Coscienza A-lert V-erbal P-ain U-nresponse

U-Non Risponde rarr B-C Respiro e Circolo assentirarr BLSD

V-P risp stimolo verbale dolore rarr

Alert

Respiro O-sserva - P-alpa - A-sculta - C-onta - S-aturimetria

Valuta Posizione - iperestensione del capo - Cannula Guedel - presidi avanzati - Trauma (collare cervicale)

Valuta ossigenoterapia - monitor saturazione (No iperventilazione)

Circolo PA - Polso (FC-aritmia) - Riemp Capillare - Colorito cute e mucose

Valuta Accesso venoso - Monitor

D stato Neurologico GCS - Pupille - segni neurologici Focali (CPSS Paresi facciale - Deficit arti superiori - Anomalie linguaggio)

E visita testa-piedi Temperatura - punti dolorabilitagrave- addome -edemi e altre alterazioni visibili-presidi in sede (PaceMaker-catetere vescicale )

NEWS National Early Warning Score

Valuta chiamata team emergenza e monitorizzazzione situazione

Valuta cause trattabili del coma glicemia overdose

Valutazione secondaria

S Sintomi

A Allergie

M Medicine assunte

P anamnesi Patologica

L Last-Ultimo pasto assunto

E Eventi prima dellinsorgenza del sintomo

R Fattori di rischio

Sintomo

O esordio (Onset)

P Cosa fa aumentare o diminuire il sintomo (Provocationpalliation)

Q Qualitagravecaratteristiche

R Irradiazione

S Severitagrave-intensitagrave

T Durata (time)

Scala Dolore

Accertamenti diagnostici

ECG Monitor (flowchart interpretazione)

EGA (flowchart interpretazione)

Glicemia

Emocromo

Elettroliti

Gestione vie aeree

Ossigeno terapia con Venturicon 100

Ventilazione Pallone autoespadibile

Maschera laringea

Intubazione orotracheale

Casi clinici

Trauma

respiratorio

cardiologico

neurologico

metabolico

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

1deg SOCCORRITORE

M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN

verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla

mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali

2deg SOCCORRITORE

si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli

zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)

osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)

rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura

valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare

infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto

nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO

chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro

regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad

individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

eseguire ligene delle mani

valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE

mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola

porgere il tubo tracheale al medico

indossare i DPI

se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci

vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa

lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)

tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick

rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro

tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)

smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili

collegare il tubo al sistema di ventilazione

asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia

eseguire ligene delle mani

fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo

ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio

registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

Valutazione secondaria

S Sintomi

A Allergie

M Medicine assunte

P anamnesi Patologica

L Last-Ultimo pasto assunto

E Eventi prima dellinsorgenza del sintomo

R Fattori di rischio

Sintomo

O esordio (Onset)

P Cosa fa aumentare o diminuire il sintomo (Provocationpalliation)

Q Qualitagravecaratteristiche

R Irradiazione

S Severitagrave-intensitagrave

T Durata (time)

Scala Dolore

Accertamenti diagnostici

ECG Monitor (flowchart interpretazione)

EGA (flowchart interpretazione)

Glicemia

Emocromo

Elettroliti

Gestione vie aeree

Ossigeno terapia con Venturicon 100

Ventilazione Pallone autoespadibile

Maschera laringea

Intubazione orotracheale

Casi clinici

Trauma

respiratorio

cardiologico

neurologico

metabolico

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

1deg SOCCORRITORE

M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN

verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla

mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali

2deg SOCCORRITORE

si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli

zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)

osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)

rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura

valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare

infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto

nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO

chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro

regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad

individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

eseguire ligene delle mani

valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE

mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola

porgere il tubo tracheale al medico

indossare i DPI

se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci

vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa

lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)

tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick

rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro

tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)

smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili

collegare il tubo al sistema di ventilazione

asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia

eseguire ligene delle mani

fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo

ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio

registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

1deg SOCCORRITORE

M CHIARANDA EMERGENZE URGENZE TERZA EDIZIONE- PICC IN

verificare che la testa ed il collo siano in posizione neutra che il collare appoggi sulle clavicole del soggetto ed il mento sia ben posizionato sulla

mentoniera sia consentita lapertura della bocca e lreventuale deglutizione no siano intralciate le manovre di controllo dei parametri vitali

