percorsi assumonoanche un significato di contenimento dei costi 8 ; tale effettoderiva senza dubbio dalla diminuzione delle pratiche inutili 9 o

dannose e dall'uso più efficiente delle risorse 10 , in vari ambiti

del processo di cura e assistenza 11-14 . In tal senso va letto il

significato che è stato recepito in Italia per legge (n 662 del23/2/1996), "i medici abilitati alle funzioni prescrittiveconformano le proprie autonome decisioni tecniche a percorsidiagnostici e terapeutici, cooperando in tal modo al rispettodegli obiettivi di spesa".Peraltro, un effetto temporaneo o strutturale d'aumento deicosti può derivare dalla necessità di individuare e organizzarei percorsi e, eventualmente, dallo stimolo all'uso di tecnologiepiù costose .Il processo d'implementazione dei "percorsi" ha senso eprospettiva di crescita solo in presenza di una pianificazionestrategica aziendale' che espliciti anche i criteri di priorità'dei percorsi . Inoltre, benché si sia sviluppato prevalentementein ambito ospedaliero, questo processo diventa sempre piùnecessario relativamente a tutte le forme d'assistenza e tuteladella salute nella prospettiva complessiva di garantire la

qualità della vita del paziente/utente ; a questo riguardo,

diventa sempre più evidente la necessità di inserire

organicamente le associazioni dei pazienti/utenti nella

definizione dei percorsi, almeno per le patologie croniche

critiche 15 .

Va tuttavia notato che, nonostante la rapida disseminazione,

rimangono incertezze sulla corretta definizione dei percorsi,

sulla loro efficacia nel conseguire reali e stabili benefici di

salute (outcome), sul conseguimento del contenimento dei

costi ,,, ; in definitiva, analogamente a tutti gli interventi

sanitari, anche i percorsi vanno sistematicamente valutati in

termini di valutazione complessiva d'impatto .

Antonio Federici

Parole chiave

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i

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. ..... ...Incidenza della spesa sanitariapubblica secondo i dati OCSEriferiti agli anni 1994-1998.

14

90-

80-

60-

50-

40-

CARE 3,2001

d

Da tempo sul tema della spesa sanitaria pub-blica si confrontano sostanzialmente due op-posti pensieri. Da una parte c'è chi sostieneche la percentuale di spesa sanitaria pubblicasul prodotto interno lordo è inferiore a quelladi altri Paesi occidentali, soprattutto europei,ed insufficiente a rispondere ai bisogni cre-scenti dei cittadini, dall'altra c'è chi sostienela necessità di un maggiore controllo dellaspesa pubblica, ed in particolare di quella sa-nitaria, per rispettare gli stringenti obiettivifissati dal trattato di Maastricht . li problemanon è solo italiano . La spesa sanitaria deiPaesi maggiormente industrializzati è aumen-tata negli anni, con particolare riguardo aquella privata, ma quella pubblica ha regi-strato, secondo i dati OCSE riferiti agli annidal 1990 al 1998, la tendenza ad una stabiliz-zazione se non addirittura ad una diminuzio-ne, soprattutto a partire dal 1997 . Tale feno-meno è la conseguenza della necessità dicontrollare i costi del Welfare State e perquesto sono state introdotte riforme sanitarievolte a promuovere l'efficacia, l'efficienza el'economicità del sistema, con il risultato,spesso, di avere favorito lo spostamento dallaspesa pubblica a quella privata, cioè diretta-mente sostenuta dai cittadini . Ciò è legato aduno scenario profondamente mutato delladomanda, sempre più caratterizzata dalla dif-

30-

201960

1970

1980

1990

-O--Canada

--®-- Francia

A GermaniaoGiappone - - {o - - Regno Unito - •* . -Stati Uniti

1997

Italia

N

EI FONDI PER LE PRESTAZIONI SANITARIE E SOCIOSANITARIEcPROSPETTIVE DI SVILUPPO

fusione di nuovi comportamenti, dall'invec-chiamento, dall'ingresso di nuove tecnologiee dalla medicina predittiva legata alle scoper-te sul genoma umano .

Secondo quanto riportato nella Relazionesulla situazione economica del Paeseper il 1999, a fronte di un finanziamento

pubblico di 112.958 miliardi, la spesa è stata di119.492, con un disavanzo di 7422 miliardi edun rapporto sul PIL del 5,6% . Nel 2000 l'asse-gnazione al Fondo sanitario nazionale è statadi 124.000 miliardi, la spesa reale di 131 .000

(preconsuntivo), con un disavanzo di 7080

miliardi, nel 2001 lo stanziamento è stato di131 .000 miliardi, ma la spesa stimata è salita a140 .000 miliardi, con un disavanzo che, nelprossimo biennio, ammonterebbe, secondoun documento presentato nel mese di lugliodalle Regioni al Governo, a 16 .ooo miliardi . Levoci di spesa più importanti riguardano i rin-novi contrattuali della dirigenza e del perso-nale del comparto sanità, la farmaceutica el'integrazione sociosanitaria, quest'ultimacon 1900 miliardi spesi . In questo scenario ècresciuta la spesa privata, che ha raggiunto il2,3% del PIL, pari ad oltre 45.000 miliardi, ilche pone il nostro Paese in linea con quellieuropei con oltre l'8% del PIL destinato allasanità . Tutti i ceti della popolazione spendo-no privatamente in sanità, soprattutto nelsettore delle visite specialistiche, degli accer-tamenti diagnostici, dei ricoveri, dell'odon-toiatria e della medicina alternativa, quest'ul-tima in crescita costante in Italia come altro-ve nel mondo. Tale spesa è prevalentemente"out of pocket", e cioè direttamente pagatadal cittadino, e solo in piccola parte è veico-lata dalle polizze assicurative e da forme inte-grative di assistenza sanitaria (fondi di cate-goria, casse aziendali, società di mutuo soc-corso). Di tali problemi si è ampiamente trat-tato nel volume "Il finanziamento delle atti-vità e delle prestazioni sanitarie . l i ruolo del-le forme integrative di assistenza" (11 PensieroScientifico Editore, Roma, 1999), dove sonostati affrontati i temi del finanziamento delServizio sanitario nazionale, che costituisce il

