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PATOLOGIA CORRELATA PATOLOGIA CORRELATA ALLALL’’ESPOSIZIONE AD ASBESTOESPOSIZIONE AD ASBESTO

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L’ASBESTOL’ASBESTO

• Con il termine di amianto od asbesto si comprendono diversi minerali a struttura fibrosa. I vari tipi di amianto si suddividono in due gruppi, gli amianti di serpentino e gli amianti di anfibolo

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• amianti di serpentino (silicato idrato di magnesio) o Crisotilo (amianto bianco)

• amianti di anfibolo (silicati complessi di ferro e sodio), comprendenti la Crocidolite (amianto blu), l’Amosite(amianto bruno), l’Antoffilite e la Tremolite.

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• La caratteristica che accomuna questi minerali, che possiedono diverse caratteristiche chimiche e fisiche, è la struttura fibrosa.

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Immmagine al microscopio elettronico di fibre di crisotilo e crocidolite

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• In mineralogia sono considerate fibre quelle particelle minerali aventi un rapporto lunghezza/diametro uguale o maggiore di 10 a 1. Tale rapporto per le fibre di amianto varia da 5 a 1 sino a 50 a 1. Maggiore è questo rapporto e maggiore è la possibilità che le fibre inalate raggiungano il parenchima polmonare.

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• Il 90 % dell’amianto impiegato nelle diverse lavorazioni ècostituito da crisotilo (estratto principalmente in miniere in Canada e nell’ex Unione Sovietica). La crocidolite e l’amosite erano estratte principalmente da miniere in Sud Africa.

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• L’amianto non è combustibile, èresistente alle elevate temperature, le fibre presentano elevata resistenza ma possono essere tessute facilmente.

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• L’amianto è stato diffusamente impiegato in numerosi settori: materiali isolanti, rinforzante di prodotti in cemento; tessuti (divise ignifughe), produzione di materiali resistenti all’attrito (frizioni), filtri ecc.

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Conoscenze, legislazione, Conoscenze, legislazione, limiti di esposizionelimiti di esposizione

• Il primo rilievo documentato di effetti patologici da inalazione di fibre di asbesto appartiene a Miss Deane un’ispettrice di aziende (Annual Report of HM ChiefInspector of Factories for 1898).

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• In Francia nel 1906 un ispettore del lavoro di nome Aribaultsegnalò 50 morti in lavoratori di un’azienda tessile di asbesto tra il 1890 e il 1895.

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• Il primo rilievo di asbestosi con descrizione di reperti anatomo-patologici (fibrosi interstiziale diffusa e corpuscoli dell’asbesto) èdel Dr. Murray nel 1907.

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• La prima esauriente descrizione nella letteratura medica di un caso di asbestosi appartiene a Cookenel 1924. Lo stesso Cooke nel 1927 coniò il termine di asbestosi

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• Nel corso degli anni ’30 venne posta attenzione al rilievo di comparsa di tumori polmonari, patologia allora ancora rara, nei lavoratori affetti da asbestosi.

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• Il primo rilievo dell’esistenza di una possibile correlazione tra asbestosi e tumore del polmone èdi Lynch e Smith nel 1935.

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• Nel 1949 in Gran Bretagna Mereoheter riportò nell’Annual Reportof the Chief Inspector of Factories for1947 che il tumore del polmone era presente nel 17% di 128 uomini morti tra il 1924 e il 1946 a seguito di asbestosi o di una sua complicanza.

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• L’accertamento definitivo di tale relazione venne fornito da Doll che nel 1955 pubblicò il primo studio di coorte di mortalità tra lavoratori esposti ad asbesto. Il rapporto standardizzato di mortalità (SMR) per il carcinoma del polmone era notevolmente aumentato nei lavoratori con asbestosi, ma non in quelli senza tale patologia

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• Il primo esauriente riconoscimento della relazione tra mesotelioma ed esposizione ad asbesto risale al 1960 a seguito della pubblicazione di 33 casi correlati all’esposizione a crocidolite in Sud Africa.

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• D.P.R 303/56: (art. 21). • non fa riferimento all’amianto né a limiti

di concentrazione di polveri o fibre nell’aria dell’ambiente di lavoro, è peròfatto obbligo al datore di lavoro di “adottare provvedimenti atti ad impedire o a ridurre, per quanto possibile, lo sviluppo di queste”

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• Sempre il DPR 303/56 all’articolo 4 detta gli obblighi dei datori di lavoro, dei dirigenti e dei preposti in merito alla fornitura di adeguati mezzi di protezione ed all’informazione ai lavoratori sui pericoli (genericamente e generalmente intesi) presenti nel ciclo lavorativo.

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• D.P.R. 1124/65 : -Testo unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali -prevede prestazioni assicurative in caso di asbestosi, intesa unicamente come fibrosi polmonare, non prevede altre forme patologiche derivanti dall’esposizione a fibre di amianto

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• D.P.R. 1124/65• - contiene l’elenco delle lavorazioni

per le quali è obbligatoria l’assicurazione contro l’asbestosi

• - obbligo di visita medica preventiva (entro 5 gg) da parte del medico di fabbrica o di enti autorizzati

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• D.P.R. 1124/65• - visita medica annuale con radiografia

del torace (artt. 157, 160)• - rilascio di “particolare attestazione”

(art. 157)• - richiesta, all’Ispettorato del lavoro, da

parte del lavoratore di un nuovo accertamento (art. 157)

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• “Per l’ambiente di lavoro in primo luogo si dovrà limitare la quantitàdi polvere di amianto, evitando che il numero di particelle di asbesto presenti superi le 200 per centimetro cubo di aria ambiente”(Caccuri S. La Medicina del Lavoro, Vol. 2° Ed. Wassermann Milano, 1965).

