Sezione II: Quadri Clinici

Sezione II:Quadri Clinici

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4. Gozzo e deficit iodico Claudio Panunzi

Sezione II A: nell’adulto

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Dati clinici

DefinizionePergozzosiintendel’aumentodivolumedellatiroide,quandonondovutoatiroidite(cfrcap7)oneoplasie(cfrcap6).

EpidemiologiaInItaliacirca6milionidipersonesonoaffettedagozzo,ilchecomportaunimpattoecono-micostimatodicirca150milionidieuro/anno.Datiaggiornatial2009dimostranochelaprevalenzadigozzo(etàscolare,areeextra-urbane)nell’ItaliadelNordèdel4-8%,mentrealSudèdel6-13%(datifornitidalrappresentanteitalianonell’ICCIDD).

EziologiaIntervengonosiafattoriintrinseci(genetici)cheambientali,tracuiilprincipaleèlacarenzadell’apportoiodicoconl’alimentazione.Loiodioèilcostituentepiùimportantedegliormonitiroidei(cfrcap1)edilsuogiustoapportoconl’alimentazioneèessenzialeall’ormonogenesi,findall’etàfetale.Ilfabbisognoquotidianodiiodioèriportatonellatabella4.1.

Tabella 4.1Fabbisogno giornaliero di iodio (in µg/die)

Età Raccomandato Massimo

0-7anni 90 2008-12anni 120 600

Adulti 150 600Gravidanzaedallattamento 250 600

L’Italia,comegranpartedell’Europa,èstataclassificatapaeseacarenzaiodicalieve(tab4.2),condifferenzetrailNordedilSud(al2009laioduriaera,rispettivamente,di98µg/Lvs79µg/L).Lacarenzaiodicadeveessereeradicataconl’usodelsalefortificatoconiodio(inItaliailsaleèaddizionatoconiodatodipotassionellamisuradi30mg/kgsale,paria30µg/gdisale).

Tabella 4.2Classificazione dell’apporto iodico

Ioduria (mediana) µg/L Classificazione Prevalenza gozzo

<20 Deficitsevero ≥30% 20-49 Deficitmoderato 20-29.9% 50-99 Deficitlieve 5-19.9%

100-199 Ottimale <5% 200-299 Piùcheottimale -

>299 Possibileeccesso -

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Quadri clinici

Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide

Ilmonitoraggiodellaiodo-profilassi,indispensabileperverificarel’adeguatezzadellaiodopro-filassi,vieneeseguitomedianteicriterienunciatinellatabella4.3.

Tabella 4.3Monitoraggio della profilassi iodica

Prevalenzadelgozzo,clinicaedecografica(inquestocasosiparladigozzoseilvolumetiroideoè>97°centileperfasciadietàesesso)Ioduria(cfrcap12g)incampionirappresentativi(espressacomemediana):laprofilassièadeguatasenegliindagatiè• <50µg/Lin<20%• e<100µg/Lin<50%.TSHneonatale:ottimalese>5µUI/mLin<3%deinatiDatidellavenditadelsaleiodatosulterritorionazionale:èconsideratoottimaleil90%MonitoraggiodelcontenutodiiodionelleconfezionidisaleDatidiprescrizionedimetimazolo(indicatoredell’incidenzadiipertiroidismo)

LavenditadelsaleiodatoinItalia,inconfrontoalsalenoniodato,èbenlontanadall’ottimaleperunaiodo-profilassiefficace,purdimostrandountrendinascesarispettoagliscorsianni:dal27%del2003al44%del2010(enellaristorazionecollettivadal13%del2009al20%del2010)(datiOSNAMI).IlTSH(cfrcap3a)èilprincipale,anchesenonunico,fattorecheregolaproliferazioneefun-zionedellecelluletiroidee.L’aumentodivolumedellatiroideèconseguenteallareplicazionedicellulefollicolari,cuiseguelaformazionedinuovifollicoli(neogenesifollicolare).Lafor-mazionedinuovifollicolideterminaunatteggiamentoplurinodulareeditireocitidiventanoindipendentidall’azionedelTSH,siasullaproliferazionechesullasecrezione.Ilgozzodiventaplurinodulare,connoduliinpartenoniodo-captantiinparteipercaptanti(noduliscintigrafi-camente“caldi”,cfrcap14c).Quandoilnumerooledimensionideinodulicaldiaumentano,ilTSHvienesoppressoesiconfigurailquadrodigozzomultinodulare“autonomo”,nelqualelafunzionenonèpiùregolatadalTSH.Ilquadrofunzionalecorrispondeinizialmenteadunipertiroidismosubclinicoepoi,sesielevanoanchegliormonitiroidei,adipertiroidismoconclamato(cfrcap9)(figura4.1).

IPERTROFIA

ADATTAMENTO AL DEFICIT DI IODIOAumento del “trapping” dello iodio

Diminuita clearance dello iodioIperespressione di alcuni geni

DEFICIT IODICO

IPERPLASIA

PROLIFERAZIONE

ALTERNATA SINTESI

ORMONALE

RADICALILIBERI?

H2O

2? ?

MUTAGENESI

MUTAZIONE SOMATICA IN

SINGOLA CELLULA

GOZZO CON CLONI DI CELLULE CON SINGOLA

MUTAZIONE

ESPANSIONE CLONI CELLULARI

MUTAZIONI CHE DETERMINANO

NODULI FREDDI E CALDI

Figura 4.1Meccanismo patogenetico della formazione dei noduli tiroidei

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Patologie correlate alla iodocarenzaLemalattiedadeficitdell’apportoiodicosimanifestano,asecondadellagravità,delladurataedelperiododiesposizioneallacarenzaiodicaconquadriclinicidiversi:• nelfeto:aborti,natimortalità,anomaliecongenite;• nelneonato:mortalitàperinatale,gozzo,ipotiroidismo,cretinismo,ritardatosviluppopsi-

comotorioementale;• nell’adolescente:gozzo,ipotiroidismo,ritardomentale,ritardodell’accrescimento;• nell’adulto:gozzoplurinodulareconpossibileipertiroidismosubclinicoinetàavanzata.Ilgozzovieneclassificatointregradi(tab4.4).

Tabella 4.4Classificazione in gradi del gozzo

Grado 0 Tiroidenonpalpabile

Grado 1Tiroidepalpabile,visibilesoloduranteladeglutizioneoincuisianopre-sentinoduli,anchesenonvisibilinépalpabili

Grado 2 Tiroidevisibileancheinposizionenormaledelcollo

Diagnosi

Ladiagnosidigozzoingenereèclinica,mediantel’ispezionedelcollo(normoestesoediniperestensione)elapalpazione.L’ecografiatiroidea(cfrcap14a)haapportatonotevolivantaggi,perchéèingradodi:• determinareilvolumetiroideo(conbuonaaccuratezzasoloselasondalinearehaunalun-

ghezzaparialmenoaldiametrolongitudinaledeilobieneigozzinonmoltovoluminosi);• identificarelapresenzadieventualinoduli;• identificareilgozzoneimaschi(incuièspessopocopalpabileperlaconformazionedel

collo)eneicasiincuilatiroideèimmersanelmediastinoanteriore.LafunzioneèindagatadosandoTSH(cfrcap12a),FT4eFT3(cfrcap12b):quest’ultimoèimportanteincasodicarenzaiodica,perchéFT4puòessereailimitiinferiorieFT3aisuperiorieperché,quandoilTSHèsoppresso,èl’FT3adesserepiùspessoelevato.LostudioimmunologicovasempreeseguitomedianteildosaggiodeiTPOAb(cfrcap12c).NeipazientiinetàevolutivaoincasodiTSHelevatoeTPOAbnegativi,dosareancheiTgAb,chegeneralmentesimanifestanopiùprecocemente.Ildosaggiodellatireoglobulina(cfrcap12e)nonhaalcunarilevanzadiagnostica,risultandosempreelevatanelcasoditiroideaumentatadivolumeonodulare,adeccezionedeirarissimicasidideficitdell’ormonogenesi(cfrsezIIc)qualiquellodellasintesiditireoglobulina.Ovviamente,noduliecograficamentesospetti(cfrcap14a)vannosottopostiadagoaspiratoperlostudiocitologico(cfrcap14h).Perlavalutazionedell’estensionedelgozzo,deisuoirapporticonlestrutturedelcollo,inparticolaredeglieventualieffettisullatrachea,èrichiestaTCdelcolloemediastino(senzacontrasto)(cfrcap14e).Lascintigrafiatiroidea(cfrcap14c)havaloreesclusivamente:• perdimostrarenoduliipercaptantiseilgozzoprovocaipertiroidismosubclinico(TSH

soppresso)(cfrcap9):inquestocasosiusaTecnezio;• incasodisospettidifettienzimaticicongeniti(cfrsezIIc):inquestocasosiusa131Io123I.Ladiagnosidideficitiodicononpuòessereformulatanelsingolosoggetto,perchélaioduria(cfrcap12g)èmoltovariabiledigiornoingiornoinbaseall’alimentazioneedèindicatorefon-damentaleesclusivamentedellostatonutrizionaleiodicodellapopolazioneinunadatazonageografica(eseguendoladeterminazionesuuncampionestatisticamenterappresentativo).

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Quadri clinici


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5. Patologia nodulare tiroideaEnrico Papini, Irene Misischi & PierPaolo Trimboli

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Dati clinici

Definizione Ilnodulotiroideoèunaumentodivolumecircoscrittodellatiroide,bendelimitabiledaltessutocircostante.Puòpresentarsicomenodulosingolooinformamultinodulare,nell’am-bitodiunaghiandolanormaleodiungozzo.Èfrequentementeindipendentedallivellodifunzioneghiandolareedallapresenzadiautoimmunitàtiroidea.

Epidemiologia Inodulitiroideicostituisconounrepertoclinicofrequente,lacuiprevalenzaèinfluenzatadallemodalitàdiindagine(palpazione,tecnichediimmagine,riscontroautoptico)edallecaratteristichedellapopolazionestudiata(etnia, livellodiapportoiodico,esposizioneafattoridirischiospecifici).Laprevalenzadinodulipalpabilinellapopolazionegeneraleèintornoal5%edaumentaconl’avanzaredell’etàenelsessofemminile(prevalenzaF/M=3-4/1).Laprevalenzadeinodulitiroideinonpalpabili,diagnosticatiavolteincidentalmentenelcorsodiesamistrumentalidelcollo,ènotevolmentemaggiore(finoal35%circadellapopolazionegenerale,conpuntedel60%circanelleareediendemiagozzigena).Sullabasediunaincidenzaannualevicinaallo0.1%,sipuòstimarecheogniannoinItaliavenganodiagnosticaticirca60.000nuovicasidipatologianodularetiroidea.

EtiopatogenesiLagrandemaggioranzadeinodulièbenigna,mentrecircail5-7%deicasièdinaturamaligna.Lamaggioranzadellelesionimaligneèrappresentatadatumoridifferenziatidellatiroide,mentrecostituisconounaminimaparteilinfomi,isarcomieitumorimetastatici(tab5.1)(cfrcap6).

Tabella 5.1Classificazione anatomo-patologica della patologia nodulare tiroidea

Noduli non neoplasticiIperplastici,colloido-cistici,degenerativi(gozzonodulare).Infiammatori(tiroiditediHashimotoegranulomatosa).Cistisemplicioemorragiche.

Neoplasie

Benigne Adenomifollicolari.

Maligne primitive

Apartenzadacelluletiroidee

Carcinomapapilliferoesuevarianti.Carcinomafollicolare.CarcinomaacellulediHürthle.Carcinomascarsamentedifferenziato.Carcinomamidollare.Carcinomaanaplastico.

Apartenzadaaltrecellule Linfomaprimitivodellatiroide.Sarcoma,teratoma,altritumori.

Maligne secondarie

Metastasitiroideedineoplasieapartenzadaaltriorgani.

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Quadri clinici


Manifestazioni cliniche

SintomiLamaggiorpartedeipazientièasintomaticaopresentasintomiaspecifici.Taloralasinto-matologiadeveesseredefinitamedianteesamidiimmagine,finalizzatiallostudiodellealtrestrutturecervicali.Inoltre,ingenere,mancaunchiarorapportofralapresenzadisintomi,localiogenerali,elanaturabenignaomalignadellalesione.Neipazientisintomaticialcunielementipossonoorientareladiagnosi(tab5.2).Ricordarecomunquechelamaggiorpartedeicarcinomitiroideidifferenziatièsostanzialmenteasin-tomaticaedècaratterizzatadacrescitarelativamentelenta.

Tabella 5.2Orientamento diagnostico in base alla clinica

Clinica Pensare a

Costrizionecervicaleedolenziasfumate,raucedineodifficoltàadeglutire(senzaveradisfagia)

Problemidellestrutturecervicaliextra-tiroideeReflussogastroesofageoStatodiansia

Comparsaimprovvisaditumefazionecervicaleasso-ciataadintensodolore

Emorragiaall’internodiunpre-esistentenoduloci-stico

Dolore tiroideo spontaneo, esacerbato dalla palpa-zioneedalladeglutizione,eassociatoasintomigene-raliditipoinfluenzale

Tiroiditesubacuta(cfrcap7)

Crescitaprogressivaemaldelimitabilediunnoduloassociataadolorabilitàlocale

Escluderecarcinomaanaplasticoolinfomaprimitivodellatiroide(cfrcap6b)

Insorgenzainsidiosadisintomidacompressionedellestrutturevitalidelcolloodaostruzionedellostrettotoracicosuperiore

Gozzonodularevoluminoso(cfrcap4)chetendeadimmergersioltreilgiugulo.Escludereviraggioneo-plastico.

Sintomi di invasione laringo-tracheale (tosse seccapersistente,disfonia,disfagiaveraperisolidi)

Fortementesospettaperlesionemalignaacomporta-mentoaggressivo(tiroideaoextra-tiroidea)(cfrcap6)

Sintomidiipertiroidismo(cfrcap9)possonoessereriscontratineinodulicaldiallascinti-grafia(cfrcap14c),siainfasetossicachepretossica.Laprobabilitàdimalignitàneinodulitiroideiiperfunzionantièestremamentebassaetalilesioninonnecessitanodivalutazionecitologica(cfrcap14i).Tuttavia,igozzimultinodulariinautonomiafunzionaleospitanosialesioni“calde”sialesioni“fredde”,chedevonoessereadeguatamentetipizzate.InodulineipazienticonmorbodiGraves(cfrcap9)otiroiditediHashimoto(cfrcap7)devonoesseregestiticlinicamentecomeneglialtripazienti.

ObiettivitàIcarcinomidifferenziati(cfrcap6a)dipiccoledimensionisonofrequentementeprividicarat-teridiallarmeall’esameobiettivo.Tuttavia,nonostanteilmodestovalorepredittivo,l’esamefisicodelcollodeveesseresempreaccuratoperché:• lapalpazionediunnodulodiconsistenzadura,singoloodominante,concaratteristiche

chiaramentedistinguibilidalrestodellaghiandola,èfortementesuggestivadiunalesionetiroideamaligna;

• lapresenzadiadenopatiaconcaratteripatologici(perdimensioni,consistenza,fissità)neicompartimentilateralioanterioridelcolloèfortementesuggestivadineoplasiametastatica(apartenzadallatiroideodaaltrastrutturadeldistrettotesta-collo).

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Tabella 5.3Caratteri obiettivi sospetti per malignità

Accrescimentodelnodulorapidamenteprogressivo(settimane/mesi)FissitàedurezzadelnoduloAdenopatiacervicaleconcaratteridisospettoDisfonia(vocebitonale)condocumentataparalisidiunacordavocaleAltrisintomiesegnicompressivilocali:disfagiavera,dispnea,alteratocircolorefluodalcollo

Indagini diagnostiche

L’inquadramentoclinicodevecomprendereilprofiloormonaletiroideo,l’ecografiatiroideae(oveindicato)l’ago-aspiratoeco-guidato.

BiochimicaGliesamivannosceltiinbaseallasituazioneclinica(tab5.4):nonfaresempretuttoatutti!

Tabella 5.4Uso ragionato degli esami biochimici

Quando Cosa

Alriscontrodellapatologianodulare • sempre: TSH, FT4, Ab anti-TPO, calcitonina (cfr cap 12a,b,c,f);

• nelsospettoclinico/ecograficoditiroiditecronica(cfrcap7)connegativitàdiAbanti-TPO(soprattuttoneigiovani):Abanti-Tg(cfrcap12c);

• incasodiTSHsoppresso,perladefinizionedelgradoedellanaturadellatireotossicosi(cfrcap9):FT3eTRAb(cfrcap12b,d);

• neldubbiodiadenomaparatiroideoasedeintra-tiroidea:PTHecalcemia.