Elenco dei fondi sanitari integrativi esistenti Iscritti

Assistiti

ASSILT Associazione per l'Assistenza Sanitaria

Integrativa ai lavoratori della Telecom Italia

Banque Bruxelles Lambert sa

BASF ITALIA spa

CASPIE Cassa Autonoma di Assistenza Sanitaria

tra il Personale dell'Istituto di Emissione

CAPAIAP Cassa Autonoma di Previdenza e Assistenza

Integrativa Avvocati e Professionisti

CASAGIT Cassa Autonoma Assistenza Integrativa

dei Giornalisti Italiani

15CARE 3,2001

CADGI Cassa Assistenza dipendenti Gruppo IBM spa

CADN Cassa Assistenza Dirigenti

Società del Gruppo Nestlé in Italia

CAMPA

fattore essenziale, spesso determinante, perlo sviluppo e la funzionalità dello stesso, equello dei fondi sanitari integrativi, propo-nendo scenari di sviluppo, comprendenti an-che il settore socio-sanitario, poi ampiamenteripresi, ma modificati nella applicazione, nel

66 .000 170.000 d.lgs. di riforma 229/99 . Nel libro è stata an-che riportata un'indagine sul mondo delle as-sicurazioni e dei fondi esistenti, fornendo unelenco di Organizzazioni con i relativi iscrittie le prestazioni erogate e proponendo la se-guente definizione: "Organizzazioni prevalen-temente private, variamente nominate, cheraccolgono, su base volontaria, risparmio deisingoli cittadini o di gruppi di cittadini o ri-sparmio di tipo contrattuale, al fine di fornireprestazioni che integrano quelle assicuratedal Servizio Sanitario Nazionale, secondo mo-dalità non orientate al profitto" .

114.500

1150

11 .000

CASDIC

Cassa Edile della Provincia di Firenze

Cassa Edile di Mutualità ed Assistenza di Milano

Cassa Mutua Aziendale Dipendenti "Società TERNI"

Consorzio Mutue di Novara

Digital Equipment spa

_

Ente Mutuo di Assistenza tra gli Esercenti

il Commercio della Provincia di Milano

13.000

FASDiP Fondo Assistenza Sanitaria per i Dirigenti Pirelli

2.200

FISDAF Fondo Integrativo Sanitario Dirigenti Aziende FIAT

7.700

FASCO Fondo Assistenza Cooperazione SMS

1.500

FASDAC Fondo Assistenza Sanitaria Dirigenti

Aziende Commerciali

19.200FEDERCASSE Cassa Mutua Nazionale per il personale

delle banche di credito cooperativo

16.500

FIDA - Area Milanese (Settore EniChem)

3 .172

FIS BULL

3 .700Fondo Integrativo Assistenza Malattia Dipendenti

della Banca di Credito Bergamasco spa

1 .788

Fondo Integrativo Sanitario ENI

30.000Fondo integrativo sanitario per i dipendenti dell'Enel spa

100 .000

Fondo Pensione-Cassa di Previdenza ed Assistenza

Banca Popolare di Bergamo/Credito Varesino

13 .800

GALENO Cassa Autonoma Previdenza e Assistenza

Integrativa a Favore dei Medici ed Odontoiatri

1.250

Mutua Sanitaria Provinciale di "Como"

2.500

SANIPASS Cassa di Assistenza San Paolo

21.510

Società di Mutua Assistenza di Modena

1.978

Società di Mutuo Soccorso "Carbonara al Ticino" (PV)35

Società Nazionale di Mutuo Soccorso "Cesare Pozzo"

95.000

Società Operaia di Mutuo Soccorso "Santa Ninfa" (TP)

550

Totale

657.962

Modificata da Mastro buono et al., 1999.

42.0008.400

32.000510

17.7281.200

Dossier

650

20.260

254.000

30150

26.000

270

2708.000

8.000

1.500

43.418

42.0008.400

32.0001.500

26.7072.400

35.0002.200

18.5001.500

51.000

38.0003.172

5.800

4.15533.000

250.000

13 .800

3 .7982 .500

54.8451 .978

35300 .000

5501.436.208

1 tema dei fondi, o meglio delle forme al-ternative di finanziamento in sanità, èstato affrontato per la prima volta nel-