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• ACGIH 1968 TLV di 12 fibre fibre/ cm3 per tutti i tipi di amianto.

• ACGIH 1971 TLV di 5 fibre/ cm3

• ACGIH 1976 TLV di 2 fibre/ cm3

per tutti i tipi di amianto, tranne che per la crocidolite per la quale èstabilito il valore soglia di 0,2 fibre/ cm3 .

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• D.M. del 18/04/73: - Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia contro gli infortuni e le malattie professionali- tra le malattie provocate dall’inalazione di sostanze ed agenti non compresi sotto altre voci, c’èl’asbestosi, associata o meno alla tubercolosi polmonare o ad un cancro del polmone (mesotelioma non citato).

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• Ordinanza del Ministero della Sanitàdel 26 giugno 1986: relativa a “Restrizioni all’ammissione sul mercato ed all’uso della crocidolite e dei prodotti che la contengono”

• Ordinanza del Ministero della Sanitàdel 1 ottobre 1986: contiene indicazioni esplicative per l’applicazione della precedente.

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• D.M. del 16/10/86: per la prima volta sono stabiliti valori limite per l’amianto aerodisperso limitatamente alle aree estrattive del materiale, indicando in:

• 1 fibra/cm3 il limite per il crisotilo, • 0,5 fibre/ cm3 quello per l’amosite • 0,2 fibre/ cm3 quello per la crocidolite.

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• D.M. del 21/01/87: Norme tecniche per l’esecuzione di visite mediche periodiche ai lavoratori esposti al rischio di asbestosi

• Corpuscoli dell’asbesto nell’escreato• Siderociti nell’escreato• Rantolini crepitanti basilari• Insufficienza ventilatoria restrittiva• Deficit della DLCO

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• D.Lgs. 277/91: recepisce anche la Direttiva CEE n, 83/477, decreta l’applicazione di valori limite uguali a quelli del D.M. 16/10/86 a tutte le attività lavorative che espongono all’amianto, prevedendo tuttavia una successiva riduzione per il crisotiloa 0,6 fibre/ cm3

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• Legge n. 77 del 27/03/92: proibisce definitivamente l’impiego dell’asbesto nel nostro paese.

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FORME PATOLOGICHE FORME PATOLOGICHE NON MALIGNENON MALIGNE

1. Asbestosi2. Atelettasie rotondeggianti3. Placche ialine della pleura parietale4. Diffuso ispessimento della pleura

polmonare5. Versamento pleurico benigno6. Verruche cutanee

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AsbestosiAsbestosi

• Alveolite fibrosante provocata dall’inalazione di fibre di asbesto.

• Le fibre di asbesto sono fagocitate dai macrofagi alveolari e così trasportate al centro dell’acino dove si accumulano entro le pareti dei bronchioli respiratori di I e II ordine, dando luogo ad una reazione fibrotica locale.

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AsbestosiAsbestosi

• Il crisotilo è soggetto ad eliminazione più rapida dal polmone rispetto agli anfiboli. Ciò avviene in conseguenza della dissoluzione del crisotilo nel tessuto polmonare, verosimilmente all’interno dei macrofagi, a causa della sua sensibilità all’ambiente acido (il pHdei lisosomi macrofagici è 4).

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AsbestosiAsbestosi

• La fibrosi si estende perifericamente a tutto l’ acino, determinando una fibrosi interstiziale diffusa.

• La fibrosi inizia in sede sub pleurica, a livello dei lobi inferiori, diffondendosi poi al lobo medio e alla lingula; i lobi inferiori sono la zona più colpita.

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Fibrosi peribronchiolare stadio iniziale dell’asbestosi

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AsbestosiAsbestosi

• Solo le fibre di asbesto di lunghezza superiore ai 5 µ (probabilmente superiore a 8 µ) hanno importanza patogenetica nello sviluppo dell’asbestosi.

• Le fibre non hanno un’azione tossica diretta sui macrofagi, ma determinano un effetto di maturazione e richiamo dei macrofagi.

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AsbestosiAsbestosi

• I macrofagi oltre all’azione fagocitica svolgono un’azione di secrezione e di regolazione.

• I macrofagi inoltre modulano la produzione di collagene da parte dei fibroblasti.

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AsbestosiAsbestosi

• Il fattore di crescita derivato dalle piastrine sembra essere la principale citochina che porta alla proliferazione fibroblastica.

• Il fattore di crescita β, prodotto dai macrofagi, agisce sui fibroblastideterminando la produzione di fibronectina e procollagene.

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AsbestosiAsbestosi

• Sono stati rilevati numerosi altri fattori di regolazione costituenti un complesso sistema di modulazione.

• Le fibre più lunghe determinano una fagocitosi incompleta da parte dei macrofagi, con successiva fuoriuscita di enzimi proteolitici e radicali liberi dell’ossigeno.

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AsbestosiAsbestosi

• L’Ontario Royal Commission on Asbestos (1984) e Doll e Peto (1985) definirono il livello di esposizione cumulativa di 25 fibre/ml anni come la soglia al di sotto della quale non si avrebbe la comparsa di asbestosi clinicamente evidente.