Nelcorsodelfollow-up • incasodieutiroidismo:TSH(cfrcap12a);• incasoditerapiaconlevotiroxina:TSHeFT4(cfrcap12ae

b);• inpresenzadiipertiroidismoconclamatoosubclinico(cfrcap

9):TSH,FT3,FT4(cfrcap12a,b);• inpresenzadicalcitonina(cfrcap12f)moderatamenteelevata:

ripetereladeterminazionedopol’esclusionedifattoriinterfe-renti.Seivalorivengonoconfermati,consideraretestdisti-moloconcalcio(cfrcap13b).

Incasodipreparazioneallachirurgiapergozzonodulare(cfrcap4)

• calcitonina(cfrcap12f),perevitareilrischioditrattamentochirurgicoinadeguatoincasodiriscontroistologicodicarci-nomamidollare(cfrcap6b).

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Quadri clinici


Esami Strumentali• Ecografiatiroidea(cfrcap14a)

Èilprincipaleesamedi immagineper ladefinizionedellapatologianodularetiroideagrazieadassenzadiirraggiamento,ampiadiffusione,rapiditàdiesecuzioneebassocosto.Fornisceinformazionisullecaratteristichegeneralidellaghiandola(volume,profili,eco-struttura,ecogenicità,vascolarizzazione),sullapresenzadinodulitiroideieloronumero,sedeedimensioni.Lavalutazionedellecaratteristicheecografichedelnodulo(ecogeni-cità,margini,microcalcificazioni,vascolarizzazioneintra-lesionale)permetteun’inizialestratificazionedelrischiodimalignitàdellalesione(fig5.1).

Segni ecogra� ci di sospetto

ipoecogenoisoecogeno

misto/spongioso

iperecogeno

anecogeno

RISCHIO

Figura 5.1Caratteristiche ecografiche e rischio di malignità

Èl’esamediprimasceltaperl’inquadramentodellapatologianodularetiroidea,dopoilriscontroispettivoopalpatorio,perdeciderel’opportunitàdiunatipizzazionecitologicadellalesione(cfrcap14i),perlastadiazionepre-operatoriadellelesionimaligneeperilfollow-upalungoterminedeinodulibenigni.Nonèindicatacomescreeningnellapopolazionegeneralesenzaelementiclinicidiso-spetto.Ilruolodellenuovetecnicheecografichenellapraticaclinica(elastosonografia,ecografia4D,mezzidicontrastoecografici)(cfrcap14b)richiedeancoraunachiaradefinizione.

• Ago-aspiratoperesamecitologico(FNA)(cfrcap14h)Fornisceinformazioniaccuratesullanaturadelnoduloesulrischiodimalignitàdellalesione,quantizzatodallaclassificazioneSIAPEC-IAPattualmenteadottatanellarefer-tazionecitologica(cfrcap14i).Costituiscepertantoilgold standardperl’indicazionechirurgicanellapatologianodularetiroidea.Lasuaesecuzione,diregolasottoguidaecografica,èindicataneipazienticonnodulotiroideochepresentinoelementidirischio(tab5.5).

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Tabella 5.5Condizioni associate a rischio elevato di malignità

Anamnestiche

• storiafamiliaredicarcinomamidollare,MEN2ocarcinomapa-pillifero

• pregressairradiazioneterapeuticacoinvolgentelaregionetesta-collooiltoracesuperiore

• età<14o>70anni• sessomaschile

Biochimiche • elevativaloridicalcitoninaCliniche • lesioniinaccrescimentoprogressivo

Ecografiche (cfr cap 14a)

• marcataipoecogenicità• marginispiculati• microcalcificazioni• vascolarizzazionecaoticaintra-lesionale• accrescimentoextra-capsulare• adenopatiaconsensualeconcaratteripatologici

Labiopsiaeco-guidataconagotrancianteperesamemicroistologicononèingenererac-comandata.Ilsuousoèriservatoallelesionicervicalisospetteconcaratterinondefinitidaunripetutoesamecitologicosuago-aspirato.Ladeterminazionedimarcatoriimmunocitochimiciemolecolarisulcito-aspirato(cfrcap16b)nonèalmomentoindicatanellaroutineclinicaedeveessereriservataacasiselezionati(lesionifollicolari,lesionimalignediincertanatura).

• Scintigrafiatiroidea(cfrcap14c)L’esamescintigraficodeveessereeseguitoneisoggetticonTSHsoppressooailimitiinfe-rioridellanorma(TSH<1mUI/L)nelsospettodi:• areefunzionalmenteautonome;• tiroiditesubacuta(cfrcap7);• gozzomultinodulare(cfrcap4)consospetteareeiperfunzionanti,perorientarel’ago-

aspiratosulleareenoncaptanti.

• AltriesamistrumentaliLetecnichediimmagine“pesanti”hannounimpiegomoltoristretto.• TCeRMN(cfrcap14e)dannoinformazioniprecisesuirapportidellaghiandolacon

glialtriorganidelcolloeilmediastinosuperiore.Sonopertantoindicateinalcunicasi(gozzovoluminosooacrescitaendotoracica,neoplasielocalmenteavanzate)perdeci-derenellafasepre-operatorial’approccioterapeuticoottimale.

• LaPETcon18F-FDG(cfrcap14g.3)haunimpiegoristrettoalladefinizionedell’ag-gressivitàbiologicaedalcompletamentodellastadiazionepre-operatorianelleneoplasieavanzatedellatiroide(evidenziazionedimetastasiocculte)(cfrcap6).

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Quadri clinici


Bibliografia

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51Quadriclinici

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6. Tumori Tiroidei

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Tabella 6.1Classificazione istologica dei tumori maligni della tiroide

(adattata dalla classificazione istologica WHO 1988 e AFIP 1992)

A partenza da Tipo Varietà

Epitelio follicolare

Carcinomapapillare(PTC)

classico°variantefollicolare°capsulatovariantesclerosantediffusa§

varianteacellulealteocolonnari§

Carcinomafollicolare(FTC) minimamenteinvasivo°ampiamenteinvasivo§

Carcinomaoncocitario(acellulediHürthle)

minimamenteinvasivo°ampiamenteinvasivo§

Carcinomascarsamentedifferenziato

insulare§

altrevarianti§

Carcinomaindifferenziato(anaplastico)§§

Altritumoriepitelialisquamo-cellulare§§

muco-epidermoide§

mucinoso§

Cellule C parafollicolari Midollare§

Mista epitelio follicolare/parafollicolare

Tessuto non epiteliale Linfomi§

Sarcomi§§

°=bassogradodimalignità;§=malignitàintermedia;§§=altogradodimalignità

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Quadri clinici


6a. Carcinomi differenziati

CarloCappelli&AndreaFrasoldati

Epidemiologia

Ilcarcinomatiroideodifferenziato(DTC)corrispondeaoltreil90%delleneoplasiemalignedellatiroide,conun’incidenzachenelnostropaesearrivaa20-25/105/annonellapopolazionefemminileea5-10/105/annoinquellamaschile.Sitrattadiunaneoplasiacaratterizzatadaunaprognosinelcomplessoassaifavorevole(sopravvivenzaa10anni∼90%),machepre-sentanonraramenterecidiveloco-regionali.

Etiopatogenesi

• Riarrangiamentooamplificazionegenicaconattivazionedelsistematirosin-chinasi.Inparticolare,ilPTCpresentaalterazionigenicheattivantilacascatadelleMAP-chinasi,tracuiriarrangiamentiemutazionipuntiformideigeniBRAF(30-60%deipazienti)eRAS.NelFTC,oltreallemutazionidiRASeairiarrangiamentiPAX8-PPARg,èstatadescrittaperditadieterozigositàinnumeroseregionicromosomiche.NB:tuttelealterazionisopra-descrittesonoditiposomatico,cioèidentificatesultumore:nonesisteatutt’oggiuntestgeneticosusangueperifericoingradodiindividuaresoggettiarischioaumentatodiDTC.

• L’esposizionearadiazioniionizzanti(ascopoterapeuticooincidentale)inetàinfantileè l’unicoriconosciutofattoredirischioambientale(comparsadiDTCnel5-10%deibambininelleareeesposteallacontaminazionepost-Chernobylnell’arcodi20annidifollow-up).

• Isoggetticonfamiliariaffettidacarcinomatiroideopresentanounrischiodimalattiacirca10voltesuperioreallamedia.

• Neipaesiiodo-carentisottopostiaprogrammidisupplementazioneiodicaèstatodocu-mentatounincrementodeicasidiPTCedunariduzionedeicasidiFTC.

Aspetti clinici

Carcinoma papillare (PTC)Epidemiologia:80-85%deitumoritiroidei,piccoIV-Vdecade,F:M=3:1Presentazioneclinica:• spessolesionediriscontrooccasionale,clinicamentesilenteenonindividuabileallapalpa-

zione;nel~50%deicasidiametro≤1cm(microcarcinoma);• multifocalità20-30%;• metastasi:

• linfonodali30-50%;• adistanza∼5%;

• recidiveloco-regionali10-20%;• sopravvivenzaa10anni90-95%;• variantiistologiche:alcunesonoaggressive(tabella6a.1).

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Diagnosi:citologicanellamaggiorpartedeicasi(cfrcap14i).IlrefertocitologicotipicocorrispondeaTIR4-5,masonopossibiliquadridiatipiacitologicaindeterminata(TIR3).Rariifalsinegativi.Noninfrequenteladiagnosioccasionaleistologicadimicrocarcinomiinpazientisottopostiatiroidectomiaperpatologiabenigna(gozzonodularecfrcap4,m.diGravescfrcap9).

Tabella 6a.1Varianti istologiche del carcinoma papillare

Variante Frequenza Caratteristiche

Capsulata 5-7% Capsulaconnettivalechecircondainteramentelaneoplasia.Prognosiulteriormentefavorevolerispettoalleformeclassiche.

Follicolare 5-10% ArchitetturafollicolareassociataalletipicheatipienuclearidelPTC.Prognosibuona,sovrapponibileaquelladelleformeclassiche.

Sclerosante diffusa 2-4%

ColpisceingenereindividuigiovanieponeproblemididiagnosidifferenzialeconlatiroiditecronicadiHashimoto(cfrcap7).Ingeneresimanifestaconcoinvolgimentolinfonodale.Metastasiadistanzapiùfrequentichenelleformeclassiche.

A cellule alte 5-7% Maggiormenteaggressivorispettoalleformeclassiche,conmaggiorefrequenzadirecidiveloco-regionaliemetastasiadistanza.

A cellule colonnari 1-2% Colpisceingenereindividuianziani;prognosipeggiorerispettoalleformeclassiche.

Carcinoma follicolare (FTC)Incidenza:piccoV-VIIdecade.Presentazioneclinica:• tumoresolitamentemonofocalee>2-3cm;• metastasi:

• linfonodali10-15%;• adistanza10-15%;

• sopravvivenzaa10anni:80-85%;• variantiistologiche:

• minimamenteinvasivo(bassorischio);• ampiamenteinvasivo(rischioelevato).

Diagnosi:diagnosicitologicanonpossibile(cfrcap14i);ilquadrocitologicopiùfrequenteèquellodella“proliferazione(oneoformazione)follicolare”(TIR3).Possibilifalsinegativi(TIR2).Diagnosiistologicabasatasulriscontrodifocidiinvasionevascolaree/osupera-mentodellacapsulatumorale.

Carcinoma a cellule di Hürthle (o a cellule ossifile o oncocitarie)Incidenza:piccoVI-VIIdecade.Presentazioneclinica:• tumoresolitamentemonofocaleedidimensioni>2-3cm;• lecelluleneoplastichenonsonoingeneresensibilialradioiodio;• metastasi:

• linfonodali15-20%;• adistanza:15-20%.

• sopravvivenzaa10anni:70-80%;• variantiistologiche:

• minimamenteinvasivo(bassorischio);• ampiamenteinvasivo(rischioelevato).

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Quadri clinici


Diagnosi:lacitologia(cfrcap14i)nonèingradodistabilirelamalignitàdellalesione;ilrefertocitologicotipicoèdineoformazioneacellulediHürthle(TIR3).Lecelluleossifilecostituisconounrepertoabitualediquadribenigni(comeades.latiroiditediHashimoto,cfrcap7)enoncostituisconounindicatorespecificodellaneoplasia.ComenelcasodelFTC,ladiagnosièistologica.

Persistenza e/o recidiva locoregionaleFrequenza:∼20%.Rischiopiùelevatonelcasodivariantiistologichepiùaggressive,tumoreprimitivo>3cme/omultifocalee/oconestensioneextra-capsulare,e/oconmetastasilinfo-nodali.Diagnosi.Larecidivaloco-regionalesimanifestasolitamenteentroiprimi3annidall’inter-ventoerappresentapiùpropriamenteunapersistenzadimalattia;tuttavia,recidivelocalisonodescritteanchea15-20annidallatiroidectomia.Sidistinguonoduepossibilità:• recidive linfonodali localizzateneicompartimenticervicalicentrali (livelliVIeVII)o

laterali(II-V)delcollo(~90%)(fig14a.1);• recidiveneitessutimolliextra-tiroideiedellevieaereeedigestive.Sitrattaingeneredi

lesionichesiosservanoneldecorsoditumoripocodifferenziati,altamenteaggressivi,espessogiàinfasemetastaticaavanzata.Inquesticasièindispensabilel’impiegodiTC/RMN/18F-FDG-PET(cfrcap14g)elavalutazionedellevieaereemediantelaringoscopiaotracheo-broncoscopia(cfrcap14f).

Metastasi a distanzaFrequenza:presentinel10-15%deipazientiaffettidaDTC,sonocomunquecompatibiliconlunghesopravvivenze.Localizzazione:nel90-95%deicasiapolmoneeosso;cute,SNCefegatocostituisconosedimenofrequenti,associateingenereaquadriestremamenteavanzatidimalattia.Presentazioneclinica:• lelesionipolmonarisimanifestanotipicamentecomemicronodulidiffusiiodo-captanti,

spessononevidenziabiliconradiografiastandarddeltorace.Neipazientidietà≥45anni,assumonocaratteremacronodulare,piùspessoconcomportamentoevolutivo;

• lemetastasiosseepossonopresentarsicomepiccolelesionievidenziatedallaWBS,ocomeampielesioniosteoliticheoproduttive.

Diagnosi:• valoriingenereassaielevati(>500-1000ng/mL)diTg(cfrcap12e),rilevabilisiainso-

spensionesiaincorsoditrattamentoconL-T4;• positivitàallaWBSpost-doseablativanei2/3deicasi(cfrcap14g.1);• incircaunterzodeicasisonononiodo-captanti(perchélaperditadiespressionediNIS,

cfrcap2,èlaprimatappanellaprogressivasdifferenziazione),rendendonecessariealtretecnichediimaging(es.TC,RMN,scintigrafiaossea,18F-FDG-PET,PETcon68Ga-DO-TATOC)(cfrcap14g).

Classificazione clinico-prognostica

LaconoscenzadeiprincipalifattoricheinfluenzanolaprognosidelpazienteconDTC(tabella6a.2)hacondottoallaformulazionedisistemidiclassificazioneprognostica,checonsen-tonodiidentificarepazienticaratterizzatidaundiversoprofilodirischio.

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Tabella 6a.2Fattori prognostici del DTC

Fattore Significato

Età

Iltassodimortalitàspecificopermalattiaèmaggioredopolaquintadecade.Iltassodirecidivaloco-regionaledimalattiaèpiùelevatoneisoggettipiùanziani.

Dimensioni Mortalitàerecidivedimalattiasonopiùfrequentipertumoricondiametro>4cm.

Estensione della malattia

L’invasionedeitessuticircostanti(utilizzandoilsistemapTNM,cfrcap25)sicorrelaadunamaggioreaggressività:• lapresenzadimetastasiloco-regionaliindicamaggiorepro-

babilitàdirecidivadimalattia(manonsicorrelaadaumen-tatamortalità);

• lapresenzadimetastasi adistanza incrementa il tassodimortalitàdioltre50volte.

Tipo e varianti istologicheIlFTChamortalitàcirca3voltesuperiorealPTC.AlcunevariantiistologichedelPTCpresentanomaggioreag-gressività.