l'art. 4, comma 6, I . 412 del 3o dicembre i99i,"Disposizioni in materia di finanza pubblica",dove si riportava la possibilità di ricorrere asperimentazioni gestionali riguardanti, tral'altro, modalità di pagamento e remunera-zione dei servizi ed erogazione di servizi eprestazioni "anche da parte di associazionivolontarie di mutua assistenza aventi perso-nalità giuridica" . Fu così che, nell'ambitodelle sperimentazioni di cui all'art . 9 deld .lgs. 502 del 3o dicembre 1992, si consentivaalle regioni di sperimentare, in via gradualee nell'ambito della programmazione, "formedifferenziate di assistenza" per particolari ti-pologie di prestazioni . Tale articolo sarà suc-cessivamente modificato nel d.lgs . 517 del 7dicembre 1993, che prevedeva l'istituzione difondi integrativi sanitari "finalizzati a fornireprestazioni aggiuntive rispetto a quelle assi-curate dal Servizio Sanitario Nazionale", peri quali si specificarono le fonti istitutive e sielaborò un apposito regolamento (successi-vamente non approvato) per disciplinarne lemodalità di costituzione, di scioglimento e divigilanza, nonché la composizione degli or-gani di amministrazione e di controllo e leforme di contribuzione' . Del possibile ruolodelle forme integrative di assistenza si è

16CARE 3, 2001

Prestazioni e servizi

Totale

%erogati dai fondi

Degenza strutturepubbliche e private

Visite specialistiche

Diagnostica

Odontoiatria

Occhiali/lenti

Dossier

18 51,4

15

42,8

14

40,0

14

40,0

12

34,2

Assistenza infermieristica

10

28,5domiciliare

Parto 9 25,7

Cure termali 9 25,7

Protesi 8 22,8

Riabilitazione e lungodegenza 7 20,0

Farmaci 5 14,2

Psicoterapie 5 14,2

Protesi e presidi 4 11,4

Trasporto infermi 3 8,5

Tossicodipendenza 2 5,7

Omeopatia 2 5,7

Handicap 2 5,7

Emodialisi 1 2,8

Estetica e chirurgia 1 2,8

Alcolismo 1 2,8

Totale

35

Modificata da Mastrobuono et al., 1999 .

trattato di nuovo nella I . 662 del 23 dicembre1996, nella quale si riportava che le speseaggiuntive per le prestazioni libero profes-sionali dei medici in ospedale, nonché laquota pari al io% della tariffa del SSN, fosse-ro a carico del cittadino "anche mediantel'utilizzo di mutualità integrativa e/o assicu-rativa" . Il tema è stato ripreso nella I . 419del 3o novembre 1998, di delega al Governoper la razionalizzazione del SSN, dove si pre-vedeva di riordinare le forme integrative diassistenza sanitaria, precisando che esse siriferivano a "prestazioni aggiuntive, ecce-denti i livelli uniformi ed essenziali di assi-stenza definiti dal Piano sanitario nazionale,con questi comunque integrate, ammettendoaltresì la facoltà di Regioni, Province Auto-nome, enti locali e loro consorzi di parteci-pare alla gestione delle stesse forme inte-grative di assistenza"

1 d .lgs . 229, del 19 giugno 1999, conse-guente la legge delega, introduce, all'art .9, i "fondi integrativi del Servizio Sanita-

rio Nazionale . . . finalizzati a potenziare l'ero-gazione di trattamenti e prestazioni non com-prese nei livelli uniformi ed essenziali di assi-stenza", i cui ambiti di applicazione sono :

•

le prestazioni non comprese nei livelliuniformi di assistenza, tra le quali le pre-stazioni di medicina non convenzionale, lecure termali non erogate dal SSN, l'assi-stenza odontoiatrica limitatamente alleprestazioni non a carico del SSN, e comun-que con l'esclusione di programmi di tuteladella salute odontoiatrica nell'età evoluti-va e dell'assistenza odontoiatrica e prote-sica a determinate categorie di soggetti incondizioni di particolare vulnerabilità . Taliprestazioni, fatta eccezione per le presta-zioni di medicina non convenzionale, de-vono essere erogate da strutture e profes-sionisti accreditati ;

•

la quota a carico del cittadino per tutte leprestazioni dei livelli uniformi di assisten-za, comprese le prestazioni sociosanitarieerogate in strutture accreditate residenzia-li e semiresidenziali o in forma domiciliare ;

•

il rimborso delle spese aggiuntive per pre-stazioni rese in regime di libera professio-ne intramuraria .

mL

attivazione dei fondi era subordinata all'e-manazione di un regolamento, di un de-creto per definire le modalità di affida-

mento in gestione dei fondi a istituzioni pubbli-che e private, Comuni e Regioni, di un decretoper definire le prestazioni di medicina non con-venzionale, quelle termali non erogate dal SSN,odontoiatriche e sociosanitarie che i fondi pos-sono erogare, ed alla adozione di un provvedi-mento fiscale, l'unico ad essere stato approvatocon il d .lgs. 41 del W8 febbraio 2000, nel quale fu-rono definiti gli aspetti fiscali dei nuovi e vecchifondi integrativi.

AIlo stato attuale, i fondi previsti dal d .lgs . 229/99 non sono decollati per duesostanziali ragioni. La prima è da ricer-

care nel fatto che i fondi avrebbero dovutoerogare prestazioni di scarso interesse permolte fasce della popolazione, avvalendosi

Uno dei motivi del mancato decollodei fondi integrativi del SSN risiedenella difficoltà di definire i livelli

uniformi ed essenziali di assistenza .