2deg SOCCORRITORE

si pone alla testa del soggetto posiziona entrambe le mani lateralmente la testa del sogg per immobilizzare manualmente il rachide cervicale (pollici sotto gli

zigomi e le altre dita appoggiate attorno alla nuca)

osserva attentamente il collo del soggetto per riscontrare anomalie evidenti (turgore delle giugulari edema deviazione della trachea)

rimuovetaglia collane indumenti assicura che i capelli non impediscano il posizionamento del collare se il soggetto egrave cosciente lo informa sulla procedura

valuta la distanza tra la protuberanza occipitale esterna ed il processo trasverso C7 per decidere quale sia laltezza giusta del collare

infila sotto il collo il lembo posteriore e lo fa scivolare fino ad afferrarlo dalla parte opposta cosigrave da posizionare la parte anteriore in asse con il collo del soggetto

nel modello considerato il soccorritore regola laltezza della parte posteriore del collare scegliendo la misura piccola media grande

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary A POSIZIONAMENTO COLLARE CERVICALE MONOBLOCCO

chiudere il collare attorno al collo senza comprimerlo facendo corrispondere le strisce di velcro

regola laltezza del supporto mentoniero trattenendo contro lo sterno la parte fissa del collare e solleva contemporaneamente la parte mobile sino ad

individuare la posizione in cui questa sorregge la mandibola e blocca il cursore ripiegandolo verso lalto

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

eseguire ligene delle mani

valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE

mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola

porgere il tubo tracheale al medico

indossare i DPI

se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci

vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa

lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)

tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick

rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro

tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)

smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili

collegare il tubo al sistema di ventilazione

asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia

eseguire ligene delle mani

fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo

ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio

registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

eseguire ligene delle mani

valuazione dello stato di coscienza del paziente (A primary survey)

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL PRIM ARY A ASSISTENZA ALL INTUBAZIONE TRACHEALE

mantenendo limmobilizzazione del rachide aiutare il medico nella manovra disublussazione della mandibola

porgere il tubo tracheale al medico

indossare i DPI

se occorre aspirare secrezioni nel cavo orale o porgere al medico la pinza di magil per la rimozione di corpi estranei

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

immobilizzazione del rachide cervicale ( primary survey)

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

preparare e verifica funzionamento dei materiali e apparecchiature 1 tubi tracheali di diversa misura 2 laringoscopio completo 3 mandrino 4 pinza di Magil 5 sistema di ventilazione manuale eo ambu 6 ossigeno 7 aspiratore e sonde di vario calibro 9 gel lubrificante idrosolubuile 9 siringa per gonfiare la cuffia 10 cerotto o dispositivo di fissaggio 11 fonendoscopio 12 capnometro 13farmaci

vericare lintegritagrave della cuffia e lubrificare la stessa

lubrificare e armare il tubo (attenzione che la punta del mandrino non sporga)

tenersi pronti ad esegguire manovre di facilitazione di inserimento manovra di Sellick

rimuovere il mandrino quando viene richiesto (superamento delle corde vocali) gonfiare la cuffia con la siringa o manometro

tenere pronto laspiratore mentre lesecutore inserisce la lama del laringoscopio in bocca (aspirazione eventuali denti sangue o altro materiale presente nel cavo orale)

smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili

collegare il tubo al sistema di ventilazione

asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia

eseguire ligene delle mani

fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo

ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio

registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

smaltire i materili monouso provvedere alla decontaminazione lavaggio asciugatura e sterilizzazione dei materili ritilizzabili

collegare il tubo al sistema di ventilazione

asculatare i rumori respiratori in entrambi gli emitoraci valutare la saturimetria e capnografia

eseguire ligene delle mani

fissare il tubo con cerotto o appositi bloccatori avendo cura di non spostarlo

ricontrollare il corretto posizionamento del tubo dopo il fissaggio

registrare lattivitagrave ed eventuali complicanze

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

immobilizzazione manulale del rachide cervicale e sequenza punto A

registrare le osservazioni rilevate

MANUALE PREHOSPITAL TRAUMA CARE IRC- ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL-2007

rimuovere eventualmente i DPI

indossare i DPI

C CONTA valutazione della frequenza respiratoria allarme se polipnea (gt29 attimin) o bradipnea (lt8 attimin)