GeneticaNelPTC,lamutazionediBRAFsicorrelaamaggioreaggres-sività,maggiorfrequenzadiinvasioneextra-tiroidea,metastasilinfonodalierecidivatumorale.

Laclassificazionepiùutilizzatasuscalamondialeèquellapropostadall’AmericanJointCom-mitteeforCancer(AJCC),basatasustadiazionepTNMedetà(cfrcap25).Taleclassificazionehaalcunilimiti:neipazienti≤45anninonfornisceunastimaaccuratadelrischiodirecidivaloco-regionaleetendeasottovalutareilrischiodimortalitàtumore-specificaconmetastasiadistanzae/oconfattoridirischiononinclusinelpTNM.Perquestomotivo,pressoalcunicentrispecialisticivengonoimpiegatisistemialternatividiclassificazionedelrischio(tabella6a.3).

Tabella 6a.3Sistemi di classificazione prognostica

AMES(Age,Metastases,Extent,Size)Bassorischio• pazientipiùgiovani(uomini<41anni,donne<

51anni),senzametastasiadistanza;• pazienti più anziani con PTC intra-tiroideo o

FTCminimamenteinvasivo,didiametro<5cmesenzametastasiadistanza.

Altorischio• tuttiipazienticonmetastasiadistanza;• pazientipiùanzianiconPTCcaratterizzatodasu-

peramentocapsulareoFTCampiamenteinvasivoeneoplasiadidiametro≥5cm.

MACIS(Metastases,Age,Completeresection,Invasion,Size)Punteggiototale=[3.1(seetà≤39anni)o0.08xetà(seetà≥40anni)]+[0.3xdiametroneoplasia(incm)]+[1(seresezionenoncompleta)+1(selocalmenteinvasivo)+3(semetastasiadistanza)]Gruppo1:MACIS<6.0 Gruppo3:MACIS=7.0-7.99Gruppo2:MACIS=6.0-6.99 Gruppo4:MACIS≥8.0

NB:l’inquadramentoprognosticodelpazienteconDTCèunconcettodinamicosuscet-tibiledivariazioninelcorsodelfollow-uppost-chirurgico,sullabasedeidatiottenutidalladiagnosticastrumentaleedilaboratorio.

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Quadri clinici


Stadiazione pre-chirurgica

L’interventochirurgicodeveessereprecedutodaunastadiazionedellamalattia,utileadefinireiltipodiintervento(tabella6a.4).

Tabella 6a.4Stadiazione pre-chirurgica

Cosa Quando e perchè

Ecografia della regione cervi-cale (cfr cap 14a)

Sempreperlavalutazionedi:• dimensionidellalesioneneoplastica;• sedeerapporticonlacapsulatiroidea;• presenzadialtrelesionitiroideefocalidirilievo,anchedi

naturabenigna;• presenzaoassenzadilinfonodisospettineicompartimenti

centrali(livelliVIeVII)elatero-cervicali(livelliII-V).Ago-biopsia eco-guidata dei linfonodi sospetti (cfr cap 14h)

Eventuale,conmisurazioneintra-lesionalediTg.

TC collo/torace con mdc (cfr cap 14e)

Neicasidisospettaestensionemediastinicadellaneoplasiae/odi infiltrazionediorganicervico-mediastinici (trachea,laringe,esofago).

18F-FDG-PET (cfr cap 14g.3)Neicasiconevidenzacito-istologicadiscarsadifferenziazioneosospetto/evidenzadimetastasiadistanza.

Dosaggio Tg (cfr cap 12e)IndividuarepazienticonTgindosabileinassenzadiAbanti-Tg.

Valutazione collegiale del pa-ziente con l’equipe chirurgica

Definirel’interventoappropriatoneicasidimaggiorecom-plessità.

Stadiazione post-chirurgica

Ecografiacervicale(cfrcap14a):daeseguirepreferibilmenteadalmeno2mesididistanzadall’intervento.Scintigrafiatotalecorporea(WBS)(cfrcap14g.1):daeseguirea3-7giornididistanzadallasomministrazionedelladoseablativadi131I.Misurazionedeilivelliditireoglobulina(cfrcap12e):daeseguireincondizionidisospen-sionedellaterapiasostitutivaconL-tiroxina(da21-28giorni)odopostimolazionefarmaco-logicaconrhTSH(cfrcap13a).NB:ildosaggiodeilivellidiTghasignificatosoloinassenzadianticorpicircolantianti-Tg(falsinegativi).NB:ilivellisiericidiTgpre-trattamentoablativorisentonodeltipodichirurgiapraticata:• incasoditiroidectomiatotale,ilivellidiTgpossonocorrisponderea1-5ng/mL;• incasoditiroidectomia“near-total”ilivellidiTgrisultanomediamentepiùelevati(15-30

ng/mL).TCtoraceconmdc(cfrcap14g.2)e/o18F-FDG-PET(cfrcap14g.3)vannoeseguite:• neicasiarischioprognosticointermedio/elevato(variantiaggressivedelPTC);• nelcarcinomaacellulediHürthle(noncapta131I);• quandoWBSènegativaeTgelevata(es.>20ng/mL);• quandoTgèindosabilemainattendibileec’èsospettoclinicodisecondarietà.

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Follow-up

Ecografia cervicale (cfr cap 14a)Rivesteunruolofondamentale,soprattuttoneipazientiabassorischiosottopostiadinter-ventoparziale(emitiroidectomia)eneipazientisottopostiatiroidectomiamanonalsucces-sivotrattamentoablativo.• Indagaeventualirecidivee/opersistenzecervicalidimalattianellaloggiatiroidea.• Valutalestazionilinfonodali.Timing:intuttia3-6mesidall’interventoesuccessivamente:• sebassorischio:a18-24mesi;• sealtorischio:ogni6-12mesi.

Tireoglobulina sierica (cfr cap 12e)Puòesseremisurataincondizioni:• basali;• dopostimolazioneesogenamedianteimpiegodirhTSH(cfrcap13a);• dopostimolazioneendogenamediantesospensionedellaterapiasostitutivacontiroxina.NB:lapresenzadianticorpianti-Tg(cfrcap12c)èingradodiindurrefalsinegativi.NB:leneoplasiecaratterizzatedaaspettiscarsamentedifferenziatipossonoperderelacapacitàdisintetizzaree/osecernereTg.Il5-10%deipazientipresentagiàinfasepre-chirurgicavaloridiTgindosabiliinassenzadianticorpianti-Tg.

Scintigrafia totale corporea con 131I (cfr cap 14g.1)VieneeseguitaincondizionidiipotiroidismoodoposomministrazionedirhTSH(cfrcap13a),conl’impiegodiunadosetraccia(2-5mCi)di131I.Finalità:• verificarel’avvenutasiderazionedelresiduo;• svelare/escludereareeiodo-captanticompatibiliconsecondarietà.NB:lasensibilitàdella131I-WBSdopodosetracciaènettamenteinferioreaquelladopodoseterapeuticadi131I.L’impiegoditalemetodicanelcorsodelfollow-upèoggilimitataevienedisolitoriservataacasiselezionati.

Timing dei controlli e scelta delle indaginiLaverificadell’efficaciadeltrattamentoablativovieneingenerecondottaripetendoecografiaemisurazionediTg(basaleedopostimolazione)a6-12mesidopolaterapiacon131I:• USnegativaeTgstimolataindosabileindicanocompletaablazionedelresiduoeassenza

dimalattiarilevabile;• inpresenzadiTgnonnegativizzataèprobabileunapersistenzaloco-regionaledimalattia.Ipassisuccessivivengonostabilitiinbasealrischioprognosticodelpaziente,chedeveessereprogressivamenteaggiustatosullabasedeidiversidatidicuiviaviasidispone.Possonoessereidentificatialcuniparadigmicliniciprincipali(tabella6a.5eflow-chartalcap22c).

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Quadri clinici


Tabella 6a.5Follow-up in relazione alla stratificazione del rischio

Categoria Follow-up Terapia

Rischio basso-intermedio (es.pT1-2,N0-1,M0,senzavariantiistologiche aggressive) con datinegativi a 12 mesi dal tratta-mentoablativocon131I

Abassaintensità(18-24mesi),me-diantedeterminazionediTgbasale+ecografia.

PosologiadiL-T4di tipo sostitu-tivooblandamenteTSH-soppres-sivo, taledamantenere i livellidiTSH∼0.5µU/mL.

ElevatilivellidiTgemetastasiiodo-captantiallaWBS

Elementoprognosticofavorevoleèilriscontronelcorsodeisuccessivitrattamenti radiometabolici dellanegativizzazione(odellanettaridu-zione)deilivellidiTgedellacapta-zionescintigrafica.Controlliclinico-strumentaliaca-denzaannuale.

Candidati a ulteriori trattamenticon131I.Tale provvedimento deve essereconsideratoancheneicasidipersi-stenzaoltrei24-36mesidaltratta-mentoablativodiuntitoloelevatodianticorpianti-Tg.Trattamento con L-T4 di tipoTSH-soppressivo,convaloritargetdiTSH≤0.1µU/mL,FT3eFT4nei limiti di norma. La dose diL-T4variainfunzionedipesocor-poreoedetà:• neigiovani2.5µg/kg/die;• negliadulti1.5-2.5µg/kg/die;• neglianziani1.2-1.8µg/kg/die

(inrelazionealrischiocardio-vascolare).

Pazienticonelevatilivellicir-colanti di Tg senza evidenzadimetastasiiodo-captantiallaWBS

Esecuzione di 18F-FDG-PET (cfrcap14g.3),perescluderecheilivellidiTgsianoespressionedimetastasia distanza (non rilevate allaWBSperde-differenziazionedel tessutoneoplastico).

TrattamentoconL-T4comesopra

Pazienti con rischio progno-sticoelevato(neoplasieconva-rianti istologiche a più elevataaggressività, aspetti di scarsadifferenziazione,marcatainvasi-vitàlocale)connegativitàdiTg/WBS/US

Indicate in fase di stadiazione efollow-upaltretecnichediimaging(es.TC,RM,18F-FDG-PET,cfrcap14g.2e14g.3).Lo studio con 18F-FDG-PET haanche un significato prognostico:lapresenzadimetastasinoniodo-captanti ma evidenziate mediante18F-FDG-PETindicaunade-diffe-renziazionedeltessutoneoplasticoed una probabile rapida progres-sionedellamalattia.Nei pazienti con 18F-FDG-PETpositiva per metastasi a distanzae WBS negativa, è proponibilestudio con PET/TC con 68Ga-DOTATOC, al fine di esplorarelapossibilitàdi trattamenti radio-farmacologicialternativi.

TrattamentoconL-T4comesopra

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Bibliografia essenzialeHedingerC,WilliamsED,SobinLH.Histologicaltypingofthyroidtumours.2ndedition.No.11in:International

histologicalclassificationoftumours,WorldHealthOrganization.Springer-Verlag,Berlin,1988.RosaiJ,CarcangiuML,DelellisRA.Tumoursofthethyroidgland.In:Atlasoftumourpathology,3rdseries.Armed

ForcesInstituteofPathology,WashingtonDC,1992.NikiforovaMN,NikiforovYE.Moleculargeneticsofthyroidcancer:implicationsfordiagnosis,treatmentandpro-

gnosis.ExpRevMolDiagn2008,8:83-95.TuttleRM,LeboeufR,MartorellaAJ.Papillarythyroidcancer:monitoringandtherapy.EndocrinolMetabClin

NorthAm2007,36:753-78.CarlingT,UdelsmanR.Thyroidtumors.In:DeVitaVTJr,HellmanS,RosenbergSA,eds.Cancer:Principlesand

practiceofoncology.8thed.LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2008:pp1663-82.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal.AJCCCancerStagingManual.7thed.Sprinter,NewYork,2010:pp87-96.CooperDS,DohertyGM,HaugenBR,etal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpa-

tientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009,19:1-48.Hung-HinLangB,LoC-Y,ChanW-F,etal.Stagingsystemsforpapillarythyroidcarcinoma.Areviewandcom-

parison.AnnSurg2007,245:366–78.

62

Quadri clinici


Carcinoma midollare sporadico e familiare

Dati CliniciTumoremaligno,cheoriginadallecelluleparafollicolariCdellatiroide,derivantidallacrestaneurale,secernenticalcitonina.

EpidemiologiaRappresentail5-8%deitumorimalignidellatiroide.• Formasporadica:70-80%deicasi,conlieveprevalenzanelsessofemminile(F:M=1.5:1);• Formafamiliare,nel20-30%deicasi:

• comepatologiaisolata(FMTC–carcinomamidollaredellatiroidefamiliare),oracon-siderataunavariantedellaMEN2A,conpenetranzamoltobassadifeocromocitomaeiperparatiroidismo;

• comecomponentedineoplasiaendocrinamultipla(MEN2A,MEN2B)(tab6b.1).IntutteleMEN2l’MTCpresentaelevatapenetranza,conespressioneclinicamaggioredel90%deicasia50anni.

Tabella 6.b.1.Manifestazioni cliniche e loro prevalenza nelle sindromi MEN 2

Sindrome Frequenza Caratteri clinici

MEN 2A ~55-60%

MTC(~100%).Feocromocitoma(40-50%).Iperparatiroidismo(20-30%).Varianti:• conlichencutaneoamiloidosico(segnoprecoceepa-

tognomonicodiMEN2A);• conmalattiadiHirschprung.

FMTC ~35-40%MTC(100%).Variante:• conmalattiadiHirschprung.

MEN 2B ~5-10%

MTC(100%).Feocromocitoma(~50%).Habitusmarfanoide,neuromimucosi,ganglioneuroma-tositrattogastro-enterico,ipertrofiadeinervicorneali.

EziopatogenesiFormesporadiche:unamutazionesomatica(presentequindisoloneltumore)delproto-on-cogeneRET(cfrcap16a)èstatariscontratainunapercentualechenoneccedeil40%deicasi.Formefamiliari:mutazionigerminalipuntiformidiRET,trasmesseconcarattereautosomicodominante.

Manifestazioni clinicheFormasporadica.Insorgetra5°e6°decade,ingenerecomenodulotiroideosingolo(formemultiplesonopresentifinoal20%deicasi),raramentenell’ambitodigozzomultinodulare.

6b. Carcinoma midollare ed altri tumori

NadiaCremonini&EricaSolaroli

63Quadriclinici

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Alladiagnosi,sonogiàpresentimetastasilinfonodalinel50-75%deipazienticonMTCclinicamenteevidente,emetastasiadistanzanel10-20%deipazienti(fegato,polmone,ossoe,conminorefrequenza,encefalo,cute).

Formafamiliare.Èmultifocaleincircail75%deicasi,associataaiperplasiadellecelluleC,cheèconsideratalesionepre-neoplastica(nonancoradefinitoilsuosignificatonelleformesporadiche).Hainsorgenzapiùprecocerispettoallaformasporadica:• MEN2A:manifestazioneclinicatra3°e4°decade,raraprimadei10anni;lapresenzadi

lichencutaneoamiloidosicoèassociatasoloamutazionidelcodone634,elamalattiadiHirschsprungamutazionideicodoni609,611,618,620,maèstatadescrittainpochefamiglie(cfrcap16a);

• FMTC:insorgenzapiùtardivarispettoaMEN2AeMEN2Bedecorsoclinicopiùfavo-revole;

• MEN2B:formapiùraraedaggressivaconsviluppodiMTCinetàinfantile;spessoipa-zienticonMEN2Bnonhannofamiliaritàperlasindrome:inoltreil50%deipazientilasindromeèdovutaaunamutazionegerminaledenovodiRET.

Metastasilinfonodalisonopresenti:• seMTC<1cmnel20-30%;• seMTCdi1-4cmnel50%;• seMTC>4cmsinoal90%;• selalesioneèpalpabile,lametastatizzazioneallacatenalinfonodalelatero-cervicalecon-

trolateraleraggiungeil40%.LamortalitànellaMEN2èlegataallapresenzadiMTCmetastatico.

Pertutteleforme,inpresenzadilivellimoltoelevatidicalcitoninapuòesserepresentediarrea.