17CARE 3, 2001

k

Dossier,

per quelle più richieste (visite specialisticheed indagini diagnostiche) solo di strutture ac-creditate e non del privato non accreditato(quello oggi più utilizzato) . La seconda è legataalla difficoltà di definire i livelli uniformi edessenziali di assistenza (LEA), processo questomolto complesso e lungo da realizzare, con-traddistinto, tra l'altro, dalla necessità di con-tinui aggiornamenti per i progressi clinici etecnologici che caratterizzano la medicina mo-derna. Il Piano sanitario nazionale 1998-2000così si esprime sui LEA: "Tutte le esperienzeinternazionali fin qui disponibili dimostranoche la definizione dei livelli di assistenza è unobiettivo socialmente e tecnicamente moltocomplesso, nonché in continuo divenire, inquanto deve tenere conto del progressoscientifico e della innovazione tecnologica cheinfluenzano le valutazioni di efficacia e di ap-propriatezza delle prestazioni. Il Piano sanita-rio nazionale 1998-2000 indica, pertanto, iprincipi ed i criteri generali, rinviando allaelaborazione di specifiche linee di indirizzo lespecifiche definizioni operative relative ai di-versi settori di attività" . Definizione che deveavvenire, secondo il d .lgs . 229/1999,"conte-stualmente all'individuazione delle risorse fi-nanziarie destinate al Servizio Sanitario Nazio-nale, nel rispetto delle compatibilità finanzia-rie definite per l'intero sistema di finanzapubblica nel Documento di programmazione

∎

economico-finanziaria" . Nella proposta di Pia-no sanitario per il triennio 2001-2003, presen-tata al Consiglio dei Ministri il 7 febbraio 2001,si riportano le medesime considerazioni e sistabilisce che "nell'immediato, invece, la ri-sposta al problema della definizione dei LEAnon può non basarsi sul quadro delle presta-zioni che la normativa in vigore assicura allageneralità degli assistiti" dovendosi escluderequelle che : "non rispondono a necessità es-senziali tutelate in base ai principi ispiratoridel Servizio Sanitario Nazionale . . . ; non soddi-sfano il principio dell'efficacia e dell'appro-priatezza, ovvero la cui efficacia non è dimo-strabile in base alle evidenze scientifiche di-sponibili o sono utilizzati per soggetti le cuicondizioni cliniche non corrispondono alle in-dicazioni raccomandate ; . . . in presenza di altreforme di assistenza volte a soddisfare le me-desime esigenze, non soddisfano il principiodell'economicità nell'impiego delle risorse,ovvero non garantiscono un uso efficientedelle risorse quanto a modalità di organizza-zione ed erogazione dell'assistenza" .

Ferme restando le difficoltà di operarescelte in questo senso, fatta forse ecce-zione per l'appropriatezza riferita sia ad

attività e prestazioni che a modelli organizza-tivi, nella proposta di Piano 2001-2003 sonoriportate le attività, prestazioni, ma anche al-cuni presidi medico-chirurgici che il SSN noneroga ai cittadini, ad esclusione dei farmaci(fascia C) . L'elenco, ripreso da quello propo-sto nel volume sopra citato dove era stato piùdettagliatamente descritto, è il seguente :

•

chirurgia estetica non conseguente ad inci-

denti, malattie o malformazioni congenite ;

•

medicine non convenzionali ;

•

materiale per protesi dentarie ;

•

vaccinazioni non obbligatorie in occasione

di soggiorni all'estero ;

•

certificazioni mediche ed accertamenti dia-

gnostici ad esse correlate, non rispondenti

a fini di tutela della salute collettiva, anche

quando richieste da disposizioni di legge ;•

screening con un rapporto costi/efficacia

sfavorevole .

18CARE 3, 2001

BIBLIOGRAFIA

Guzzanti E, Tripodi PL'ospedale e la medicina socialeIstituto di Medicina Sociale Editore, Roma 1966

Guzzanti EL'assistenza agli anziani e la regione Lazio . Esigenze, attuali possibilità,prospettiveRoma 1981

Camera dei DeputatiIndagine conoscitiva sulla spesa dei cittadini per la saluteIRESM, Istituto Ricerche Economico-Sociali P Martini, Roma

Piperno AMercati assicurativi e istituzioni, la previdenza sanitaria integrativaIl Mulino, Bologna 1997

Consiglio Nazionale dell'Economia e del Lavoro, gruppo di Lavoro Mercato SocialeL'assistenza ai non autosufficienti: azione pubblica e meccanismi di mercatoIndagine richiesta dalla Camera dei Deputati-Commissione XII Affari SocialiRapporto n. 1, aprile 1998

Mastrobuono I, Guzzanti E, Cicchetti A, Mazzeo MCIl finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie . Il ruolodelle forme integrative di assistenzaIl Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999

Dossier

Ifondi descritti sono fondi sanitari, men-tre quelli sociosanitari sono riportati al-l'art . 26 della 1. 328 dell'8 novembre

20oo recante "Legge quadro per la realizza-zione del sistema integrato di interventi eservizi sociali", dove si prevede che il loroambito comprenda le spese "sostenute dal-l'assistito per le prestazioni sociali erogatenell'ambito dei programmi assistenziali in-tensivi e prolungati finalizzati a garantire lapermanenza a domicilio ovvero in struttureresidenziali o semiresidenziali delle personeanziane e disabili"