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AsbestosiAsbestosi

• I sintomi presentano una comparsa insidiosa, sfumata. Il periodo di latenza tra comparsa della sintomatologia ed esposizione ad asbesto può essere assai vario, in alcuni casi può essere così lungo che il paziente può aver dimenticato di essere stato esposto ad asbesto.

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AsbestosiAsbestosi

• In presenza di un’esposizione molto intensa (in UK prima delle norme del 1931 e nel corso della II Guerra Mondiale) è possibile lo sviluppo della malattia in meno di un anno dall’inizio dell’esposizione.

• In genere la latenza è di 10 – 20 anni.

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AsbestosiAsbestosi

• Nei primi anni’30 la latenza era di 7 anni. Negli anni ’40 il periodo di latenza medio era di 10 anni e negli anni ’50 di 14,5 anni (3-32 anni). Per i casi comparsi dopo il 1960 era stimata una latenza media di 17,5 anni.

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AsbestosiAsbestosi

• Non esistono sintomi e segni patognomonici di asbestosi, in quanto essi non differiscono da quelli presenti in corso di fibrosi polmonare interstiziale diffusa di altra natura.

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AsbestosiAsbestosi

• Il sintomo principale èrappresentato dalla dispnea da sforzo, inizialmente lieve, quindi ingravescente sino a poter essere presente anche a riposo. In genere tale aggravamento avviene lentamente, nel corso di anni. La dispnea può anche essere assente.

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AsbestosiAsbestosi

• Nella maggior parte dei casi in fase avanzata compare tosse, senza o scarsamente produttiva. Le lesioni polmonari asbestosiche non provocano emottisi, la sua comparsa deve fare sospettare una neoplasia bronchiale.

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AsbestosiAsbestosi

• I crepitii inspiratori (velcro sounds) rappresentano i segni più importanti. Presenti in particolare nelle regioni basali dei lobi inferiori, in genere posteriormente.

• Sono rumori fini, secchi, non sono modificati dai colpi di tosse e possono essere auscultati solo nella fase inspiratoria profonda

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AsbestosiAsbestosi

• I corpuscoli dell’asbesto originano in genere da fibre aventi una lunghezza superiore ai 10 micron, incluse in macrofagi o cellule giganti.

• La fibra è rivestita da uno strato proteico e mucopolisaccaridico nel quale si deposita della ferritina. Spesso assume un aspetto a bastoncino di tamburo.

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Corpuscoli dell’asbesto

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AsbestosiAsbestosi

• Corpuscoli possono essere ritrovati nei polmoni di tutti i soggetti adulti che vivono in città.

• In soggetti con elevato numero di corpuscoli intrapolmonari è possibile ritrovare corpuscoli, seppur in quantitàminore, in diversi altri organi (milza, pancreas, tiroide).

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AsbestosiAsbestosi

• Il fumo di sigaretta, forse in seguito all’effetto di alterazione della clearancemuco-ciliare, facilita un maggiore accumulo di fibre.

• Possono ritrovarsi nell’escreato a distanza di anni successivamente ad un’esposizione anche breve. Corpuscoli possono ritrovarsi anche nelle feci.

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AsbestosiAsbestosi

• Escreato• Il riscontro di corpuscoli dell’asbesto

conferma l’esposizione ma non l’esistenza di una patologia. L’assenza dei corpuscoli non l’esclude.

• E’ dubbia l’esistenza di una correlazione tra il numero di corpuscoli nell’escreato e l’entità dell’esposizione.

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AsbestosiAsbestosi

• Lavaggio broncoalveolare (BAL) 1• Tale indagine ha fornito utili dati a

livello di ricerca ma appare di utilità ristretta nell’ambito dell’iter diagnostico nel singolo soggetto esposto ad asbesto.

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AsbestosiAsbestosi

• Lavaggio broncoalveolare (BAL) 2• aumento della cellularità• riduzione dei macrofagi sotto il 90 %,

aumento di neutrofili (8%), linfociti (4%) ed eosinofili (1-2%), (discreta variabilità)

• L’aumento dei neutrofili è di aiuto nella d.d. tra asbestosi e silicosi da un lato e polmoniti da ipersensibilità dall’altro

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AsbestosiAsbestosi

• Scintigrafia polmonare con Gallio 67• Documenta un quadro flogistico

aspecifico a livello alveolare e bronchiolare.

• Scintigrafia polmonare con Tc 99• Documenta un’alterata permeabilità

della membrana alveolo-capillare, manca di specificità

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AsbestosiAsbestosi

• Dati ematologici• non sono di effettiva utilità nella

diagnosi di patologia da asbesto.• Prove di funzionalità respiratoria• I parametri più utili (in particolare per

lo studio della progressione) sono:VC, FVC, FEV1, FRC, RV, TLC, DLCO

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: Rx tradizionale 1• Le lesioni si localizzano in genere nella

metà inferiore dei campi polmonari.• Le lesioni più precoci sono in genere

rilevabili in entrambe le zone inferiori in prossimità degli angoli costo-frenici.

• L’interessamento polmonare non è mai monolaterale.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: Rx tradizionale 2• opacità reticolari e lineari (piccole

opacità irregolari), prevalentemente a livello dei lobi inferiori. In circa 1/3 dei casi alle opacità polmonari si associano placche pleuriche o ispessimento diffuso della pleura.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: Rx tradizionale 3• L’associazione tra segni di fibrosi

polmonari e placche pleuriche èsostanzialmente diagnostica.

