La gestione dell'assistenza sanitaria e il ruolo delleprofessioni sanitarie

di Elisabetta Trinchero

Programma

22 febbraio 2008Il ruolo di coordinamento delle professioni sanitarie: l’approccio manageriale

29 febbraio 2008 I sistemi di gestione e valutazione del personale: case management

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Cosa intendiamo per approccio manageriale?

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Quali sono i ruoli di coordinamento?

Quali responsabilità e obiettivi sono ad essi correlabili?

Come è misurabile il raggiungimento degli obiettivi?

Quali conoscenze e competenze sono utili a svolgere tale ruolo?

Principali modelli assistenzialiModello del caso (Modello del caso (Private dutyPrivate duty o o Case methodCase method, , AA.VV.)AA.VV.)

Modello per compiti o Modello di nursing funzionale Modello per compiti o Modello di nursing funzionale ((Functional NursingFunctional Nursing, AA.VV., anni ‘30), AA.VV., anni ‘30)

Modello delle piccole Modello delle piccole equipeequipe ( (Team NursingTeam Nursing, , Lambertson, anni ‘50)Lambertson, anni ‘50)

Modello della presa in carico (Modello della presa in carico (Primary NursingPrimary Nursing - - Marie Manthey, anni ‘80)Marie Manthey, anni ‘80)

Modello del Modello del Case Management Case Management ((Case Management Case Management NursingNursing, AA.VV. , fine anni ‘80), AA.VV. , fine anni ‘80)

Coordinatore

Infermiere Infermiere Infermiere Infermiere Infermiere

Unità organizzativadi max 10 pazienti

CARATTERISTICHE DEL MODELLOOgni paziente è affidato ad un infermiere che garantisce un’assistenza globale durante il suo turno di servizioIl paziente ha come riferimento un infermiere diverso per ogni turnoIl modello si basa sull’esecuzione delle prestazioni che vengono prescritte dal personale medico

DOVE E’ UTILIZZABILE?Assistenza domiciliareTerapia intensiva

Coordinatore

Infermiere

fornitura

Infermiere

accettazione

Infermiere – OSS medicazione

Infermiere- OSSigiene

Infermiere - OSSalimenta

zione

Unità organizzativadi 30 pazienti

Caratteristiche del Modello

L’organizzazione del lavoro si basa sulla scomposizione dell’attività in mansioni o “tecniche”, con precise procedure statiche per lo svolgimento dei compiti e con prevalente ruolo esecutivo degli operatori.

Sottintende un modello concettuale di assistenza parcellizzata e standardizzata, in cui non c’è una risposta personalizzata all’utente, ma una sommatoria di interventi che producono risposte tecniche, non sostenute da un’attenzione all’individuo, ma alla sua patologia.

Il coordinatore assegna al personale infermieristico e agli operatori socio assistenziali (OSS) specifici compiti tecnici con un grado di complessità coerente con il livello di capacità e di formazione del personale.

Ogni operatore svolge una o poche prestazioni per un numero elevato di pazienti: non gli è richiesto di trattare globalmente il problema assistenziale, ma di vedere solo il particolare (come ad esempio la terapia, i prelievi, il rilievo dei parametri) in modo separato.

I parametri di riferimento divengono il numero di prestazioni e la velocità di esecuzione delle stesse (parametri di efficienza), gli standard procedurali

Sono predominanti la struttura gerarchica, la settorializzazione e la specializzazione.

L’assistenza infermieristica non è erogata secondo una visione olistico sistemica del paziente, ma è prettamente orientata all’esecuzione di compiti (orientamento alla quantità più che alla qualità, all’esecuzione di atti più che al processo, all’esecuzione più che alla pianificazione, al particolare più che al generale)

Punti di forza

Efficacia tecnica

Efficienza:

Permette di erogare un livello di assistenza minimo in un contesto di scarsità di risorse

Facile formazione e aggiornamento del personale di supporto all’esecuzione di compiti specifici

Induce sicurezza nel personale

CriticitàOrientamento al compito e deresponsabilizzazione del risultato d’insieme (outcome)Enfasi sulla dimensione del fare (attenzione al singolo atto) e riduzione dell’importanza del sapere da applicare nella risoluzione di situazioni complesse Frammentazione dell’assistenza (manca la visione olistico sistemica)Frammentazione della comunicazione fra operatori (poche possibilità di incontrarsi e di coordinare il lavoro)La qualità relazionale col paziente rischia di passare in secondo piano perché il mandato organizzativo è quello di “fare atti”