Prognosi e sopravvivenzaIfattoriprognosticipiùimportantiperlasopravvivenzasono:stadiodellamalattiaalladia-gnosi,etàdelpazientealladiagnosi,estensionedeltrattamentochirurgicoiniziale.Lemeta-stasiadistanzarappresentanoilprincipalefattoreprognosticoperlasopravvivenza.PertutteleformediMTC,inbasealla6°edizionedellastadiazioneAJCC(cfrcap25),direcenteèstatariportataunasopravvivenzacomplessivaa5anni:• stadioI=100%;• stadioII=99%;• stadioIII=96%;• stadioIV=82%.

Diagnostica biochimicaAll’esordio• Calcitonina(CT)(cfrcap12f)susiero(sensibilità98%).Attenzionea:

• condizionichedannofalsipositividiCT(cfrcap3e);• i bambini < 3 anni possono presentare valori fisiologicamente superiori a quelli

dell’adulto.• Neicasidubbi(citologianondiagnostica,CTsuliquidodilavaggionondirimente),eper

CT10÷100pg/mL,puòessereeffettuatotestconcalciogluconato(cfrcap13b).• CEA.UnavoltapostadiagnosidiMTC:• effettuarescreeningbiochimicoper:

• iperparatiroidismo:calcemia+albuminemia(ocalcemiaionizzata),PTH;

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Quadri clinici


• feocromocitoma:metanefrinaenormetanefrinasuplasmaosuurine24ore;• ricercadimutazionidiRET(cfrcap16a).

Nelfollow-upDosarecalcitoninaeCEAdopo2-3mesidall’intervento:• seCTnondosabile:ripeterlaogni6mesiperiprimi2-3anni,poiogni12mesi;• seCTelevata:ripeterlaogniseimesipervalutareiltempodiraddoppio,checorrelacon

progressionedimalattiaesopravvivenza;• ilcontemporaneoaumentodiCEAconriduzionediCTèindicedide-differenziazione

neoplastica.

Esami strumentali • Esamecitologicodimaterialeago-aspirato(FNA,cfrcap14h)dalnodulo(sensibilitàva-

riabile,63-80%,conivalorimaggioriottenutiseeffettuataimmunocitochimicaperCT).• FNAcondosaggiodiCTsuliquidodilavaggiodelnodulo/linfonodo:aumentasensibilità

especificità.• Ecografiadellaregionedelcollo(cfrcap14a).• TCcollo/mediastino(cfrcap14e).• Sesisospettanometastasiadistanza(calcitonina>150pg/mL)(cfrcap14g):TCtorace,

ecografia/RMconmdcepatica,RMpelvierachide,scintigrafiaossea,18F-FDGPET,18F-DOPA-PET.

Criteri diagnostici ValorepredittivopositivodellaCTsiericabasaleperladiagnosidiMTC:• 20-50pg/mL=8.3%;• 50-100pg/mL=25%;• >100pg/mL=100%.Pervalorepredittivopositivodeltestcalciogluconatocfrcap13b.Nelpost-operatoriovaloridiCTbasaliestimolati:• nondosabilisonoespressionediremissionenel97%deicasi;• <150pg/mLsospettiperdiffusioneloco-regionale;• >150pg/mLsospettipermetastasiadistanza.

BibliografiaKloosR,EngC,EvansD,etal.Medullarythyroidcancer:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssocia-

tion.Thyroid2009,19:565-612.PaciniE,CastagnaMG,CipriC,etal.Medullarythyroidcarcinoma.ClinOncol2010,22:475-85.BoostromS,GrantC,ThompsonG,etal.Needforarevisedstagingconsensusinmedullarythyroidcarcinoma.Arch

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medullarythyroidcarcinomainacohortof5817consecutivepatientswiththyroidnodules.JClinEndocrinolMetab2007,92:450-5.

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Carcinoma anaplastico

Dati CliniciEpidemiologiaRappresentamenodel2%ditutteleneoplasiemalignedellatiroide,conprognosipeggiorerispettoallealtreneoplasietiroidee.Incidenza:2/1.000.000peranno,maggiorenelleareediendemiagozzigena,conpiccoallaVI-VIIdecade;rapportoF:M=1.2-3:1.

EziopatogenesiInsorgesupregressogozzoocarcinomadifferenziato.

ManifestazioniclinicheMassavoluminosa(>6cm),fissa,diconsistenzalignea,inrapidacrescita.Sintomatologiadacompressionee/oinvasionedirettadellestruttureadiacenti(muscoli,tra-chea,esofagoe/olaringe).Alladiagnosioltreil50%deipazientipresentaestensioneextra-tiroideadellaneoplasia,me-tastasilinfonodalieadistanza(piùfrequentialivellopolmonareeosseo).

PrognosiesopravvivenzaGeneralmenteprognosisevera.Fattoriprognostici:• favorevoli:etàalladiagnosi<45anni,neoplasiaconfinataallatiroide(<14%deipazienti),

possibilitàditerapiachirurgicaperlamalattiaconestensionesololoco-regionale;• sfavorevoli:etàanziana,lesioneprimitiva>7cm,metastasiadistanza.Lasopravvivenzaa5anni,secondola6°edizioneAJCC(cfrcap25),è:• stadioIVA=22.9%;• stadioIVB=10.1%;• stadioIVC=0%.

DiagnosticaBiochimicaTireoglobulina(cfrcap12e):nonutileperdiagnosiefollow-up.Emocromo,calcemia,TSH.

StrumentaleEcografiacollo(cfrcap14a).FNA(cfrcap14h).TCperstaging(encefalo,collo,torace,addome)(cfrcap14g.2),tracheoscopia,esofagoscopia(cfrcap14f);eventuale18F-FDG-PET(cfrcap14g.3),scintigrafiascheletro.

Criteri diagnosticiEsordioclinico.Presenzanellacitologiadicellulefusateogiganti,atipiacellulareenuclearesevera,elevatapercentualedimitosieareedinecrosi.

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Quadri clinici


BibliografiaPasiekaJL.Anaplasticthyroidcancer.CurrOpinOncol2003,15:78-83.ChenJ,TwardJ,ShrieveD,etal.Surgeryandradiotherapyimprovessurvivalinpatientswithanaplasticthyroidcar-

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Linfoma tiroideo

Dati CliniciEpidemiologiaRappresenta0.5-5%delleneoplasietiroidee,1-2.5%dituttiilinfomi.InsorgetralaVel’VIIIdecade,piccodiincidenza60-69anni.

EziopatogenesiIl50-60%deipazientihatiroiditediHashimoto.Il98%èrappresentatodalinfomanonHodgkin (78%agrandi celluleB,10%MALT,10%follicolare) e il2%da linfomadiHodgkin.

ManifestazioniclinicheMassainrapidoaccrescimento,conostruzionedacompressioneditracheaedesofago(20-30%deicasi).Sintomigeneraliin<15%deicasi:febbre,prurito,sudorazioninotturne,decrementopon-derale.Eutiroidismonel53%,ipotiroidismonel44%eipertiroidismosubcliniconel3%deipazienti.Fattoriprognosticisfavorevoli:sottotipoistologico,dimensioni>10cm,stadioavanzato,accrescimentorapido,estensionealmediastino,etàavanzata.

DiagnosticaBiochimicaEmocromo,LDH,ß2-microglobulina,TSH,TgAb,TPOAb,funzionalitàepatica,funziona-litàrenale,HIV,HBV,HCV.

StrumentaleEcografia(cfrcap14a).FNAperorientamentodiagnostico(cfrcap14h).Biopsiaperistotipoestadiazione.TCoRMcollo,mediastinoperestensioneloco-regionale,TCtotalbodyperstadiazione(cfrcap14g.2).

Criteri diagnosticiPazienti inetàavanzataconmassa inrapidoaccrescimento, indiagnosidifferenzialeconcarcinomaanaplastico.

BibliografiaHwangYC,KimTy,KimWB,etal.ClinicalcharacteristicsofprimarythyroidlymphomainKoreans.EndocrJ

2009,56:399-405.JoshiA,ChanJ,BrunchG,etal.Thyroidlymphomaandairwayobstruction.Istherearationaleforsurgicalmana-

gement?IntJClinPract2009,63:1647-52.

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Metastasi tiroidee

Rareeprincipalmentediriscontroautoptico(2-3%).Dopol’introduzionedi18F-FDG-PETilriscontroèpiùfrequentenelcorsodelfollow-updelleneoplasieprimitive.Derivanosoprattuttodacarcinomarenale,polmonare,mammario,gastroenterico,mapos-sonometastatizzareallatiroideanchecarcinomadelnasofaringe,coriocarcinoma,osteosar-coma,leiomiosarcoma,liposarcoma,melanoma,neoplasieneuroendocrine.Sonoingenereasintomatiche;èraroilriscontrodimassapalpabile,osintomidacompres-sione/infiltrazionedellestruttureperi-tiroidee.Esamistrumentali:• ecografiacollo(cfrcap14a);• FNA(cfrcap14h);• TCoRMcollo/mediastino(sesospettainfiltrazionedistruttureperi-tiroidee)(cfrcap

14g.2).

Bibliografia LeeH,ChenF,LoC,etal.Metastasisofgastriccarcinomatothyroidandlung:acasereportandreviewofliterature.

JZhejiangUnSci2010,11:542-6.PittSC,MoleyJF.Medullary,anaplasticandmetastaticcancersofthethyroid.SeminOncol2010,37:567-79.

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7. Tiroiditi Mauro Maccario & Michele Zini

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Disomogeneogruppodiquadripatologici/disordiniclinicitiroideiadeziologiainfiammatoria.

Tiroidite infettiva (suppurativa)

Eziologia:flogosiacuta,suppurativa(ascesso,flemmonetiroideo)dacausapiùfrequente-mentebatterica(StreptococcooStafilococco;piùfrequenteinetàpediatrica)ofunginaodaPneumocisti(inindividuiimmuno-compromessi).L’infezioneèperviaematogenaopercontiguità.Clinica:compromissioneascessualedelparenchimatiroideoconedemacervicale,importantedolorespontaneoedolorabilità,febbreerelativocorredosintomatologico.Raramapossibileunatireotossicosidibrevedurata,spessosubclinica(cfrcap9).Èpotenzialmenteletalesenonriconosciutaetrattataadeguatamente;puòcronicizzare.Diagnosi:aumentodeiparametridiflogosi(VES,PCR,leucocitosi).

Tiroidite subacuta (granulomatosa o di De Quervain)

Eziologia:flogosiacutaosubacutaalocalizzazionespessofocale,dacausapresumibilmentevirale.Clinica:dolorespontaneooallapalpazioneinregionetiroidea.Leformefocalihannoca-ratterespessomigrante,coninteressamentointempisuccessividiareediversedellostessolobo,odientrambiilobi.Èspessopresentefebbricola.Moltofrequente(finoal50%)èlatireotossicosi,disolitodientitànongrave(avoltec’èsoloTSHsoppresso)machepuòesseresintomatica(cfrcap9).Ildecorsoèmisurabileinsettimaneomesi,duranteiqualiilquadroclinicovienerisolto,dominatoocontrollatodallaterapiacortisonica(cherisultafortementeefficace,epuòancheessereconsideratacomecriterioexiuvantibusper ladiagnosi)edaiFANS.L’ipertiroidismononrichiedel’usodianti-tiroidei,matendeanormalizzarsiconl’esaurimentodellapatologiaassiemeaisintomieagliindicidiflogosi.Avolteresiduaunipotiroidismosubclinico(cfrcap8).Nonèfrequentelarecidivaneltempo.Diagnosi:sibasasulquadroclinico,cheèspessocaratteristico,esull’aumentodegliindicidiflogosi,chepossonoarrivareavalorimoltoelevati.L’esameecograficodellatiroide(cfrcap14a)èutile,epuòidentificareareediipoecogenicitàparenchimalenonnodulare;èpossibileseguireancheconl’ecografial’andamentomigratoriodelleareediparenchimainteressato.Ladiagnosidifferenzialesiponecontuttelealtreformedidolorecervicaleconfebbre,so-prattuttofaringitietonsilliti.Amenochenoncoesistanolesioninodulari,nonènecessariol’esamecitologico(cfrcap14h).Neicasidubbilacaptazionedelloiodio(moltocompromessa-<5%)elascintigrafiatiroidea(cherilevaunaghiandoladiffusamenteespessomarcatamenteipocaptante,cfrcap14c)per-mettonodidistinguerelafasetireotossicarispettoalleformediipertiroidismononclassiche.

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Quadri clinici


Tiroidite da radiazioni

Eziologia:frequenteepisodiodiflogosiacutadopoterapiaradiometabolica,cuisegueflogosicronicaereazionefibrosacondannoparenchimalepermanente.Clinica:infrequenti,dibrevedurataedingeneremodestisegniesintomidiflogosi.Èpos-sibileesacerbazionetransitoriadellatireotossicosi(cfrcap9),consuccessivoipotiroidismodefinitivo(cfrcap8).

Tiroidite linfocitaria autoimmune (di Hashimoto)

Epidemiologia:èlaformapiùfrequenteditiroiditecronica(incidenza0.3-1.5/1000/anno)e,nellasuaformadiffusa,èlacausaprincipalediipotiroidismoconclamato(cfrcap8).Mani-festazioniditiroiditeautoimmunefocalesonomoltocomuni(20-40%delleautopsie).L’etàmediaalladiagnosiè60anni.Eziologia.Lapatogenesièautoimmune:sideterminaun’infiltrazioneinfiammatoriaconattivitàcitotossicaanticorpo-mediata,chedeterminaunadistruzioneprogressivadelparen-chimatiroideo.Clinica:nelleprimefasipuòesserepresenteunaumentodivolumedellaghiandola(tiroiditeipertrofica,nonfrequenteinItalia);successivamente,spessosiassisteadunariduzionemar-catadelvolumeghiandolare(tiroiditeatrofica).Lasintomatologiaèriconducibileall’eventualepresenzadigozzo(cfrcap4)e/oipotiroidismo.Raramentesipossonoosservarefasitransitoriediiperfunzione(cfrcap9),legatearapidaprogressionedeldannoparenchimalecondismissionediormonepreformatooafasidiiper-secrezionemediatedaanticorpistimolantiilTSH(cosiddettaHashitossicosi).InfrequentemapossibileèlapresenzadiorbitopatiaautoimmunetipicadelmorbodiGraves-Basedow(cfrcap10).Diagnosi:èpossibilesospettareunatireopatiaautoimmunenonnotaduranteunesameeco-graficodelcolloeseguitoperaltraragione(cfrcap14a),perchèèspessoriconoscibileunpat-terntipico:parenchimatiroideodiffusamenteedisomogeneamenteipoecogeno,conaspettipseudo-nodularilegatiadinvaginazioniintra-parenchimalidellacapsulatiroidea.Frequente-mentesiosservanoareeiperecogenerispettoalparenchimacircostante,chetaloraassumonoconformazionepropriamentenodulare.Sipossonodosareauto-anticorpidiretticontroanti-genitiroidei:anti-perossidasi(Abanti-TPO)eanti-tireoglobulina(Abanti-Tg)(cfrcap12c).

Tiroidite silente (post-partum e sporadica)

Eziologia:formasubacutaditiroiditelinfocitariaautoimmuneacomparsasporadicaoentrounannodalparto(odaaborto).Leformepost-partumsonoinrealtàspessoriacutizzazioniditiroiditiautoimmunipreesistenti,finoaquelmomentodecorseinmodosubclinicooppurenonriconosciute.Clinica:presentaunclassicoandamentotrifasico,cheperònonèsemprecostante:tireotos-sicosi(1-6mesidopoilparto)delladuratadi4-8settimane(cfrcap9),quindi4-6mesidiipotiroidismo(cfrcap8),seguitidaritornoall’eutiroidismonell’80%dellepazienti.Nel70%deicasilatiroiditepost-partumsiripresentadopolasuccessivagravidanza.

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Tiroidite fibrosa (di Riedel)

Raraformaditiroiditecronicaincuiprevalgonoifenomenidireazionefibrotica,chepuòcoinvolgeretrachea,esofagoeparatiroidiconmanifestazionicompressive(dispneaedisfonia).Purselapositivitàauto-anticorpaletiroideasuperail60%,siritienechelapatogenesinonsiaautoimmune,machelatiroiditefibrosasialamanifestazionelocalediunprocessodifibrosisistemica.