• L’ispessimento pleurico diffuso puòmascherare i campi polmonari rendendo difficile l’accertamento dell’interessamento fibrotico polmonare.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 1• opacizzazione periferica a “vetro

smerigliato” o a reticolazione, concentrata nei segmenti postero-basali dei lobi posteriori

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 2• Le lesioni parenchimali sono quasi

sempre associate a lesioni pleuriche: placche pleuriche calcifiche bilaterali ( sotto le coste, nella doccia paravertebrale, superficie diaframmatica); ispessimento pleurico viscerale, che spesso si estende all’interno dei setti obliqui.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 3• Nella fibrosi polmonare da asbesto

di grado avanzato il quadro HRTC ricorda lo stadio terminale della fibrosi polmonare criptogenetica e spesso non è possibile una diagnosi differenziale tra le due patologie.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 4• Singoli aspetti dell’HRTC rilevati

in pazienti con sospetta asbestosi non sono specifici, ma la combinazione di anormalitàparenchimali e pleuriche è in genere sufficiente per fare porre diagnosi.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 5• grading opacità parenchimali: • Categoria 0 • Con profusione: 0/- normale; 0/0

normale dopo prolungata e attenta valutazione; 0/1 normale, valutata la possibilità di definire una categoria 1

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 6• Categoria 1• (1/0; 1/1; 1/2) le opacità non si

sovrappongono alle immagini del letto vascolare

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 7• Categoria 2• (2/1; 2/2; 2/3) le opacità si

sovrappongono in modo evidente ma ancora lieve alle immagini del letto vascolare.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 8• Categoria 3• (3/2; 3/3; 3/4) le opacità si sovrappongono

in modo importante alle immagini del letto vascolare.

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AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 9• È stato proposto un grading in 5 punti

sulla base dell’estensione e dell’entitàdelle alterazioni polmonari asbestosichevalutabili mediante HRCT:

• 1. normale• 2. presenza di lesioni parenchimali,

bassa probabilità di lesioni asbestosiche71 of 167

AsbestosiAsbestosi

Quadro radiologico: HRTC 10• 3. lesioni parenchimali con modesta

probabilità di quadro asbestosico• 4. lesioni parenchimali indicanti con

sufficiente probabilità un quadro asbestosico

• 5. lesioni parenchimali con quadro altamente suggestivo per asbestosi

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AsbestosiAsbestosi

Biopsia polmonare 1• Tecnica invasiva, che permette tuttavia

l’esame diretto del tessuto polmonare e in alcuni casi può rappresentare l’unica indagine in grado di porre una diagnosi di certezza

• No lesioni specifiche

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AsbestosiAsbestosi

Biopsia polmonare 2• Rileva l’eventuale accumulo polmonare

di fibre e corpuscoli di asbesto. • La concentrazione di 1.000 corpuscoli

tipici dell’asbesto (CA) g -1 p. s. è“altamente suggestiva” di esposizione occupazionale.

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AsbestosiAsbestosi

Elementi per la diagnosi di asbestosi• Anamnesi professionale positiva per

un’esposizione ad asbesto di diversi anni;

• È stato proposto inoltre che siano siano soddisfatti almeno 4 dei seguenti 6 criteri:

• 1. Rilievo di rantoli bibasilari75 of 167

AsbestosiAsbestosi

• 2. FVC < 80% del predetto• 3. DLCO < 80% del predetto• 4. Rx torace (ILO-BIT) con quadro

almeno 1/0• 5. HRCT con quadro 4 o 5• 6. Positività della scintigrafia con Ga67

per incrementata captazione polmonare.

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AsbestosiAsbestosi

• L’asbestosi determina una riduzione dell’aspettativa di vita.

• Studi inglesi rilevano nei soggetti affetti da asbestosi un tasso medio di mortalitàdi 2,5 volte superiore al tasso medio di mortalità per ogni altra causa nei maschi di pari età in Inghilterra e Galles.

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AsbestosiAsbestosi

• Tra i soggetti che vanno incontro all’exitus il 35% muore per tumore polmonare, il 20% per altre cause respiratorie (inclusa l’asbestosi stessa) e il 10% per mesotelioma (pleurico e peritoneale).

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PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE

• Costituiscono la manifestazione piùfrequente conseguente all’esposizione ad asbesto.

• Sono aree di fibrosi distinte, circoscritte, sopraelevate, in genere bilaterali, spesso parzialmente calcificate presenti sulla pleura parietale.

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Campione bioptico di placca ialina in sede sovradiaframmatica80 of 167


• Tra un terzo e la metà dei soggetti esposti professionalmente a fibre di asbesto, seguiti per almeno 30 anni, presenta placche calcificate.

• Dal 5 al 15% dei soggetti esposti e seguiti per almeno 20 anni puòpresentare placche non calcificate.

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• La prevalenza dei rilievi radiologici di placche è inferiore alla prevalenza del dato autoptico.

• Non sembra esservi una correlazione diretta tra esposizione cumulativa e comparsa di placche ialine.

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• La distinzione rispetto all’ispessimento pleurico diffuso è rappresentata dal fatto che le placche occupano meno di 4 interspazi costali e non coinvolgono lo spazio costofrenico.

• Le PP calcifiche viste di fronte mostrano in genere contorno irregolare e spesso sono calcificate perifericamente.