Ruolo del coordinatore Programmare l’attività quotidiana e di assegnare i compiti al personaleBilanciare qualità e costo efficacia dell’assistenza erogataGarantire l’outcome del paziente, mentre il personale infermieristico e OSS è focalizzato sull’esecuzione dei compiti assegnatiCoordinamento del personale (ad esempio attraverso riunioni di staff), che non si percepisce come autonomo da un punto di vista professionale Motivazione del personale

Critica: modello che non permette ai professionisti di sentirsi tali in quanto manca la possibilità di una visione olistico sistemica del pazienteEvitare l’alienazione: rotazione dell’assegnazione dei diversi compiti tra il personale infermieristico e OSS in modo da non sommare l’alienazione alla demotivazione indotta dall’orientamento ai compiti

Coordinatore

Team Leader Infermiere

Team Leader Infermiere

Componenti del Team: Infermieri, Tecnici, OSS

Componenti del Team: Infermieri, Tecnici, OSS

PazientiPazienti

Caratteristiche del modelloUn team multiprofessionale pianifica e realizza gli obiettivi assistenziali attraverso l’azione di gruppo, erogando assistenza infermieristica ad un gruppo di pazienti. Ogni paziente viene assegnato ad uno specifico operatore del team in base alla complessità dei suoi bisogni.Ogni team ha un team leader a cui è richiesto di pianificare, coordinare e supervisionare tutti gli aspetti dell’assistenza e di delegare l’assistenza dei pazienti agli altri membri del team. Egli infatti assegna i pazienti ai membri del team e stabilisce obiettivi e priorità. Il team nursing prevede un’organizzazione dell’assistenza in cui professionisti con diverso livello di qualificazione operano sotto la responsabilità di un infermiere professionale, che coordina l’assistenza e le funzioni assistenziali che richiedono particolare abilità o esperienza. Del team fanno dunque parte anche operatori non infermieristici che si occupano degli aspetti routinari dell’assistenza e svolgono compiti/attività che possono essere loro delegati: nelle realtà statunitensi in cui veniva applicato questo modello, questi operatori costituivano i due terzi del personale assistenziale ospedaliero.Rilevanza fondamentale di strumenti operativi:

piano di assistenzaRiunionestrutture assistenziali adeguatespazi fisici per lo scambio di informazioniadeguata strutturazione delle equipe

Punti di forzaFornisce un approccio maggiormente olistico sistemico all’assistenza del paziente in quanto ogni membro del team svolge molti compiti per un numero limitato di pazienti, e inoltre presuppone un lavoro improntato alla collaborazione all’interno del team stesso. Entrambe queste caratteristiche dovrebbero portare ad un innalzamento della job satisfaction del personale. Il modello utilizza le potenzialità e le capacità di ciascun membro dello staff.Il “team” supporta la produttività del gruppo e il suo sviluppo.Le decisioni organizzative vengono prese là dove sorgono i problemi.E’ un modello che aumenta la soddisfazione del paziente.E’ un modello efficace

CriticitàLa responsabilità del team leader è su un ampio gruppo di pazienti.C’è un cambiamento della composizione del team, che favorisce la discontinuità dell’assistenza al paziente.E’ un modello che richiede un team leader capace e competente.E’ un modello che richiede un numero di operatori adeguato al numero di pazienti seguiti per garantire una pianificazione e una gestione dell’assistenza individualizzata e continua.E’ un modello che richiede il giusto mix di competenze all’interno del team.

Ruolo del coordinatorescelta dei team leader, che si basa sulla capacità di riconoscere le conoscenze e le abilità del personale per definire il loro ruolo nel modellomonitoraggio continuo del mix di conoscenze e competenze all’interno dell’unità organizzativa o del Dipartimentomonitoraggio del fabbisogno di formazione e aggiornamento necessario al personalecostruzione di un clima che permetta ad ogni team di lavorare autonomamente secondo il metodo del problem-solvingconsulenza ai team leader

Ruolo del Team leaderguida e supporto ai professionisti afferenti al team, motivazione e gratificazione, sviluppando oltre all’efficienza nell’operatività, anche capacità relazionaliprogettazione del modello all’interno del proprio team, definendo:

il grado di continuità della composizione dei team;l’organizzazione dei turni del personale del team;i rapporti gerarchici e funzionali tra le diverse figure professionali afferenti al team;il tipo di attività svolta dalle diverse figure professionali del team.