Tiroiditi da farmaci

L’amiodaronepuòcausareunatiroiditeacuta/subacutadistruttiva,chedeterminailrilasciomassivodiormonetiroideocontireotossicosi(tireotossicosiindottadaamiodaroneditipo2,AIT2)(cfrcap9).Lacondizionepatologicaèingeneretransitoriaeritornaspontaneamenteall’eutiroidismonellastragrandemaggioranzadeicasi.Deveesseredistintadallatireotossicosiindottadaamiodaroneditipo1(AIT1),cheèunaformadiiperfunzionetiroideadacausaau-toimmuneodagozzonodularetossico.Ladiagnosidifferenzialesibasasulfattochenell’AIT2sonoassentiautoimmunitàtiroidea,captazioneiodica(cfrcap14c)eipervascolarizzazioneall’ecografia(cfrcap14a).Illitiopuòesacerbarelareazioneautoimmunediunatiroiditecronicalinfocitaria,aumen-tandolaprobabilitàelavelocitàdicomparsadiipotiroidismoautoimmune(cfrcap8).Illitioegliinibitoridellatirosino-chinasisonoingradodiindurretiroiditesilentesporadica.L’interferone(alfaebeta)el’interleuchina-2possonosvilupparetiroiditeautoimmuneconevoluzioneinipotiroidismo;l’interferone-alfapuòanchedeterminaretiroiditedistruttivacontireotossicosi.Incasoditerapiaconfarmacipotenzialmentetossiciperlatiroideèindicatalavaluta-zionebasaleepoiogni6mesidiTSH,FT3,FT4,Abanti-TPO,Abanti-Tg(cfrcap12a,12b,12c).

BibliografiaPearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003,348:2646-55.PaesJE,BurmanKD,CohenJ,etal.Acutebacterialsuppurativethyroiditis:aclinicalreviewandexpertopinion.

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8. Ipotiroidismo Rinaldo Guglielmi & Michele Zini

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Dati Clinici

Èunacondizionediridottasecrezionedegliormonitiroidei,causatanellamaggiorpartedeicasidaunamalattiadellatiroide(ipotiroidismoprimitivo),assaipiùraramente(ipotiroidismocentrale)daridottasecrezionediTSHdall’ipofisiodiTRHdall’ipotalamo.

EpidemiologiaLaformaclinicaèpresenteinmenodello0.6%dellapopolazionegenerale,maèpiùfrequenteneipazientiospedalizzati(1-1.5%).Laprevalenzaaumentaconl’etàedèmaggioreneisoggettidisessofemminile:incidenzanelledonnedi2/1.000/anno,neimaschi2/10.000/anno,pariaunrapportoF/Mdi8-10:1.

Classificazione EziologicaIpotiroidismoprimitivoLariduzionedellasecrezioneghiandolareequindidellaconcentrazioneplasmaticadeidueormonitiroideiedellelorofrazionilibere(FT3eFT4)portaalconseguenteincrementocom-pensatoriodellasecrezionediTSH(cfrcap3ae3b).Lagravitàèvariabileesipossonodistingueredueforme:• ipotiroidismosubclinico,conlivellidiTSHsuperiorialrangedinormaevaloriancora

neilimitidiFT4eFT3,inpazienticonsegniesintomidiipotiroidismoscarsioassenti;• ipotiroidismoconclamato,incuisonopresentielevateconcentrazionidiTSHebassi

livellidiFT4/FT3,consintomiesegnitipicidiipotiroidismopresentinellamaggiorpartedeicasi.

Lecausediipotiroidismoprimitivopossonoesserediverse.• Tiroiditecronicaautoimmune(diHashimoto)(cfrcap7):èlacausapiùfrequentedi

ipotiroidismonelleareeiodio-sufficienti,causatodalladistruzionecellulareanticorpo-mediatadeltessutotiroideo.L’ipotiroidismoègeneralmente(manonobbligatoriamente)permanente.Piùdel90%deipazienticontiroiditecronicaautoimmunepresentaaltilivellidiTPOAbe/oTgAb.Menofrequentementesonopresentianticorpichebloccanol’azionedelTSHsulsuorecettore(TRAb).

Lamalattiaècaratterizzatadaunamarcatasuscettibilitàgeneticael’associazionepiùco-nosciutaèconigeniperl’HLA.Qualunquesiailgradodisuscettibilitàgenetica,èpiùprobabilecheipazienticontiroiditecronicaautoimmuneabbianounstoriapersonaleofamiliaredialtremalattieautoimmuni,comel’insufficienzasurrenalicaeildiabetemellitotipo1.

• Radiazioniesternesulcollo:dosi≥25Gypossonocausareipotiroidismo.L’effettoèdose-dipendentee l’evoluzioneègraduale: inmoltipazienti l’ipotiroidismosubclinicoduramoltianniprimachesisviluppilamalattiaconclamata.Èstatariportataun’incidenzacumulativadiipotiroidismodel30%a20annineipazientiradiotrattatiperlinfomadiHodgkin.

• Iodio(cfrcap1):siaildeficitchel’eccessoiodicopossonocausareipotiroidismo.Laca-renzaiodicaèlacausapiùcomunedigozzo(cfrcap4)eipotiroidismonelmondo.Sono

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Quadri clinici


arischiodiipotiroidismoiodio-carenteipazienticontiroidite(cfrcap7)autoimmune,silentegranulomatosa,post-partumosubacuta,quelliconparzialetiroidectomiaoconpregressaterapiaconradioiodio.

Anchel’eccessodiiodiopuòcausareipotiroidismo,perl’inibizionedell’organificazionedelloiodioedellasintesidiT4eT3(effettoWolff-Chaikoff).Mentreisoggettinormalisisottraggonofacilmenteaquestoeffettodelloiodio,possonodiventareipotiroideiquelliconghiandolatiroideaanormale.L’eccessodiiodiopuòderivareda“tonici”perlasalute,damedicineperlatosse,dacompressedifucus,dasostanzecontenentiiodio(esBetadine)applicateallacuteoallavagina,dafarmaciqualil’amiodaroneedamezzidicontrastoradiologico.

• Farmaci:l’ipotiroidismopuòesserecausatodafarmaciassuntiintenzionalmenteperri-durrelafunzionetiroidea(metimazolo,propiltiouracile,perclorato),maanchedaaltrifarmaci,qualietionamide,carbonatodilitio,amiodarone,alfa-interferone,interleuchina2.NeipazienticheassumonotalifarmacièconsigliatoildosaggiodeilivellidiTSHogni6-12mesi.

• Malattieinfiltrative:tiroiditefibrosaodiRiedel,emocromatosi,sclerodermia,leucemie,cistinosisonorarecausediipotiroidismo.

• Ipotiroidismoinneonatiebambini(cfrsezIIc):lacausapiùcomunediipotiroidismocongenitoèl’agenesiaodisgenesiatiroidea,mentresonoestremamenterariidifetticon-genitidellabiosintesidegliormonitiroidei.

• Ipotiroidismotransitorio:duranteilcorsodidiversitipiditiroiditi(cfrcap7),comelaformasilente(opost-partum)esubacuta(ogranulomatosa),inseguitoall’infiammazionedeltessutosiverificalaressicellulareconliberazioneincircolodipartedeidepositiormo-nali,cheportaadunabrevefaseditransitorioipertiroidismo.Successivamente,sihaunafasediipotiroidismo,chenellamaggiorpartedeicasièseguitadarecuperogradualedellafunzionetiroideaentro6settimane.

IpotiroidismocentraleL’ipotiroidismosecondariopuòesserecausatodaqualunquecausadiipopituitarismo,mapiùspessodauntumoreipofisario.Lamaggiorpartedeipazienticonmicroadenomaipofisa-rioèeutiroidea,mentrefinoametàdeipazienticonmacroadenomapresentaipotiroidismo.Dopoterapianeurochirurgicasolounapiccolapercentualedipazientiipotiroideirecuperal’eutiroidismo.Altrecause,menofrequenti,diipotiroidismosecondarioincludononecrosipost-partumdell’ipofisi(s.diSheehan),traumi,ipofisiti,tumorinonipofisariqualiilcra-niofaringioma,malattieinfiltrativeemutazioniinattivantiilgeneperilTSHoperilsuorecettore.L’ipotiroidismoterziariopuòessereprovocatodararealterazionigenetiche(checoinvolgonoilgeneperilrecettoredelTRH,isolatamenteoincombinazioneconaltrideficitormonali)odaqualsiasialterazionechedanneggil’ipotalamooilflussoematicoportaleipotalamo-ipofisario,qualitumori,traumi,terapiaradianteomalattieinfiltrative.

Resistenzageneralizzataagliormonitiroidei(cfrcap11)

IpotiroidismoconsuntivoÈunaformamoltorara,caratterizzatadalladegradazioneeccessivadiormonetiroideoacausadellaproduzioneectopicadelladesiodasiditipo3chemetabolizzalaT4areverseT3elaT3aT2(cfrcap2).Ladesiodasi3,normalmenteespressadallaplacenta(conilcompitodiproteg-gereilfetodall’eccessodiormonitiroideimaternicircolanti),puòessereespressaincondizionipatologichequalitumorivascolariedeltessutoconnettivo.

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ClinicaÈvariabileedipendedalgradodiipotiroidismo.

Tabella 8.1Sintomi e segni dell’ipotiroidismo e relativa frequenza

Sintomi % Segni %

Astenia 90 Ipotermia 70-90Aumentodipeso 90 Cuteseccaepallida 70-90Intolleranzaalfreddo 60-95 Movimentirallentati 70-90Vocerauca 50-70 Capellisecchiesottili 70-90Parestesie 50-60 Edemaperi-orbitale 40-90Stipsi 35-65 Iporeflessia 50-60Perditadimemoria 35-60 Bradicardia 30-50Depressione 30-50 Bradilalia 10-50Psicosi 20-70 Macroglossia 15-25Iperpolimenorrea 20-50 Edemanonimprontabile 10-35Mialgia 15-35 Dispnea 10-20Artralgia 15-30 Versamentopericardico 10-15Anoressia 10-30 Ipertensionearteriosa 10-15Sordità 5-30 S.deltunnelcarpale 5-10Riduzionedellalibido 0-40 Miopatiaprossimale 5

Tabella 8.2Coinvolgimento da parte dell’ipotiroidismo dei diversi organi e apparati

Apparato Segni

Cute e annessi Ruvida, squamosa, ispessita per l’accumulo di glicosaminoglicani efreddaperlavasocostrizione.Capellisottiliefragiliesopraccigliaridotte.

Cardiovascolare Bradicardiaconriduzionedellagittatasistolicaequindidellapressionesistolica.Vasocostrizioneperifericaconaumentodellapressionediastolica.Nelleformepiùavanzatecardiomegaliaeversamentopericardicoconinsufficienzacardiaca

Respiratorio Diminuitacapacitàventilatoria.Nervoso e neuromuscolare Dalladifficoltàdiconcentrazioneallaperditadimemoria.Gastrointestinale Rallentamentodellamotilitàintestinaleconstipsidigradovariabile.Riproduttivo Disturbidelciclomestrualemoltofrequenti,soprattuttoiperpolime-

norreaRenale Riduzionedell’escrezionediliquidiedelettroliti,conimbibizionesot-

tocutaneaecomparsadiedemiduri,grazieancheall’accumulodipoli-saccaridi.

Ematologico Moltofrequenteanemia,diregolanormocitica.Endocrino-metabolico RiduzionedellasecrezionediGHneibambini.

Riduzionedeglisteroidisurrenaliciegonadici,soprattuttoseconcomi-tanteiperprolattinemia.Riduzionedelmetabolismobasaleedellaproduzionedicalore.Aumentodeilipidiplasmatici.

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Quadri clinici


Esami di base e test dinamici

Ladiagnosisibasasulriscontrodell’elevazionedelTSHedellariduzionedellaFT4circo-lante(cfrcap12ae12b).Traidueormoniesisteunacorrelazioneinversaconestremasensi-bilitàdelTSH,percuiancheminimeriduzionidellaT4portanoadunaumentosignificativodelTSH.SoloincasodiipotiroidismocentraleilvaloredelTSHèneilimitiopersinoridottoinpresenzadibassivaloridiFT4circolante.Peruncorrettoinquadramentodiagnosticoèutilecompletareidosaggiconlavalutazionedell’assettoanticorpale(TPOAbeTgAb)(cfrcap12c).

Esami strumentali

L’ecografiatiroidea(cfrcap14a)èunostrumentodiausilionelladefinizionecausaledellamalattiamentre,nelladiagnosi,nonoffredatiaggiuntiviallaboratorio.Ilrepertopiùcarat-teristicoèrelativoalleformeautoimmunidiipotiroidismo,incuilaghiandolaèingenereridottadidimensioni,conaspettofrancamentedisomogeneo,incuisialternanozoneipoe-cogeneastrieiperecogeneespressioneditralcifibrosi.Periquadriecograficirelativiallealtreformediipotiroidismovediicapitolirelativi.

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caltext,8thed.BravermanLE,UtigerRD(Eds).LippincottWilliamsandWilkins,Philadelphia,2000:p467.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.SerumTSH,T4,andthyroidantibodiesintheUnitedStates

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Hypothyroidism.www.uptodate.com2011.AACEthyroidtaskforce,BaskinHJ,DuickD,GharibH,etal.AACEGuidelinesforclinicalpracticefortheeva-

luationandtreatmentofhyperthyroidismandhypothyroidism.EndocrPract2002,8:457-69.

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9. Tireotossicosi Rinaldo Guglielmi & Irene Misischi

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Definizione

Anchesenellapraticaclinicavengonoutilizzaticomesinonimi,ilterminediipertiroidismoindical’aumentatasintesie/osecrezionediormonitiroidei(T3e/oT4),mentrequelloditi-reotossicosidesignailquadroclinicoderivantedallapresenzadielevatilivellicircolantidegliormonitiroidei.

Dati Clinici

Eziologia ed epidemiologiaLeformepiùcomunidiipertiroidismoincludonoilgozzotossicodiffuso(malattiadiGraves),ilgozzotossicomultinodulareel’adenomatossico,checonlatiroiditesubacutacostituisconol’85-90%dituttelecauseditireotossicosi.

Tabella 9.1Classificazione delle tireotossicosi in base alla iodo-captazione

Captazione di radioiodio Forme cliniche

Normale o aumentata

M.diGravesHashitossicosiGozzomultinodularetossicoAdenomatossicoIpertiroidismoiodio-indottoMalattiatrofoblasticaetumorigerminaliIpertiroidismomediatodalTSH

Scarsa TiroiditeIpertiroidismoesogenoe/odaproduzioneectopica

MorbodiGravesÈlacausapiùcomunediipertiroidismo(>50%)ericonosceunagenesiautoimmune.Oltrechedaipertiroidismo(lacaratteristicapiùcomune),puòesserecaratterizzatodagozzo,orbito-patia(cfrcap10)e,occasionalmente,daunadermopatiadefinitacomemixedemapre-tibialeolocalizzato.L’ipertiroidismoèdovutoallapresenzadiauto-anticorpi(TRAb)controilrecettoredelTSH(TSH-R).IlTSH-RèunrecettoreaccoppiatoalsistemadelleproteineG,confunzionedistimolodeltireocita,anchesepuòesserepresenteinaltrecellule(adipociti,fibroblasti,celluleossee).Illegamedell’anticorpoalrecettorestimolasintesiesecrezionedegliormonitiroideinonchélacrescitadellatiroide.Nontuttiglianticorpianti-recettoredelTSHsonostimolanti:inpazienticontiroiditediHashimoto(cfrcap7)sonopresentiAbingradodilegareilTSH-R,bloccandoillegameel’azionedelTSHeprovocandodiconseguenzaipotiroidismo(cfrcap8).AlcunipazienticonmalattiadiGravespossonoavereunamisceladiTRAbstimolantiedinibenti,percuilapresentazioneclinicadipendedall’equilibriotraquestianticorpi.

84

Quadri clinici


Tabella 9.2Fattori precipitanti e predisponenti per il Graves

Suscettibilità genetica AssociazioneconalcuniallelidiHLAsulcromosoma6.

Infezioni L’infezionedaHCVèingradodiprecipitaremalattieautoimmunidellati-roide,indipendentementedall’eventualetrattamentoconinterferone.

StressLasoppressioneimmunitariastress-indottapuòessereseguitadaiperattivitàimmunologicadirimbalzo,chepotrebbeprecipitaremalattieautoimmunidellatiroideinsoggettigeneticamentepredisposti.

Steroidi sessuali PoichéledonnesviluppanopiùfrequentementeilmorbodiGraves(F:M=7:1),èstatapostulatainfluenzadegliestrogeni.

Fumo Fattoredirischioperl’ipertiroidismoesoprattuttoperl’orbitopatiadiGraves.