PL

attuale situazione della spesa pubbli-ca, il federalismo fiscale, la richiestada parte delle regioni di una maggiore

libertà di azione in sanità, l'aumento dei co-sti delle attività e delle prestazioni, le modi-ficazioni demografiche e di comportamentodella popolazione, rendono urgente l'intro-duzione di forme alternative di finanziamen-to delle attività e delle prestazioni sia sanita-rie che sociosanitarie . In altri Paesi, caratte-rizzati da sistemi sanitari diversi dal nostro,hanno affrontato il problema, in particolarequello dell'invecchiamento e della non auto-sufficienza, creando fondi integrativi obbli-

gatori, come in Germania (dal 1995), in Giap-pone (dal 2000), o creando pacchetti di pre-stazioni dedicate esclusivamente a tali fascedi popolazione, come in Olanda e negli StatiUniti (Medicare) . Si tratta di strade difficil-mente percorribili per il nostro Paese, so-prattutto la prima, anche se numerosi studicondotti nel 198o da Guzzanti, e poi ripresipiù recentemente dal CNEL e dalla Commis-sione tecnica per la spesa pubblica (Rapportoannuale sull'attività ed i risultati conseguitinel 2000), da tempo segnalano il problemadegli anziani e della non autosufficienza, inun Paese destinato a divenire nel 2020 il piùvecchio d'Europa .

Per queste ragioni, i fondi in Italia nonpossono che essere, almeno in questafase, volontari e dovrebbero risponde-

re ai seguenti due requisiti fondamentali :

promozione della solidarietà tra le gene-razioni, favorendo l'ingresso di soggettigiovani e dei loro cari più anziani, familia-ri a carico e non ;

previsione di erogare le medesime attivitàe prestazioni del SSN, come già avvienenegli attuali fondi, quelle aggiuntive equelle integrative, fungendo da "raccogli-tori" per quelle che nel tempo, applicandoi criteri di appropriatezza, verranno esclu-se dal SSN .

u na possibile ipotesi di costituzione po-trebbe prevedere la erogazione di :

indagini diagnostiche di laboratorio e non,visite specialistiche, etc .

patologie mediche e chirurgiche che richie-dono ricovero in regime ordinario e diur-no, favorendo i modelli alternativi al rico-vero ordinario (day hospital e day surgery)

odontoiatria,

farmaci,

cure termali,

medicina alternativa,

libera professione intramuraria,

prestazioni sociosanitarie (ADI, assistenzain RSA ed altre strutture semiresidenziali eresidenziali), quota a carico del cittadino .

19CARE 3,2001

Dossier

Per questo la denominazione di fondiintegrativi dovrebbe essere modifica-ta in fondi per le attività e le presta-

zioni sanitarie e sociosanitarie . L'incentiva-zione di tali fondi dipende da una intensapolitica di promozione e di sensibilizzazionedei cittadini a cura del Governo, che po-trebbe favorire sgravi fiscali e promuoveretutte le iniziative per la loro istituzione nel-l'ambito dei contratti collettivi nazionali elocali di lavoro .

Le regioni, in attesa che a livello nazio-nale e della Conferenza Stato-Regionisi definiscano con maggiore chiarezza i

requisiti dei futuri fondi, la loro organizza-zione e funzionamento, nonché gli ambiti diattività, potrebbero avviare, come riportatonella Proposta di Piano sociosanitario dellaregione Piemonte, presentato in Giunta nelluglio 2001, le seguenti iniziative :

e studio e monitoraggio della spesa privataa livello regionale, con particolare riferi-mento a quella veicolata da polizze assicu-rative e da altre forme di assistenza sani-taria : fondi, casse e società di mutuo soc-corso ;istituzione di un registro regionale delleOrganizzazioni esistenti che operano nelsettore dell'assistenza sanitaria "integra-tiva" ;istituzione di un gruppo di lavoro regio-nale, con rappresentanti degli Assessora-ti alla sanità e alle politiche sociali, delleagenzie regionali, ove presenti, di rap-presentanti dei cittadini e delle principa-li Organizzazioni che si occupano di assi-stenza sanitaria integrativa, comprese leAssicurazioni, di rappresentanti dellestrutture erogatrici pubbliche, private ac-creditate e no, per la predisposizione diun progetto regionale che fornisca le in-dicazioni in merito alla costituzione epromozione dei fondi sanitari ed al lororuolo rispetto alla programmazione re-gionale .

Si tratta di percorrere una strada italia-na, diversa da quella di altri Paesi, mache deve essere tracciata secondo li-

nee strategiche condivise da tutti, politici,amministratori, operatori sanitari, cittadini .Il coinvolgimento di questi ultimi deve esse-re stimolato per aumentare la consapevo-

lezza delle difficoltà nelle quali si operaogni giorno e per condividere con i politicie gli amministratori scelte che potrebberorilevarsi difficili e forse anche impopolari .

Isabella MaatrobuonoDirettore Scientifico Tosinveat Sanità, RomaMaria Concetta MazzeoVicedirettore sanitario ASL Roma B