Pianificazione dell’assistenza e supervisione alla stessa erogata dal personaledelega (conoscendo i punti di forza e di debolezza dei membri del team)Valutazione della qualità dell’assistenza erogataConoscenza delle dinamiche del teamConoscenza del paziente e dei suoi bisogni assistenziali

Paziente

Assistenza Globale al paziente sulle 24 ore giorno

Primary NurseComunicazione con il coordinatore

Consulto con il personale medico e gli altri

professionisti

Infermiere professionale quando il primary nurse non è

disponibile(pomeriggio) Infermiere professionale quando il primary nurse non

è disponibile (notte)

Infermiere professionale quando il primary nurse non è disponibile(mattina)

Obiettivo:garantire la continuità assistenziale ai pazientipromuovere l’autorità del personale infermieristico relativamente alla pianificazione dell’assistenza e la sua accountability per i risultati ottenuti sul paziente.

Caratteristiche del modello:Un infermiere pianifica e implementa l’assistenza al paziente, dal momento dell’accettazione a quello della dimissione, delegando, in sua assenza, l’erogazione dell’assistenza ad altri professionisti dell’assistenza e valutando l’efficacia dell’attività infermieristica e del piano di assistenza.

Punti di forza (risultati raggiunti sul paziente )Aumento della qualità dell’assistenza Riduzione dei costi ospedalieri Aumento delle competenze e conoscenze dello staff infermieristicoAumento della soddisfazione del paziente

Punti di forza (processo assistenziale)Approccio olistico e continuità delle cure prestateFocus sui bisogni dell’utenteAumento autonomia del personale infermieristico (responsabili)Aumento opportunità di sviluppare la relazione tra infermiere/ paziente /famigliaDiminuzione del turn over infermieristico (aumento della soddisfazione del personale)

CriticitàAbbandono principi del lavoro di gruppo: isola ed è ostico per il personale con poca esperienza (neolaureato, neoassunto, neoinserito)Necessità di personale infermieristico esperto e competente che si assuma la responsabilità della presa in carico dei pazienti e che possieda gli skills necessari a sviluppare il piano di assistenza e a delegare ad altri professionisti (infermieri professionali ma anche OSS) parte dell’erogazione dell’assistenza.Utile personale part time che affianchi l’infermiere responsabile della presa in carico nello svolgimento dell’assistenza (opportunità in quanto la legge italiana vincola le aziende sanitarie ad accogliere le richieste di part time da parte dei dipendenti).Diminuzione della DM:

aumento dell’attività e un miglior utilizzo della capacità produttiva dell’azienda, aumento del carico di lavoro assistenziale legato al singolo posto letto (necessità di aumento del personale non sempre accoglibile a causa da un lato delle indicazioni regionali e nazionali che limitano l’assunzione del personale, dall’altro dall’evidente carenza di personale infermieristico a livello sia nazionale, sia internazionale (nursing shortage).

Ruolo del coordinatoreIdentificare il personale che ha le caratteristiche e potenzialità per diventare primary nurseFornire supporto e formazioneAssicurarsi che tutto il personale infermieristico, il personale ausiliario e tutto lo staff comprendano il ruolo e le responsabilità del primary nurseRiconoscere l’autonomia del primary nurse in termini di delega e di processo decisionale.Essere modello di riferimento, guida, consulenteMisurare e mantenere la qualità dell’assistenza

Definizione di Case Management

Contenuto generale dello strumento (COSA)

Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)

Ambiti e tipologia di utenza (DOVE E A CHI)

Attività e funzioni (COME)

Professionalità, conoscenze e competenze (DA CHI)

Contenuto generale dello strumento (COSA)

Processo di personalizzazione dei servizi sulla base dei bisogni dell’individuo (GB Social Services Inspectorate Challis 1999)

Focus principale: coordinare servizi per pazienti fragili (National Chronic Care Consortium 2000)

Ruolo unico nell’assicurare la risposta ai bisogni dei soggetti fragili (Center for the Advanced Study og Aging Services 2001)

Attività di acquisto e allocazione di servizi, contenimento dei costi, monitoraggio della qualità (Kane, Thomas, 1993)

Attività amministrativa di indirizzo dei pazienti tra il sistema di offerta di servizi alla persona (Capitman, Haskins Bernstein 1986)

Case Management Society of America 1994/2007 www.cmsa.org

Il case management è un processo collaborativo che attraverso la comunicazione e l’uso delle risorse disponibili è volto:

alla valutazione,alla programmazione, all’attuazione, al coordinamento, al monitoraggio e alla verifica delle opzioni e dei servizi

per rispondere ai bisogni di salute dell’individuo, in modo da promuovere la qualità dell’assistenza e il monitoraggio dei costi

Principi- valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)