Farmaci Iodioefarmacichelocontengonoinfortiquantità,comel’amiodarone,pos-sonofarprecipitarelamalattiainunindividuosuscettibile.

HashitossicosieTiroidite(cfrcap7)Ilneologismo,cheunisceHashimotoetireotossicosi,èusatoperdescrivereipazienticheinizialmentepresentonoipertiroidismodaTRAbesuccessivamenteipotiroidismo(cfrcap8)acausadiinfiltrazionideilinfocitinellaghiandolaeconseguentedistruzionedeltessutotiroideo.Lostessomeccanismosipuòverificareanchenellealtreformeditiroidite.

GozzomultinodularetossicoÈlacausapiùfrequente(15-20%)ditireotossicosinonautoimmune.Èpiùcomuneneisog-gettianzianicongozzodilungadata(cfrcap4).L’eccessodiormonetiroideosisviluppamoltolentamenteneltempoeraramenteilivellisonomoltoelevatialmomentodelladiagnosi.Isintomidellatireotossicosisonodientitàvaria-bileeneipazientipiùanzianiisegnieisintomidellatireotossicosipossonoessereattenuati(ipertiroidismoapatico).Inaggiuntaasegniesintomiassociatiall’ipertiroidismo,ipazienticongozzodigrandidimensionipossonoancheaveredisturbidacompressione,comedisfagia,dispnea,stridoreoraucedine.

AdenomatossicoÈcausatodauntumoretiroideobenigno(adenoma)monoclonaleiperfunzionanteerappre-sentail3-5%ditutteletireotossicosi.L’eccessodisecrezionedegliormonitiroideisiverificadisolitoquandol’adenomahadiametro>2.5cm.

Ipertiroidismoiodio-indottoAncheseraro,puòsvilupparsidopouncaricodiiodio,comeperesempiodoposomministra-zionedimezzidicontrastoutilizzatiperangiografiaoTCodifarmaciricchidiiodio,comel’amiodarone.Ipazientiaffettihannospessoungozzonodularesottostante.Inessi,uncaricodiiodiopuòportareallasintesidenovodiT4eT3ineccesso.Inareedigozzoendemico,lepiccolequantitàdiiodioaggiuntealsaleperlaprofilassidelgozzopossonoraramenteportareaipertiroidismo.L’ipertiroidismoiodio-indottopuòessereautolimitantesel’apportoeccessivodiiodioèin-terrotto.

MalattiatrofoblasticaetumorigerminaliL’ipertiroidismopuòverificarsiattraversolastimolazionedirettadelTSH-Rindonneconmolavescicolareocoriocarcinomaoinuominicontumoreacellulegerminali.NonècertoseilprocessosiamediatodaalteconcentrazionidihCGodaaltreproteineplacentari.

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IpertiroidismomediatodalTSHOltreaiTSHomieallaRTHalivelloipofisario(cfrcap11),esisteun’altrararaformaprovo-catadaunamutazioneattivantedelTSH-R,trasmessacomecarattereautosomicodominante,incuiipazientiaffettisonoipertiroideiconappropriatasoppressionedelrilasciodiTSH.

Ipertiroidismoesogenoe/odaproduzioneectopicaSidefinisceesogenounipertiroidismoderivantedaeccessodiormonetiroideononoriginariodellaghiandolatiroide,denominatotireotossicosifactitia.Laproduzioneectopicadiormonitiroideisipuòverificarenelledonneincuitessutotiroideofunzionalmenteattivoèpresenteinunaneoplasiaovarica(strumaovarii).

Contesto clinicoL’ipertiroidismocolpiscemoltiorganieapparati.Cute.Ècaldaacausadell’aumentatoflussosanguigno,maancheperunadiminuzionedellivellodicheratina.Lasudorazioneaumentaesiassociaadintolleranzaalcalore.Sipossonoavereonicolisiedaumentodellafragilitàdelleunghie.Vitiligineealopeciaareatapossonoverificarsiinassociazioneconmalattieautoimmuni.Pruritoeorticariasonorepertioccasio-nali,principalmenteinpazienticonm.diGraves,caratterizzatararamentedadermopatiainfiltrativa.Occhi.Intuttiipazienticonipertiroidismosiosservanosguardofissoeritardonellachiusurapalpebraleperiperattivitàsimpatica.Unapercentualenontrascurabile(circa30%)dipazienticonm.diGravespuòavereorbitopatia(cfrcap10),caratterizzatadainfiammazionedeitessutiorbitaliextra-oculari(muscoli,grassoeconnettivo),chesitraduceinproptosi(esoftalmo),alterazionedellafunzionalitàdelmuscolooculareededemaperi-orbitaleecongiuntivale.Apparatocardiovascolare.Ipazienticonipertiroidismohannoaumentodellagittatacar-diacaedècomuneipertensionesistolica.Neipazienticonipertiroidismogravepuòverificarsicomparsaopeggioramentodiinsufficienzacardiacacongestiziaadaltagittata.Nel10-20%deipazienticomparefibrillazioneatriale(piùcomuneneipazientianziani).Anchel’ipertiroi-dismosubclinicoèassociatoadaumentataincidenza(3voltemaggiore)difibrillazioneatriale.Metabolismo.IpazienticonipertiroidismotendonoadaverebassilivellidicolesterolototaleeHDL.L’ipertiroidismopuòinterferireconilmetabolismodelglucosio,associandosisiaadaumentatasecrezioneinsulinica,siaadazionediantagonismodell’azioneperifericadell’in-sulina.Quest’ultimoeffettodisolitoèpredominante,conconseguenteridottatolleranzaalglucosio.Sistemaendocrino.L’ipertiroidismoinduceunariduzionedeilivellidiCBG,conconse-guenteriduzionedellaconcentrazionesiericadicortisolototale.• Nelledonne,l’incrementodiSHBGsitraduceinelevateconcentrazionidiestradiolonel

sieroebasseconcentrazionidiestradiololibero.PuòessercilieveaumentodiLH,conriduzionedelpiccomedio-ciclicoeconseguenteoligomenorreaeinfertilitàanovulatoria.Conipertiroidismogravepuòverificarsiamenorrea.

• Negliuomini,l’aumentodelleconcentrazionidiSHBGdeterminariduzionedeltestoste-ronelibero.LHrisultaaumentatoconconseguenteaumentodellaconversioneperifericaditestosteroneinestradiolo.Questicambiamentipossonoprovocareginecomastia,riduzionedellalibidoedisfunzioneerettile.Laspermatogenesièspessoridottaoanormale.

Apparatorespiratorio.Sipossonoverificaredispneaariposoedoposforzoconmeccanismomultifattoriale:• aumentodelconsumodiossigenoedellaproduzionediCO2;• affaticamentodeimuscolirespiratoriconriduzionedeivolumipolmonari;

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Quadri clinici


• ostruzionedellatracheanelgozzodigrandidimensioni;• esacerbazionediunasindromeasmaticasottostanteedaumentodellapressionearteriosa

polmonaresistolica.Apparatogastrointestinale.Laperditadipesoèdovutaprincipalmenteadaumentodelme-tabolismoesecondariamenteadaumentodellamotilitàintestinale.Laceliachiaèinoltrepiùfrequenteneipazienticontireotossicosiagenesiautoimmune.Sipuòavereuninnalzamentodegliindicidifunzionalitàepatica,inparticolaredellafosfatasialcalinaeraramentesiregistracolestasi.Apparatoematopoietico.Nonostantelaquantitàdeiglobulirossisiaaumentata,siregistraunaumentomaggioredelvolumeplasmaticochedeterminaanemianormocitica.Leformeautoimmunidi ipertiroidismosipossonoassociareamalattieematologicheautoimmuni,comelaporporatrombocitopenicaidiopaticael’anemiaperniciosa.Apparatogenito-urinario.Sonocomunipollachiuriaenicturiaeneibambinienuresi.Sistemaosseo.L’ormonetiroideostimolailriassorbimentoosseo,conconseguenteaumentodellaporositàcorticaleeriduzionedelvolumetrabecolareosseo.Laperditadidensitàosseacorticaleèmaggiorediquelladell’ossotrabecolare.Sonoelevatiilivellidifosfatasialcalinaeosteocalcina.L’aumentodelriassorbimentoosseopuòportareadaumentodelleconcentra-zionisierichedicalcio,inibendolasecrezionediPTHelaconversionedicalcidioloacalci-triolo.Questicambiamentipossonocomprometterel’assorbimentodelcalcioeaumentarnel’escrezioneurinaria.L’effettonettoèl’osteoporosieunaumentatorischiodifrattureneipazienticonipertiroidismocronico.Alterazionineuropsichiatriche.Lemanifestazionipiùcomuniincludonoansia,agitazione,irritabilità,labilitàemotivaedinsonnia,masipuòarrivareadaverealterazionidelcomporta-mentoedellapersonalità,comepsicosi,agitazioneedepressione.Ipertiroidismonell’anziano.Idueterzideglianzianihannosintomisimiliaquellideipiùgiovani,mal’ipertiroidismoinquestipazientipuòessereapatico,senzatremoreealtrisintomidiiperattivitàsimpatica.

Inquadramento diagnostico generale(cfrflow-chartcap22b)

Ilsospettodiipertiroidismovienepostosoprattuttosullabasedisegniesintomiacaricodellacute,dell’apparatocardiovascolare,delleorbiteedelsistemaneuropsichiatrico(vedisopra).

Dosaggi biochimiciInassenzadipatologieendocraniche,iltestdiscreeningpiùconvenienteèlamisurazionedelTSHsierico(cfrcap12a):seilvaloreènormale,l’ipertiroidismoèpocoprobabile.Lacon-centrazionesiericadelsoloTSHnonpuòdeterminareilgradodiipertiroidismobiochimico,pertantosonorichiestiancheildosaggiodiFT4eFT3(cfrcap12b):• ipertiroidismofranco(laquasitotalitàdiquestipazientièsintomatica):ilquadrobiochi-

micosicaratterizzaperlivellibassidiTSHsiericoealtidiFT4ediFT3(inalcunipazientipuòessereelevatasolounadelleduefrazioni);

• ipertiroidismosubclinico(solounapercentualediquestipazientièsintomaticadaunpuntodivistaclinico):condizionecaratterizzatadaTSHbassoevaloridiFT3edFT4neilimitidellanorma.

TRAb(cfrcap12d):laloropresenzanelsierodistinguelamalattiadiGravesdallealtrecausediipertiroidismo.

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Esami strumentaliEcografia(cfrcap14a)Nellatiroiditesubacuta, latiroidegravementeinfiammatarifletteechidiintensitàmoltobassa,conassenzadiflussovascolareall’esameDopplernellepartiinfiammate,repertichenonsonogeneralmenteevidenziatineglialtridisturbidellatiroide.Leregioninoncoinvoltedimostranonormalevascolarizzazioneedemodinamica.Nellafasedirecuperodellatiroiditesubacuta,latiroideriprendelasuaisoecogenicitàeunostudioDopplerpuòmostrareunavascolarizzazionelievementeinaumento.LatiroiditediHashimotoelamalattiadiGravespresentanounquadrosololievementeete-rogeneo,presentandosientrambeconecogenicitàridotta.LostudiodelflussosanguignociaiutaadifferenziarelamalattiadiGravesdallatiroiditediHashimoto:nellaprima,ilcolorDopplerdellatiroidepuòdimostrareiperemiadiffusadellatiroidechevienechiamata“in-fernotiroideo”.Neipazienticontireotossicosi,l’ecografiapuòvalutareledimensionidellaghiandolatiroideaperfacilitarela131Idosimetria.

Scintigrafia(cfrcap14c)Lacaptazioneelascintigrafiatiroideatrovanounruolosostanzialeneipazienticontireotos-sicosi.Siail131IcheilTecnezio-99m(99mTc)possonoessereutilizzatiperlascansionedellati-roide,fornendoinformazionianatomichesultipodigozzo(adesempio,diffusovsnodulare),mail123Ihaunasensibilitàpiùelevata.Ilm.diGravesèassociatoaingrandimentodiffusodientrambiilobidellatiroide,concap-tazioneelevata.Nelgozzomultinodularetossicosidimostratiroideingranditaconnodulimultiplieareesiadimaggioreassorbimentochedidiminuitacaptazionedell’isotopo.Latiroiditesubacutadimostradisolitounabassacaptazione.L’adenomatossicosolitariosievidenziacomeunnodulocaldoconsoppressionedellafun-zionenelcircostantetessutotiroideonormale.

BibliografiaAACEthyroidtaskforce,BaskinHJ,DuickD,GharibH,etal.AACEGuidelinesforclinicalpracticefortheeva-

luationandtreatmentofhyperthyroidismandhypothyroidism.EndocrPract2002,8:457-69.RossDS.Overviewoftheclinicalmanifestationsofhyperthyroidisminadults.www.uptodate.com(ultimoaccesso

21-4-2011).DeGrootLJ.Graves’diseaseandthemanifestationsofthyrotoxicosis.www.thyroidmanager.org(ultimoaccesso18-

4-2011).

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10. Orbitopatia BasedowianaSilvia Caprioli, Michele Zini, Vincenzo Toscano & Salvatore Monti

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Dati clinici

EpidemiologiaNellapopolazionegenerale:• prevalenza1%;• incidenza 16/100.000/anno,3/100.000/anno.Prevalenzaneipazienticontireopatie:• ipertiroidismodam.diGraves(cfrcap9)~78%:orbitopatiasubclinicanellalargamaggio-

ranza,clinicamenteevidentein~50%(severa,ingradodiminacciarelavistanel20-30%diquesti);

• tireopatieautoimmunisenzaalterazionidellafunzionalitàtiroidea~20%(cfrcap7);• ipotiroidismonellatiroiditediHashimoto~2%.

EziopatogenesiLapatogenesi,ancoradachiarire, implica fattorimeccanici,genetici,autoimmunitariedambientali,inparticolareilfumodisigaretta.I fattori sfavorevoli per comparsa eprogressionedell’orbitopatia sono:dimensionidellostruma,gravitàdelladisfunzionetiroidea,titoloelevatodiTRAb,abitudinealfumo,tratta-mentoconradioiodio.

ClinicaNell’85%deicasil’orbitopatiasipresentaentroi18-24mesicheprecedonooseguonoladia-gnosidiipertiroidismo:nellamaggiorpartedeicasil’orbitopatiacompareinsieme(25-45%)odopo(40-60%),nel10-20%prima.Nellatabella10.1sonoriportatisegniesintomi.

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Quadri clinici


Tabella 10.1Segni e sintomi

Sintomi locali

FotofobiaLacrimazioneIrritazioneSecchezzaSensodicorpoestraneoSensodioppressioneDiplopiaDolorespontaneoDoloreneimovimentioculariRiduzionedelvisusAlterazionedellavisionedeicolori

Segni locali

EdemapalpebraleIperemiapalpebraleRetrazionepalpebraleIperemiacongiuntivaleChemosiEdemadellaplica/caruncolaLagoftalmoEsoftalmoLesionicorneali

Sintomi e segni sistemici (della patologia tiroidea di base)

Iperfunzione/ipofunzionetiroideaMixedemapretibialeAcropachia,ecc

Aifinidellastratificazionedelrischioedelleopportunescelteterapeutiche(cfrflow-chartalcap22d),èopportunodefinireilgradodiseveritàclinica(tabella10.2),cheindicaildeficitfunzionaleoestetico,eattribuireunpunteggioall’attivitàclinica(tabella10.3),chepre-supponelapresenzadiinfiammazione;nonsempreviècorrispondenzatragravitàeattivitàclinica.