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

risolti problemi in A iniziare OPACS

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL Pr imary B OPACS PER VALUTAZIONE RAPIDA DELLATTIVITA RESPIRATORIA

O OSSERVA a) caratteri del respiro allarme se difficoltoso (dispnea) o agonico b) espansione toracica allarme se espansione asimmetrica dei due emitoraci

P PALPA a) espansione toracica allarme se espansione asimettrica b) presenza di lesioni ossee allarme in presenza di lesioni penetranti volet costali o sternali c) presenza di crepitio suggestivo di enfisema sottocutaneo

S SATURIMETRIA rilevazione strumentale della saturazione periferica di ossigeno (SpO2) allarme se SpO2 lt90 con FiO2=1

A ASCOLTA rapida ascultazione (due foci per campo polmonare) avendo come unico obiettivo quello di valutatre la presenza di murmure vescicolare allarme in presenza o riduzione monolaterale del murmure vescicolare

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

pH CO2 BE [sHCO3-]

equilibrio acido base valori piugrave alti uarr alcalosi acidosi resp

gt +2 alcalosi

metabolica

alcalosi

metabolica

valori normali 735-745 35-45 mmHg plusmn2 22-26

valori piugrave bassi darr acidosi alcalosi resp

lt-2 acidosi

metabolica

acidosi

metabolica

pH lt 735 acidosi

CO2

BE

pH gt 745 alcalosi

CO2

BE

Ossigenazione Pressione arteriosa O2 PaO2 90-100 mmHg

Saturazione O2 SatO2 95-100

Carbossiemoglobina per

valutare intossicazione

Monossido carbonio

COHb

lt10 (fumatori)

lt 2 (non

fumatori)

gt20 grave intoss

Metaemoglobina MetHb lt 2

Valuta rapporto tra quantitagrave

ossigeno inspirato e quantitagrave

ossigeno arterioso

rapporto

PaO2FiO2gt350 normale lt200 grave

EMOGASANALISI

lt -2= parziale compenso met

lt 35= alcalosi resp

gt +2= alcalosi met

gt 45 = acidosi resp

lt -2 = acidosi met

lt 35 = parziale compenso resp

gt +2 = parziale compenso met

gt 45= parziale compenso resp

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

corretta esecuzione posizionamento elettrodi

ampiezza=10mmmV

velocitagrave=25mmsec

nome sul tracciato ECG ed etagrave

Frequenza calcola frequenza 300(numero qudrati da 5 mm tra due QRS)

AritmiaRitmico distanza tra onde R uniforme sino

attivitagrave atriale onde P presenti

morfologia onde P uniforme sino

conduzione AV ad ogni P segue QRS

lintervallo tra inizio P e QRS egrave lt 020 sec (5 quadratini)

attivitagrave ventricolare ampiezza lt3 quadratini (012 sec)