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• In genere sono rilevabili al Rx dopo 20 anni di esposizione.

• Sono pressoché sempre bilaterali ed asimmetriche.

• In genere si evidenziano lungo la parete toracica laterale, nei campi medi ed inferiori e lungo la linea diaframmatica.

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• Il rilievo di PP è molto suggestivo per una precedente esposizione ad asbesto, ma è sempre necessario escludere altre possibili cause: pregresso empiema, emotorace. Queste ultime patologie sono in genere monolaterali, spesso interessano l’angolo costofrenico e in genere non sono calcificate perifericamente.

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• Non alterano la funzionalità polmonare.• Sono clinicamente silenti• Non costituiscono un segno prognostico• Non sono lesioni precancerose

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Pleura normale vista alla T.C.

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• Immagine T.C. di placche pleuriche

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ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO

• Numerose cause possono provocare un ispessimento pleurico diffuso. La diagnosi di patologia asbesto correlata è in genere una diagnosi di esclusione.

• I dati di prevalenza sono variabili da un 6,3% (McLoud 1985) sino ad un 60% (Bohling e Calavrezos 1987)

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• Fasi precoci: lieve, diffusa riduzione della translucentezza pleura viscerale, per sottile strato fibrotico interessante la metà inferiore dei campi polmonari.

• Stadi più avanzati: fibrosi più diffusa con fusione dei foglietti pleurici.

• Raramente ispessimento di 1 cm o più, che ricopre l’intero polmone.

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• L’ispessimento dei setti interlobulari èun’altra manifestazione di ispessimento pleurico diffuso.

• L’ispessimento pleurico diffuso puòinfluenzare negativamente la funzionalità respiratoria ostacolando la meccanica toraco-polmonare.

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• Come le pp è costituito da una fibrosi ialina ed è meglio valutabile all’esame T.C.

• Benché a volte non rilevabile all’esame Rx si associa sempre al quadro di asbestosi, tuttavia può anche presentarsi isolatamente.

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• In circa il 20% dei soggetti con elevata esposizione e sottoposti a controllo per oltre 15 anni si rileva la comparsa di ispessimento pleurico diffuso in associazione o meno ad interessamento parenchimale.

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• Riduzione dei volumi polmonari e della DLCO e, in particolare, riduzione della FVC ma non del FEV1/FVC.

• Spesso c’è dolore toracico. • Non è stato rilevato un eccesso di

comparsa di carcinoma polmonare; nessuna evidenza che possa rappresentare un lesione precancerosa.

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• La relazione tra questa forma patologica e l’esposizione ad asbesto è meno documentata rispetto alle precedenti forme di interessamento pleurico.

• Il rilievo può essere del tutto casuale a seguito di un Rx del torace o al contrario si può presentare con dolore toracico e dispnea in base all’entità del versamento stesso.

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• E’ costituito da un liquido sieroso o siero-ematico, ricco di neutrofili e linfociti.

• In circa 1/3 dei casi residuano ispessimenti pleurici, in genere con interessamento dell’angolo costofrenico.

• È necessario escludere altre possibili cause del versamento pleurico.

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VERSAMENTO PLEURICO BENIGNO

• In genere compare entro pochi anni dall’inizio dell’esposizione. Tende alla risoluzione spontanea, ma puòrecidivare.

• Si tratta in genere di un versamento di piccola entità, non superiore ai 500 ml.

• Raramente all’esordio il versamento può essere bilaterale.

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• La diagnosi di versamento pleurico benigno correlato all’esposizione ad asbesto è prevalentemente una diagnosi per esclusione.

• Può costituire la modalità di presentazione sia di un mesotelioma maligno sia di un tumore polmonare, anche asbesto-correlato

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• In genere si riassorbe spontaneamente nel giro di pochi mesi. Talora l’Rxevidenzia una completa restitutio ad integrum, più spesso residua l’occlusione dell’angolo costofrenico con ispessimento della pleura viscerale.

• In alcuni casi si determina un diffuso ispessimento pleurico.

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ATELETTASIE ROTONDEGGIANTI

• Lesioni rotondeggianti (ø 2-7 cm) rilevabili all’Rx come lesioni pleuriche

• Conseguono all’estensione della fibrosi della pleura viscerale nei setti interlobarie interlobulari – la retrazione del tessuto cicatriziale determina una torsione del tessuto polmonare adiacente che da luogo ad una lesione atelettasica

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• Manifestazione tardiva dell’ispessimento pleurico diffuso

• In genere asintomatiche, occasionalmente toracalgia

• A lenta progressione possono contribuire all’alterazione della funzione ventilatoria

• dd con neoplasie101 of 167


• TC diagnostica • - lesione rotondeggiante (ø 2-7 cm) • - a origine pleurica • - opacità con estensione verso l’ilo

(segno della coda della cometa)

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• -localizzazione intrapolmonare • -separata dal diaframma da tessuto

pomonare• - lenta progressione

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VERRUCHE CUTANEE

• Aree di spiccato ispessimento e ipercheratosi degli strati epiteliali superficiali, con fibrosi del derma ed infiltrati cellulari e talora cellule giganti da corpo estraneo. Sono presenti anche fibre di asbesto (più spesso amfiboli).

• Non vi è alcuna evidenza che possano essere una lesione precancerosa.

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VERRUCHE CUTANEE

• Lesioni relativamente frequenti nel passato in lavoratori che maneggiavano fibre di asbesto o prodotti tessili.