Tabella 10.2Grado di gravità clinica

Lieve

Retrazionepalpebrale<2mmCoinvolgimentolievedeitessutimolliEsoftalmo<3mmDiplopiaassenteointermittenteCoinvolgimentodellacorneaassente/lieve

Moderato-severa

Retrazionepalpebrale≥2mmCoinvolgimentomoderato/severotessutimolliEsoftalmo≥3mmDiplopiaincostanteocostanteCoinvolgimentodellacorneamoderato

Compromissione vista NeuropatiaotticadistiroideaCompromissionedellacorneagrave

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Tabella 10.3Punteggio di attività clinica (Clinical Activity Score, CAS,

1 punto per ogni risposta positiva: ≥ 3/7 indica malattia attiva)

DoloreorbitariospontaneoDoloreneimovimentioculari

IperemiadellepalpebreEdemadellepalpebre

IperemiadellacongiuntivaChemosi

Edemadellaplicae/odellacaruncola

Diagnosi

BiochimicaAutoimmunitàtiroidea:• TRAb,AbTg,AbTPO(cfrcap12ce12d)Funzionalitàtiroidea:• TSH,FT3,FT4(cfrcap12ae12b)

Clinica e strumentaleValutazioneoculistico-ortottica(cfrcap15):• esameobiettivo• valutazionedellamotilitàoculare• valutazionedelladiplopia• schermodiHess• esoftalmometria• campovisivo• acuitàvisiva• visionedeicolori• pressioneoculare• fondooculare• potenzialievocativisivi• valutazionedelriflessopupillareTCorbitesenzamdcoRMNorbiteconmdc(cfrcap15c)Ecocolor-dopplertiroideo(cfrcap14a)

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Quadri clinici


Diagnosi differenzialePatologieinfiammatoriedell’orbita:• pseudotumororbitae,oinfiammazioneorbitariaidiopatica,elesuevariantilocalizzate(se

coinvolgonounasolastrutturadell’orbita,miosite,dacrio-adenite,s.diTolosa-Hunt,ecc),odiffuse(secoinvolgonotuttelestrutturedell’orbita);

• sarcoidosi,s.diSjögren,vasculiti(granulomatosidiWegener,s.diChurg-Strauss,poliar-teritenodosa,ecc).

Patologieinfettivedell’orbita:celluliteorbitaria(daStaphylococcusAureuseStreptococcus,mucormicosineglistatidiimmuno-soppressione,aspergillosiinsituazionidineutropenia,diabetemellitoedHIV).Neoplasiedell’orbita:malattielinfo-proliferativedell’orbita,localizzazionimetastaticheorbi-tarie(carcinomimammella,polmone,prostata,trattogastrointestinaleerene);meningiomadell’orbita(dell’aladellosfenoideedelnervoottico).Malformazionivascolaridell’orbita:fistolacarotido-cavernosa,linfangioma,variciorbitarie,emangiomacavernoso,emangio-pericitoma.

BibliografiaWiersingaWM,KahalyGJ,etal.Graves’orbitopathy,amultidisciplinaryapproach,Ed.Karger,2007.RocchiR,MarinòM,MarcocciC,etal.L’oftalmopatiabasedowiana,Ed.Mediserve,2010.BartalenaL,BaldeschiL,DickinsonA,etal.ConsensusstatementoftheEuropeanGrouponGraves’orbitopathy

(EUGOGO)onmanagementofGO.EurJEndocrinol2008,158:273–85.

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11. Inappropriata Secrezione di TSHRoberto Attanasio & Renato Cozzi

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Definizione

VienecosìdefinitaognisituazioneincuiilivellidiTSHsonoinappropriatamentealtirispettoaquellielevatidegliormonitiroideiperiferici.Questopuòdipenderedadueraresituazioniclinichedifferenti:1. adenomaipofisarioTSH-secernente(TSHoma),conunquadroclinicodiipertiroidismo;2. resistenzaagliormonitiroidei(RTH),conunquadroclinicosolitamentedieutiroidismo.

TSHoma

Prevalenza/Incidenza<2%deitumoriipofisarifunzionanti,<<1%deicasidiipertiroidismo.Qualunqueetà,nonpreferenzadisesso.

EziologiaAdenomaipofisario(macroadenomaspessoinvasivo;microadenoma:15%)secernenteTSH.Secrezionemistanel25%:GH,PRL,gonadotropineolorosubunità.Ladiagnosidisedepuòesserenegativa.LasecrezionediTSHpuòesserealmenoparzialmentemodulatadagliormonitiroideielamolecolahacaratteristichevariabilidiattivitàbiologica.

Clinica• Gozzodiffuso(95%)(cfrcap4)• Ipertiroidismofranco(50%),lieveoasintomatico(cfrcap9)• Frequentepregressaterapiaablativatiroidea(nel30%),cherendeiltumoreipofisariopiù

aggressivocomenellasindromediNelson,dopobisurrenectomia• Difettivisivi(40%)• Disturbimestrualiegalattorrea• NeitumoriasecrezionemistaTSH/GHdisolitoprevaleilquadroclinicodell’acromegalia

Resistenza agli ormoni tiroidei

Ècaratterizzatadaunadiminuitaazionedegliormonitiroideialivelloperiferico,checom-porta,perilmeccanismodifeed-back,unaumentodellasecrezionediTRHeTSH.Sios-servanoquindivaloricontemporaneamenteelevatisiadiTSHchedellefrazioniliberedegliormonitiroidei.Laresistenza,perquantodigradovariabile,èsempreparziale.

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Quadri clinici


Prevalenza/IncidenzaMalattiageneticaautosomicadominante(1/40.000neonati).Nonpreferenzadisesso.Inalmenoil20%deicasilamutazioneèdinuovainsorgenza(familiaritànegativa).

EziologiaMutazione(oltre300tipidiversi)delgeneperlaformaßdelrecettorenuclearedellaT3,cheneriducel’affinitàequindil’azione.Ancorpiùrare(eassociateadissociazionefral’aumentodiFT3eFT4)sonolemutazionidiMCT8,untrasportatoretrans-cellularespecificopergliormonitiroidei,ediSECISBP2,unaproteinachepermettel’inserimentodelSelenionelledesiodasi.

ClinicaRiscontrospessocasuale.Ilfenotipoclinicoèestremamentevariabile,anchenellastessafamigliaeinindividuiconlastessamutazione.Durante l’infanziapochipazientihannocaratteristichesuggestivedi ipotiroidismo,qualibassastatura(20%)eritardomentale(10%).Inalcunicasilarispostaall’azionedegliormonitiroideièdiversaneitessutibersaglio:puòesserepresenteunquadroditireotossicosiparziale,checoinvolgecioèsoloalcunitessuti,chesimanifestacontachicardia(33-75%).Lamaggiorpartedeipazientièclinicamenteeutiroidea,èfrequentelapresenzadigozzo(finoal95%)eunapercentualenontrascurabilepresentadifficoltàdiapprendimento(30%),ADHD(AttentionDeficitHyperactivityDisorder)(50%)eriduzionedell’udito(15%).

Diagnosi differenziale fra TSHoma e RTH

Lecaratteristichebiochimichebasalisonoindistinguibili.Lapresenzadialterazionibiochi-michesimilineifamiliariorientaversolaRTH.• FT3,FT4(cfrcap12b)elevati,TSHnonsoppresso(cfrcap12a)(ancheapartiredavalori

inferioria1mU/L).Bisognaescluderelapresenzadianticorpieterofiliqualecausainter-ferente.NeipazienticonpregressatiroidectomiaoneicasidiminoreattivitàbiologicadelTSHivaloridiTSHpossonoesseremoltoelevati.L’aumentodiunasolafrazionedegliormonitiroideiescludeladiagnosidiTSHoma.

• RMipofisiconGd:rilevalapresenzadiunalesioneipofisariainquasituttiipazienticonTSHoma.Negliultimiannièaumentatoilnumerodeipazientiincuivienepostaladiagnosi(permaggioreprecocitànelladiagnosieperaumentodellaprevalenzadeipazienticonmicroadenoma).Inraricasilalesioneipofisarianonvienevisualizzata(inquesticasièstatopropostocateterismodeisenipetrosicondosaggiodiTSHdopoTRH)oèstatatrovatainsedeectopica.

• TRH-test(cfrcap13c):ilmancatoaumentodelTSHdopoTRH(nelsoggettonormaleaumentadi5-6mU/Lprimadei40anniedi2-3.5mU/Ldopo)haunaspecificitàdell’81-96%perladiagnosidiTSHoma,mentresiosservasolonel3%deicasidiRTH.

• Il riscontrodivaloriaumentatidialfa-subunità(ilcuidosaggiovieneeffettuatosoloinpochicentridiricerca)hasensibilitàdel83%especificitàdel65%per ladiagnosidiTSHoma.Tuttaviadirecentel’utilitàdiagnosticadiquestodosaggioèstatamessaindubbio,inquantosonostatiosservativalorinormalidialfa-subunitàfinoal60%deicasi,

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specialmenteportatoridimicroadenoma.Piùutilesarebbeladeterminazionedelrapportomolarefraalfa-subunitàeTSH(1),chesarebbe>1nelTSHomae≤1nellaRTH.

• Imarcatoriperifericidell’azionedegliormonitiroideisonoespressionedell’ipertiroidi-smoalivellocellulare.SimodificanoneipazienticonTSHoma(SHBG,osteocalcina,fer-ritina,ACE:aumentano;colesterolo:diminuisce),mentrerimangonoinvariatinell’RTH.

• Indaginegenetica(cfrcap16),mediantericercadellemutazioniinattivantiilrecettoredellaT3variservataaicasiconsospettodiRTH(risultanegativanel10%diquesti).

• Lasomministrazionecronica(peralmeno2mesi)dianaloghialungaduratad’azionedellasomatostatinapuòessereutilenelladiagnosidifferenzialedeicasiproblematici,dimostrandolasoppressionedelTSHneiTSHomi.

• InibizioneconTiTre(cfrcap13d):neiraricasidifficili(adenomaipofisariononevidenteallaRM,rispostanormaledelTSHalTRH)iltestpuòaiutareadiscriminareipazienticonTSHoma(mancatasoppressione)daquelliconRTH(soppressionediTSHincompletaemancatoaumentodiSHBG).Èiltestconilmaggiorevalorediagnostico,maècontroin-dicatonell’anzianoenelcardiopatico.Rivesteparticolareutilitànelpazientegiàsottopostoatiroidectomia.

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1 chesiottieneapprossimativamentedividendoilvaloredell’alfa-subunitàinµg/LperilvaloredelTSHinmU/L,moltiplicandopoiilrisultatoper10(v.n.<5.7)

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Roberto Negro

Sezione II B:Quadri clinici in gravidanza

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Introduzione

Persoddisfareleaumentaterichiestemetabolichedurantelagravidanza,latiroidevaincontroadadattamentifisiologici,percuiirangediriferimentorisultanodifferentirispettoallostatonongravidico.Questoimplicachenellavalutazionedellafunzionalitàtiroideaingravidanzadevonoessereapplicatirangediriferimentotrimestre-specifici,inparticolarmodoperquellocheriguardaitestpiùusati,cioèTSHedFT4.

Funzione tiroidea in gravidanza

AseguitodelconcepimentoleconcentrazionidiT4eTBGaumentanoapartiredalla6°setti-mana.L’azionetireotropaesercitatadahCGdàluogoadunariduzionediTSH,inparticolarmodonelprimotrimestre(nellegravidanzemultiple leconcentrazionidihCGsonopiùelevateelospostamentoversoilbassodeilimitidiriferimentoèpiùaccentuato).Pertanto,ladonnagravidapresentavaloridiTSHpiùbassirispettoallostatonongravidico(inqualchecasoanchealdisottodellimiteinferioredi0.4mIU/L):• 1°trimestre:0.01-2.5mIU/L;• 2°trimestre:0.02-3.0mIU/L;• 3°trimestre:0.03-3.0mIU/L.ValoridiTSH<0.1mIU/LnonsononecessariamentedaconsiderarsipatologiciseFT4ènellanorma.MoltistudiriportanounasostanzialeriduzionediFT4conilprogrediredellagravidanza.IldosaggiodiFT4ingravidanzaconilmetodoimmunometricotradizionalepresentadeilimitidiaffidabilità,perchéècomplicatodall’aumentodiTBGedallariduzionedellaconcentra-zionedialbumina;inoltre,nonesistonodeirangediriferimentotrimestre-specificifornitidaiproduttori.ImetodidilaboratoriodiriferimentoperildosaggiodiFT4(dialisiall’equilibrioecromatografialiquida/spettrometriadimassa,cfrcap21b)nonsonodiimpiegocomune.IlprimotestrichiestoperladiagnosiditireopatiaingravidanzaèilTSH(cfrcap12a);poi,asecondadeicasi,FT4(cfrcap12b)edanticorpiorgano-specifici(cfrcap12c).

Deficit iodico (cfrcap4)

Lostatodigravidanzasicaratterizzaper:aumentataproduzionediormonetiroideo,aumentodell’escrezionerenalediiodio,richiesteiodichefetali.Incondizionedideficitiodicolieve-moderato,comeinItalia,ilpooliodicosiriduceprogressivamente.Leareedicretinismoendemicodacarenzaseveradiiodiosonostateridottedaiprogrammidisupplementazionediiodio,malacarenzadiiodiopersisteingrandiareeepuòportareconseguenzesoprattuttonelcorsodellagravidanza.Donnecondeficitiodicolieve-moderatosonoarischiodisvilupparegozzo;inoltre,questacondizionesembraaumentareilrischiocheleperformanceneuro-cognitivesianopeggioratenellaprogenie.

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Quadri clinici


Laconcentrazioneurinariadiiodio(spotsample,cfrcap12g)èlaformapiùcomuneperiden-tificarepazientiarischiodideficitiodico.Unlimiteinquestotestconsistenelfattochelaioduriapresentaunaconsistentevariabilitàintra-individuale.Pazientilacuiioduriaèdi50-149µg/Lsonodefiniteiodo-carentilievi-moderate.Inaccordoconlelinee-guidadell’OMS,perunadonnagravidasiconsideraottimaleunaioduriamediadi150-249µg/L.

Ipotiroidismo (cfrcap8)

LacausapiùfrequentediipotiroidismoingravidanzaèlatiroiditediHashimoto(cfrcap7).Laprevalenzadell’ipotiroidismosubclinico(TSH2.5-10mIU/LconFT4neilimitidellanorma)èdel2.5%,quelladell’ipotiroidismoclinico(TSH>10mIU/Loppure>2.5mIU/LconridottoFT4)dello0.5%.Lecomplicanzeostetrico-neonatali(piùfrequentiperl’ipotiroidismoclinicochenonperquellosubclinico)comprendono:aborto,partopretermine,bassopesoallanascitaeiperten-sionegestazionale.L’ipotiroidismomaternonontrattatoèinoltreassociatoaridottoquo-zienteintellettivonellaprogenie.

Ipotiroxinemia

L’ipotiroxinemiaisolataèquellacondizionecaratterizzatadavaloridiFT4aldisottodellanorma,conTSHneilimiti.Talecondizione,soprattuttonelprimotrimestredigravidanzasembraessereassociataapeggioriperformanceneuro-cognitivenelbambino.

Ipertiroidismo(cfrcap9)

Lacausapiùcomunediipertiroidismoèilm.diGraves(0.4%clinicoe0.6%subclinico),mapiùfrequenteèilcosiddetto“ipertiroidismogestazionale”,definitocomeipertiroidismotransitorio,limitatoallaprimametàdigravidanza,inassenzadimarcatoridiauto-immunitàtiroidea,chepuòessereassociatoadiperemesigravidica(nausea,vomito,caloponderale,di-sidratazione,chetonuria).Dopoilparto,l’ipertiroidismovaincontroadesacerbazione.L’ipertiroidismonontrattatoèassociatoadaumentatorischiodicomplicanzecardiachema-terne,aborto,ipertensionegestazionale,ridottacrescitafetale,partopretermine,bassopesoneonatale.L’ipertiroidismosubclinicononsiassociaacomplicanzematerno-feto-neonatali.LadiagnosilaboratoristicadiipertiroidismoèbasatasulriscontrodiTSHsoppressoedFT4aldisopradellanorma.Nelladiagnosidiipertiroidismo,oltreadanamnesiedesameobiettivo,puòessereutileildosaggiodeiTRAb(cfrcap12d)adiniziodigravidanzaefrala22°ela26°settimanadigestazione,el’esecuzionediunaecografia(cfrcap14a).L’usodeiradionuclidi(cfrcap14c)ècontroindicato(siaascopodiagnosticocheterapeutico).

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Tiroidite del post-partum (cfrcap7)

Èladisfunzionetiroideaadeziologiaauto-immunechesirealizzaneidodicimesisuccessivialparto,inunapazienteprecedentementeeutiroidea.Laprevalenzaèdicircal’8%evariaasecondadelleareegeografiche.Èpiùfrequenteinpazientipositiveperanticorpianti-tiroideeconaltremalattieautoimmuni.Lasuaformaclassicadipresentazioneècaratterizzatadaunafasetransitoriadiipertiroidi-smo,seguitadaunafasediipotiroidismo,consuccessivoritornoall’eutiroidismo.Partedellepazientisviluppanoipotiroidismopermanente.