morfologia QRS= uniforme o variabile

tratto ST sopraslivellamento gt 1 mm

ElettroCardioGramma

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

CLASSE I II III IV

perdita di sangue ml gt750 750-1500 1500-2000 gt2000

perdita di sangue lt15 15-30 30-40 gt40

PA sistolica normale nomale diminuita molto bassa

PA diastolica normale aumentata diminuita molto bassa

FC lt100 100-120 120 (polso debole)gt120 polso dedole

assente

riemp Capillare lt2 gt2 lenta gt2 lenta gt2 non rilevabile

FR normale nomale gt20 tachipnea gt20 tachipnea

Diuresi (mlh) normale 20-30 10-20 0-10

estremitagrave normale pallore pallore pallore freddo

colorito normale pallore pallore grigio

Stato neurologico normale ansiaansia o coscienza

alterata

coscienza alterata o

coma

cristalloidi sangue a

disposizione

cristalloidicolloidi

sangue

cristalloidi colloidi

sangue

sala operatoria

embolizzazione

CLASSI DI SHOCK EMORRAGICO

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

GCS

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiNessuna

Allo stimolo

doloroso

Allo stimolo

verbaleSpontanea

Risposta

verbale

Nessun suono

emesso

Suoni

incomprensibili

Parla e

pronuncia

parole ma

incoerenti

Confusione

frasi sconnesse

Paziente

orientato

conversazione

appropriata

Risposta

motoria

Nessuna

risposta

Estensione allo

stimolo

doloroso

Anormale

flessione allo

stimolo

doloroso

Flessione

Ritrazione allo

stimolo

doloroso

Localizzazione

dello stimolo

doloroso

Obbedisce ai

comandi

AVPU

A Alert egrave sveglio e cosciente risponde correttamente a domande semplici (come si chiama hellip)

V Verbal risponde correttamente a stimoli verbali (apre gli occhi hellip )

P Pain risponde a stimoli dolorosi (pizzicotto alla base del collo)

U Unresponse Non risponde ne a stimoli verbali che dolorosi

normale patologico

Chiedere al paziente di sorridere o Muove entrambi i lati Non riesce a muovere un

di mostrare i den1048593 e chiedere di del viso ugualmente lato del viso bene come

notare se entrambi i lati del viso si lrsquoaltro

muovono ugualmente

Chiedere al paziente di estendere Muove ugualmente Non riesce a muovere un

gli arti superiori per 10 secondi bene entrambi gli arti braccio oppure un braccio

mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere superiori o non li muove resta piugrave basso rispetto

di notare se gli arti si muovono ugualmente allrsquoaltro

alla stessa maniera

Chiedere al paziente di ripetere una Il paziente pronuncia Il paziente farfuglia

frase (ad esempio corre1048593amente le parole pronuncia le parole in

ldquotrecentotrentatreesimo reggimento senza farfugliare modo errato oppure non

della cavalleriardquo) e chiedere di riesce a parlare

notare se il paziente usa corre1048593amente

con linguaggio fluente

CPSS - Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Paresi facciale

Deficit

motorio degli

arti superiori

Anomalie del

linguaggio

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

parametri

3 2 1 0 1 2 3

FRlt=8 9-11 12-20 21-24 gt=25

SatO2lt=91 92-93 94-95 gt=96

Ossigeno

supplementareSI NO

TClt=35 351-36 361-38 381-39 gt=391

PASlt=90 91-100 101-110 111-219 gt=220

FClt=40 41-50 51-90 91-110 111-130 gt=131

Stato coscienza

AVPUvigile

Richiamo verbale -

dolore - coma

National Early Warning Score

punteggio

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

punteggio

Totale 0 Continuare luso della carta NEWS

Totale 1-4

Totale gt=5

oppure 3 in un solo

parametro

Totale gt=7

Applicabile per la valutazione degli stati ACUTI

Non applicabile nei bambini (lt16 anni) nelle donne in gravidanza e nelle persone con BPCO

Linfermiere informa il team medico

il medico valuta urgentemente il paziente

il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravitagrave clinica

Linfermiere chiama in emeregenza il team medico

Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista

Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto di terapia intensiva o

subintinsiva

minimo ogni 4-6 ore

almeno ogni ora

Monitoraggio continuo

Minimo ogni 12 ore

allertare infermiere direttamente responsabile del paziente

linfermiere decide il livello di allerta necessario

Frequenza monitoraggio risposta clinica

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHEFACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

STUDENTE__________________________

corretto non corretto

voto ________ firma Studente____________________

firma Tutore_______________________

data_____________________________

MOD-SPS-U-L-05 rev 01 08072013

- vedere sopra Somministrabile in vena periferica o centrale in bolo (300mg in 20 ml sol glucosata 5)