'IL regolamento, predisposto dal Ministrodella Sanità pro tempore elio Guzzanti, diconcerto con quello del lavoro e della pre-videnza sociale alla fyine dell'anno 1995 ,era stato articolato in g articoli ed aveva,tra gli obiettivi, quello di consentire uncensimento delle diverse torme integrati-ve di assistenza sanitaria presenti edoperanti in Italia. Il documento di Stejta-no Zamagni dal titolo "Questioni apertenel sistema sanitario italiano e linee diintervento" della Commissione per l'anali-si delle compatibilità macroeconomichedella spesa sociale così si è espresso sullaproposta di regolamento : "la bozza avevaottenuto parere favorevole del Consigliodi Stato, con alcune correzioni e prevede-va l'introduzione di un 'sistema di con-trolli' con l'obiettivo di accertare l'equili-brio gestionale delle mutue . Si stabiliva,inoltre, il divieto di realizzare nuovestrutture sanitarie, per non dilatare l'ob-terta, incentivando invece le mutue inte-grative a concorrere per rendere più ebbi-cienti e produttive le strutture sanitariesottoutilizzate . Casse e tondi avrebberoavuto comunque tre anni di tempo peradeguarsi alle regole previste dal regola-mento, che doveva essere deliberato dalConsiglio dei ministri, nella torma di de-creto del Presidente della Repubblica, eregistrato alla Corte dei Conti, per tarloentrare in vigore entro il mese di febbraio1996, ma le successive elezioni ne hannobloccato l'approvazione dejiinitiva" .21 decreti in oggetto, batta eccezione quel-lo bacale approvato, sono stati elaboratida un specibica Commissione nominatadal Ministro Veronesi, e sono stati inviatialla Conferenza Stato-Regioni per il relati-vo parere .

∎

Mana BuraniProcaccini,insegnantedi letteraturaitaliana e storia,giornalistae scrittricedi romanzi storicie saggistica,è entrata inpolitica nel 1994nelle liste diForza Italia .Eletta nel suocollegio di Fondi-Terracina,attualmenteè capogruppo deideputati di ForzaItalia nella XIICommissioneAffari Socialie Sanità .

20CARE 3,2001

OSTEOPOROSIUNA MALATTIA NEGATA

A colloquio con l'onorevoleMaria Burani Procaccini

Onorevele, sono oggi oltre 400 mila (unmilione nei prossimi 5o anni) le donnecolpite ogni anno in Europa da frattureall'anca correlate all'osteoporosi . In Ita-

lia, le sole fratture verte-brati riguardano circa unmilione di donne ultra-cinquantenni . Ciò nono-stante, l'osteoporosi èuna patologia così sotto-valutata da esser statadefinita, in un recentecongresso svoltosi a Liegi,una "malattia negata" .Come spiega questo feno-meno che l'International0ateoporosis Foundationha definito un vero e pro-prio paradosso?

È vero, si tratta di un vero e proprio para-dosso : ogni minuto, nell'Unione Europea, al-meno due cittadini hanno una frattura acausa dell'osteoporosi e nel mondo il rischiodi fratture durante la vita di una donna è del30-40%; cifre allarmanti che potrebbero es-sere ridotte grazie ad una diagnosi precoce .Solo in Italia alla maggior parte delle frattu-re vertebrali e del femore non viene ricono-sciuta la relazione con la malattia e dunquele lesioni non vengono trattate correttamen-te . Su 170.000 casi, solo ioo.ooo pazienti ri-cevono un trattamento mirato alla cura del-l'osteoporosi .

In Italia, i costi generati dall'osteoporosiammontano a circa iooo miliardi ; cifreche danno da pensare, soprattutto ora chei segnali di allarme per la crescita dellaspesa sanitaria pubblica si sono moltipli-cati. Secondo Lei, se i pazienti fossero ade-guatamente trattati secondo i principi del-l'Evidence-based medicine, parte di questicosti potrebbe essere abbattuta?Si, i costi potrebbero essere abbattuti e lespiego il perché. Ogni anno si verificano

c0LCo

70.000 ricoveri per fratture all'anca, 20 .000fratture vertebrali, 20 .000 fratture del polsoo altre sedi . L'intervento terapeutico consen-te, attualmente, di conseguire risultati positi-vi, ma è stato calcolato che se non riuscire-mo ad attuare la prevenzione o la terapiadell'osteoporosi tra dieci-venti anni si avràun aumento degli eventi fratturativi e, diconseguenza, uno stratosferico aumento delcosto socio-assistenziale . Se, invece, i pa-zienti fossero trattati secondo i principi del-I'Evidence-based medicine, i costi potrebbe-ro essere drasticamente abbattuti .

Come agirebbe per (far capire ai soggettiinteressati e preposti a scelte istituzionaliche le terapie adeguate rappresentano uninvestimento per la salute della popolazio-ne e per la spesa sanitaria?Ho già agito in tal senso . In qualità di Capo-gruppo dei deputati di Forza Italia XII Com-missione, ho fatto inserire la proposta di leg-ge sull'osteoporosi al primo posto in calen-dario .

Di recente, è stato sfatato un antico luo-go comune : quello che l'osteoporosi èuna malattia solo femminile . I dati di-mostrano, invece, che circa il 25-3cT ditutte le fratture dell'anca si verificaproprio negli uomini, tanto che di recen-te la CUI` ha autorizzato anche il tratta-mento dell'osteoporosi maschile. Lei pen-sa che gli uomini siano informati di que-sto rischio che li riguarda? C le donne?Una buona campagna educativa fatta alivello istituzionale non potrebbe aiutarea prevenire i danni e a ridurre i costidella sanità pubblica?Gli uomini e le donne sono poco informatisul rischio osteoporosi, una malattia che rap-presenta un pericolo tanto più grave tantopiù la società invecchia . Una buona campa-gna educativa potrebbe prevenire i danni e icosti della sanità pubblica . Bisognerebbeinformare sui rischi e fare una buona preven-zione, ad esempio con una buona campagnapubblicitaria e con bus itineranti nelle picco-