BibliografiaAbalovichM,AminoN,BarbourLA,etal.Managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum:

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118-29.

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Sezione II C:Quadri clinici in età pediatrica

Piernicola Garofalo, Daniela Gucciardino & Marco Cappa

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La tiroide nel feto

Latiroideèlaprimaghiandolaendocrinachesiformanell’embrioneumano(tabellaIIc.1).

Tabella IIc.1Tappe di sviluppo della tiroide fetale

Settimana Evento

8° Abbozzotessutotiroideo10°-12° Captazioneiodio

12° RispostadiTSH-R18° Organificazioneiodioesintesiormonitiroidei20° Attivazionemeccanismodifeed-backperlaregolazionedell’asseHPT36° LivellisiericifetalidiTg,TSH,FT3eFT4similiall’adulto

Nelleprimesettimanedivitafetalecaptazioneiodicaepresenzaormonaledipendonoesclusivamentedall’apportomaterno-placentare.Labarrieraplacentareè:• deltuttoimpermeabilealTSH;• parzialmentepermeabileaT4eT3;• permeabileinmanierasignificativaaiodio,TRH,anticorpiefarmacianti-tiroidei.L’asseipotalamo-ipofisi-tiroide(HPT)delfetosimantienegeneralmenteautonomori-spettoaquellodellagestanteenonsubisceinterferenzeesterne,tranneinalcunicasi:• lagravecarenzaiodica(ilfabbisognodiiodioingravidanzaèdicirca250µg/die)induce

nellatiroidefetalemeccanismidiadattamentoconipertrofiadellaghiandola;• iltransitoplacentarediimmunoglobulinetireo-stimolantidiprovenienzamaterna(es.m.

diGraves)puòdeterminareunquadroditireotossicosineonatale;• laterapiafarmacologicaanti-tiroideapraticataallagestantepuòdeterminareipotiroidismo

transitorionelneonato.Ilcervellofetaleèparzialmenteprotettodaglieffettidelladifettosaproduzionediormonitiroidei,nonsoloattraversoilpassaggiotrans-placentarediT4materna,maancheattraversounaup-regolazionelocaledelladesiodasiditipo2,checonverteT4inT3(cfrcap2).Dopolanascita,l’aumentodiTSHeormonitiroideièmarcato:nelleprimeoredopolana-scitailneonatositrovainunasortadiipertiroidismofisiologico,indispensabileperl’adat-tamentoallavitaextra-uterinaeperlaproduzionedicaloreinunambientetermicamentesfavorevolerispettoaquellointra-uterino.Ivalorisinormalizzanonelgirodi3-5giorni,perpoistabilizzarsiacirca3-4settimanedivita.

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Quadri clinici


Ipotiroidismo (cfrcap8)

Èsicuramentel’affezionepiùfrequentedellatiroideinetàpediatrica.Puòesseredistintoincongenitoeacquisito(oainsorgenzapost-natale),oppure,inbaseallasededeldannopatolo-gico,inprimario(disfunzioneprimitivadellatiroide),secondario(dannoalivelloipofisario),terziario(dannoalivelloipotalamico).

Ipotiroidismo congenitoEpidemiologia:incidenzadi1/3-4000casi/anno;ilrapportomaschi/femmineè2.5/1.Laprecocitàdelladiagnosièsemprestataconsiderataindispensabileperprevenireundannoneurologicosevero,perquestosiattualoscreeningneonataledellamalattiatramiteundosaggioallanascitadiTSHe/odiT4.Lecausepossonoesseremolteplici(tabIIc.2).

Tabella IIc.2Classificazione eziologica ipotiroidismo congenito

Tipo Frequenza Caratteristiche

Primitivo malformativo 75%Dovutoall’assenzadella tiroideoadunariduzionedelsuovolume(ipo-agenesia),oallapresenzainsedeatipica(ectopia).

Primitivo da difetto molecolare (cfr cap 16)

25%

• produzionedegliormonitiroidei;• captazionedelloiodio;• organificazionedelloiodio;• sintesidellaTg;• attivitàdesiodasica;• rispostaalTSH.

Secondario/ terziario Raro:1/60.000-140.000

Difettomolecolareipofisariooipotalamico:• sintesidiTSH:• sintesidiTRH;• panipopituitarismosporadicoofamiliare.

Transitorio neonataleEvidenziato

solodopol’avviodelloscreening

Isoggettiaffettirisultanofalsamentepositiviacausadicarenzaoeccessodiiodiodurantelagravidanza,oppuredisofferenzaneonataleoimmaturitàdell’asseHPT.

Laclinicaèunpo’diversaselemanifestazionisonogiàpresentinelneonatooinsorgonopiùtardivamente(tabIIc.3).

Tabella IIc.3Manifestazioni cliniche di ipotiroidismo congenito

Nel neonato (3-4 settimane)

ItteroprotrattoErniaombelicaleSuzionedifficileelentaIpotoniamuscolareCutefredda,ispessitaSonnolenzaMacroglossiaBradicardiaIpotensioneStipsirefrattariaPiantorauco

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Nelle etá successive

IpotoniaSonnolenzaDolorimuscolariIntolleranzaalfreddoIncrementoponderaleRitardoaccrescimentoRitardoetáosseaStipsiCutepallidaeseccaCapellifragiliesecchiBradicardiaDifficoltàdiconcentrazioneememoria

DiagnosiIpotiroidismoprimitivo:bassivaloridiFT4(cfrcap12b)conTSHelevato(cfrcap12a).Ipotiroidismosecondario:bassilivellidiFT4elivellidiTSHinappropriatamentebassiperilivellidiFT4.UtilepuòessereeseguireancheildosaggiodellaTg(cfrcap12e):seindosabile,èsuggestivoperagenesiatotaledellatiroide.Ulterioriaccertamentiutilisonol’ecografia(cfrcap14a)eladiagnosigenetica(cfrcap16).Lascintigrafiatiroidea(cfrcap14b)nonèusualmenteeseguita:rimaneutileperlalocaliz-zazionedell’ectopiaghiandolare(linguale).Conl’avventodeitestgenetici(cfrcap16),nonvienepiùeseguitoiltestalperclorato.

Follow-up eprognosiIlcontrolloclinicoedeilivellidiFT4eTSHsaràeffettuatoogni45giornineiprimiseimesi,ogni2mesifinoadunannoeogni3mesifinoadueanni.Successivamente,lavalutazioneclinicaedilaboratoriodovràessereeseguitaogniseimesi.Nelcorsodelfollow-upsaràopportunouncontrolloannualedell’etàosseaedellacrescitastaturale,unavalutazioneneuropsicologicaedellafunzionalitàuditiva.

Ipotiroidismo acquisitoEpidemiologia:incidenzaeprevalenzanonsonobendocumentateinetàpediatrica.Sitrattadiunapatologiageneralmenteperipuberale.

Tabella IIc.4Classificazione ipotiroidismo acquisito in età pediatrica

Primitivo

TiroiditicronicalinfocitariaoautoimmunitariasubacutadiDeQuervainsilente

Deficitoeccessodiiodio(sostanzeofarmacigozzigeni)IrradiazioneochirurgiatiroideaMalattieinfiltrativeodaaccumulo:cistinosi,emocromatosi,amiloidosi,ecc

Secondario/ terziario

Tumoriipotalamici/ipofisari(craniofaringioma)Terapiaradiante/chirurgica(tumoricerebrali)Processi infiltrativi/granulomatosi: sarcoidosi, istiocitosi a cellule di Lan-gerhansPerditadialbuminaconleurine(sindromenefrosica)

DiagnosiComeperl’ipotiroidismocongenito(vedisopra).

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Quadri clinici


Tiroiditi (cfrcap7)

Tiroidite cronica linfocitariaEpidemiologia.Èlacausapiùfrequentediipotiroidismonelbambinoenell’adolescente:complessivamenterappresentapiùdel60%delleformediipotiroidismoacquisitoinetàado-lescenziale.Èpiùfrequentenelsessofemminile,haunpiccodicomparsainetàpuberale,mapuòmanifestarsianchenell’infanzia.Eziopatogenesi.Nonsonoancoradeltuttochiaritelecausechescatenanolarispostaautoim-munitariadell’organismo.Clinica.Noncausaipotiroidismointuttiisoggettielafunzionalitàtiroideapuòconser-varsinormaleperlunghianni;èpossibileancheriscontrare,piùraramente,formetransitorieopersistentidiipertiroidismo.Puòmanifestarsiinformaisolataoassociataadaltramalattiaautoimmune(celiachia,diabetetipo1,m.diAddison).Diagnosi.OltrechesullapresenzadiAbanti-TPOeanti-Tg(cfrcap12e),sibasasuli-vellibiochimicicompatibiliconunfrancoipotiroidismoprimarioe/osulquadroecografico(cfrcap14a),chemostraaumentodell’ipoecogenicitàcondisomogeneitàdelparenchimaesovvertimentodellastrutturaghiandolare.L’ecografiapermettedimisurareilvolumedellatiroideediindividuareunaspettocaratteristicoconareeipoecogeneepseudo-nodulari,di-stinguibileinquattropatterndiversichecorrelanoconquattrogradidigravità:• G1(dannominimo):ghiandoladiffusamenteingrandita,normoecogena;• G2(dannolieve):presenzadifocolaimultiplidiipoecogenicità,conrestantetessutoghian-

dolarenormale;• G3(dannomoderato):ghiandolaingrandita,moderatamenteediffusamenteipoecogena;• G4(dannograve):ghiandolaingrandita,nettamenteediffusamenteipoecogena(>sterno-

cleido-mastoideo).

Tiroidite subacuta di De QuervainÈlasecondaformapiùcomunediinfiammazioneinetàpediatrica,conincidenzanoncono-sciuta,masicuramentesottostimata.Perclinicaediagnosi,cfrcap7.

Tiroiditi infettivePatologiararainetàpediatrica.Possonoessereprecedutedaunainfezionedellealtevierespi-ratorie,cometonsilliti,faringiti(causatedadiversiagentipatogeni,spessoGramnegativi),facilitatadallapersistenzadeldottotireoglossoodallapresenzadiunafistoladelresiduodellobopiriformedisinistra.Perclinicaediagnosi,cfrcap7.

Ipertiroidismo (cfrcap9)

Cause• M.diGraves• Adenomatossico• Gozzomultinodulare• Iatrogene• Patologiegenetiche:mutazioneattivanteTSH-R,s.diMcCune-Albright,ecc

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AME ANIE SIMEL

Tabella IIc.5Manifestazioni cliniche di ipertiroidismo in età pediatrica

Nel neonato (3-4 settimane)

IrritabilitàTachicardiaIpertensioneDiarreaVomitoDisturbialimentazioneTremori

Nelle etá successive

TachicardiaNervosismoIperattivitàInsonniaSudorazioneeccessivaIpersensibilitàalcaldoAsteniaIperfagiaPerditadipesoDiarreaTremori

Malattia di GravesEpidemiologia.Seppurrarainetàpediatrica(incidenza0.8casiper1.000.000diabitantitra0e15anni),èresponsabiledicircail95%deicasidiipertiroidismoinquestafasciadietà.Patogenesi.Èunamalattiaautoimmune,strettamentecorrelataconlatiroiditecronicalin-focitaria.L’ipertiroidismoèdovutoallapresenzaincircolodiparticolarianticorpi(TRAb,cfrcap12d),chehannolacapacitàdilegarsialTSH-Rsullecelluletiroidee,stimolandolasintesicontinuadiormonitiroideiinmanieradeltuttoindipendentedallaregolazioneipotalamo-ipofisaria.Clinica.Leformechecompaionoinetàprepuberesonoingenerepiùaggressiveepiùdifficilidatrattarerispettoaquellechesimanifestanonell’adolescenza.

Ipertiroidismo neonatale transitorioEpidemiologia.L’ipertiroidismoneonatale,chesiriscontraneilattantidimadriconm.diGravesinattoopregressa,siverificararamente,maèpotenzialmentepericolosoperlavita.Patogenesi.LemadrihannotitolielevatidiTRAb(cfrcap12d),cheattraversanolaplacentaedeterminanoiperfunzionedellatiroidefetale(m.diGravesintra-uterino),conpossibilemortedelfetoinuteroonascitaprematura.Dopolanascita,ilbambinoeliminaleimmu-noglobuline,mailtassodiclearanceèvariabile;pertanto,ilm.diGravesneonatalepuòavereunesordioimmediatooritardatoeduraredasettimaneamesi.Clinica.Segniesintomiprecocicomprendonotachicardia(frequenza>180bpm),iperten-sione,irritabilitàeproblemidialimentazione;sintomiaggiuntivipiùtardivisonocrescitain-sufficiente,vomitoediarrea,mentreconseguenzealungoterminesonolafusioneprematuradellesuturecraniali(craniosinostosi).Ilattantiaffettiingenereguarisconoentro3o4mesi,ancheseildecorsoclinicooccasionalmentepuòdurarepiùdi6mesi.

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Quadri clinici


Noduli e tumori (cfrcap6)

Epidemiologia.Icarcinomidellatiroidesonoipiùcomunitumoriendocriniinetàpediatricaerappresentanolo0.5-3%dituttiitumorimaligni.Sonopiùfrequentifrai7egli11anni,conprevalenzaperilsessofemminile.Ancheseidatidellaletteraturariportanocheilrischiocheunnodulotiroideosiadinaturamalignaè4voltemaggioreinunbambinocheinunadulto,inrealtàmancanodatidipopolazioneetalefenomenoèverosimilmentesovrastimato.Patogenesi.L’incidenzaaumentasensibilmentepereffettodiirradiazionetiroidealocaleoambientale,perchèlatiroideèiltessutopiùsensibile:anchedosiminime,paria10cGy,possonoesserecancerogeneeilrischiooncogenoètantomaggiorequantominoreèl’etàalmomentodell’esposizione.Patologia.Ilcarcinomadellatiroideèquasisemprepapillare,sidiffondefacilmenteailinfo-nodiregionaliedalpolmone,mahaottimaprognosi.Icarcinomifollicolarirappresentanocircail18%.Latiroideèinoltresedefrequentediseconditumoriindottidaaltreterapie,comequellaradiante(es.perlinfomadiHodgkin,tumoricerebrali,trapiantodimidolloosseo).Clinica.Ilbambinoconcarcinomadellatiroideèinbuonecondizionigeneralienonpresentasegnicliniciodilaboratoriodidisfunzionetiroidea.Diagnosi.Sieffettuamedianteecografia(cfrcap14a)edago-aspiratoeco-assistito(cfrcap14h).Èspessoassaitardiva,ancheperchédisolitononèilnodulotiroideoadattirarel’atten-zionebensìlapresenzadiunalinfoadenomegaliainregionegiugulo-carotideaosovra-claveare(sededimetastasi).Conl’ecografiaèpossibilerilevarelinfonodimetastaticiprimaancoradellalesionenodularechelihagenerati.Ancheinetàpediatrica,l’esamecitologico(cfrcap14i)rimaneilmetodopiùspecificoesensibileperporreladiagnosiedecidereilprogrammachirurgico.

Tumori della tiroide associati a malattie geneticheCarcinomamidollaredellatiroide(cfrcap6b)Rappresentail5%deitumoridellatiroideinetàpediatrica.Fapartediduesindromigeneti-che,laMEN(2Ae2B)elaFMTC.LadiagnosidiMENrichiedelavalutazionedellemutazionigeneticheimplicate(geneRET)(cfrcap16).

AltremalattiegeneticheNodulietumoridellatiroidepossonoesserepresentinellas.diCarney,poliposiadenomatosafamiliaredelcolon,m.diCowden,atassia-telengectasia,s.diBeckwith–Wiedemann.

CounsellingIlrischiodisviluppareunapatologiatumoraleinalcunemalattiegeneticheponeilmedicodifronteadunaseriediproblematichegestionalidinonfacilerisoluzione,riguardantilapredit-tivitàdeitest(rapportogenotipo/fenotipo),itempielemodalitàdegliinterventiterapeuticidelfollow-up,ilcounsellingriproduttivo.

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BibliografiaBüyükgebizA.Newbornscreeningforcongenitalhypothyroidism.JPediatrEndocrinolMetab2006,19:1291-8.AmericanAcademyofPediatrics,RoseSR;SectiononEndocrinologyandCommitteeonGenetics,AmericanThyroid

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Sezione II: Quadri Clinici

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