ADRENALINA

CHECK LIST VALUTAZIONE ABILITA GESTUALE SKILL COLLABORAR E ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN EMERGENZA

AR

RE

ST

O C

C

- 05 mg EV 2727ripetibili ogni 5 minuti fino a 3 mg Le ultime linee guida ne sconsigliano luso durante lACC indicazioni bradicardia spiccata con segni di compromissione emodinamica

precursore chimico di adrenalina e nor adrenalina Indicato nei casi gravi di ipotensione Somministrazione in pompa siringa alla velocitagrave piugrave bassa che consenta di ottenere un soddifsfacente equilibrio emodinamico

FASI E SEQUENZA OPERATIVA

PER RITMO NON-SHOCKABLE1 mg ogni 3-5 min(ogni 2 cicli)

PER RITMO SHOCKABLE1 mg + AMIODARONE 300 mgDOPO il 3 shock

Accesso venoso periferico Dopo somministrazione del farmaco lavaggio con 20 ml SF e sollevare estremitagrave

Via intraossea Se accesso venoso egrave impossibilePicco plasmatico comparabile a quello raggiunto dasomministrazione in vena centrale

MORFINA Ev 3-5 mganalgesico e ansiolitico Riduce le resistenze vascolari periferiche e diminuisce la domanda di ossigeno a livello cardiaco Effetti indesidarati da monitorare sulla depressione respiratoria in pazienti in respio spontaneo

MAGNESIO

ACC refrattario alla teapia elettrica 2 gr MgSo4 in 10 ml Di gluc Al 5 in 1-2 min bolo EV

Via Tracheale Non raccomandata Imprevedibile picco plasmatico e necessitagrave disomministrazione piugrave di 10 volte la doseNon praticabile con utilizzo di presidi extraglottici

AMIODARONE

LIDOCAINA

- seconda scelta rspetto allAmiodarone

DOPAMINA

ATROPINA

UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

LABORATORIO RELATIVO AL PAZIENTE CRITICO- DIAGNOSI INFERMIERISTICHE NANDA-I

FASE A

FASE B

FASE C

FASE D

FASE E

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FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

POLO DIDATTICO DI MACERATA

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE INEFFICACE (00031)

RISCHIO DI LESIONE (00035)

RISCHIO DI ASPIRAZIONE ( 00039)

RISCHIO DI SOFFOCAMENTO (00036)

SCAMBI GASSOSO COMPROMESSI (00030)

VENTILAZIONE SPONTANEA COMPROMESSA (00033)

VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00027)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI INSUFFICIENTE (00028

VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO ( 00026)

RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI SQUILIBRATO (00025)

GITTATA CARDIACA RIDOTTA (00029)

RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA ( 00240)

RISCHIO DI FUNZIONE CARDIOVASCOLARE COMPROMESSA ( 00239)

RISCHIO DI PERFUSIONE INTESTINALE INEFFICACE ( 00202)

RISCHIO DI PERFUSIONE RENALE INEFFICACE ( 00203)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CARDIACA RIDOTTA (00200)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE CEREBRALE INEFFICACE (00201)

PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERICA INEFFICACE (00204)

RISCHIO DI PERFUSIONE TISSUTALE PERIFERIFECA INEFFICACE (00228)

RISCHIO DI SANGUINAMENTO ( 00206)

RISCHIO DI SHOCK (00205)

CONFUSIONE MENTALE ACUTA (00128)

RISCHIO DI CONFUSIONE MENTALE ACUTA ( 00173)

CAPACITA ADATTIVA INTRACRANICA RIDOTTA ( 00049)

DOLORE ACUTO (00132)

RISCHIO DI CRISI CONVULSIVE

ANSIA DI MORTE (00147)

RISCHIO DI LESIONE TERMICA (00220)

INTEGRITA TISSUTALE COMPROMESSA (00044)

RISCHIO DI TEMPERATURA CORPOREA SQUILIBRATA (00005)

IPERTERMIA (00007)

IPOTERMIA (00006)

RISCHIO DI IPOTERMIA (00253)

TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE (00008)

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