CM Orientato all’utente: FOCUS: ACCESSO AI SERVIZI:

– Garantire servizi appropriati a supporto dell’assistenza informale– Migliorare l’accesso ai servizi di assistenza “formale” (sanitaria,

sociale)Promuovere il benessere dell’individuo e della famiglia

– Promuovere l’indipendenza– Evitare ospedalizzazione non necessaria

CM Amministrativo:Aumento dell’efficienza orizzontale e verticale per migliorare l’utilizzo del servizio e il contenimento dei costi

– Appropriatezza– Prevenzione e non solo riabilitazione e mantenimento– Coordinamento dei servizi su pazienti multiproblematici

CM Orientato al sistema:Aumento dell’efficienza e della qualità dell’intero sistema

– Sviluppo dei servizi (ad esempio ADI )– Valutazione del bisogno– Valutazione degli erogatori

Ambiti e tipologia di utenza (DOVE)

DIMENSIONE OSPEDALIERA:EMERGENZAACUTOPOST ACUTOOSPEDALIZZAZIONE DOMICILIAREDIMISSIONE PROTETTA

DIMENSIONE TERRITORIALE:ADICASE DI RIPOSOHOSPICESTRUTTURE RIABILITATIVE

Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’)

Promozione della qualità dei servizi erogati attraverso il mantenimento della continuità assistenziale

Miglioramento della collaborazione tra i diversi attori coinvolti nell’assistenza (professionisti, familiari, altri caregivers)

Coordinamento delle diverse tipologie di assistenza per rispondere ai bisogni sociali e sanitari dell’utenza (in particolare dell’utenza geriatrica)

Erogazione di un servizio centrato sull’utente, nel rispetto dei suoi diritti, valori e preferenze

Coinvolgimento dell’utenza nella pianificazione dell’assistenza

Promozione dell’appropriatezza dell’accesso alle cure specialistiche

Supporto ai caregivers familiari

Prevenzione dell’insorgenza di ulteriori disabilità attraverso il collegamento con l’assistenza ambulatoriale

Aiuto all’utente nell’accesso ai servizi del territorio

Attenzione all’efficienza nell’uso delle risorse (governo dei fattori produttivi)

Ambiti e tipologia di utenza (A CHI)

Soggetti vulnerabili: Persone ad alto rischio di istituzionalizzazionePersone con problemi multipli o cronici

Attività e funzioni (COME)ANALIZZA I BISOGNI DELL’UTENZA E DEFINISCE IL PACCHETTO DI OFFERTA

Gatekeeper

COORDINA UN TEAM MULTIPROFESSIONALECoordinatore

MEDIA TRA UTENZA E SOGGETTI EROGATORI DI SERVIZI

FacilitatorePunto di riferimentoTutor

Professionalità, conoscenze e competenze (DA CHI)

Dipende dall’ambito

Infermieri

Assistenti Sociali

Educatori

Raccolta di informazioni per l’analisi della situazione attuale e potenziale:Analisi della dimensione personale/ familiare/ rete di comunità

Dati anagrafici

Anamnesi:Autoassistenza, capacità di svolgere compiti richiesti, capacità di portare a termine attività della vita quotidiana

Informazioni cliniche, abilità fisiche, salute mentale, motivazione, problemi comportamentali

Condizioni economiche

Situazione abitativa e contesto

Istruzione

Impiego e attività / Ricreazione e tempo libero

Servizi assistenziali forniti/ disponibili

Case Management: I FASEPresa in carico – Valutazione iniziale

Definizione di un piano assistenziale che metta in relazione i bisogni dell’utente con i servizi a disposizione:

ordinare secondo una scala di priorità obiettivi e bisogni assistenziali dell’utente e della sua famiglia

pianificare le prestazioni ed allocare efficacemente ed efficientemente le risorse a disposizione

Quali strumenti a disposizione del case management?

Case Management: II FASESviluppo del piano assistenziale

Monitoraggio continuo dell’utente e dei suoi bisogni per individuare cambiamenti che richiedano la modifica del piano:

condizione clinica / capacità funzionale / mobilità

stabilità sociale / rete caregivers informali

evoluzione dei bisogni di formazione utente/famiglia

livello di soddisfazione utente/famiglia

Verifica dell’aderenza al piano delle azioni intraprese dai diversi soggetti responsabili dell’erogazione delle prestazioni

Case Management: III FASEAttuazione del piano assistenziale

Termina la responsabilità del case manager su di un determinato utente

Vengono fornite informazioni per affrontare le future necessità

mantenimento della continuità assistenziale

Case Management: IV FASEValutazione finale e chiusura