CARECosti dell'assistenzae risorse economiche

Direttore ResponsabileGiovanni Luca De Fiore

Redazione

Cesare Albanese, Giancarlo Bausano,Antonio Federici, Michele Loiudice,Mara Losi

StampaArti Grafiche TRIS-Roma

Progetto graficoed impaginazioneDoppiosegno - Roma

21CARE 3, 2001

le e grandi città dove poter effettuare gliesami e incontrare medici esperti per avereuna serie fondamentale di informazioni ecure . Una efficace campagna di sensibilizza-zione parte dalla prevenzione : una buonaeducazione alimentare (sì a latte e formaggi,che sono amici delle ossa, e a pane, frutta emolta acqua ; no a diete troppo rigide, datoche la malattia colpisce 17 donne sottopesosu 100) ; una sana e corretta attività fisica (al-meno mezz'ora al giorno è consigliata a tuttele età perché stimola il metabolismo osseo,dà tono ai muscoli e migliora l'attività car-diovascolare ; è stato calcolato che uno deiprincipali nemici delle ossa è la vita sedenta-ria); mare e sole (nelle città vicino al mare lapercentuale delle vittime dell'osteoporosi èmolto più bassa rispetto a quella rilevatanelle grandi città perché il sole stimola laproduzione di vitamina D e con essa la pro-duzione di calcio) .

Lei ha sempre dimostrato sensibilità alproblema dell'osteoporosi, tanto che po-chi anni fja aveva presentato la propostadi legge alla . quale ai ri(Ieriva preceden-temente. Cosa prevede questa pro poeta?La legge presentata il 3 novembre 1997 (cheda allora giace in Parlamento) prevede il ri-conoscimento dell'osteoporosi come malat-tia sociale, l'inserimento in fascia A (gratui-ta) dei farmaci per la prevenzione e la cura,la possibilità di accesso per gli utenti agliesami di prevenzione (mineralometria) pres-

Fotografie e disegni : SIS/K Miller

Regisrazione del Tribunale di Roman . 00472/99 del 19 ottobre 1999 .Periodicità trimestrale

Finito di stampare settembre 2001

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so centri pubblici e privati accreditati (i qua-li debbono godere di facilitazioni per l'uso diapparecchi radiologici a bassissima emissio-ne). E' una proposta semplice, chiara, di solitre articoli .

Perché quella Sua pro poeta non è maidiventata legge? Cd oggi, all'indomanidella jjormazione del nuovo esecutivo,pensa di riportare alla ribalta il temadell'osteoporosi, magari riproponendo laproposta di legge?Quella proposta non è mai diventata leggeperché non è mai stata inserita all'Ordine delGiorno del calendario dei lavori parlamentarinonostante fosse stato da me insistentementerichiesto nei vari uffici di Presidenza ; eviden-temente tale legge non rientrava tra gli inte-ressi diretti del centro-sinistra perché, nono-stante la risoluzione da me presentata e ap-provata all'unanimità in Commissione AffariSociali e Sanità, il Governo non ha recepito larichiesta né l'importanza della proposta, a di-mostrazione dell'indifferenza per l'argomento .Ora che siamo al Governo, in qualità di Capo-gruppo dei deputati di Forza Italia nella XIICommissione, ho fatto inserire la proposta dilegge sull'osteoporosi al primo posto in calen-dario . lo sarò relatrice e farò in modo che ilprovvedimento sia approvato quanto prima,chiedendo la corsia preferenziale della sedelegislativa in Commissione . Comunque il mioimpegno è di portare a buon fine un percorsolegislativo urgente e necessario .

I diritti di traduzione,

di memorizzazione elettronica,

di riproduzione e di adattamento

totale o parziale con qualsiasi mezzo

(compresi i microfilm e le copie

fotostatiche) sono riservati per tutti

i Paesi .

La violazione di tali diritti

è perseguibile a norma di leggeper quanto previsto

dal Codice penale .

∎

Giornirisparmiatiimpostandola strategiadi sviluppo di unfarmaco con unweb-based trialrispetto al trialtradizionale.

22CARE 3,2001

Il mondo cambia, lo status quonon è un'opzioneInternet e il mercato del farmaco

Si è svolto a Roma l'incontro ePharma: il Si-stema Sanitario Nazionale, l'industria far-maceutica e il web come asset competiti-vo, con l'obiettivo di esplorare i trend evolutivie le relative implicazioni strategiche dello svi-luppo del web nel settore sanitario e farmaceu-tico, mettendo intorno ad uno stesso tavolotutti i partner delle e-Health Communities (in-dustrie farmaceutiche, Istituzioni, farmacisti,distributori, medici) .Sul tema specifico del mercato del farmaco èintervenuto il dottor Gian Pietro Leoni, Presi-dente di Farmindustria, che ha approfondito lenuove opportunità e le prospettive che si apro-no per l'Italia con la diffusione di Internet, par-tendo dall'evidente aumento della domanda,che è basato soprattutto sull'invecchiamentodella popolazione, ma anche sulla cultura dellostar bene piuttosto che solo dell'assenza di ma-lattia . Le potenzialità di sviluppo delle applica-zioni nell'e-Health sono molto elevate, anchenell'ambito farmaceutico (nel periodo 1997 -

2002 gli utilizzatori di Internet si sono moltipli-cati per 2,16 volte ed è previsto un aumento da13 a 45 milioni di utilizzatori con una crescitadel 227%) e bisogna considerare che le tecnolo-

