COS’E CAMBIATO NELLA PRATICA CLINICA

RISULTATI CLINICI E DI RICERCA:

PERFORMANCE e PERFORMANCE e OUTCOMEOUTCOME

CLINICAL andORGANIZATIONALPROTOCOLS - pre- ICU- ICU

PERORMANCE MEASUREMENT- Sepsis incidence- Sepsis management

EDUCATIONINFORMATION- Hospital Managers - Nurses, Doctors- Patients

REPARTI NON INTENSIVI

TEAM SEPSI

T INTENSIVA

AGENDA 2007

15 Dicembre 2006– 15 Gennaio 2007 (1 mese)

Malattie Infettive

15 Marzo 2007 – 15 Aprile 2007Chirurgia Urgenza, Chirurgia

Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia

15 Maggio 2007 – 15 Guigno 2007Medicina II, Pneumologia, Nefrologia

REPARTI NON INTENSIVI

2005 vs 2007

AGENDA 2005

15 Novembre 2004 – 15 Gennaio 2005

Malattie Infettive

15 Marzo 2005 – 15 Aprile 2005Chirurgia Urgenza, Chirurgia

Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia

16 Aprile 2005 – 16 Maggio 2005Medicina II, Pneumologia, Nefrologia

Studiati

2005

Studiati2007

No Sepsi2005

No Sepsi2007

Sepsi+ Sepsi

severa2005

Sepsi+ Sepsi

severa2007

TOTALE n paz/%

645 546 596 (92,4%)

508(93%)

49 (7,6%)

38 (7,0%)

Chirurgie (30 gg)

229 245 210 (91,7%)

232(94,6%)

19(8,3%)

13(5,4%)

Medicine+ m. infettive(30 gg)

416 301 386 (92,7%)

276 (91,6%)

30 (6,3%)

25 (8,4%)

LOS H (gg)

11 10 19,0±20,2

20,1±21,2

Mortalità 30 gg (%)

? ? 5 (12%) 1(2,6%)

REPARTI NON INTENSIVI2005 vs 2007

REPARTI NON INTENSIVI

2005 vs 2007: con M.I.

% applicazione bundles confronto

42%

42%

81%

68%

5%

100%

75%

100%

30,77%

40%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

diagnosi

emocoltura

antibiotico

lattato/BE

volemia

2007

2005

RISULTATI CLINICI E DI RICERCA: TEAM SEPSI

Lara Donno1° Servizio di Anestesia e Rianimazione

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

TOTALE PAZIENTI 131PAZIENTI MESE: 6,2 ± 2,3ATTIVAZIONE CORRETTA : 85%CHIAMATE PER PAZIENTE: 1,7 ± 0,5

0

2

4

6

8

10

12

n° PA

ZIEN

TI

2006 2007 2008

131 PAZIENTI

116 pazienti eleggibili

112 PAZIENTI STUDIATI

64 TI(57%)

48 ORDINARI(43%)

15 ‘TOO SICK TOO BENEFIT’

4DATI CLINICI

INSUFFICIENTI

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

TOTAL *Sepsis *Severe *Shock *No sepsis

Patient (n; %) 112 24(0,21)

57(0,51)

17(0,15)

14(0,13)

Mortality (n ;%)

42(0,38)

7(0,29)

21(0,37)

8(0,47)

6(0,43)

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

TUTTI I PAZIENTI

* CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI

0

10

20

30

40

50

60

Sepsi Sepsi severa Shock settico Altro

n p

azi

entiTEAM SEPSI

GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

DESTINAZIONE PAZIENTI PER STATO CLINICO ALLA CHIAMATA

REPARTI

TERAPIA INTENSIVA

(a) rIcoverati in TI 2 chiamata per evoluzione quadro clinico

(a)

TUTTI I PAZIENTI = 112

No ICU *Sepsis *Severe *Shock *No sepsis

Total patient (n;%)

48 14(0,29)

25(0,52)

1 (a)

(0,02)8

(0,17)

Mortality (n ;%)

12(0,25)

4(0,29)

7(0,28)

0(0,00)

1(0,13)

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

NON RICOVERATI IN TI

* CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI(a): Paziente dell’oncoematologia in isolamento e senza necessità di supporto respiratorio

Catetere venoso centrale = posizionati 12 + presenti 4 = 16/48 (33%)

TEAM SEPSIGIUGNO 06 – AGOSTO 07

INDICATORI PERFORMANCE pazienti NON RICOVERATI IN TI:

sepsi (n = 13) - sepsi severa (n = 14)- shock settico (n =1)

sepsi severa + shock settico

0

20

40

60

80

100

Total Sepsis Severe Shock No sepsis

pazie

nti (

n); m

orta

lità (%

)TEAM SEPSI

GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

RICOVERATI IN TI

N PAZIENTI

MORTALITA’

* CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI

MORTALITA’

TI H

Sepsi21,1

31,6

Sepsi Grave

45,6

52,9

Shock Settico

75,1

79,0Minerva Anestesiol 2004

TEAM SEPSI GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

CONCLUSIONI (1)CONCLUSIONI (1)

L’attivazione di un team sepsi ospedaliero, dopo un programma di formazione specifico, ha determinato:

1. GESTIONE ANTICIPATA di pazienti ad alto rischio

di morte sia in TI che in reparti non intensivi

2. CONTROLLO CONTINUO dell’attenzione nella

gestione dei pazienti con sepsi nei reparti non

intensivi

3. MORTALITA’ ospedaliera per i pazienti NON

RICOVERATI in TI (ma anche per quelli ricovarati in

TI) apparentemente più bassa di quella riportata in

letteratura

TEAM SEPSI GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08

CONCLUSIONI (2)CONCLUSIONI (2)

Azioni di miglioramento devono essere

intraprese:

1. per favorire il riconoscimento precoce dei pazienti

con sepsi severa nei reparti non intensivi

2. per aumentare l’aderenza alle linee guida di

trattamento nei pazienti non ricoverati in TI.

RINGRAZIAMENTI

Oltre al gruppo SEPSI, hanno Oltre al gruppo SEPSI, hanno collaborato:collaborato:

- Dott. ELISA BARBIERI- Dott. (Prof) ELISA AMATEIS- Dott. ELENA FERRARI- Dott. GIULIA FERRARI- TUTTI I MEDICI ANESTESISITI/RIANIMATORI DEL SERVIZIO ANESTESIA RIAN 1- TUTTI I MEDICI DELLA DIVISIONE DI MALATTIE INFETTIVE

Ricoverati in area criticaICU Sepsis Severe Shock No

sepsis

NON cirrotici

R (13) 3 4 3 2

TI (50) 5 21 9 3

Cirrotici R(13) 0 1 0 0

T(50) 2 6 4 0OUTCOMEMORTALITA’

ICU Sepsis Severe Shock No sepsis

Non cirrotici R 2/3 (67%) 2/4 (50%) 1/3 (33%) 0

TI 0 5/21 (24%)

2/9 (22%) ½ (50%)

Cirrotici R 0 1/1 (100%)

0 0

TI 2/2 (100%)

5/6 (83%) 4/4 (100%)

0

TEAM SEPSI

Ricoverati in TIICU Sepsis Severe Shock No

sepsis

Total patient (n)

64 10 32 16 6

OUTCOME ICU H Sepsis Severe Shock No sepsis

MORTALITA’ 25 30 3 14 8 5