• Callosità della superficie palmare e dorsale delle mani (in particolare a livello interfalangeo e dei polpastrelli) e degli avambracci.

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FORME PATOLOGICHE MALIGNE

• 1. Tumore polmonare• 2. Mesotelioma maligno della pleura e

del peritoneo• 3. Altre forme neoplastiche

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TUMORE POLMONARE

• L’incremento del rischio è stato accertato nei soggetti affetti da asbestosi, mentre è ancora dubbio un eccesso di rischio in assenza di asbestosi.

• In parte ciò dipende dalla definizione di asbestosi: Rx torace, l’HRTC, il prelievo bioptico.

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TUMORE POLMONARE

• Vi è un eccesso di casi di tumore polmonare in lavoratori esposti ad asbesto, senza evidenza di asbestosi al Rx del torace standard.

• Circa il 10% di casi di fibrosi interstiziale hanno un Rx torace nella norma, ma di questi un’elevata percentuale mostra una HRTC patologica.

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TUMORE POLMONARE

• Attualmente per scopi clinici è possibile attribuire, con sufficiente forza, all’asbesto la comparsa del tumore del polmone solo nei casi ove vi è evidenza di asbestosi al Rx del torace, all’esame HRTC o alla biopsia.

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TUMORE POLMONARE

• Il rischio di sviluppare il tumore del polmone in soggetti non fumatori ma affetti da asbestosi risulta incrementato di 5 volte; nei forti fumatori, senza asbestosi, il rischio è incrementato di 10 volte; nei forti fumatori affetti da asbestosi il rischio è incrementato di 50 volte (effetto moltiplicativo).

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TUMORE POLMONARE

• Inversione dell’abituale rapporto di interessamento lobi superiori / inferiori

• Popolazione generale rapporto 2 a 1• Nei soggetti con asbestosi si avrebbe

un’inversione, con rapporto di 1 a 4 o superiore.

• In genere l’asbestosi inizia ed èprevalente a livello dei lobi inferiori

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TUMORE POLMONARE

• La distribuzione del tipo istologico non appare differente da quella presente nella popolazione non esposta (o solo fumatrice)

• 35% epidermoide• 30% adenocarcinoma• 25% a piccole cellule• 10% carcinoma a grandi cellule

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Patologia neoplastica maligna delle cellule mesoteliali, che interessa principalmente la pleura e il peritoneo.

• Il primo possibile caso di mesotelioma fu descritto in un ragazzo di 15 anni da Lieutand nel 1767, numerosi possibili casi sono stati descritti nel corso del XIX secolo.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• In letteratura è riportato come in circa il 70% dei mesoteliomi pleurici e peritoneali diagnosticati sia possibile dimostrare una pregressa esposizione all’amianto.

• Una correlazione tra insorgenza di mesotelioma (endotelioma) ed esposizione ad asbesto fu per la prima volta suggerita da Wedler nel 1943.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Una chiara correlazione tra mesotelioma ed esposizione ad asbesto consegue al rilievo di 33 casi tra soggetti esposti professionalmente o a seguito di inquinamento ambientale, verificatisi nella Provincia del Capo in Sud Africa (1960).

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il rapporto tra localizzazione pleurica e peritoneale è circa di 10:1 nei maschi e di 5:1 nelle femmine, nei casi riferiti ad esposizione professionale.

• Nei casi riferiti ad un’esposizione ambientale il rapporto tra interessamento della pleura e del peritoneo è di 2:1.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Già alla metà degli anni ’60 vi erano diverse evidenze della diversa capacitàdi indurre la comparsa del mesotelioma dei diversi tipi di fibre di asbesto.

• Come conseguenza nel 1969 le industrie di lavorazione dell’asbesto del Regno Unito si accordarono sull’eliminazione della crocidolite.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Tale differenza tra il crisotilo e gli anfiboli (crocidolite, tremolite, amosite) è per il Dunnigann (1988) confermata al di sopra di ogni ragionevole dubbio da studi epidemiologici e sperimentali.”

• La stima degli effetti del solo crisotilo, secondo Scansetti e colleghi (1995), presenta notevoli difficoltà.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Studi sperimentali su animali hanno evidenziato che a seguito della somministrazione per inalazione o instillazione di uguali quantità di crisotiloe crocidolite l’effetto cancerogeno èsostanzialmente uguale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Nel Regno Unito l’incidenza del mesotelioma è > a 1000 casi/anno in aumento, con un picco stimato tra i 2500 e i 3500 casi/anno verso il 2002.

• Negli Stati Uniti negli anni 1973-1984 sono stati riportati tassi di mortalità di 11.4/milione di soggetti maschi e di 2.8/milione di femmine, con un rapporto pleura/peritoneo rispettivamente di 9.1 e di 2:1.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Nel 2000 l’INAIL ha definito 154 casi di neoplasie da asbesto

• L’attuale incidenza di mesoteliomi è stimata attorno ai 1000 casi/anno

• In Italia vi è ancora una stima verso un incremento con picco previsto attorno al 2010

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il mesotelioma maligno può manifestarsi in assenza di un’esposizione ad amianto, presentando in questi casi una diversa distribuzione di frequenza rispetto ai casi correlati all’esposizione ad amianto

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MESOTELIOMA MALIGNO

• I casi di mesotelioma non correlati all’asbesto presentano un rapporto maschi/femmine più vicino all’unità, un’età di comparsa più giovane ed un periodo di sopravvivenza maggiore, dalla diagnosi.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Sono stati descritti casi di mesotelioma comparsi a seguito dell’esposizione a radiazioni ionizzanti, a diversi agenti chimici e a patologie flogistiche croniche polmonari.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Sono state riscontrate sequenze genomiche compatibili con il virus SV 40 nelle cellule mesoteliali maligne. Dato che sembra poter avvalorare l’ipotesi dell’esistenza anche di una possibile eziologia virale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Suscettibilità individuale ad ammalare di mesotelioma.