Traditional trial: 425-625 days

Confronti

Investigator

/se(ection Agreements

Pre-studymeeting

Study documentsPreparation

Web-trial: 255-435 days

Recruiting andfoltow; up

gie di ricerca biomedica coniugate con le tec-nologie telematiche come Internet sono driverimportanti di sviluppo . L'e-business deve esse-re inserito dalle Aziende nei vari momenti dellaloro strategia complessiva ; in particolare perquanto riguarda :

e la riduzione dei costi di sviluppo : poiché itrial costituiscono circa la metà del totale deicosti di immissione nel mercato di un nuovo

Clean-up and dataanalysis

- 190 days

(-.- 45%)

CARE 3, 2001

farmaco e poiché un singolo giorno di ritardocosta circa 1,3 milioni di dollari, si possonoavere risparmi fino al 45% ;

•

il marketing e vendite : Internet non sosti-tuisce le forme di distribuzione tradizionali,ma completa e crea possibilità di fare sinergieed efficienza . Permette, inoltre, la personaliz-zazione sul singolo cliente (one-to-onemarketing) e il rapporto diretto con il consu-matore (direct to customer advertising) ri-spetto al quale ci sono proposte possibilisteanche a livello comunitario .

Un'altra dimensione fondamentale è I'e-gover-nement, cioè l'utilizzo di internet in tutte le atti-vità di governo . In questo senso ci sono dellegrosse opportunità anche nel SSN per recupera-re efficienza, ma anche miglioramenti qualitativinegli acquisti, nella formazione, nel sistema

Fotografare il cambiamento

Negli ultimi anni il mondo sanitario italiano è stato oggettodi diversi "tentativi" di riordino che hanno preso il nome di

riforme. Contemporaneamente le modifiche del contesto socia-le o economico hanno avuto, a loro volta, un impatto significa-tivo sul sistema sanitario italiano .Accanto a questi atti di indirizzo e a questi cambiamenti di con-testo è possibile riconoscere l'impatto, spesso sottovalutato, diinterventi o di fattori di cambiamento che spesso sfuggono al-l'attualità e agli approfondimenti delle riviste specializzate .Diversi autori hanno voluto offrire al lettore spazi di compren-sione e di studio su questi temi . Si ricordi, per esempio, la colla-na curata da Marco Geddes ed altri prima per la Nuova ItaliaScientifica poi per la Ediesse, che presenta annualmente unaserie di saggi sulla "Salute in Italia" .In quest'ottica si colloca la collana Studi e Ricerche del Mulinoche prevede annualmente l'uscita di un volume intitolato I ser-vizi sanitari in Italia . I1 volume relativo al 2001, curato comeil precedente da Gianluca Fiorentini, docente di Scienza delleFinanze nella Facoltà di Economia dell'Università di Bologna, edi Economia sanitaria presso il Corso di perfezionamento inProgrammazione, gestione e valutazione dei servizi sanitari del-la stessa Università, è incentrato sui seguenti temi :•

finanziamento pubblico e privato del servizio sanitario ;•

programmazione dei servizi ospedalieri ;•

organizzazione delle risorse umane .L'integrazione e il coordinamento tra i nove saggi, ad opera di

23

Confronti

Antonio Federici

I„

;tnìiriî!r N .t~ia

economisti, medici, amministratori(tra cui ricordiamo Francesco Taronie Francesca Vanara), si esprime nonsolo nella completa introduzione diFiorentini, ma anche, fatto non comu-ne, in un'unica bibliografia comune aidiversi scritti .1 limiti del testo vanno quindi ricercati,al di là dell'impegno del curatore e de-

gli autori, nell'intrinseca difficoltà di costruire in Italia un linguag-gio comune ed un interesse diffuso sui temi specifici, ma centrali,della politica sanitaria e del governo del sistema .In altre parole :•

se non ci si è mai posto il problema delle implicazioni dellediverse proposte ed interpretazioni del federalismo sanitarioe dell'IRAP quale fonte di finanziamento dell'assistenza,

•

se non si è approfondito il tema del mercato dei fondi inte-grativi e delle problematiche, anche etiche, ad esso collegate,

•

se la conoscenza degli aspetti della programmazione dei ser-vizi ospedalieri e territoriali e delle diverse forme contrattualidi renumerazione è superficiale,

•

se l'interesse rispetto ai nuovi contratti della dirigenza e dellaconvenzione dei medici di medicina generale non è andato aldi là dei livelli di retribuzione,

il volume può essere una buona occasione per in ziare ad af-frontare in modo approfondito questi argomenti .

Michele Loiudice

informativo, nel banking, etc . ; l'aumento dellaqualità è possibile sin dentro i reparti di degen-za, controllando, per esempio, la compliancedei pazienti alla prescrizione farmaceutica .La cosiddetta e-Health Community diventa sem-pre più una realtà attuale e l'industria farma-ceutica può dare un grosso contributo informa-tivo e conoscitivo secondo il concetto, in cuicrede profondamente, di partnership . Internet(o intranet) promette ampi sviluppi anche attra-verso l'aumento del ruolo dei pazienti ; questoaspetto diventerà ancora più importante quan-do tra io-i5 anni entrerà pienamente nel modoproduttivo I'Internet-generation . In questa pro-spettiva, ha affermato Leoni, l'industria farma-ceutica si pone al servizio della comunità con ilsuo bagaglio di conoscenze ed esperienze .

costi dell'assistenza e risorse economiche - CARE...

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