• Casi di “mesotelioma familiare”• “La suscettibilità individuale sembra

essere particolarmente importante per il mesotelioma ove una relazione dose-risposta con l’esposizione cumulativa probabilmente non esiste.” ( ParkesW.R.1995).

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MESOTELIOMA MALIGNO

• In genere il periodo di latenza risulta essere di 35-40 anni.

• Periodi di latenza inferiori a 20 anni sono rari.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Due importanti aspetti della patogenesi:• 1) il passaggio delle fibre ai tessuti

mesoteliali • 2) l’azione svolta dalle fibre una volta

raggiunto il sito di azione.• Il fumo di sigaretta non rappresenta un

fattore di rischio aggiuntivo per il mesotelioma.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il mesotelioma associato all’esposizione ad asbesto è un tumore invasivo e ad alta malignità.

• A livello pleurico è stato riscontrato un tumore fibroso, localizzato, definito benigno, che non risulta essere di origine mesoteliale né associato all’esposizione ad asbesto.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Sono state identificate altre forme, dotate di minor malignità, di mesotelioma peritoneale, il mesotelioma multicistico e il mesotelioma papillare ben differenziato.

• Non presentano probabilmente una correlazione con l’esposizione ad asbesto, il riconoscimento è utile ai fini del trattamento e prognosi.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Esistono tre varianti istologiche del mesotelioma:

• a) forma epitelioide (tubulopapillare)• b) forma sarcomatosa• c) forma mista

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Questa classificazione indica il tipo cellulare predominante, ma ad una attenta ricerca è sempre possibile ritrovare tutti i tipi cellulari.

• Non è stata evidenziata nessuna differenza istologica tra i mesoteliomicorrelati all’esposizione ad asbesto e quelli non correlati.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• A livello pleurico il rapporto tra forme epiteliali e forme sarcomatose sembra essere di 2 a 1 con le forme miste in posizione intermedia. Nelle forme peritoneali il quadro istologico sarcomatoso è meno comune.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il tumore pleurico si presenta di colore bianco-avorio, giallo o grigio, talvolta con strie rossastre. Estensione variabile da una lamina dura, spessa da 0,5 a 1 cm, che ricopre una limitata parte della superficie polmonare, con tendenza ad estendersi lungo i setti interlobari, ad una massa spessa più molle inglobante completamente un polmone.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Tutti i lobi del polmone possono essere fortemente compressi e virtualmente obliterati.

• Possono essere interessate entrambi i foglietti pleurici, spesso si rileva una diretta invasione delle flessure interlobari e interlobulari, entro ed attorno il pericardio, talora della pleura controlaterale e del fegato.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il mesotelioma peritoneale presenta aspetti analoghi, che possono variare da una massa confluente che racchiude gli organi addominali, a noduli multipli dell’intestino, del peritoneo e di altri organi. Spesso è presente liquido ascitico. Fegato e milza possono essere racchiusi in un sottile strato di tessuto neoplastico.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• La diffusione del tumore pleurico o peritoneale ai linfonodi loco regionali (ilari, mediastinici, addominali) èabbastanza frequente. Metastasi a distanza possono essere rilevate in circa la metà dei casi di mesotelioma.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Le metastasi a partenza pleurica: polmone controlaterale, pericardio, cuore, peritoneo, reni, fegato, milza, ghiandole surrenali, cervello, pancreas e scheletro.

• Le metastasi a partenza peritoneale: fegato, ghiandole surrenali, pleura, polmoni e pericardio.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Una secondaria invasione della pleura o del peritoneo può realizzarsi per estensione diretta attraverso il diaframma, e in questi casi può essere difficile risalire alla sierosa di origine.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Non vi è chiara associazione tra tipo istologico e propensione a dare metastasi attraverso il sangue o il sistema linfatico.

• L’estensione alla parete toracica puòessere causa di fratture costali.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il quadro clinico esordisce in genere con dispnea, dovuta al versamento pleurico o alla massa tumorale, o con dolore provocato dall’infiltrazione neoplastica della parete toracica.

• Astenia, malessere e calo ponderale sono raramente sintomi di esordio, sempre presenti nelle fasi più avanzate.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Mesotelioma peritoneale: inizio dei sintomi insidioso; dolorabilitàaddominale, perdita di appetito e di peso, talora, costipazione, gonfiore addominale in assenza di dolore.

• In circa un terzo dei casi vi è ostruzione intestinale alta o bassa, con possibili coliche addominali. In fase avanzata si ha un quadro di occlusione intestinale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• All’esame Rx la diagnosi è suggerita dal rilievo di una massa pleurica lobulataadiacente alla parete toracica laterale.

• La T.C. in genere rileva una maggiore estensione della massa tumorale rispetto all’esame Rx, evidenziando anche l’infiltrazione locale entro ed attraverso il mediastino e il diaframma.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• 1. Opacità irregolari, lobulate, ben demarcate che si dipartono dalla parete interna del torace, estendendosi in modo più o meno marcato all’interno del campo polmonare, talvolta circondandolo completamente.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Possono evidenziarsi dense opacitàallungate, conseguenti all’infiltrazione delle scissure maggiori o minori. In fase precoce le opacità possono essere indistinguibili da quelle causate dalle placche pleuriche, essendo peròmonolaterali. Raramente si ha come aspetto predominante quello di una massa ilare.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Immagine Rx di mesotelioma pleurico

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Immagine T.C. di mesotelioma pleurico

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MESOTELIOMA MALIGNO

• La diagnosi di mesotelioma rimane difficile, in quanto la pleura è spesso sede di localizzazioni secondarie da parte di tumori diversi ed il mesotelioma si presenta con caratteri macroscopici e microscopici che rendono difficile una diagnosi differenziale precisa.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• La diagnosi differenziale che risulta in genere più complessa è quella tra il mesotelioma di tipo epitelioide ed un adenocarcinoma o, meglio, metastasi pleuriche di un adenocarcinoma a diversa sede

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MESOTELIOMA MALIGNO

• L’agobiopsia in genere fornisce materiale insufficiente per una diagnosi certa, la biopsia mediante toracoscopia o toracotomia fornisce generalmente una quantità di tessuto sufficiente.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il miglior compromesso tra il minor traumatismo, con possibile diagnosi inadeguata, e un maggior traumatismochirurgico nel paziente in fase avanzata è rappresentato dalla toracoscopia.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• L’esame del liquido pleurico viene fatto di routine sia con esame citologico che chimico. In diversi casi il rilievo di un aumento dell’acido ialuronico fornisce un’indicazione della presenza del mesotelioma.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• per giungere ad una diagnosi certa di mesotelioma maligno è necessario associare alle indagini cliniche e radiologiche non solo indagini citoistologiche ma anche uno studio istochimico, immunoistochimico ed ultrastrutturale

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Indispensabile appare il ricorso all’indagine con un panel comprendente anticorpi specifici verso il mesotelioma e anticorpi specifici verso l’adenocarcinoma (per ricercarne la negatività).

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Diagnosi immunoistochimica• Positività di :• - CITOCHERATINA n. 5 e 6• - TROMBOMODULINA• Negatività di: • - CEA

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MESOTELIOMA MALIGNO

• BAL: la presenza di corpuscoli dell’asbesto in numero elevato depone per una conferma dell’esposizione pregressa, anche dopo molti anni dal suo termine.

• Biopsia: la concentrazione di 1.000 corpuscoli dell’asbesto (CA) g-1p.s. è“altamente suggestiva” di esposizione occupazionale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• L’esito è pressoché invariabilmente rapidamente fatale.

• E’ stato stimato un periodo medio di sopravvivenza dall’inizio dei sintomi di 16 mesi per la forma pleurica e di 9 mesi per la forma peritoneale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Nel M. Pleurico il decesso si ha in genere per insufficienza respiratoria o per broncopolmonite, raramente per invasione del pericardio con emopericardio e tamponamento cardiaco.

• Nel M. peritoneale il decesso in genere consegue ad occlusione intestinale.

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MESOTELIOMA MALIGNO

• Il trattamento è essenzialmente palliativo.

• Ancora scarsi appaiono i risultati delle terapie anche associate (chirurgia, radioterapia, chemioterapia).

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Altre forme neoplastiche

• Alcuni studi di mortalità condotti nel passato (’50) hanno suggerito un incremento dei tassi standardizzati di mortalità per neoplasie maligne diverse dal carcinoma del polmone e dal mesotelioma negli esposti ad asbesto.

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• Tale azione cancerogena multisistemicavenne spiegata sulla base di un supposto effetto cancerogeno sistemico dell’asbesto, eventualmente mediato da un’alterazione immunologicaconseguente ad elevato accumulo di fibre di asbesto.

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• La principale difficoltà nel valutare un possibile effetto dell’asbesto deriva dai principali fattori di confondimento, per tale neoplasia, rappresentati dall’alcool, dal tabacco, e dalla classe sociale.

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• I pochi studi condotti in modo corretto e rigoroso rispetto a tali fattori di confondimento non documentano nessuna relazione causale specifica tra esposizione ad asbesto e carcinoma laringeo.

• L’asbesto può tuttavia avere un effetto irritativo aspecifico (Parnes ’90).

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• Nel corso degli anni ’60 venne segnalato un eccesso di mortalità per tumori del tratto gastro-intestinale in esposti ad asbesto. Studi più recenti non hanno documentato un simile effetto e indagini comparative tra gruppi di esposti e di non esposti non hanno rilevato nessuna differenza significativa.

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• Nonostante la dimostrazione che piccole quantità di fibre di asbesto possono essere ritrovate nel sistema linfatico del tratto gastrointestinale e nelle urine, gli studi su animali non hanno mai dimostrato nessun effetto di induzione di neoplasie del tratto gastrointestinale da parte delle fibre di asbesto ingerite.

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• È possibile affermare che non vi èalcuna evidenza di una relazione specifica tra asbesto e carcinomi del tratto gastrointestinale.

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• L’evidenza epidemiologica pare negare l’esistenza di una relazione diretta tra esposizione ad asbesto e sviluppo di linfomi e leucemie.

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